Текст книги "Справочник медицинской сестры"

При истощении развивается нефролитиаз, а возникающая почечная колика может симулировать клинику острого аппендицита.

Химические ожоги

Химические ожоги являются результатом воздействия на ткани веществ, обладающих выраженным прижигающим действием (крепкие кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов), с развитием некроза кожи и слизистых оболочек различной глубины. Кроме местного поражения, всасывающиеся химические вещества оказывают общее резорбтивно-токсическое воздействие на весь организм, вызывая отравления, поражения печени, почек, миокарда, легких. Большинство химических ожогов кожных покровов производственные, а ожоги слизистых (полости рта, пищевода, желудка) – чаще бытовые. Под воздействием кислот и солей тяжелых металлов на месте контакта с тканями происходят изменения коллоидного состояния клеток и коагуляция белков с развитием коагуляционного некроза и обезвоживания тканей (как правило, температурный эквивалент равняется 70 °C). При этом формируется плотный темный поверхностный струп (плотная корка из омертвевших тканей), при котором некроз не распространяется вглубь. Визуально сухой струп расположен несколько ниже уровня окружающей неповрежденной кожи. Под воздействием щелочей белки не свертываются, а растворяются с омылением жиров и образованием альбуминатов, в результате чего возникает так называемый колликвационный некроз с формированием влажного струпа (как правило, температурный эквивалент составляет 55 °C) с более глубоким омертвением тканей, представляющий собой студнеобразную массу беловатого или сероватого цвета, располагающуюся вровень с непораженной кожей или иногда выбухающую над ней. Все химические ожоги чаще бывают ограниченными. При осмотре определяются четко очерченные границы поражения кожи. Часто от основного участка поражения отходят полосы («потеки»), образовавшиеся вследствие растекания кислот или щелочей, или отмечаются отдельные небольшие пятна некрозов вследствие попадания брызг химического вещества. По глубине поражения различают 4 степени химических ожогов: при ожоге I степени наблюдаются гиперемия кожи, боль, жжение на пораженном участке; ожог II степени характеризуется образованием тонкого струпа (соответственно веществу, вызвавшему ожог), струп можно собрать в складку, так как поражены только эпидермис и поверхностные слои кожи; при глубоких ожогах (III–IV степени) формируется толстый струп, не берущийся в складку, болевая и тактильная чувствительность ожоговой поверхности отсутствуют; для III степени характерно поражение всех слоев кожи; при IV степени некротизируются и глубжележащие ткани, вплоть до кости. Глубину поражения более всего определяет экспозиция, а установить ее возможно только с третьей недели, когда образуется демаркационная линия и начинается отторжение струпа. Из особенностей, характерных для химических ожогов, следует помнить, что при заживлении образуются грубые рубцы, а клиническое течение характеризуется вялостью, медленностью развития процессов очищения ран от некротизированных тканей и процессов регенерации; такие осложнения, как шок и токсемия, практически не встречаются.

Лечение ожогов

Оказание первой и доврачебной помощи. Первая помощь должна обеспечить прекращение действия травмирующего агента, профилактику шока, профилактику инфицирования ожоговой поверхности и эвакуацию пострадавшего в лечебное учреждение. Это основные задачи для каждого конкретного больного.

При массовых поражениях важное значение приобретает организация медицинской помощи. Слишком поспешная эвакуация без оказания неотложной помощи может быть причиной неблагоприятных исходов. Необходимо сразу выявить тех, кому должна быть оказана помощь в первую очередь, и тех, кто в такой помощи не нуждается; определить характер помощи и ее объем, очередность эвакуации, медицинское обеспечение транспортировки, лечебное учреждение, куда следует эвакуировать нуждающихся в госпитализации. Раньше должна быть оказана помощь пострадавшим с угрожающими жизни патологическими состояниями (тяжелые поражения органов дыхания, отравление токсическими продуктами горения, тепловой коллапс, глубокие ожоги более 20 % поверхности тела).

