Текст книги "Справочник медицинской сестры"

Гемостатические вещества общего резорбтивного действия широко используются при внутренних кровотечениях. Наиболее эффективно прямое переливание крови, целесообразно также переливание свежей консервированной крови малыми дозами (100–150 мл), плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена, протромбинового комплекса, антигемофильного глобулина, криопреципитата и др. Эти препараты эффективны при кровотечениях, связанных с врожденной или вторичной недостаточностью отдельных факторов свертывания крови при ряде заболеваний (пернициозная анемия, лейкозы, геморрагические состояния и др.).

В настоящее время широко используются ингибиторы фибринолиза, обладающие способностью понижать фибринолитическую активность крови. Кровотечения, связанные с повышением фибринолитической активности крови, наблюдаются при операциях на легких, сердце, предстательной железе, при циррозе печени, септических состояниях, при переливании больших доз крови. Биологические антифибринолитические препараты – трасилол, контрикал, инипрол; синтетические – аминокапроновая кислота, амбен, дицинон.

Викасол – синтетический водорастворимый аналог витамина К. Как лечебное средство применяется при кровоточивости, связанной с понижением содержания в крови протромбина. Применение его показано при острых гепатитах и обтурационных желтухах, паренхиматозных и капиллярных кровотечениях после ранений и хирургических вмешательств, желудочно-кишечных кровотечениях, при язвенной болезни, геморроидальных и длительных носовых кровотечениях.

Для процесса превращения протромбина в тромбин нужно очень малое количество ионов кальция, которые обычно уже имеются в крови. Поэтому применение препаратов кальция в качестве кровоостанавливающего средства целесообразно только в случаях переливания массивных доз цитратной крови, ибо при взаимодействии кальция с цитратом последний утрачивает свои антикоагулирующие свойства.

Широко используются гемостатические вещества местного действия. При паренхиматозном кровотечении из раны печени применяется своеобразный биологический тампон: мышечная ткань или сальник в виде свободного лоскута или лоскута на ножке. Особое значение в хирургии имеет применение фибринной губки, биологического антисептического тампона, гемостатической и желатиновой губок. Гемостатическая и желатиновая губки, биологический антисептический тампон используются для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений из костей, мышц, паренхиматозных органов, для тампонады синусов твердой мозговой оболочки.

Тромбин – препарат, получаемый из плазмы крови доноров, способствует переходу фибриногена в фибрин. Он эффективен при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях различного происхождения. Перед употреблением его растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия. Растворами препарата пропитывают стерильные марлевые салфетки или гемостатическую губку, которые накладывают на кровоточащую поверхность.

Противопоказано применение тромбина при кровотечениях из крупных сосудов, так как возможно развитие распространенных тромбозов со смертельным исходом.

Комбинированные методы

Для усиления гемостаза иногда комбинируют различные способы остановки кровотечения. Среди наиболее распространенных методов следует отметить окутывание мышечной тканью или смазывание клеем сосудистого шва, одновременное применение при паренхиматозном кровотечении различного вида швов и биологических тампонов и др.

Раздел 14
Переливание крови

Показанием для переливания крови, ее заменителей и компонентов служат анемия, нарушения белкового и водно-солевого баланса организма, необходимость в парентеральном питании. Кровь переливают также во время крупных оперативных вмешательств, сопровождающихся кровотечениями. Шоковое состояние является абсолютным показанием к переливанию крови. Кровь переливают также для стимуляции гемопоэза.

Противопоказаниями к переливанию крови являются активный туберкулез легких и костей, тромбозы и эмболии в анамнезе, декомпенсация сердечно-сосудистой системы, воспалительные заболевания печени и почек, особенно в остром периоде, некоторые аллергические заболевания (отек Квинке), экземы.

ПРАВИЛА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

Перед переливанием крови необходимо определить группу крови и резус-принадлежность больного, провести пробу на индивидуальную совместимость (реакция на стекле) крови донора и сыворотки больного.

Обычно все манипуляции, связанные с переливанием крови, выполняет медсестра под строгим контролем врача, в том числе и определение группы крови.

