Текст книги "Повышенное артериальное давление. Доступно и достоверно"

ПОЧЕМУ ВОЗНИКАЕТ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ, ИЛИ ЧТО ТАКОЕ ФАКТОРЫ РИСКА

Прошли те времена, когда проблема гипертонии казалась простой. Напротив, чем больше этот вопрос изучается, тем он сложнее становится.

Ф. Фольгард, 1926 г. (!)

По современным научным представлениям артериальная гипертензия (АГ) является мультифакторным заболеванием. Это означает, что невозможно выделить только одну причину, вызывающую это заболевание. Поэтому выделяют так называемые факторы риска – причины, которые повышают вероятность возникновения заболевания, особенно если они действуют в совокупности и длительное время.

Возраст

Чем старше человек, тем больше вероятность наличия у него повышенного АД. Об этом свидетельствуют следующие факты:

• Начиная с 40 – 45 лет почти у всех людей происходит прирост систолического АД на 3 – 6 мм рт.ст. в год.

• В возрасте 55 лет лица с нормальным АД имеют 90 %-ный риск развития АГ на протяжении последующей жизни.

• В возрасте свыше 80 лет АГ неизбежна для подавляющего большинства людей. Исследования показывают, что только 7 % в этой возрастной группе имеют нормальное АД. В 74 % случаев имеет место АГ и в 19 % – предгипертензия.

Систолическое и диастолическое АД с возрастом меняются неодинаково. ДАД повышается до 55 – 65-летнего возраста, после чего начинает снижаться. САД увеличивается с возрастом постоянно.

Связь повышения АД с возрастом прослеживается только у жителей так называемых цивилизованных стран, жизнь в которых характеризуется повышенным темпом. В странах, где нет «благ» цивилизации, такая взаимосвязь отсутствует и АГ возникает очень редко.

Пол

В возрасте до 40 – 45 лет АГ чаще встречается у мужчин, чем у женщин, а после 45 лет число женщин, болеющих АГ, существенно возрастает. В старших возрастных группах число болеющих женщин больше.

Расовые и этнические особенности

Представители негроидной расы болеют АГ в 3 раза чаще, тяжесть течения заболевания у них выражена сильнее, чем у представителей других рас. Необходимо отметить, что это касается только негров, живущих в экономически развитых странах, особенно в крупных городах. У негров Африки АГ встречается редко.

Наследственность

Люди, чьи кровные родственники (родители, братья, сестры) болели АГ, в большей степени подвержены риску развития этого заболевания. Об этом свидетельствует тот факт, что у 80 % лиц с АГ кровные родственники имеют повышенное АД. При этом имеет значение не только факт повышенного АД, но и характер, и тяжесть заболевания, а также возраст, в котором было диагностировано заболевание у родственников, наличие осложнений в виде инфаркта миокарда и (или) острого нарушения мозгового кровообращения.

Особенности внутриутробного развития

Неблагоприятная обстановка в период беременности и преждевременные роды увеличивают вероятность заболевания АГ у родившегося младенца во взрослом возрасте.

Масса тела

АГ развивается в среднем на 8 лет раньше у лиц, страдающих ожирением. Риск заболеть АГ у лиц с повышенной массой тела в 2 – 6 раз больше.

Установлена и обратная взаимосвязь – снижение массы тела ведет к снижению АД.

Определить, избыточен ли вес, можно по формуле Кетле, согласно которой рассчитывается индекс массы тела (ИМТ):

массу тела (в килограммах) нужно разделить на рост (в метрах) в квадрате.

Степень ожирения или его отсутствие можно определить по следующей таблице.

Классификация ожирения по ИМТ и риск возникновения АД (по данным воз, 1997)

Имеются данные, свидетельствующие о том, что у мужчин повышение ИМТ на каждые 5 кг/м2 увеличивает шансы развития сердечно-сосудистых заболеваний в 1,32 раза. У женщин повышение ИМТ на каждые 5,9 кг/м2 увеличивает эти шансы соответственно в 1,37 раза.

Можно определить ожирение и по размерам талии. Ожирением считается, если талия у женщин не менее 88 см, у мужчин – не менее 102 см.

Как показали исследования, по окружности талии можно предсказать сердечно-сосудистый риск независимо от ИМТ и возраста. Оказалось, что увеличение окружности талии на 14 см у мужчин свидетельствует об увеличении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в 1,36 раз, у женщин увеличение на 15 см – в 1,4 раза[37]37
  American College of Cardiology 55th Annual Scientific Sessions. Atlanta, Georgia, USA: March 11 – 14, 2006.


