Текст книги "Справочник медицинской сестры"

Нейролептанальгезия

Нейролептанальгезия (HJIA), или комбинированная анестезия с применением нейролептиков, получила очень широкое распространение, особенно у больных с серьезными нарушениями функций паренхиматозных органов, при наличии гиповолемии, а также у пациентов, которым противопоказано применение фторотана. При нейролептанальгезии применяют нейролептические препараты (дроперидол) и анальгетики (фентанил). Дроперидол избирательно действует на таламус, гипоталамус и ретикулярную формацию, вызывая снижение дыхательной активности, психического восприятия, заторможенность и безразличие, хотя полного выключения сознания нет. Такое состояние называется нейролепсией. Фентанил, являясь очень сильным анальгетиком, блокирует болевую чувствительность. Добавление к указанным препаратам закиси азота обеспечивает хорошую адекватную анестезию. Обычно при классической нейролептанальгезии за 30–40 мин до начала наркоза в качестве премедикации больному внутримышечно вводят 3,5–5,0 млдроперидола, 0,05–0,1 мл фентанил а и 0,5–0,8 мг атропина. Начинают ингаляцию закиси азота с кислородом и повторно внутривенно вводят 10–20 мг дроперидола и 0,2–0,4 мг фентанила. После выключения сознания вводят миорелаксанты и производят интубацию трахеи. Поддержание анестезии осуществляют ингаляцией закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1 и периодическими внутривенными введениями фентанила в дозе 0,05–0,1 мг (1–2 мл) каждые 15–25 мин.

Если операция продолжается более 2 ч, можно дополнительно ввести 2,5–5,0 мг дроперидола.

Центральная анальгезия

Центральная анальгезия, или «анальгетический наркоз», представляет собой метод комбинированной общей анестезии, основанный на том, что такие компоненты, как анальгезия и блокада патологических рефлексов, а в определенной степени – и наркотический сон, достигаются применением одного из мощных центральных анальгетиков: морфина, дроперидола, фентанила или промедола. Преимуществом метода является то, что можно полностью отказаться от использования фторотана и ограничиться минимальными концентрациями закиси азота; в послеоперационном периоде длительно сохраняется анальгезия; минимально страдает гомеостаз больного. Одним из существенных побочных эффектов метода являются длительное угнетение дыхательного центра в послеоперационном периоде и необходимость контролируемой вентиляции (искусственная вентиляция легких и вспомогательная вентиляция легких) в течение 12–24 ч. Поэтому центральная анальгезия показана только в тех случаях, когда после операции больному необходимо в течение длительного времени проводить искусственную вентиляцию легких (кардиохирургические операции, большие реконструктивные операции на грудной клетке).

Анестезию начинают с внутримышечного введения кетамина в дозе 5–7 мг/кг или внутривенного введения седуксена дробно через 3–5 мин по 0,1–0,2 мг/кг массы 3–4 раза. Одновременно ингалируют закись азота с кислородом в соотношении 1:1. После того как наступил сон, внутривенно вводят 5–10 мг морфина и миорелаксанты и производят интубацию трахеи.

В последующем анестезию поддерживают фракционным ведением морфина, а расслабление мускулатуры – небольшими дозами миорелаксантов. В общей сложности на операцию продолжительностью 3–4 ч больному вводят морфин в дозе 3–5 мг/кг массы. После окончания операции ингаляции закисью азота прекращают, а больному продолжают искусственную вентиляцию легких кислородом или смесью кислорода с воздухом.

Раздел 9
Хирургическая операция и предоперационная тактика

ПОНЯТИЕ О ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Хирургическая операция – лечебное или диагностическое мероприятие, осуществляемое средствами физического (чаще – механического) воздействия на органы и ткани.

В большинстве операций нарушается целостность кожи и слизистых оболочек. Через операционную рану хирург проникает в глубь тела больного, в его полости и органы.

В последнее время расширяется круг бескровных операций (вправление вывихов и репозиция отломков стали активно выполняться через эндоскоп).

В зависимости от целей различают лечебные и диагностические операции.

Лечебные хирургические операции могут быть радикальными, когда заболевание излечивается путем удаления патологического очага или органа (аппендэктомия, гастрэктомия), и паллиативными, когда полное излечение заболевания невозможно и операция предпринимается с целью облегчить страдания больного (гастростомия).

Диагностические операции выполняются с целью уточнения диагноза заболевания. Нередко диагностическая операция превращается в лечебную и наоборот.