На месте происшествия, если пострадавший в сознании, следует выяснить обстоятельства и время травмы, необходимо обратить внимание на поведение и положение больного. При поверхностных ожогах больных беспокоит сильная боль, они возбуждены, как правило, находятся на ногах, мечутся и стонут. При обширных глубоких ожогах пострадавшие обычно более спокойны, жалуются на жажду и озноб. Если сознание спутанное, следует иметь в виду возможность отравления продуктами горения, прежде всего – угарным газом; не следует исключать возможность тяжелого алкогольного или другого отравления или комбинированного механотермического воздействия. Причину нарушения сознания необходимо выяснить как можно быстрее для адекватного начала неотложной реанимационной помощи.

Важно оценить состояние органов дыхания. При ожогах лица и шеи часто имеются ожоги слизистой верхних дыхательных путей (при этом могут нарушаться глубина и ритм дыхания, реже развивается острая дыхательная недостаточность с явлениями стеноза гортани).

При термических ожогах нужно немедленно прекратить действие высокотемпературного агента и удалить пострадавшего из опасной зоны. Если сбросить горящую одежду не удается, пламя необходимо погасить, плотно накрыв горящий участок полой одежды, одеялом (или другими предметами, имеющимися под руками), или заставить пострадавшего лечь на землю или на любую иную поверхность, прижав к ней горящие участки с целью прекращения доступа кислорода, который поддерживает горение. Можно сбить пламя, катаясь по земле, погасить его струей воды, а если рядом имеется водоем или другая емкость с водой – погрузить пораженный участок или часть тела в воду; можно при невозможности выполнения указанных мероприятий попытаться засыпать пораженный участок землей, песком или снегом. Категорически запрещается бежать в воспламенившейся одежде и сбивать пламя незащищенными руками.

После прекращения воздействия травмирующего агента с пострадавших участков тела больного снимают или (что менее травматично и чаще выполняется) срезают одежду; с верхних конечностей, учитывая прогрессирующее нарастание отека, снимают кольца, часы, браслеты. Для сокращения периода гипертермии тканей, следовательно уменьшения глубины поражения пораженный участок следует охладить. В первые минуты после травмы пораженные участки охлаждают путем обливания холодной водой или применением пузырей со льдом не менее 10–15 мин. Вводят обезболивающие препараты. На ожоговые раны накладывают сухие стерильные повязки (асептические повязки), при отсутствии стерильного материала – любую чистую ткань. Следует запомнить, что выполнение каких-либо манипуляций на ожоговой ране и наложение лечебных повязок на этапах первой помощи противопоказано. При ожогах кистей необходимо как можно раньше снять кольца, которые в дальнейшем из-за развития отека могут привести к сдавливанию и ишемии тканей.

Пострадавшие с обширными ожогами испытывают чувство холода, поэтому снимать всю одежду нецелесообразно. Напротив, больного следует дополнительно укрыть теплыми вещами, напоить горячим чаем. При отравлении токсическими продуктами горения и поражении органов дыхания необходимо прежде всего обеспечить поступление воздуха: производят очищение носо– и ротоглотки от слизи и рвотных масс, устраняют западение языка, раскрывают рот и вводят воздуховод.

