Текст книги "Повышенное артериальное давление. Доступно и достоверно"

Эндокринные АГ

Другой причиной вторичной АГ являются заболевания желез внутренней секреции. Эти железы выделяют биологически активные вещества (гормоны[64]64
  От греч. гормао – «двигаю, возбуждаю».


[Закрыть]), необходимые для регуляции различных процессов в организме. К таким железам относятся: гипоталамус; гипофиз; надпочечники; яичники; яички; щитовидная, околощитовидная, вилочковая, поджелудочная (островковый аппарат) и шишковидная железы. Среди этих органов нет ни главных, ни второстепенных, поэтому их объединяют в одну систему, которую называют эндокринной[65]65
  От греч. эндо… – «внутри…», kríno – «отделяю, выделяю» и …логия – «наука».


[Закрыть]. В нашем обзоре мы рассмотрим заболевания тех эндокринных органов, которые наиболее часто вызывают повышение АД.

Феохромоцитома

Феохромоцитома – опухоль мозгового слоя надпочечников (85 % случаев) или брюшного (грудного) отдела симпатической вегетативной нервной системы (15 % случаев), вследствие чего усиленно продуцируются катехоламины (адреналин, норадреналин). Распространенность этой патологии – 0,05 % среди всех причин повышения АД.

Признаки заболевания

Характерные клинические признаки феохромоцитомы – постоянно повышенное АД, кризовое течение примерно в половине случаев.

Отмечаются также: головная боль (80 % случаев), резкое падение АД при переходе из горизонтального положения в вертикальное (60 %), потливость (65 %), учащенное сердцебиение (60 %), уменьшение массы тела (60 – 80 %), лабильность АД или гипертонические кризы, бледность кожных покровов.

Необходимое обследование

Исследование содержания гормонов мозгового вещества надпочечников (катехоламинов) и их метаболитов в моче.

Диагностические фармакологические тесты.

Лечение

Хирургическое удаление опухоли. При невозможности хирургической коррекции – медикаментозная терапия феноксибензамином или препаратами типа празозина.

Гиперпаратиреоз

Гиперпаратиреоз[66]66
  От гипер… и лат. parathyreoidea – «околощитовидная железа».


[Закрыть] – заболевание паращитовидной железы, в результате которого повышается образование паратиреоидного гормона.

Признаки заболевания

Для гиперпаратиреоза характерно размягчение костей, длительнозаживающие малоболезненные переломы, образование почечных камней, язв желудка.

Пациенты предъявляют жалобы на боли в костях, усиливающиеся при движении, запоры, усталость.

Заболевание чаще всего появляется в возрасте 20 – 50 лет.

Необходимое обследование

Определение содержания кальция и паратиреоидного гормона в крови.

Лечение

Хирургическая коррекция. Антигипертензивная терапия по общепринятым схемам.

Акромегалия

Акромегалия[67]67
  От греч. акрон – «конечность» и мегас – «большой».


[Закрыть] – заболевание, характеризующееся непропорциональным ростом конечностей и костей лица вследствие нарушения функции гипофиза.

Признаки заболевания

Выраженный упадок сил, расстройство умственных способностей.

Необходимое обследование

Для постановки диагноза чаще всего достаточно внимательного внешнего осмотра. Определение содержания соматотропного гормона в крови. Рентгенологическое исследование (КТ, МРТ).

Лечение

Удаление опухоли. Лучевая терапия, медикаментозная коррекция (бромокриптин, октреотид). Антигипертензивная терапия по общепринятым схемам.

Синдром кушинга

Синдром Кушинга – это заболевание, для которого характерно нарушение функции эндокринных органов (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы) с повышенной продукцией гормонов коры надпочечников (кортикостероидов).

Причины возникновения

Опухоль гипофиза, гипоталамуса, травмы черепа, воспалительные процессы головного мозга, у женщин часто развивается после родов.

Наблюдается в любом возрасте, но чаще в 20 – 40 лет. Женщины болеют в 10 раз чаще, чем мужчины.

Признаки заболевания

Избыточное отложение жира в области лица и шеи, туловища. Лицо становится лунообразным. Конечности тонкие, кожа сухая. Отчетливо выражен венозный рисунок на груди и конечностях. Повышенная пигментация кожи. Склонность к фурункулезу и развитию рожистого воспаления.

