Текст книги "Повышенное артериальное давление. Доступно и достоверно"

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В этом разделе будут рассмотрены основные группы препаратов, применяющихся для лечения АГ. Необходимо подчеркнуть, что информация носит ознакомительный характер и лечение назначает врач, исходя из конкретной клинической ситуации. Автор намеренно отошел от подробного описания каждого препарата, сосредоточив внимание на том главном, что необходимо сказать о каждой группе лекарственных средств. Остальные сведения можно почерпнуть в инструкциях по применению препаратов.

О названиях лекарственных препаратов

На упаковке и в инструкции к лекарственному препарату можно встретить три названия:

1) патентованное (фирменное или коммерческое) название, которое является коммерческой собственностью каждой фирмы;

2) непатентованное (международное) название – единое официально принятое во фармакопеях всех стран;

3) полное химическое название – практически никогда не употребляется и приводится в аннотациях к лекарственным препаратам.

Названия всех препаратов приводятся по общепринятым непатентованным названиям.

В Приложении, табл. 13, представлены международные непатентованные фармакологические названия, по которым нетрудно определить, к какой фармакологической группе относится препарат, назначенный вам.

Принципы медикаментозного воздействия на Ад

Какие лекарственные препараты используются в настоящее время для лечения АГ?

В настоящее время для лечения АГ используются следующие группы лекарственных препаратов: диуретики (мочегонные), бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ), блокаторы рецепторов АТ₁, агонисты I₁-имидозалиновых рецепторов, альфа-адреноблокаторы. Не вышли из применения и препараты старого поколения, такие, как резерпин, раувольфия, метилдопа, клонидин, дибазол, алкалоиды барвинка малого. Их, как правило, назначают при невозможности приема более дорогостоящих современных препаратов. Однако препараты старого поколения менее эффективны и дают больше осложнений.

Для того чтобы проще было понять принципы коррекции АД, необходимо вспомнить формулу, которая была приведена в начале книги. Тогда мы говорили, что АД зависит от ударного объема (УО), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС):

АД = УО ~ ЧСС ~ ОПСС

Из этой формулы понятны и методы воздействия на повышенное АД:

• Уменьшение ударного объема – выведение жидкости из организма (мочегонные средства).

• Уменьшение ЧСС путем блокирования рецепторов, ответственных за ускорение ЧСС. Такие препараты называют адреноблокаторами. В зависимости от рецепторов, на которые они воздействуют, выделяют следующие группы препаратов – бета-адреноблокаторы и комбинированные бета– и альфа-адреноблокаторы.

• Расширение сосудов с целью снижения общего периферического сопротивления сосудов. Эти препараты называют вазодилятаторами[84]84
  От лат. vas – «сосуд» и dilato – «расширяю».


[Закрыть].

Расширение артериальных либо артериальных и венозных сосудов происходит путем непосредственного или опосредованного действия.

Прямые вазодилятаторы (сосудорасширяющие)

Гидралазин, миноксидил, диазоксид.

Непрямые вазодилятаторы (сосудорасширяющие)

1. Воздействие на сосудистую стенку через ионный механизм.

Антагонисты кальция.

2. Блокирование биохимических механизмов, способствующих повышению АД.

Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов АТ₁.

3. Воздействие на рецепторы.

3.1. Блокирование рецепторов, ответственных за повышение АД.

α₁-Адреноблокаторы.

3.2. Стимуляция рецепторов, ответственных за понижение АД.

Препараты центрального действия.

Агонисты I₁-имидозалиновых рецепторов.

Такое подразделение условно, поскольку один и тот же препарат может воздействовать на разные механизмы снижения АД.

Каким препаратом лучше начинать лечение?

В российских и европейских рекомендациях по лечению АГ не отдают предпочтение какой-либо группе лекарственных препаратов. При таком подходе достижение целевого АД в Европе при лечении АГ варьирует от 6 до 27 % среди всех людей, регулярно принимающих препараты.

В американских рекомендациях по лечению АГ отдают предпочтение тиазидным и тиазидоподобным мочегонным. Благодаря такому подходу удается достигнуть целевого АД в 34 % случаев.

Как говорится, делайте выводы сами.