При попадании любого химического вещества на кожу необходимо раннее и немедленное удаление химических веществ с поверхности кожи (желательно начать это делать в первые 10–15 с). Наиболее эффективно промывание струей проточной воды в течение первых 15 мин, а если промывание начато позже, то в течение 30–40 мин (при ожогах фтористо-водородной кислотой время промывания увеличивается до 2–3 ч). Вода не только разводит кислоту или щелочь, но и удаляет их, а также одновременно охлаждает ткани. Промывание продолжают до исчезновения запаха химического вещества или до изменения цвета лакмусовой бумажки (индикатора), прикладываемой к пораженной поверхности. Иногда после промывания поверхности водой используют нейтрализующие растворы (раствор соды или лимонной кислоты). Применение только нейтрализующих растворов не рекомендуется, так как нейтрализация агрессивных веществ происходит только в поверхностных слоях, а в глубине продолжается взаимодействие химического агента с тканями. Следует помнить, что при попадании на кожу негашеной извести последнюю можно удалять только механическим путем, так как при промывании водой образуется большое количество тепла и существует угроза добавления к повреждению еще и термического ожога. После удаления химического вещества накладывают асептическую повязку, вводят обезболивающие препараты, а больного направляют в лечебное учреждение.

При ожогах слизистых кислотами необходимо немедленно промыть желудок, при отравлении щелочами также можно вызвать рвоту путем обильного приема жидкости и обязательно дать слабительные препараты. Промывание желудка выполняется после обезболивания зондовым методом (лучше использовать орогастральный зонд) водой комнатной температуры. Следы крови в первых порциях промывных вод не являются противопоказанием к продолжению промывания, поскольку их появление неизбежно и объяснимо. Критерием эффективности является наличие прозрачных промывных вод без запаха. Для этого требуется не менее 10 л воды. Только в лечебном учреждении возможно использование специфических антидотов.

После оказания первой помощи (а в ряде случаев – срочного реанимационного пособия) в первую очередь следует эвакуировать пострадавших с признаками нарушения сознания, дыхания, отравления продуктами горения, ожогами лица с поражением органов дыхания и глаз, а также находящихся в состоянии шока. Транспортировать больных с ожогами следует уложив их на непораженную часть тела. Если предполагаемое время транспортировки составляет около 30 мин, то лечение на этом этапе не проводится; если 1–1,5 ч – можно ограничиться введением анальгетиков и сердечных средств; при более продолжительном времени транспортировки необходимо проведение трансфузионной терапии (обычно это вливание полиглюкина или реополиглюкина в количестве 400–800 мл, гидрокарбоната натрия – 200 мл, маннитола – 400 мл). С целью снятия боли возможно введение анальгетиков (в том числе и наркотических), различные виды анестезии, ингаляционный масочный наркоз, а также подкожные инъекции омнопона или других препаратов в место повреждения. Для борьбы с гипоксией проводят ингаляции кислорода. При отсутствии тошноты всем больным в сознании дают пить порциями чай, кофе, воду, щелочно-солевой раствор 1 ч. л. соли и 1 ч. л. соды на 1 л воды). Транспортировка осуществляется машинами «Скорой помощи», а также вертолетами и самолетами.

Лечение ожогов в стационаре

Местное лечение

В стационаре в теплой операционной или перевязочной (температура воздуха 25 °C) выполняют первичный туалет ожоговой раны (отличие от ПХО раны не только терминологическое): после обезболивания стерильными марлевыми тампонами, смоченными 0,25 %-ным раствором нашатырного спирта, теплой мыльной водой обмывают пораженную поверхность от загрязнения, удаляют обрывки одежды, инородные тела, отслоенный эпидермис. Мелкие пузыри не трогают, крупные надрезают и выпускают скопившуюся жидкость.

При сильном загрязнении поверхность можно обрабатывать перекисью водорода. Поверхность ожога высушивают салфетками, протирают спиртом, накладывают повязку с синтомициновой эмульсией, раствором фурацилина, стерильным вазелиновым маслом (при закрытом методе лечения) или же больного помещают под специальный каркас (при открытом методе лечения).

При закрытом методе лечения повязки приходится часто менять, так как они быстро пропитываются экссудатом (при этом отмечается значительный расход перевязочного материала), применяются контурные повязки. Положительными качествами метода являются подвижность и транспортабельность больного, а главное – изоляция ожоговой поверхности от вторичного инфицирования. Открытый метод применяется при ожогах лица и промежности. В этом случае ожоговую поверхность 3–4 раза в сутки смазывают мазями или покрывают специальными аэрозолями. Главным преимуществом метода является ускорение формирования плотного струпа (особенно важно превратить влажный струп в сухой во избежание дальнейшего распространения и углубления процесса), отторжению которого в последующем способствует салициловая кислота в концентрации 40–50 %.