[Закрыть].

По мнению ученых, если жителям развитых стран удастся справится с проблемой избыточного веса, то они имеют все шансы стать долгожителями и достигнуть к 2030 г. средней продолжительности жизни в 100 лет.

В России примерно 60 % женщин и 55 % мужчин страдают избыточным весом.

Питание

Главный интерес жизни большинства людей нашего времени – это удовлетворение вкуса, удовольствие еды.

Л. Н. Толстой

Микроэлементы

Поваренная соль NaCl

Поступление избыточной соли приводит к увеличению жидкости в организме, соответственно увеличивается объем циркулирующей крови, и как следствие, возрастает АД. Кроме того, повышенное содержание натрия в крови приводит к уменьшению ионов калия, что также способствует росту АД. (См. Приложение, табл. 1 «Содержание натрия в пищевых продуктах».)

Даже лица, не пользующиеся солонкой, рискуют получить избыток соли с продуктами. (См. Приложение, табл. 2 «Содержание поваренной соли в пищевых продуктах».)

Обширные исследования показали, что в тех географических зонах, где поваренную соль употребляют не более 2,9 г в день, подъемы АД не регистрируются даже с увеличением возраста. Однако при переезде в другие географические зоны и увеличении потребления соли АД возрастает.

Другие микроэлементы

Имеется обратная связь между потреблением калия, кальция, магния и уровнем АД.

Макроэлементы – белки, жиры, углеводы, пищевые волокна

Недостаточное количество в рационе растительной пищи (менее 400 г), морской рыбы, увеличенное потребление животных жиров и холестерина способствует повышению АД. К сожалению, таков рацион у 80 % населения России.

Ниже приведены данные ученых-диетологов о пищевых привычках россиян.

Получают калории: 45 % – за счет хлеба и круп, 13 % – за счет сахара, 12,2 % – молоко и молочные продукты, 12,0 % – фрукты и ягоды, 9,3 % – масло сливочное, 4,2 % – рыба.

Ежедневно свежие овощи и фрукты едят 16,5 % мужчин и 23,1 % женщин.

В потребляемой пище содержится большое количество животных жиров.

В соотношении жиров преобладают насыщенные жиры над ненасыщенными.

Значительное количество холестерина.

Недостаточное количество углеводов.

Недостаточно витаминов А, В6, С, РР.

Недостаточно кальция, магния и калия.

Присаливают пищу 71,3 % населения.

Кофе

Среди лиц, употребляющих кофе, АГ развивается втрое чаще, чем у тех, кто вообще его не пьет.

Повышенное АД в результате потребления кофе сохраняется несколько часов.

Алкоголь

Избыточное потребление алкоголя приводит к нарушению регуляции АД, стимулирует сужение сосудов и одновременно угнетает их расширение, способствует повышенному выведению кальция и магния из организма. Все это способствует подъему АД.

Зависимость между количеством потребленного алкоголя и заболеваемостью АГ имеет J-образную кривую. Это означает, что малые дозы алкоголя (20 – 30 мл чистого этанола в сутки для мужчин и 10 – 20 мл в сутки для женщин и лиц пожилого возраста) практически не увеличивают заболеваемость АГ, а вот повышение дозировок резко увеличивает эту вероятность.

Установлено, что прием более 30 мл алкоголя в сутки сопровождается повышением риска заболеваемости АГ у женщин от 20 до 90 %, а у мужчин – в 2 раза[38]38
  Witteman J. C., Willett W. C., Stampfer M. J. et al. Relation of moderate alcohol consumption and risk of systemic hypertension in women. Am J Cardiol, 1990. 65: 633 – 637.
  Fuchs F. D., Chambless L. E., Whelton P. K. et al. Alcohol Consumption and the Incidence of Hypertension: The Atherosclerosis Risk in Communities Study. Hypertension. 2001. 37: 1242.


[Закрыть]. Это объясняется тем, что у мужчин и женщин, выпивающих регулярно от 90 до 120 мл чистого этанола в сутки, по сравнению с непьющими САД было выше на 9,1 мм рт.ст., а ДАД – на 5,6 мм рт.ст.[39]39
  Klatsky A. L., Friedman G. D., Armstrong M. A. The relationships between alcoholic beverage use and other traits to blood pressure: a new Kaiser Permanente study. Circulation. 1986. 73: 628 – 636.


[Закрыть].

Повышение потребления алкоголя на 10 мл (в пересчете на чистый этанол) в сутки сопровождается подъемом АД на 1/0,5 мм рт.ст.