Определение группы крови

В настоящее время больным переливают исключительно одногруппную кровь. В крови человека обнаружено более 300 антигенов. Все форменные элементы крови, белки плазмы, а также ткани имеют свою антигенную структуру, различную у каждого человека. По сочетаниям антигенов, содержащихся только в эритроцитах, можно выделить 1,5 млн. групп крови. Основой гемотрансфузий являются группы крови системы АВ₀. Деление крови на группы в этой системе основано на обнаружении в эритроцитах групповых антигенов (агглютиногенов) А и В, а в сыворотке крови – соответствующих им антител (агглютининов) а и b. При соединении соответствующих агглютиногенов и агглютининов (А и а или В и b) происходит агглютинация (склеивание) эритроцитов и их разрушение (гемолиз).

Группа крови человека является его биологической особенностью, которая не изменяется в течение всей жизни. Известно 4 группы крови по системе АВ₀ (табл. 9).

Таблица 9

Группы крови системы АВ₀

Для определения группы крови простым методом необходимы 8 глазных пипеток (отдельная для каждой группы серии сыворотки), мелкая тарелка, флаконы с изотоническим раствором хлорида натрия и гемагглютинирующие сыворотки 4 групп двух серий.

Определение крови с помощью стандартных сывороток называется «простой реакцией». Определение производится на тарелке, на которой восковым карандашом наносят обозначения групп сывороток.

Сначала на тарелку наносят по 1–2 капли стандартных сывороток соответственно сделанным надписям в 2 ряда для двух различных серий. В каждую каплю сыворотки добавляют испытуемую кровь, взятую из пальца или из вены, и перемешивают покачиванием. Количество крови должно быть в 10–15 раз меньше, чем сыворотки.

За реакцией наблюдают не более 5 мин, после чего делают заключение о группе крови по наличию агглютинации.

Различают 4 классические реакции, характерные для четырех групп крови (табл. 10).

Таблица 10

Возникновение агглютинации эритроцитов (+) при смешивании крови со стандартными сыворотками

Агглютинация, образование «песка» в капле со смесью свидетельствуют о наличии группового антигена.

Простой метод определения группового антигена (группы крови) уточняется в изосерологической лаборатории с помощью двойной перекрестной реакции – определением групповых антител а и b в исследуемой сыворотке. Они выявляются с помощью стандартных эритроцитов А и В, заготовленных от доноров, имеющих, соответственно, А (II) и В (III) группы крови.

В 2 отдельные капли сыворотки, нанесенные на тарелки, добавляют стандартные эритроциты групп А и В. Через 5 мин определяют результат по наличию агглютинации, которая выявляет агглютинин а в крови В (III) группы, агглютинин b в крови А (II) группы, агглютинины а и b в крови 0 (I) группы и отсутствие агглютинации в крови AB (IV) группы.

Определение резус-фактора

У 85 % людей в крови имеется еще один агглютиноген – резус-фактор (Rh), а у 15 % он отсутствует. На основании этого кровь всех людей делят на резус-положительную (Rh+) и резус-отрицательную (Rh-). Резус-характеристика является наследственной и постоянна в течение всей жизни. При любом переливании крови необходимо точно определить резус-принадлежность реципиента и донора.

Определение Rh-принадлежности крови также производит медицинская сестра под наблюдением врача.

Существует несколько методов определения Rh-фактора. Наиболее распространен метод конглютинации на чашках Петри. Для этого исследования, кроме глазных пипеток и флакона с изотоническим раствором хлорида натрия, необходимо иметь чашки Петри, водяную баню с постоянной температурой 46–48 °C и стандартные антирезусные сыворотки всех групп системы АВ₀. Для анализа берут антирезусную сыворотку двух серий, одногруппную по системе АВ₀ с исследуемыми эритроцитами. В чашку Петри наносят по 2 капли антирезусной сыворотки, слева – одной серии, справа – другой в 3 ряда для трех исследований. В каждую серию прибавляют по капле эритроцитов (исследуемые, контрольные Rh-положительные и контрольные Rh-отрицательные). После перемешивания чашку Петри помещают в водяную баню на 10 мин, после чего рассматривают в проходящем свете.