Глубокие ожоги подлежат хирургическому лечению. При сдавливающих циркулярных ожогах груди и конечностей во избежание затруднения дыхания и сдавливания сосудов выполняют некротомию. При подготовке к дерматопластике производят ранние некрэктомии – удаление струпа и некротических тканей после выведения больного из ожогового шока через 2–4 суток после травмы. Предельно допустимый объем одномоментной некрэктомии – 25–30 % площади тела. При выполнении аутодермопластики используют клеевой или электрический дерматом. Операцию выполняют под местной или общей анестезией по существующей методике (следует помнить, что площадь одномоментно взятого трансплантата не должна превышать 1000 см²).

Общее лечение

Общее лечение по сути является подчиненным, но должно обязательно дополнять местное. Основное значение имеют противошоковая и трансфузионная терапия, борьба с инфекционными осложнениями, лечебное питание и гормональная терапия. Направленность, содержание и интенсивность терапии зависят от периода ожоговой болезни и степени ее тяжести.

ЭЛЕКТРОТРАВМА

Под воздействием электрического тока высокого напряжения возможно развитие ожогов в местах входа и выхода тока. В результате непосредственного воздействия тока при прохождении через организм возникают и общие явления. Больные жалуются на головную боль, слабость, подавленное настроение, повышенную утомляемость, снижение памяти, слуха, зрения и обоняния. Отмечаются светобоязнь, повышенная возбудимость, чувство страха. В тяжелых случаях наблюдается затемнение сознания с выраженным моторным возбуждением и в дальнейшем – ретроградная амнезия. При неврологическом исследовании выявляется исчезновение нормальных и появление патологических рефлексов, характерно судорожное сокращение мышц. Пульс обычно замедлен и напряжен; границы сердца расширены; тоны глухие, возможна аритмия. Наблюдаются изменения на ЭКГ и ЭЭГ. Характерно заметное несоответствие между сравнительно хорошим субъективным самочувствием и большими отклонениями от нормы при объективном обследовании. Часто указанные нарушения развиваются не сразу, а спустя некоторое время (даже через несколько часов или дней может наступить остановка сердца).

В местах входа и выхода тока образуются так называемые «знаки тока» – ожоговые раны. Они представляют собой струпы серого цвета различной формы (чаще округлой) с втяжением в центре, кожная чувствительность в этих местах снижена. Эти ожоги всегда глубокие, причем ткани, расположенные под кожей, гибнут на более широком протяжении, чем сама кожа (как правило, это ожоги IV степени). Некрозу подвергаются также все ткани по ходу распространения тока, а также крупные сосуды с образованием в них очагов некроза и тромбов. В связи с этим тяжесть состояния больного определяется не распространенностью некроза кожи, который ограничен участком с диаметром не более 2–3 см, а повреждением глубжележащих тканей по ходу тока. В более тяжелых случаях пораженные части тела обугливаются.