По официальным и, очевидно, заниженным, данным в России регулярно пьют около 85 % мужчин и 17 % женщин, из них злоупотребляют алкоголем примерно 35 % мужчин и 4 % женщин.

Курение

Никотин влияет на сосудистую стенку, способствуя утрате эластичности, и активирует выброс веществ, вызывающих сосудистый спазм. На первой минуте курения систолическое АД повышается на 15 мм рт.ст., а на четвертой минуте – на 25 мм рт.ст.

При одинаковом уровне АД вероятность инсульта мозга и инфаркта миокарда у курильщиков в 3 раза выше.

В России курят примерно 70 % мужчин и 30 % женщин.

В США при самом расцвете табачного бизнеса (40-е годы прошлого века) курили более 60 % населения, что побудило американцев начать широкомасштабную борьбу с никотином. Об успешности этой борьбы свидетельствуют следующие цифры: к середине 60-х гг. число курильщиков снизилось до 30 %, а к середине 90-х гг. – до 20 – 25 %, в настоящее время в США курят не более 10 – 15 % населения.

В Западной Европе курят 34 % мужчин и 25 % женщин, в Канаде – 28 % мужчин и 25 % женщин.

У нас, в отличие от этих стран, созданы максимально благоприятные условия для развития табачной промышленности. Руководители самых высоких рангов всячески способствуют открытию табачных фабрик, поскольку последние являются самыми крупными налогоплательщиками. Это неудивительно, поскольку в России мужчины в среднем выкуривают 15 – 20 сигарет в день, женщины – 7 – 12. Как свидетельствует неумолимая статистика, в России мальчики начинают курить с 10 лет, девочки – с 12. По количеству курящих детей Россия занимает первое место в мире.

Если по поводу активного курения известно достаточно много и предупреждения написаны на каждой пачке сигарет, то на пассивное курение (длительное и частое нахождение в накуренном помещении некурящих лиц) у нас вовсе не обращают внимание. Между тем один час пребывания в накуренном помещении для некурящего равняется выкуриванию от 8 до 37 сигарет.

По данным ученых лондонского Института профилактической медицины имени Вольфсона (Великобритания), пассивное курение повышает вероятность сердечных заболеваний почти на 25 %.

В опубликованном 21 марта 2006 г. совместном докладе «Удаление дымовой завесы: 10 причин для освобождения от табачного дыма», подготовленном Европейским респираторным обществом, Фондом исследования рака Великобритании и Национальным институтом рака Франции[40]40
  http://www.ersnet.org/ers/show/default.aspx?id_attach=13509


[Закрыть], сообщается, что в 25 странах Европейского союза, где проживает 450 млн жителей, от пассивного курения умирает ежегодно 79 тыс. человек. И это неполные данные, поскольку в них не учитывается смертность среди детей, обусловленная пассивным курением.

Физическая активность

Снижение физической активности приводит к нарушению адаптационных механизмов регуляции АД при различного рода нагрузках (психоэмоциональных и физических) и способствует стойкому повышению АД.

Минимальной нагрузкой считается 30 мин физической активности 5 раз в неделю. Риск возникновения АГ у лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, на 50 % больше, чем у физически активных.

В экономически развитых странах уровень физической активности у 2/3 населения ниже минимально допустимого. В России 72 % мужчин и 86 % женщин ведут малоподвижный образ жизни.

Жизненный уклад

В настоящее время АГ распространена и среди обеспеченных, и малообеспеченных слоев населения в экономически развитых и стремящихся к этому странах. У народов, которых мало коснулась цивилизация и сохранился архаический уклад жизни, АД в среднем меньше на 10 мм рт.ст. и АГ почти не наблюдается.

Это очень наглядно видно на примере Китая, где общая заболеваемость АГ составляет всего 18 % (в России – 40 %), но в крупных городах, например в Пекине и Шанхае, число больных АГ достигает 50 %. Такие различия объясняются тем, что в городах живет не более 30 % населения Китая, а 70 % – деревенские жители, сохранившие простые, традиционные условия труда и быта на протяжении нескольких тысячелетий.

Показательно, что повышение экономического благосостояния способствует резкому увеличению распространения АГ среди малообеспеченных слоев населения.

Образование

Между уровнем АД и образованием наблюдается обратная зависимость.

Одиночество

Ученые из Чикагского университета (США) пришли к выводу, что чувство одиночества влияет на показатели АД так же сильно, как ожирение и недостаток физической активности.

Исследования показали, что средний уровень АД в группе одиноких оказался на 10 – 30 мм рт.ст. выше, чем у тех, которые не считали себя таковыми.