Необходимое обследование

Определение содержания в моче 17-оксикортикостероидов, кортизола, адренокортикотропного гормона, фармацевтические пробы, рентгенография органов грудной клетки.

Лечение

Хирургическая коррекция в 80 % случаев приводит к улучшению состояния.

Лечение АГ с использованием ингибиторов АПФ, спиринолактона, блокаторов рецепторов АТ₁.

Коарктация (сужение) аорты

Коарктация (сужение) аорты – это заболевание, характеризующееся пониженным АД в сосудах нижних конечностей, отсутствием пульсации на бедренной артерии. Возникает заболевание в результате сужения участка аорты.

Причины возникновения

Врожденная патология.

Чтобы протолкнуть кровь через суженный участок аорты, сердцу требуется гораздо больше усилий. Это приводит к тому, что АД в верхней половине туловища повышается до 200 мм рт.ст., а в сосудах нижних конечностей АД понижено.

Признаки заболевания

При измерении на руках АД повышено, на нижних конечностях – понижено.

Необходимое обследование

Измерение АД на руках и ногах. Диагностическим критерием при измерении АД на руках и ногах является разница систолического АД более 10 – 20 мм рт.ст.

КТ-ангиография.

Лечение

Лечение коарктации аорты только хирургическое. Оптимальный возраст для проведения плановой операции колеблется по разным источникам от 3 – 5 до 7 – 14 лет. Без оперативного лечения к 50 годам умирают 75 % больных.

Опасен ли храп, или синдром сонного апноэ

Апноэ[68]68
  Апноэ (от греч. apnoia – «отсутствие дыхания») – временная остановка дыхательных движений.


[Закрыть] во сне – это длительная дыхательная пауза во время сна. Распространенность среди населения составляет 2 – 4 %. Чаще всего страдают мужчины среднего возраста с избыточной массой тела. У женщин заболевание встречается после менопаузы.

Причины возникновения

Синдром сонного апноэ обычно возникает на фоне хронического затруднения носового дыхания, заболеваний и деформаций лицевого скелета и верхних дыхательных путей, эндокринных нарушений (гипотиреоз, акромегалия), неврологических заболеваний, способствующих слабости мышц ротоглотки, патологии желудочно-кишечного тракта; у курильщиков, при злоупотреблении алкоголем; у лиц с повышенной массой тела и у тех, кто ведет малоподвижный образ жизни. Способствует возникновению этого синдрома также прием некоторых групп лекарственных препаратов – снотворных и седативных средств.

Каждый эпизод апноэ сопровождается повышением АД. Первоначально оно возвращается к исходному уровню после восстановления легочной вентиляции, но в дальнейшем у больных часто развивается стойкая системная гипертензия.

Признаки заболевания

Заболевание можно заподозрить на основании следующих признаков: сон, сопровождающийся громким храпом каждую ночь; окружающие могут замечать остановки дыхания во сне. Отмечаются пробуждения ночью от ощущения нехватки воздуха, беспокойный и неосвежающий сон, к вечеру усталость и разбитость. Днем человек может засыпать в неподходящей ситуации, испытывать сонливость в послеобеденное время, сопровождающуюся депрессией, повышенной раздражительностью, постепенным ухудшением памяти и интеллекта, снижением либидо и импотенцией.

Необходимое обследование

Единственное исследование, позволяющее достоверно установить наличие заболевания, – полисомнографическое исследование. Полисомнография представляет собой регистрацию во время сна воздушного потока на уровне рта и носа, дыхательных движений живота и грудной клетки, насыщения кислородом артериальной крови, электрокардиограммы, а также других параметров, необходимых для идентификации стадий сна.

Лечение

Лечение основного заболевания. Без восстановления проходимости дыхательных путей антигипертензивная терапия малоэффективна.

В большинстве случаев после коррекции проходимости дыхательных путей АД нормализуется самостоятельно. При лечении АГ пациентам с сонным апноэ проводят стандартную антигипертензивную терапию.

Лекарственные и пищевые АГ

Прием некоторых лекарственных препаратов, особенно длительный, может вызвать стойкий подъем АД. Это становится опасным для лиц, имеющих АГ или предгипертензию. К таким препаратам относят:

• Кортикостероиды.