Различают следующие типы операций: с удалением патологического очага, восстановительно-реконструктивные и пластические.

Хирургические операции могут выполняться в один, два и более этапов. Большинство операций выполняются в один этап, но иногда возникает необходимость производить операции в два этапа: непроходимость, рубцовое сужение пищевода. Многоэтапные операции – кожная пластика по Филатову.

В зависимости от срочности различают экстренные, срочные и плановые хирургические операции.

Экстренными называют операции, которые необходимо выполнять немедленно, так как промедление даже на минимальные сроки (иногда минуты) может угрожать жизни больного и резко ухудшает прогноз (кровотечение, асфиксия, прободение полых органов брюшной полости).

Срочными считаются операции, которые нельзя отложить из-за прогрессирования болезни (рак).

Плановыми хирургическими операциями являются вмешательства, выполнение которых не ограничивается сроками без ущерба для больного.

В зависимости от потенциальной возможности заражения раны патогенной флорой во время операции их делят на асептические, неасептические и гнойные.

Асептическими операциями (или чистыми) называют такие оперативные вмешательства, когда у больного нет хронических очагов инфекции, а во время операции отсутствует контакт раны с содержимым полых органов.

При неасептических операциях вскрывается просвет желудочно-кишечного тракта.

Гнойные операции выполняют по поводу имеющегося гнойного очага.

При любой хирургической операции существуют потенциальные опасности для больного, связанные с обезболиванием, кровотечением, психической травмой и др. Все эти опасности увеличиваются у лиц пожилого и старческого возраста, а также у субъектов с сопутствующей патологией.

Показания к хирургическим операциям и понятие о послеоперационном риске

Различают абсолютные и относительные показания к операции, а также показания с косметической, профилактической, диагностической целью и др.

Абсолютные показания определяются тогда, когда только операция может предотвратить смертельный исход (перфоративная язва).

Термин «относительные показания» к операции можно применять в том случае, когда данное заболевание не представляет собой непосредственной угрозы для жизни больного, но результат оперативного лечения значительно улучшит его состояние (калькулезный холецистит).

Операции при этих состояниях носят профилактический характер и имеют целью избавить больного как от опасности возникновения осложнений, так и высокого риска при экстренной операции.

Показаниями к экстренной операции служат угрожающие жизни состояния: кровотечения, шок, перитонит, непроходимость кишечника, нарушения дыхания.

Круг экстренных операций в наши дни расширился: микрохирургия, трансплантация, эмболии, инфаркт миокарда, инсульт мозга.

Опасность хирургической операции возрастает также в зависимости от характера и тяжести патологического процесса, а также объема вмешательства.

Степень возможной опасности, которой подвергается больной во время хирургической операции и наркоза, а также на протяжении ближайшего послеоперационного периода, называют послеоперационным риском.

Различают пять степеней операционного риска:

1) незначительный;

2) умеренный;

3) относительно умеренный;

4) значительный;

5) чрезвычайный.

Существует одновременно и анестезиологический риск, так как в настоящее время «анестезиологическая смерть» составляет 5,9 случая на 10 000 анестезий. Более чем в половине случаев так называемая наркозная смерть наступает у практически здоровых людей.

В связи с этим выделяются факторы, влияющие на риск операции:

1) состояние больного;

2) экстренность и объем операции;

3) возраст (риск высок у грудных детей и увеличивается у пожилых людей);

4) пол (риск выше у мужчин);

5) продолжительность операции;

6) операции на жизненно важных органах;

7) квалификация анестезиолога;

8) отсутствие необходимой аппаратуры и оборудования.

Для снижения степени операционного риска в современной хирургической практике проводят целый ряд действенных научно обоснованных мероприятий. Опасность хирургической операции не должна превышать опасности самого заболевания. Важное значение для снижения риска операции принадлежит подготовке к операции в предоперационном периоде.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Предоперационный период – период от момента поступления больного в хирургическое отделение стационара до начала проведения операции, в течение которого осуществляется комплекс мероприятий, направленных на подготовку больного к операции.

Условно предоперационный период делят на 2 этапа.

I этап – диагностический. Целью этого периода являются:

1) уточнение основного диагноза;

2) выявление сопутствующих заболеваний;

3) изучение состояния функций жизненно важных органов и систем;

4) установление показаний к операции и определение необходимого объема вмешательства.

II этап – непосредственной предоперационной подготовки – включает лечение основного заболевания, коррекцию нарушенных функций основных органов и систем. Все мероприятия направлены в основном на то, чтобы максимально уменьшить опасность операции и предупредить возможные послеоперационные осложнения.