Недостаток сна

По данным американских ученых, люди, спящие менее 5 ч в сутки, страдают АГ на 60 % чаще по сравнению с теми, кто спит по 6 – 9 ч.

Факты, полученные в результате исследования, проводившегося в течение 10 лет специалистами из Школы здравоохранения при Колумбийском университете (США), позволяют утверждать, что недостаток сна является одной из независимых причин возникновения АГ.

Дистресс (эмоции, положение в обществе, психологические особенности личности)

Тоска на сердце человека подавляет его.

(Прит. 12:25)

Еще в XIX в. было выяснено, что страх способствует повышению АД. Впоследствии установили, что не только страх, но и все отрицательные психические состояния и эмоции (гнев, озлобленность, уныние, забота, горе, депрессия, ипохондрия, нетерпеливость, беспокойство, раздражение, тревожность, враждебность, подозрительность и т. п.) сопровождаются стойким повышением АД, а положительные эмоции способствуют снижению или незначительно повышают АД на непродолжительное время.

Это объясняется тем, что сильные отрицательные эмоции вызывают высвобождение значительного количества адреналина, кортизона и других биологически активных веществ, повышающих АД. При подавлении отрицательных эмоций, т. е. когда в силу разных причин, как говорят французы «faire bonne mine à mauvais jeu»[41]41
  Под внешним спокойствием или веселостью скрываются огорчение, недовольство, неудача (фр.).


[Закрыть], возникает длительное напряжение лицевой и шейной мускулатуры, что способствует повышению АД и возникновению постоянных головных болей.

Лучше горсть с покоем, нежели пригоршни с трудом и томлением духа.

(Еккл. 4:6)

Учеными установлено, что положение, занимаемое человеком в обществе, способствует длительному повышению АД в случае обеспокоенности следующими проблемами:

• низкий социально-экономический статус;

• низкие шансы на карьерный рост;

• неудовлетворенность занимаемой должностью и желание повысить социально-экономический статус (у лиц, неудовлетворенных своим социально-экономическим положением, АГ развивается в 5 раз чаще, чем довольных существующим положением);

• невозможность на занимаемой должности активно реализовать свои притязания;

• высокая нагрузка на рабочем месте в сочетании с низкой заработной платой. (Этот фактор имеет в 2 раза большее значение по риску вызвать АГ, чем повышенная масса тела и возраст);

• высокие расходы при низкой заработной плате;

• сильная конкуренция;

• постоянное ощущение соревнования.

Необходимо отметить, что состояние постоянной озабоченности своим положением в обществе у работников изощренно поддерживается руководителями всех рангов. Очень откровенно об этом писал Генри Форд в своей автобиографии[42]42
  Форд Г. Моя жизнь, мои достижения. М., 1924.


[Закрыть] «Моя жизнь, мои достижения». Вот только две цитаты из этой книги: первая – «Только два стимула заставляют работать людей – жажда заработной платы и боязнь ее потерять» и вторая – «Не позволяйте жить слишком спокойно тем, кто у вас работает… Пусть все время тревожатся и оглядываются через плечо».

Погибели предшествует гордость,

и падению – надменность

(Прит. 16:18)

Лица, склонные к АГ, имеют следующие психологические и поведенческие особенности:

• эгоцентризм;

• тщеславие;

• зависимость от мнения окружающих;

• постоянный самоконтроль поведения и подавление отрицательных эмоций (злоба, гнев, недоброжелательность, агрессия и т. п.);

• самообладание – постоянно «держит себя в кулаке»;

• повышенная эмоциональность;

• склонность к длительным негативным переживаниям;

• повышенное чувство ответственности за порученное дело;

• склонность винить себя во всех неудачах;

• завышенные требования к себе и окружающим;

• повышенная потребность во внимании, любви, в сочетании со страхом потерять расположение того лица, к которому эти чувства направлены;

• желание превосходить окружающих и невозможность удовлетворить эти стремления в полном объеме;

• склонность к агрессии и наступлению в конфликтных ситуациях.

Отрицательные эмоции, негативная оценка положения в обществе в сочетании с характерными психологическими особенностями личности (поведением) в конечном счете приводят к формированию хронического дистресса[43]43
  Вредоносный или неприятный стресс, в трактовке Г. Селье. См. его книгу «Стресс без дистресса».


[Закрыть], а длительный хронический дистресс ведет к развития АГ. Этому способствуют следующие обстоятельства:

• длительность действия дистресса;

• отсутствие адекватной разрядки;

• частота повторения дистресса.