Бетаметазон, флуоцинолон, флуокортолон, дифлукортолон, будесонид, галометазон, мометазон, метилпреднизолон, флутиказон, предникарбат, флудрокортизон, дезоксикортон, дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон, преднизон, триамцинолон, гидрокортизон, кортизон.

• Симпатомиметики.

Адреналин, эфедрин, изопреналин гидрохлорид (новодрин, изадрин, изупрел), орципреналин сульфат (алупент, астмопент), гексапеналин (ипрадол), сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил) и пролонгированные формы – сальбутамол SR (вольмакс), савентол (сальтос), сальметерол, формотерол.

• Антидепрессанты из числа тех, которые относятся к лекарственным веществам, уменьшающим активность фермента моноаминоксидазы (ингибиторы МАО).

Ниаламид, моклобемид.

• Нестероидные противовоспалительные препараты.

Ингибиторы циклооксигеназы-2, ацетилсалициловая кислота, индометацин, кетопрофен, пироксикам, сулиндак, диклофенак, ибупрофен, напроксен, лорноксикам, этодолак, мелоксикам, нимесулид, набуметон, целекоксиб, рофекоксиб и др.

• Карбеноксолон – применяют для лечения язв, он улучшает работу мозга у здоровых пожилых людей и диабетиков с умственными проблемами.

• Циклоспорин – основное средство профилактики отторжения трансплантата при пересадке почки, сердца, легких и др. органов, а также при пересадке костного мозга.

• Эритропоэтин (физиологический стимулятор эритропоэза) – гликопептидный гормон, который контролирует образование красных кровяных клеток (эритроцитов); применяют при анемии на фоне хронической почечной недостаточности, возможно применение в спорте в качестве допинга для повышения работоспособности.

Применение таблетированных гормональных противозачаточных средств

У женщин, применяющих таблетированные гормональные противозачаточные средства, АГ встречается в 2 – 3 раза чаще по сравнению с женщинами, не пользующимися такими средствами.

Риск возникновения АГ при приеме противозачаточных средств возрастает у женщин старше 35 лет, при наличии ожирения, курении.

Таблетированные противозачаточные средства могут ухудшить течение ранее существовавшей АГ.

Пищевые продукты

Постоянное потребление в больших количествах продуктов, содержащих солодку (лакрица), может способствовать стойкому подъему АД.

Корень солодки используют в пивоварении в качестве пенообразующего средства. Экстракт лакрицы часто добавляют в биологически активные добавки, жевательную резинку, кондитерские изделия, сигареты, газированную воду, квас.

ЛЕЧЕНИЕ АГ

Понятие доказательной медицины

Как и чем лечить? Какой метод и какое лекарство будут наиболее эффективны?

Что является источником информации для врачей: советы коллег? указания начальства? конференции и симпозиумы? научная литература и вообще печатные источники? Интернет?

Откуда получают информацию пациенты и их родственники: от врачей? от соседей и знакомых? из СМИ? из того же Интернета?

Но какая информация будет наиболее достоверной???

По сути, за каждым из этих источников прямо или косвенно стоит субъективное человеческое мнение. И в силу этого мнение часто оказывается ограниченным и несовершенным.

Можно ли объективировать оценку эффективности медицинских рекомендаций?

Об этом впервые задумался британский эпидемиолог Арчи Кокран, который в 1972 г. сделал заявление о том, что «общество пребывает в неведении относительно истинной эффективности лечебных вмешательств. Принятие решений на основе достоверной информации невозможно из-за недоступности обобщенных данных об эффективности лечебных вмешательств». Он предложил создавать научные медицинские обзоры по всем дисциплинам и специальностям на основе систематизированного сбора и анализа фактов, а затем регулярно пополнять их новыми данными.

Начатые в этом направлении работы породили новую парадигму современной медицины – доказательную медицину.

Вот что это такое.

Доказательная медицина – это раздел медицины, основанный на доказательствах и предполагающий поиск, сравнение, широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных. Иными словами, это медицина, предполагающая широкое внедрение только тех методик, полезность которых доказана наиболее надежными и достоверными исследованиями. Так определяет это понятие рабочая группа по доказательной медицине.

Термин был введен в 1990 г. Д. Саккетом и его коллегами из Университета Мак-Мастера в Онтарио, Канада. Точнее и яснее, хотя менее звучно, этот термин переводится как «медицина, основанная на доказательствах» – «Evidence-based Medicine».