Наличие агглютинации свидетельствует о положительном результате, отсутствие ее – об отрицательном. Для контроля в этом методе используют заведомо Rh-отрицательные и Rh-положительные эритроциты.

В последнее время для определения резус-принадлежности применяют экспресс-метод. Реакцию проводят в пробирках без подогрева. Для этого необходима специальная, универсальная для всех групп крови системы АВ₀ сыворотка, приготовленная особым способом на полиглюкине.

В пробирку помещают 1 каплю сыворотки, добавляют 1 каплю исследуемых эритроцитов и после 3-минутного покачивания заливают 3–5 мл изотонического раствора хлорида натрия, трижды переворачивают пробирку и определяют результат в отраженном свете. Наличие агглютинации свидетельствует о наличии Rh-антигена.

Широко применяется также желатиновый экспресс-метод, основанный на добавлении к крови 1 капли 10 %-ного раствора желатина и 10-минутной инкубации пробирок при +37 °C и добавлении теплого изотонического раствора хлорида натрия; производят перемешивание содержимого пробирки. Желатин способствует исчезновению неспецифической агглютинации.

Любой из этих методов может быть использован в экстренных случаях. Независимо от результатов проведенных исследований и имеющихся данных об идентичности групп крови донора и реципиента перед переливанием крови необходимо провести пробы на индивидуальную совместимость.

Проба на индивидуальную совместимость

Для пробы на индивидуальную совместимость используют сыворотку (не плазму!) крови реципиента и консервированную кровь (эритроциты, лейкоциты) донора.

Сыворотка больного должна быть свежей, полученной в тот же день или накануне. Для получения сыворотки у больного берут 4–5 мл крови из вены в чистую пробирку без стабилизатора. После свертывания крови от сгустка отделяется сыворотка, которая служит для проведения проб на совместимость.

Первая проба на совместимость по группе системы АВ₀ производится при комнатной температуре. На тарелку наносят 2 капли сыворотки крови больного, туда же добавляют маленькую каплю донорской крови в соотношении 1:10 и перемешивают покачиванием или стеклянной палочкой.

При отсутствии агглютинации через 5 мин (не более!) надо считать, что кровь совместима. Если появляется агглютинация, то кровь донора несовместима с кровью больного и не должна быть ему перелита.

После проведения первой пробы необходимо провести пробу на совместимость по Rh-фактору. Для этого существует 2 доступных метода – реакция в сывороточной среде и в желатине.

Первый метод: на чашку Петри наносят 1–2 капли сыворотки больного и маленькую каплю донорской крови, после чего ее на 10 мин ставят в водяную баню (46–48 °C). Наличие агглютинации свидетельствует о несовместимости.

Второй метод: на дно пробирки помещают маленькую каплю донорской крови, добавляют 2 капли подогретого 10 %-ного раствора желатина и 2 капли сыворотки крови больного. Через 10 мин инкубирования в водяной бане при температуре 46–48 °C в пробирку добавляют 5 мл подогретого изотонического раствора хлорида натрия. Наличие агглютинации свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента.

Следует отметить, что изоиммунные антитела и антитела других систем выявляются теми же методами, что и антитела анти-Rh, а некоторые – как антитела системы АВ₀. Поэтому несовместимость крови донора по этим антителам может быть выявлена при выполнении указанных проб на совместимость.

После определения групповой принадлежности крови и резус-фактора подбирают соответствующую донорскую кровь, желательно одногруппную. Резус-отрицательным реципиентам переливают только резус-отрицательную кровь. Проверяют паспортные данные ампул, флаконов или пластиковых мешков с консервированной кровью (дата взятия, номер операционного журнала, название учреждения, фамилии врача и донора). Группа крови на этикетке должна быть четко обозначена и продублирована цветной полоской: синей – для II группы, красной – для III группы, желтой – для IV группы. Обращают внимание на целость и герметичность упаковки. Отстоявшаяся кровь должна иметь прозрачный желтоватый или зеленоватый верхний слой (плазма) и темно-красный нижний (эритроциты), не содержать сгустков, пленок, хлопьев. Розовая окраска слоя плазмы указывает на гемолиз крови. Непригодную кровь для трансфузии не используют.