Длительность предоперационного периода бывает различной в зависимости от характера основного заболевания – от минут до многих месяцев. В практике современной хирургии наблюдается тенденция к сокращению предоперационного периода из-за опасности внутрибольничной инфекции.

В ряде случаев общая подготовка к операции проводится в специализированных отделениях: эндокринологическом (зоб), гематологическом (спленэктомия), кардиологическом и т. д.

Медицинские сестры во всех периодах подготовки играют важную роль. Постовая сестра готовит больного к операции и осуществляет уход за ним после нее. Процедурная сестра проводит манипуляции и процедуры. Сестра-анестезист вместе с врачом-анестезиологом осуществляет обезболивание. Операционная сестра помогает хирургу во время операции.

Даже безукоризненно в техническом отношении проведенная операция не может обеспечить полного успеха, если больной подготовлен к операции плохо или уход за ним после нее недостаточен.

Подготовка больного к плановой операции заключается в проведении профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Они могут быть общими и специальными.

Общие мероприятия проводятся всем больным независимо от характера оперативного вмешательства и заболевания. Специальные мероприятия проводятся в зависимости от характера болезни и вида операции.

Общие мероприятия

Общие мероприятия с целью подготовки больного к плановой операции прежде всего включают подготовку его психики. Не подлежит никакому сомнению, что состояние психики больного оказывает громадное влияние на все физиологические процессы, в какой-то мере определяет реакцию на операцию и сказывается на заживлении раны. Известно, что бодро настроенные и жизнерадостные больные обычно легче переносят даже сложные вмешательства и поправляются быстрее, чем больные с плохим настроением, подавленные и мрачные. У таких больных чаще наблюдаются осложнения в послеоперационном периоде. Поэтому подготовка психики больного в предоперационном периоде приобретает исключительно важное значение.

Психологическая подготовка больного

Больной, ожидающий операцию, должен быть уверен, что она излечит его, поэтому задача всего медицинского персонала хирургического отделения заключается в том, чтобы создать вокруг больного такую обстановку, которая бы вселила в него уверенность в успешном исходе операции. Следует учитывать при этом, что нервная система больного, ожидающего операцию, чрезвычайно напряжена. Он прислушивается и присматривается буквально ко всему Поэтому общая задача не только врача, но и всего коллектива хирургического отделения состоит в том, чтобы максимально устранить моменты, которые вызывают раздражение, и всемерно создавать условия, обеспечивающие полный покой нервной системе больного.

Добиться доверия больных – дело непростое. Для этого мало иметь только прекрасные личностные качества, но необходимо в совершенстве владеть знаниями по хирургии. Для практической подготовки психики больного к операции рекомендуется проведение с ним бесед с привлечением уже прооперированных и выздоравливающих больных. Эти беседы должны быть направлены на то, чтобы путем внушения убедить больного не только в необходимости оперативного лечения, но и в благополучном течении и исходе операции.

Давно известно, что как здоровые, так и больные люди далеко не одинаково реагируют на внешние раздражители, в том числе и на боль. Некоторые переносят ее стойко, для других, наоборот, даже незначительное болевое раздражение кажется нестерпимым. У особо возбудимых лиц боязнь болей, тревога за исход операции, переживания по поводу характера заболевания могут привести к перенапряжению нервной системы, в связи с чем у них наблюдаются холодный пот, сухость во рту, неврозы и т. д. Это всегда следует учитывать при подготовке больного к операции.

Подготовка сердечно-сосудистой системы и нормализация состава крови

При нормальной деятельности сердечно-сосудистой системы небольшие и средние по тяжести операции производят без специальной подготовки. При незначительном ослаблении функции сердечно-сосудистой системы (бледность, тахикардия, снижение артериального давления), без явлений органических изменений обычно бывает достаточным назначение сердечных гликозидов с глюкозой и аскорбиновой кислотой.

При органических поражениях сердца и сосудов добавляют сопутствующие специальные средства – гипотензивные, сосудорасширяющие, спазмолитические.

Плановые операции не назначаются в период менструаций, так как в эти дни отмечаются повышенная кровоточивость и снижение иммунобиологической реакции организма.

Необходима профилактика тромбозов и эмболий, особенно у больных с варикозным расширением вен и у больных раком.

Подготовка органов дыхания

Подготовка органов дыхания направлена на уменьшение вероятности развития и послеоперационных легочных осложнений, встречающихся довольно часто.

Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и бронхолегочной системы (ринит, синусит, бронхит, пневмония) служат противопоказаниями к плановым операциям и подлежат лечению в предоперационном периоде. При этом широко используются отхаркивающие средства, антибиотики, сульфаниламидные препараты, физиотерапевтические процедуры. Для профилактики легочных осложнений перед операцией необходимо научить больного правильно и глубоко дышать и отхаркивать мокроту.

Подготовка пищеварительной системы

В предоперационном периоде проводят санацию полости рта с целью ликвидации очагов дремлющей инфекции и профилактики таких послеоперационных осложнений, как паротит, стоматит и др.

Очищение желудочно-кишечного тракта перед операцией способствует профилактике эндогенной инфекции. Как правило, накануне операции назначают очистительную клизму, в случае ее неэффективности клизму ставят повторно.

Злоупотреблять приемом слабительных не следует. Больным с кишечной непроходимостью назначать слабительные опасно. Для улучшения функции печени необходимо перед операцией создать в ней достаточные запасы гликогена, что достигается введением внутривенно 40 %-ного раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой. Назначение метионина, сирепара, витамина В способствует нормализации функции печени.

Подготовка почек

При операции повышается функциональная нагрузка на почки больного в связи с введением в организм различных лекарств и большого количества солевых растворов, переливанием крови, поступлением в кровоток разрушенных тканей из области послеоперационной раны. Поэтому в послеоперационном периоде тщательно исследуют функцию почек.

Профилактика послеоперационных гнойно-септических осложнений

При обнаружении у больного гнойных заболеваний кожи операция откладывается до излечения воспалительного процесса. Выявляют очаги хронической инфекции. Операционная травма, ослабляя защитные силы организма, может стимулировать хроническую инфекцию, что может привести к нагноению раны и даже сепсису Производят стимуляцию иммунных реакций (переливание крови, введение стафилококкового анатоксина, гамма-глобулина, антистафилококковой плазмы). Показаны неспецифические средства и методы стимулирования процессов регенерации (метилурацил, пентоксил, пирогенал, витаминотерапия).

Лечебная физкультура повышает общий тонус организма, воздействует на центральную нервную систему, нормализуя корковые процессы и повышая компенсаторные возможности организма. Противопоказаниями к лечебной физкультуре являются общее тяжелое состояние больного, возможность кровотечения, наличие острого воспалительного процесса с высокой температурой, резкие боли в области патологического очага.

Специальные мероприятия

Специальные мероприятия по подготовке больного к операции состоят в проведении целого ряда специальных исследований, связанных с операцией на данном органе. Например, при операции на сердце проводится такое сложное исследование, как зондирование сердца, при операциях на легких – бронхоскопия и т. д.

Особенности подготовки больных к экстренным операциям

Подготовка к экстренной операции проводится так же, как и к плановой, но по возможности в более сжатые сроки. Подготовка к экстренной операции имеет свою специфику, так как не терпит отлагательства. Больной должен быть подготовлен к операции в кратчайший срок. Прежде всего, он осматривается врачом; если есть необходимость, делаются срочные анализы крови, мочи и некоторые другие исследования.

Экстренные операции чаще всего производят по поводу травм (раны мягких тканей, переломы, повреждения внутренних органов) и острых хирургических заболеваний (аппендицит, холецистит, перфоративная язва, острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа и т. д.). Характер предоперационной подготовки определяется видом повреждения и наличием кровотечения (шок), перитонита (синдром полиорганной недостаточности), кишечной непроходимости.

Особенности предоперационного периода у лиц пожилого и старческого возраста

В связи с увеличением средней продолжительности жизни среди больных, подлежащих оперативному лечению, все больший процент занимают люди старше 60–65 лет. У этого контингента больных имеются возрастные склеротические изменения, нередко в сочетании с эмфиземой, хроническим бронхитом и другими заболеваниями. Все это учитывает врач; сестра должна быть осведомлена об этих особенностях, чтобы со знанием дела готовить больного к операции.

Особенности предоперационного периода у детей

По возможности стараются при плановых операциях обследовать детей амбулаторно, чтобы уменьшить время пребывания детей в стационаре.

Особенности предоперационной подготовки у детей обусловлены в основном психической незрелостью и функциональной неполноценностью ряда систем и органов.