Что это означает на практике, поясним на примере. После того как исследования покажут несомненную эффективность лекарственного препарата, он пройдет все необходимые процедуры утверждения и появится в практическом здравоохранении, будет изучаться его эффективность в так называемых регистровых исследованиях. Благодаря полной компьютеризации лечебных учреждений[69]69
  Точнее, почти полной. В Норвегии, например, ей охвачено примерно 85% клиник.


[Закрыть] в базе данных накапливаются сведения о том, что препарат А получали несколько тысяч пациентов. Исследователи учитывают его эффективность по достаточно простым критериям – «жив – умер», наличию различных осложнений. Получив предварительные данные о том, что новый препарат эффективнее, чем старый и эталонный (например, гепарин, аспирин или витамины), начинают планирование, а затем и претворение в жизнь специального широкомасштабного проекта. Сначала определяют, какой контингент будет получать этот препарат. Для исследования предлагаются два препарата: препарат А и эталонный либо таблетка-пустышка (ее называют плацебо).

Пациенту будет назначаться только один из них, причем какой именно не знает ни врач, проводящий исследование, ни пациент. Выбор делает компьютер, используя методику случайных цифр.

При этом заранее известно, что пациенту не будет нанесен ущерб, поскольку эффективность или неэффективность препарата нужно еще доказать. Данные стекаются в штаб-квартиру – к исследователю, не имеющему никакого отношения ни к выбору препарата, ни к проводящемуся лечению. Но он имеет возможность оценить эффект лекарственного воздействия. Бывали случаи, когда исследование останавливали ввиду полной неэффективности и, более того, вредности испытуемого препарата, и наоборот, – препарат был настолько эффективен, что дальнейшее исследование было бы неэтичным. Но такие случаи бывают крайне редко.

В исследовании принимают участие только пациенты, которые дали на это добровольное согласие, о чем подписывают соответствующие документы. В случае отказа они получают обычное лечение. Но и выразивший согласие пациент имеет право на любом этапе выйти из исследования и в дальнейшем получать обычную терапию.

Все эти процедуры тщательно расписаны в многотомной документации по исследованию с учетом всех нюансов – научно-медицинских, юридических и этических. Исследования длятся обычно несколько лет. Такая методика носит следующее название: «многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо контролируемое исследование».

Расшифруем это понятие.

Многоцентровое – в исследовании участвуют тысячи пациентов во многих странах и континентах. Для большей убедительности сходные исследования могут объединяться – тогда говорят о метаанализе данных.

Двойное слепое – ни врач, ни больной не знают, какой из двух препаратов используется.

Рандомизированное – от англ. random – «сделанный или выбранный наугад, случайный, беспорядочный». Выбор осуществляется на основе методики случайных чисел.

Контролируемое – отбор пациентов осуществляется согласно определенным критериям (клиническая картина, лабораторные данные и т. п.).

Препарат сравнивают либо с плацебо (пустышкой), либо со стандартными препаратами, которые являются «классическими», например гепарин, аспирин и т. п. (в этом случае слово «плацебо» опускают).

В настоящее время такая методика считается наиболее достоверной и свободной от субъективного мнения.

Первое такое испытание, в котором был использован принцип рандомизации, было проведено еще до наступления эры доказательной медицины – в 1948 г. Тогда исследовали эффективность стрептомицина. К настоящему времени число исследований в рамках доказательной медицины приближается к миллиону.

Если препарат был доказательно эффективен, его вносят в постоянно обновляемые рекомендации Европейских и Американских врачебных ассоциаций, где каждому методу присваивают уровень доказательства и класс рекомендаций. Спектр достоверности находится в диапазоне от полностью доказанного и рекомендуемого до полностью нерекомендуемого и вредного.

Подробнее:

– уровень доказательности А – данные получены в нескольких рандомизированных клинических исследованиях;

– уровень доказательности В – данные получены в одном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях;

– уровень доказательности С – согласованное мнение экспертов.

Многие клинические рекомендации экспертов излагаются в определенной последовательности, которая отражает как результаты исследований, так и мнение экспертов. При таком порядке изложения характер рекомендации определен в виде класса.

Класс I: имеются достоверные доказательства и (или) единое мнение экспертов о том, что данный вид лечения полезен и эффективен.