Подготовка к переливанию крови

Если кровь холодная, ее согревают при комнатной температуре (не более часа). В случае необходимости срочного вливания недостаточно согретой крови его производят медленно, так как может произойти остановка сердца. Переливание крови желательно производить не ранее чем через 2 ч после еды.

До начала гемотрансфузии с помощью набора стандартных сывороток определяют группу крови донора (консервированной крови) и желательно повторно – группу крови реципиента. Проводят пробу на индивидуальную совместимость и экстренную пробу на совместимость по резус-фактору.

Требования к флаконам с консервированной кровью

Кровь хранится в холодильнике при температуре 4–6 °C. Сроки годности консервированной крови зависят от метода ее заготовки, состава консервирующих растворов, указанных на флаконе. Переливать кровь можно, если:

1) плазма над осевшими эритроцитами прозрачная, т. е. нет гемолиза;

2) сохранена этикетка с данными о заготовке крови донора, заполненная врачом, делавшим забор крови;

3) флакон с кровью цел, нет трещин, цела упаковка;

4) флакон с консервированной кровью не имеет сгустков, примесей и пленок.

Если кровь заготовлена во флаконах, то срывают диск металлического колпачка, обнажая резиновую или пластиковую пробку, обрабатывают ее спиртом и 5 %-ным раствором йода, после чего прокалывают двумя толстыми иглами – длинной и короткой (длинная игла при переворачивании флакона должна находиться выше уровня крови). К короткой игле подсоединяют стерильную систему для переливания (фабричную пластиковую одноразового использования или специально приготовленную). Перед заполнением системы форменные элементы и плазму перемешивают повторными медленными переворачиваниями флакона и вращением по оси. Производят венепункцию или венесекцию и соединяют канюлю заполненной системы с иглой или катетером.

Биологическая проба

Биологическая проба является завершающей пробой на совместимость. С нее начинается переливание. Струйно переливают 10–15 мл крови (эритроцитной массы, взвеси, плазмы), затем в течение 3 мин наблюдают за состоянием больного. При отсутствии явлений несовместимости (одышка, гиперемия лица, боли в животе, пояснице, беспокойство) вводят вновь 10–15 мл и опять наблюдают в течение 3 мин. Такую процедуру повторяют трижды. При отсутствии реакции продолжают вливание. В случае несовместимости, помимо описанных выше жалоб больного, становится малым и частым пульс, учащается и делается поверхностным дыхание, кожа лица приобретает сначала цианотично-красную окраску, затем бледнеет. В таких случаях, не дожидаясь развития гемотрансфузионного шока, необходимо на время прекратить переливание крови.

При переливании крови больному под наркозом при оценке биологической пробы должны учитываться объективные показатели (частота и наполнение пульса, артериальное давление, окраска кожного покрова, гемолиз, окраска мочи).

Заканчивают вливание, оставляя во флаконе 5–10 мл крови, и хранят его 2 суток в холодильнике на случай поздних осложнений и необходимости исследования крови. Затем отмачивают этикетку с флакона, высушивают и вклеивают в историю болезни.

По окончании гемотрансфузии больной 2 ч остается в постели. Первую порцию мочи показывают врачу и отправляют на анализ. Измеряют диурез, температуру тела.

Из осложнений гемотрансфузии наиболее опасны воздушная эмболия, тромбофлебиты и тромбоэмболии, посттрансфузионный гепатит. Могут наблюдаться также местные инфекционные осложнения в зоне венепункции и венесекции.

Осложнения при переливании крови

Большинство осложнений при переливании крови обусловлены ошибками, допущенными в процессе подготовки или осуществления переливания крови.

1. Все осложнения, обусловленные ошибками, допущенными при проведении серологических проб (ошибки в определении групповой, индивидуальной и биологической совместимости, резус-фактора).