У детей до 3 лет обычно наблюдаются:

1) значительная узость просвета бронхов, рыхлость их слизистой оболочки и недоразвитость эластических волокон, с чем связана склонность к ателектазу и воспалению легких;

2) замедленная свертываемость крови (вследствие дефицита витамина К и протромбина) и повышенная чувствительность к кровопотере;

3) несовершенство процессов терморегуляции, приводящее нередко к гипо– и гипертермическим состояниям;

4) повышенная чувствительность к инфекции.

При обследовании особое внимание обращают на состояние гемокоагуляции, исключают бациллоносительство дифтерийной палочки, гемолитического стрептококка, энтеропатогенной кишечной палочки, проводят исследования крови на наличие анемии, гипопротеинемии, гипотрофии, рахита. Если гипотрофия, хроническая сердечная и дыхательная недостаточность являются симптомами основного заболевания, их стремятся перевести в компенсированное состояние.

Послеоперационный период

Послеоперационным периодом принято называть время с момента окончания операции до выздоровления больного. Поскольку при многих заболеваниях, когда выполнялось оперативное вмешательство, выздоровление как излечение от болезни практически невозможно или это процесс, растянутый во времени, то под послеоперационным периодом понимают время с момента окончания операции до выписки больного из стационара. Организация взаимосвязанной работы в послеоперационном периоде всех сотрудников отделения при непосредственном участии самого пациента не менее важна, чем организация предоперационного периода для достижения основной цели в лечении хирургического больного: свести до минимума риск выполненной операции и возможность развития послеоперационных осложнений.

Периодизация послеоперационного периода

В соответствующей главе мы уже говорили о классификации оперативных вмешательств и видах обезболивания, под которыми они выполняются. При выполнении оперативных вмешательств под местной анестезией у пациентов, не требующих активного динамического наблюдения в послеоперационном периоде, больные после выполнения операции доставляются в отделение (недопустима транспортировка пациентов после операции пешком в отделение). При выполнении вмешательств большого объема под общим обезболиванием у пациентов с выраженной сопутствующей патологией, нуждающихся после операции в активном динамическом наблюдении, они должны находиться в отделении реанимации в первые послеоперационные сутки. При стабильном состоянии пациенты переводятся в отделение.

После окончания операции или перевода из отделения реанимации больные должны находиться в послеоперационных палатах, что обеспечивает повышенное внимание медицинского персонала. В отделении должны иметься две послеоперационные палаты (мужская и женская), которые целесообразно размещать рядом с манипуляционной, перевязочной и сестринским постом. Немаловажное значение имеет также техническое обеспечение палат (обязательно наличие функциональных кроватей, централизованной системы подачи кислорода, централизованной системы связи с сестринским постом и т. д.).

В послеоперационном периоде выделяют две закономерно сменяющие друг друга фазы:

1) фаза сенсибилизации – т. е. реакция на всасывание белков, образующихся вследствие операционной травмы;

2) фаза десенсибилизации – т. е. фаза выздоровления, которая обычно наступает спустя 5–14 дней после операции.

Продолжительность периодов может быть различна. Основная задача послеоперационного периода заключается в предупреждении возможных осложнений с учетом характера и тяжести как заболевания, так и выполненной операции, а также (при возникновении осложнений) своевременной их диагностике и лечении.

Осложнения и меры их профилактики

По срокам возникновения осложнения могут быть ранними (рвота, послеоперационный шок, кровотечения – наружные и внутриполостные) и поздние (гематома и нагноение раны, воспалительные инфильтраты, бронхит и пневмония, несостоятельность швов). При операциях на органах брюшной полости могут также развиться парез кишечника и перитонит, возникнуть осумкованные гнойники, произойти эвентрация, появиться кишечные свищи.

К тяжелым общим осложнениям можно отнести интоксикацию, нарушение обменных процессов, печеночно-почечную недостаточность. Со стороны сердечно-сосудистой системы возможно развитие инфаркта и эмболии легочной артерии.

Ряд осложнений может возникнуть при плохом уходе за больным: пролежни, инфильтраты и абсцессы на месте инъекций, цистит, пневмония, тромбофлебит.

После выписки из стационара возможны осложнения со стороны органов, на которых выполнялась операция: болезни оперированного желудка, постхолецистэктомический синдром, спаечная болезнь, фантомные боли при ампутации конечности, а также развитие послеоперационных грыж, лигатурных свищей, келоидных рубцов и т. д.

Таким образом, риск развития всех осложнений тем ниже, чем успешнее прошла операция, что в свою очередь напрямую связано с течением послеоперационного периода.