Основные группы антигипертензивных лекарственных препаратов

Диуретики (мочегонные)

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

Эффективность

Наилучшие результаты лечения у пациентов с признаками задержки жидкости, тучных пациентов, представителей негроидной расы, лиц пожилого возраста.

Особые показания

При сочетании АГ с хронической сердечной недостаточностью; в пожилом возрасте.

Противопоказания

Абсолютные: подагра.

Относительные: беременность, дислипидемия.

Побочные эффекты

Наблюдаются в 5 – 20 % случаев. В связи с тем что при употреблении мочегонных повышается выведение с мочой ионов калия, натрия, магния, то наибольшее количество осложнений связано с уменьшением содержания этих веществ в крови.

• Гипокалиемия (пониженное содержание калия в крови).

Чаще всего встречается при высоких дозировках, повышении потребления натрия, общем дефиците калия в организме (у людей в пожилом возрасте, при инсулинотерапии и некоторых заболеваниях, вызывающих снижение калия в крови).

Симптомы: мышечные судороги, мышечная слабость, тяжелые запоры, парестезия, развитие нарушения ритма сердца.

Профилактика и лечение: повышенное потребление калия и низкое потребление натрия; одновременный прием ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов AT₁, калийсберегающих диуретиков; прерывистый курс лечения; применение малых доз – 12,5 мг, которые не вызывают гипокалиемию; при низком содержании калия в крови (менее 3,5 ммоль/л в плазме крови) показано назначение препаратов калия.

Меры профилактики – определять уровень калия в крови перед назначением диуретиков, через месяц после начала терапии, на третий месяц и через полгода.

Запасы калия восстанавливаются в дни, свободные от приема препарата.

• Гипонатриемия (пониженное содержание натрия в крови).

Симптомы: общая слабость, тошнота, сонливость, судороги, психозы. Чаще возникают при высоких дозировках, у пожилых, гипотиреозе, нарушении функции передней доли гипофиза.

Профилактика и лечение: уменьшение потребления жидкости; назначение малых доз препарата; лечение сопутствующей патологии, способствующей повышенному выведению натрия.

• Гипомагниемия (пониженное содержание магния в крови).

Симптомы: слабость, тошнота, судороги, дрожание конечностей, развитие аритмий. Возникают обычно при высоких дозировках, при малом потреблении магния с пищей, сильной рвоте, продолжительных поносах.

Лечение: снижение дозы и назначение препаратов, содержащих магний.

• Гиперкальцемия (повышенное содержание кальция в крови).

Чаще возникает у лиц с сопутствующим гиперпаратиреозом, у пациентов с аденомой предстательной железы, при длительном приеме тиазидных диуретиков. С целью профилактики при длительном приеме мочегонных необходим контроль кальция в крови.

• Гиперлипидемия (повышенное содержание жиров в крови).

При применении тиазидных диуретиков может возникать повышение уровня липидов в крови, что, в свою очередь, приводит к росту атеросклеротических бляшек.

Установлено, что снижение АД препаратами этой группы в профилактике ишемической болезни сердца приносит больше пользы, чем наносит вреда от повышения уровня липидов в крови. Как говорят юристы, в этой ситуации вред нанесенный меньше вреда предотвращенного.

Профилактика: гиполипидемическая диета; назначение низких дозировок. При приеме 12,5 мг в сутки гидрохлортизид не вызывает метаболических нарушений.

Особенности

Как утверждают американские врачи из университета Уэйк Форест, – большинство больных АГ не нуждаются в новейших дорогостоящих лекарствах для снижения АД, поскольку им гораздо лучше помогают традиционные мочегонные препараты. Эти утверждения основаны на наблюдениях в течение 8 лет за более чем 33 тыс. пациентов.

Гидрохлортиазид снижает АД в дозе 12,5 мг, в дозе выше 25 мг – не увеличивает снижения АД, но осложнений появляется больше.

К положительным сторонам препаратов этого класса относится возможность однократного применения, хорошая переносимость, дешевизна.

Эффективность препаратов резко падает при избыточном потреблении поваренной соли, нарушении функции почек, одновременном приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, приеме препарата во время еды.

Особенности тиазидоподобных диуретиков

Обладают слабым мочегонным и выраженным сосудорасширяющим действием. Не влияют на липидный обмен, содержание глюкозы и инсулина в крови. Это делает возможным их применение при сахарном диабете, подагре, гиперлипидемии. Применяют препараты этой группы при поражении почек и для вторичной профилактики инсульта.