Первую помощь при электротравме необходимо оказывать на месте происшествия. Необходимо освободить человека от действия тока (следует помнить, что прикосновение к его телу может привести к поражению током). Освободить пострадавшего от действия тока можно выключив рубильник или выключатель, вытащив предохранительные пробки или перерубив электрический провод топором или лопатой с деревянной ручкой. Затем следует откинуть провод палкой или доской и оттащить пострадавшего за край одежды. После этого начинают противошоковые мероприятия и оксигенотерапию. При бессознательном состоянии пострадавшего, но без видимых нарушений у него дыхательной и сердечной деятельности следует уложить больного на бок и, расстегнув одежду, начать ингаляции кислорода. Сразу же необходимо вызвать врача. При отсутствии дыхания и сердечной деятельности начинают реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца и искусственное дыхание). Только ясно выраженные признаки смерти (появление трупных пятен, окоченение, показания ЭКГ) указывают на безнадежность проведения дальнейших мероприятий. После стабилизации состояния на участки ожогов кожи накладывают сухие асептические повязки. Пострадавшего срочно направляют в стационар, где обязательно проведение динамического наблюдения, желательно в условиях реанимационного отделения. Обычно лечение местных нарушений протекает благоприятно, без нагноения и общих проявлений, с хорошими грануляциями и образованием в дальнейшем мягких рубцов.

ОТМОРОЖЕНИЯ

Определение и основные проявления

Отморожением называется повреждение тканей, вызванное воздействием низкой температуры. Более 90 % всех отморожений локализуется на конечностях, в большинстве случаев поражаются пальцы стоп. Некроз тканей при отморожениях обусловлен не непосредственным воздействием холода, а расстройствами кровообращения: спазмом кровеносных сосудов с последующим их паретическим расширением и возникновением вторичного спазма.

В результате спазма наступает замедление кровотока, затем стаз и образование некроза.

Таким образом, некроз тканей при отморожениях является вторичным, и развитие его продолжается в реактивную фазу отморожения.

В течении отморожений различают два периода.

1. Дореактивный (скрытый), или период гипотермии, который продолжается от нескольких часов до суток – до начала согревания и восстановления кровообращения. Клинические проявления в этом периоде очень скудны.

Определить степень отморожения невозможно. Отмечаются бледность кожи, снижение или отсутствие чувствительности, покалывания и парестезии, присоединяется чувство онемения. Боль возникает редко.

2. Реактивный период наступает при согревании конечности и восстановлении кровообращения. В этот период можно установить распространенность и степень отморожения.

Оказание первой помощи

Основным элементом лечения является быстрейшее согревание пораженной части тела, что приводит к скорейшему восстановлению кровообращения. Первая помощь по существу является лечением отморожений в дореактивном периоде. Пострадавшего переносят в теплое помещение. Так как наиболее часто отморожению подвергаются конечности, их помещают в ножную или ручную ванну с температурой воды 18–20 °C и в течение 20–30 мин повышают ее до 39–40 °C при одновременном массаже конечностей, который осторожно проводят от периферии к центру до потепления конечности и покраснения кожи (около 40–60 мин). После этого конечность извлекают из ванны, просушивают, кожу обрабатывают 5 %-ной настойкой йода или 70 %-ным спиртом, накладывают асептическую повязку, утепляя ее толстым слоем серой ваты.

Конечности придают возвышенное положение, больному дают горячее питье. В тех случаях, когда невозможно провести активное согревание пострадавшей части тела, применяют теплоизолирующую повязку, которая направлена на уменьшение теплоотдачи и предупреждает дальнейшее охлаждение пораженной области.

На пораженную часть тела накладывают стерильные салфетки, поверх них – только слой ваты (лучше серой), который фиксируют бинтом. Для теплоизоляции могут использоваться шерстяные вещи и меховые изделия.

При наложении теплоизолирующей повязки время восстановления кровообращения удлиняется до 5–6 ч. После оказания первой помощи больной должен быть доставлен в лечебное учреждение.

При отморожении ушных раковин, носа и щек их необходимо растереть теплой рукой, затем протереть 70 %-ным спиртом и смазать стерильным вазелиновым маслом. Нельзя применять растирание снегом, так как это приводит к еще большему охлаждению, а кристаллики льда повреждают кожу, в результате чего может произойти инфицирование.

Лечение в реактивный период (в условиях лечебного учреждения) предусматривает антибактериальную терапию, восстановление нарушенного кровообращения и улучшение реологических свойств крови, проведение физиотерапевтических методов и лечение местных поражений.