К этой группе относится гемотрансфузионный шок. Наступающие в этих случаях гемолиз или несовместимость белковых компонентов плазмы крови донора и реципиента приводят к тяжелым нарушениям функций жизненно важных органов. Клинические проявления: во время транфузии или через некоторое время после нее у пациента появляются признаки беспокойства, стеснение в груди, сильный озноб, резкие боли в области почек и внизу живота, тошнота и рвота, пульс учащается, снижается АД, ухудшается сердечная деятельность, появляются холодный пот, головокружение, цианоз, бледность.

Затем наступает потеря сознания, паралич сфинктеров, иногда смерть.

Лечение гемотрансфузионного шока состоит в быстром прекращении переливания крови, немедленном выполнении двусторонней паранефральной новокаиновой блокады по Вишневскому, капельном переливании 500–750 мл одногруппной, индивидуально и биологически совместимой крови и проведении общих противошоковых мероприятий (согревание, введение глюкозы, сердечно-сосудистых, антигистаминных препаратов).

2. Осложнения, вызванные ошибками в технике переливания крови и нарушением асептики. К этой группе относят осложнения: воздушная эмболия, тромбоэмболия, острое расширение сердца и развитие септического процесса.

3. Осложнения, вызванные недостаточным обследованием донора или пациента. К этой группе осложнений относятся заражения пациента СПИДом, сифилисом, малярией, гепатитом.

4. Переливание негодной гемолизированной или инфицированной крови может привести к гемотрансфузионному шоку или сепсису Профилактика – соблюдение всех правил хранения крови (в холодильнике при температуре 2–6 °C), процесса подготовки к переливанию, т. е. определение годности крови, ее групповой и биологической совместимости и т. д.

5. Осложнения, связанные с сенсибилизацией реципиента: у особо чувствительных пациентов может развиться анафилактический шок.

Первая помощь:

1) п/к 0,1 % раствор адреналина – 1,0;

2) в/в 10 % раствор хлорида кальция, 10–20 мл (медленно!);

3) антигистаминные препараты, гормоны;

4) 500 мг аскорбиновой кислоты.

Меры по предупреждению ВИЧ-инфекции и сывороточного гепатита при трансфузиях донорской крови и ее компонентов

Профилактику сывороточного гепатита должна обеспечить система следующих мероприятий:

1) тщательное врачебное, серологическое и биохимическое обследование всех категорий доноров при каждой кроводаче;

2) максимальное ограничение числа доноров в отношении одного реципиента крови или ее препаратов;

3) регулярное эпидемиологическое расследование случаев сывороточного гепатита и СПИДа;

4) выявление доноров – источников сывороточного гепатита, СПИДа и отстранение их от донорства.

Все категории доноров при каждой кроводаче подлежат комплексному клинико-лабораторному обследованию с обязательным исследованием крови на австралийский антиген, на определение АлАТ, АсАТ и СПИД.

Не допускаются к донорству лица, у которых в результате обследования установлены:

1) перенесенные в прошлом вирусные гепатиты В и С, независимо от давности заболевания;

2) наличие австралийского антигена в сыворотке крови;

3) наличие антител к вирусу гепатита С в сыворотке крови;

4) наличие вируса СПИДа в сыворотке крови;

5) наличие хронических заболеваний печени, в том числе токсической природы и неясной этиологии;

6) наличие клинических и лабораторных признаков патологии печени;

7) контакт в семье или в квартире с больным вирусным гепатитом на период 6 месяцев с момента его госпитализации;

8) получение за последние 6 месяцев переливания крови и ее компонентов.

Для переливания крови и ее компонентов использовать только одноразовые системы.

В каждом отделении ЛПУ:

1) тщательное ведение журнал регистрации переливания крови (ф-9) с указанием всех реквизитов препарата крови, учреждения, приготовившего препарат, даты заготовки крови, фамилии, имени и отчества донора и соответствующего реципиента, номера истории болезни и даты трансфузии;

2) тщательная регистрация каждой трансфузии крови и ее препаратов в истории болезни реципиента;

3) вклеивание в истории болезни документов, сопровождающих кровь и ее компоненты таким образом, чтобы сохранить всю имеющуюся в них информацию (Выписка из приказа М3 СССР от 12.07.1989 г. № 408).