Еще задолго до открытия влияния дистресса на возникновение АГ отечественный ученый профессор Г. Ф. Ланг выдвинул теорию о «психическом перенапряжении эмоциями и психической травматизации» как главном факторе, определяющем возникновение АГ. Эту теорию признали за рубежом и даже ввели специальный термин – «психосоциальная гипертензия».

В настоящее время считается, что дистресс больше значим для возникновения АГ, чем все остальные модифицируемые факторы риска вместе взятые.

ЧЕМ ОПАСНА АГ, ИЛИ ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ

Повышенное давление «стреляет» без промаха по мишеням – органам.

В медицинской литературе их так и называют – органы-мишени. К ним относятся сердце, головной мозг, почки, кровеносные сосуды. Определение степени поражения органов-мишеней необходимо для прогнозирования вероятности возникновения сердечно-сосудистых осложнений и оценки результатов лечения.

Термин «органы-мишени» впервые предложил американский ученый С. Перерра в 1955 г.

Поражение сердца

Увеличение мышечной массы левого желудочка (гипертрофия) у пациентов с АГ является компенсаторным механизмом для преодоления повышенной нагрузки, которую испытывает сердце, выбрасывая кровь в большой круг кровообращения. Со временем компенсаторные механизмы ослабевают из-за развития выраженной гипертрофии левого желудочка, и возникает сердечная недостаточность – синдром, в основе которого лежит снижение нагнетающей способности сердца, что проявляется в несоответствии между потребностью организма в определенном объеме циркулирующей крови за единицу времени и возможностями сердца обеспечить этот объем.

Гипертрофия левого желудочка повышает риск возникновения инфаркта миокарда и внезапной смерти в 3 раза, сердечной недостаточности – в 5 раз.

Сердечная недостаточность проявляется одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме.

В настоящее время во всем мире используется классификация сердечной недостаточности, предложенная Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов еще в 1928 г. Впоследствии она неоднократно пересматривалась и уточнялась. Согласно этой классификации, больных с синдромом сердечной недостаточности подразделяют на четыре функциональных класса (ФК).

Класс 1. Больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновения слабости, сердцебиения, одышки или сердечных болей.

Класс 2. Умеренное ограничение физических нагрузок. Больной комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость, сердцебиение, одышку или сердечные боли.

Класс 3. Выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или приступов стенокардии.

Класс 4. Неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или приступы стенокардии могут появляться в состоянии покоя. При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт.

Проверить, есть ли сердечная недостаточность и какой она степени, можно при помощи простого теста – так называемый тест шестиминутной ходьбы. Для этого необходимо в течение 6 мин походить в удобном темпе по дорожке известной длины и замерить пройденное расстояние. Этого достаточно для расчета максимального количества потребляемого кислорода при нагрузке и, как следствие, для правильного распознавания стадии сердечной недостаточности. Пациенты, проходящие за 6 мин более 551 м, не имеют признаков сердечной недостаточности; пациентов, проходящих расстояние от 426 до 550 м, относят к 1-му ФК, проходящих расстояние от 301 до 425 м – ко 2-му ФК, от 151 до 300 м – к 3-му ФК, а пациентов, проходящих за 6 мин менее 150 м, относят к 4-му ФК.

У нас в стране, наряду с Нью-Йоркской, широко используется классификация В. Х. Василенко и Н. Д. Стражеско, предложенная ими на XII съезде терапевтов в 1935 г.

Стадия I (начальная). Характеризуется скрытой недостаточностью кровообращения, проявляющейся только при физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В состоянии покоя эти проявления исчезают. Кровообращение в большом и малом кругах кровообращения не нарушено.

Стадия II. Отличается выраженной длительной недостаточностью кровообращения – нарушениями в малом и большом кругах кровообращения, которые отмечаются в состоянии покоя. Эта стадия состоит из двух периодов:

Период А, при котором признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно, а нарушения обнаруживаются лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы – в большом или малом круге кровообращения.

Период Б характеризуется выраженными нарушениями в сердечно-сосудистой системе (и в большом, и в малом круге кровообращения).

Стадия III (конечная). Дистрофическая, с тяжелыми нарушениями в системе кровообращения, стойкими нарушениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей.

Эта классификация имеет свои недостатки и ограничения в использовании. Она не предусматривает возможности оценки динамики развития сердечной недостаточности, и в настоящее время устарела.

Нью-Йоркская классификация рекомендована к использованию Международным и Европейским обществами кардиологов. Считается, что ею пользоваться проще и удобнее с точки зрения контроля динамики процесса и физических возможностей пациента.