Петлевые диуретики

Особые показания

При сочетании АГ с хронической почечной недостаточностью, хронической сердечной недостаточностью; при неэффективности тиазидовых мочегонных; при гипертонических кризах.

Противопоказания

Тяжелая печеночная недостаточность, беременность и кормление грудью.

Побочные эффекты

Гипонатриемия, гипокалиемия, гипомагниемия, гиперлипидемия, потеря аппетита, нарушения функции желудочно-кишечного такта, снижение потенции, снижение зрения, лейкопения, агранулоцитоз, ортостатическая гипотензия, головная боль.

Особенности

Не применяются для длительного лечения АГ.

При приеме внутрь не имеют преимуществ перед тиазидными диуретиками.

При внутривенном введении оказывают быстрый мочегонный эффект.

Калийсберегающие диуретики

Особые показания

При сочетании АГ с хронической сердечной недостаточностью; после перенесенного инфаркта миокарда.

Противопоказания

Гиперкалиемия, анурия, тяжелая печеночная и почечная недостаточность, прием препаратов калия.

Побочные эффекты

Импотенция и гинекомастия у мужчин, снижение либидо у женщин, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, утомляемость, боли в суставах, неврологические нарушения, гиперкалиемия, гипонатриемия. Нарушение менструального цикла. Все эти осложнения проходят после отмены препарата.

Особенности

Не применяются самостоятельно для лечения АГ, а только в комплексе с другими диуретиками для предотвращения выведения калия и потенцирования их эффекта.

Слабые мочегонные.

Не следует назначать их с препаратами калия. Применяют при сочетании АГ с гиперальдостеронизмом[85]85
  Гиперальдостеронизм – это заболевание, возникающее в результате увеличения продукции альдостерона (гормона, который регулирует минеральный обмен в организме). В результате этого нарушается водноэлектролитный обмен, что приводит к АГ.


[Закрыть].

Следует соблюдать осторожность при почечной недостаточности.

Бета-адреноблокаторы

Особые показания

При сочетании АГ со стенокардией, хронической сердечной недостаточностью, беременностью, тахиаритмией, высоким риском развития ишемической болезни сердца; после перенесенного инфаркта миокарда. У лиц молодого и зрелого возраста, при тахикардии в сочетании с повышенным АД, сопутствующей ишемической болезнью сердца, мигренью, гипертиреозом, перед и после операции.

Противопоказания

Редкий пульс, низкое АД, бронхиальная астма и склонность к бронхоспазму, повышенная чувствительность к препарату, перемежающаяся хромота.

Побочные эффекты

Уменьшение кровообращения в конечностях, бронхоспазм, снижение сахара в крови, импотенция (эректильная дисфункция), запоры, тошнота, депрессия, бессонница, покраснение и воспаление глаз.

При передозировке возможно падение АД и уменьшение частоты пульса. В этом случае необходимо оказать первую помощь – придать телу горизонтальное положение, поднять ноги выше туловища, дать выпить крепкий кофе или чай.

Вызвать «скорую помощь».

Особенности

Синдром отмены. Нельзя резко бросать прием бета-адреноблокаторов, особенно если их принимают в больших дозировках и длительное время. Синдром отмены чаще всего возникает при приеме препарата более 2 – 3 мес, хотя в некоторых случаях достаточно принимать его несколько дней. Клиническая картина синдрома отмены возникает в течение первой недели после прекращения приема препарата. Признаки – учащение сердцебиения, беспокойство, усиление и учащение приступов стенокардии вплоть до развития инфаркта миокарда.

При сахарном диабете применение возможно только после консультации с эндокринологом. Препараты этой группы маскируют признаки низкого содержания сахара в крови (тахикардия, тремор, чувство голода), которые могут возникнуть при передозировке сахароснижающих средств. Прием препарата на фоне низкого содержания сахара в крови может привести к еще большему снижению этого показателя. Польза от применения бета-блокаторов несомненна, и они даже более эффективны у пациентов с сахарным диабетом, чем без него.

Перемежающаяся хромота есть относительное противопоказание: пока исследователями не получено достоверных данных об ухудшении клинической картины на фоне приема этих препаратов.