Класс II: доказательства полезности и эффективности данного вида лечения противоречивы.

Класс IIа: большая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности (эффективности) данного вида лечения.

Класс IIb: меньшая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности (эффективности) данного вида лечения.

Класс III: имеются достоверные доказательства и (или) единое мнение экспертов о том, что данный вид лечения бесполезен, неэффективен, а в некоторых случаях может быть вреден.

Важно знать!!!

Перед тем как начать принимать какой-либо препарат, узнайте, прошел ли он испытания доказательной медициной.

Необходимо подчеркнуть еще раз, что такие «экзамены» для лекарств в рамках доказательной медицины не есть широкомасштабные эксперименты на людях, а наглядная убедительная демонстрация эффективности новых препаратов в сравнении со старыми. Понятно, что никто не допустит медикаменты к серьезным исследованиям (а сейчас таковые проводятся и у нас в стране), не убедившись заранее иными способами в положительном результате. В рамках таких изысканий ученые получают информацию, пациент – бесплатно современные дорогостоящие лекарственные препараты и тщательное многолетнее медицинское наблюдение и обследования.

В последующих разделах, посвященных лечению АГ, мы будем рассматривать различные аспекты воздействия на повышенное АД (немедикаментозная и медикаментозная терапия, особенности применения различных групп лекарственных препаратов у пациентов с многочисленными сопутствующими болезнями). Практически все рекомендации основаны на данных, полученных в многочисленных международных многоцентровых исследованиях.

Цель лечения Аг

Главной целью лечения АГ является снижение смертности от инфаркта миокарда, инсульта, внезапной смерти, предупреждение прогрессирования заболевания и поражения органов-мишеней, а также улучшение качества жизни пациента.

Когда необходимо начинать лечение?

Сразу после выявления болезни.

Что делать, если только повышено АД и больше ничего не беспокоит?

Лечение на любой стадии при бессимптомной АГ позволяет уменьшить частоту развития осложнений со стороны органов-мишеней в течение 5 лет с 55 до 18 %.

До какого уровня снижать АД?

Следует стараться снизить АД до уровня ниже 140/90 мм рт.ст., у пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью – до уровня менее 130/80 мм рт.ст.

У пациентов с заболеванием почек диабетического и недиабетического происхождения при выделении белка с мочой более чем 1 г в сутки, АД не должно превышать 125/75 мм рт.ст.

Исключение составляют пациенты с большими значениями АД, у которых при нормализации АД наблюдаются головокружения и обмороки. В этих случаях необходимо снижать АД до значений, максимально близких к целевому в несколько этапов.

На первом этапе АД снижают на 20 – 25 % от исходного уровня, и только после адаптации к этому сниженному АД (критерий – хорошая переносимость сниженного АД), через несколько недель пытаются добиться нормализации АД.

Максимальный эффект антигипертензивной терапии проявляется при достижении целевого АД до уровня менее 140/90 мм рт.ст. Доказано, что это способствует снижению частоты инсультов на 40 %, инфарктов миокарда – на 25 % и сердечной недостаточности – на 50 %.

Основные принципы лечения АГ

• Решение о необходимости лечения принимается на основании определенной степени сердечно-сосудистого риска и уровня АД.

• Лечение необходимо начинить как можно раньше и проводить постоянно.

• Лечение на любой стадии включает в себя в обязательном порядке воздействие на факторы риска.

• Предпочтение отдается лекарственным препаратам длительного действия, рассчитанным на прием 1 раз в сутки.

• В большинстве случаев дозировки лекарственных препаратов наращиваются постепенно и целевые значения АД должны достигаться в течение нескольких недель.

• При АГ 2-й и 3-й степени, сочетании АГ с сахарным диабетом и (или) заболеваниями почек требуется назначение 2 – 3 таблетированных средств.

• Согласно последнему положению экспертов ВОЗ от 1999 г., лучше снижать АД любым способом, чем не снижать вообще.

• У пациентов со вторичной АГ самым эффективным методом снижения АД является коррекция заболевания, вызвавшего повышение АД[70]70
  Методики лечения вторичной АГ описаны в соответствующем разделе.


[Закрыть].

• Активное выявление врачами побочных явлений при приеме лекарственных средств является лучшим способом избежать самостоятельного прекращения приема таблеток пациентами.