Антагонисты кальция

Особые показания

В зрелом и пожилом возрасте; при сочетании АГ с изолированной систолической АГ, сахарным диабетом, дислипидемией, поражением паренхимы почек, стабильной стенокардией, нарушением мозгового и периферического кровообращения, некоторыми нарушениями сердечного ритма, ишемической болезнью сердца.

Противопоказания

Тахикардия (для дигидропиридиновых антагонистов кальция), редкий пульс (для верапамила, дилтиазема), хроническая сердечная недостаточность (кроме амлодипина, фелодипина), ранний период острого инфаркта миокарда (для дигидропиридинов).

Побочные эффекты

Тахикардия или брадикардия, головная боль, головоружение, тяжесть в голове, шум в ушах, покраснение кожи, отеки лодыжек и голеней, тошнота, запоры, поносы. Неврологические – депрессия, бессонница, нервозность, сонливость.

Боли в спине и пояснице.

Особенности

Не влияют на липидный обмен.

При постоянном приеме отмечается улучшение общего самочувствия, уменьшение тревожности, повышение физической активности, появление ощущения психического благополучия.

Ингибиторы АПФ

Особые показания

При сочетании АГ с хронической сердечной недостаточностью, диабетической и гипертонической нефропатией, протеинурией, сахарным диабетом, односторонним стенозом почечной артерии; после инфаркта миокарда; профилактика повторных инсультов.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к препарату, тяжелый аортальный и митральный порок сердца, низкое АД (систолическое АД ниже 100 мм рт.ст.), беременность и лактация, двухсторонний стеноз почечных артерий.

Побочные эффекты

Сухой кашель встречается в 15 % случаев.

Может наблюдаться повышение уровня калия в крови.

Иногда отмечается резкое падение АД.

Крайне редко встречается ангионевротический отек, поэтому при первой дозе необходим врачебный контроль и тщательный сбор сведений об аллергических реакциях, перенесенных ранее.

Особенности

Индометацин снижает гипотензивный эффект препаратов этой группы.

При одновременном приеме мочегонных, которые выводят калий, не требуется назначения калиевых препаратов. При применении калийсберегающих препаратов, типа спиринолактона, возможно повышение содержания калия в крови.

Препараты этой группы защищают органы-мишени от пагубного влияния повышенного АД.

Блокаторы рецепторов АТ₁

Особые показания

При сочетании АГ с диабетической нефропатией при сахарном диабете 1-го и 2-го типов, диабетической микроальбуминурией, протеинурией, гипертрофией левого желудочка, кашлем, вызванным ингибиторами АПФ, хроническими заболеваниями почек.

Противопоказания

Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий.

Побочные эффекты

Головокружение, астения, кашель (очень редко), ортостатическая гипотония.

Особенности

Побочные эффекты встречаются значительно реже, чем в случае применения ингибиторов АПФ.

Из всех снижающих давление препаратов блокаторы рецепторов AT обладают наилучшей переносимостью с минимальной частотой побочных осложнений.

α₁-Адреноблокаторы

Особые показания

При сочетании АГ с доброкачественной гиперплазией (аденома) предстательной железы, дислипидемией, феохромоцитомой, сахарным диабетом 2-го типа.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к препарату, стеноз аортального и (или) митрального клапана, застойная сердечная недостаточность.

Побочные эффекты

Ортостатическая гипотензия, тахикардия, отеки, усталость, нервозность, запоры, дискомфорт в брюшной полости.

Особенности

Снижение АД может сопровождаться рефлекторным учащением сердцебиения.

Первую дозу необходимо давать на ночь, чтобы избежать эффекта ортостатической гипотензии.

Прямые вазодилятаторы

Особые показания

При сочетании АГ с почечной недостаточностью; при гипертонических кризах; тяжелое (злокачественное) течение АГ.

Противопоказания

Заболевания, связанные с нарушением мозгового кровообращения (инсульты и транзиторные ишемические атаки), ишемическая болезнь сердца, ревматическая болезнь сердца, аневризма аорты, прогрессирующая почечная недостаточность.

Побочные эффекты

Боли и воспалительные процессы в суставах, синдром системной красной волчанки, гломерулонефрит, стенокардия, инфаркт миокарда, одышка, импотенция.

Особенности

В настоящее время самостоятельно практически не используются.

Назначается в комбинации с бета-адреноблокаторами и диуретиками в качестве третьего препарата при комбинированной терапии.

Препараты центрального действия

К препаратам первого поколения относятся центральные α2-агонисты (клонидин и подобные ему препараты – метилдопа, гуанфацин, гуанабенз), второго поколения – агонисты I₁-имидазолиновых рецепторов (моксонидин).

Показания

Неэффективность лечения ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов АТ , антагонистами кальция, диуретиками АГ, которая сочетается со следующими заболеваниями и состояниями:

– инсулинозависимый сахарный диабет;

– бронхиальная астма;

– серьезные побочные эффекты ингибиторов АПФ.

Метилдопа используется для лечения АГ у беременных.

Жидкая форма клонидина используется для купирования гипертонического криза.

Противопоказания

Цирроз печени, острый гепатит, депрессия, феохромоцитома, гемолитическая анемия, тяжелое течение ишемической болезни сердца, инфаркт миокарда, тяжелая сердечная недостаточность, выраженное снижение ЧСС.

Побочные эффекты

Ортостатическая гипотензия, психические расстройства, сонливость, головокружение, запоры, импотенция, депрессия, эйфория, потеря аппетита.

Особенности

Все препараты первого поколения вызывают синдром отмены. Поэтому перед отменой препарата необходимо снижение дозировки. Малоэффективны как самостоятельное средство для коррекции АД (необходимый уровень давления достигается у 35 – 50 % пациентов). Имеют большую вероятность возникновения побочных эффектов – до 30 %. Для повышения эффективности рекомендуется комбинировать с диуретиком.

Препараты второго поколения (селективные агонисты имидазолиновых рецепторов) дают значительно меньшее число осложнений, не вызывают синдрома отмены, не вызывают задержки жидкости и благотворно влияют на обмен веществ.

Редко используемые лекарственные препараты

К числу препаратов, редко используемых в настоящее время для лечения АГ, относятся некогда ранее популярные – резерпин, алкалоиды барвинка малого, дибазол.

Резерпин

Представляет собой смесь алкалоидов южно-азиатского растения раувольфии. Дает большое число осложнений.

Показания

Возможно применение для лечения АГ.

Противопоказания

Тяжелая сердечная недостаточность, редкий пульс, нефросклероз, выраженный церебральный атеросклероз, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, эпилепсия, паркинсонизм, депрессия.

Побочные эффекты

Сонливость, депрессия (у 20 % пациентов), язва желудка, увеличение массы тела, импотенция, кожная сыпь.

Особенности

Потенцирует действие алкоголя. Депрессия сохраняется даже после отмены приема препарата и может служить причиной попыток самоубийства.

В настоящее время еще применяется ввиду дешевизны препарата.

Алкалоиды барвинка малого

Обладают слабым гипотензивным, седативным и сосудорасширяющим действием. По механизму действия сходны с резерпином, но уступают ему по эффективности.

Возможно применение при АГ I стадии.

Дибазол

Применяется только для купирования гипертонических кризов.

Рекомендованные комбинации лекарственных препаратов для лечения АГ

С целью достижения целевого АД в 60 – 70 % случаев приходится назначать не один, а два или три лекарственных препарата. Наиболее эффективными и безопасными считаются следующие комбинации препаратов:

• диуретики + ингибиторы АПФ;

• диуретики + бета-адреноблокаторы;

• диуретики + блокаторы рецепторов АТ₁;

• диуретики + антагонисты кальция;

• диуретики + препараты центрального действия;

• антагонисты кальция дигидропиридинового ряда + бета-адреноблокаторы;

• антагонисты кальция + ингибиторы АПФ;

• альфа-адреноблокаторы + бета-адреноблокаторы.

Допустимые сочетания:

• агонисты I₁-имидозалиновых рецепторов + диуретики;

• агонисты I₁-имидозалиновых рецепторов + антагонисты кальция дигидропиридинового ряда;

• агонисты I₁-имидозалиновых рецепторов + блокаторы рецепторов АТ₁;

• агонисты I₁-имидозалиновых рецепторов + ингибиторы АПФ.

Многие эффективные комбинации лекарственных препаратов, которые выпускаются фармацевтической промышленностью, представлены в Приложении, табл. 14.