Текст книги "Когнитивно-поведенческая терапия – всё по полочкам. Эффективные методы и практики для изменения мышления и преодоления невроза. Большое руководство для специалистов и вдумчивых читателей"

Раздел II. Процесс терапии

Часть VI. Формулировка клиентского случая

Особенности процесса диагностики

Терапия неизменно начинается с диагностики (оценки состояния клиента), нацеленной на сбор информации о жалобах, симптомах и проблемах, с которыми клиент обратился к терапевту, а также на изучение внутренней реальности клиента (его мыслей, убеждений и стратегий поведения, связанных с расстройством или проблемой) и внешнего социокультурного контекста, в котором возникли эти трудности. Диагностика начинается на первой сессии и продолжается на протяжении всей терапии, поскольку за одну встречу попросту невозможно собрать всю необходимую для глубокого понимания клиента информацию. Диагностический процесс, запускающийся на первой сессии с клиентом, является основой для составления когнитивной концептуализации и вытекающего из неё плана терапии, выстраивающегося с учётом беспокоящих клиента проблем и его запроса на терапию. Для прояснения ожиданий клиента от терапии терапевт может спросить его о том, какие мысли посещали его до первой встречи с терапевтом, а также каким было его настроение, когда он ехал на сессию или так или иначе готовился к ней.

Специфика оценки психического состояния

В процессе оценки состояния клиента терапевту важно внимательно следить за вербальным и невербальным поведением клиента, поскольку такую же или схожую модель поведения клиент, скорее всего, демонстрирует и в реальной, повседневной жизни. Терапевту полезно кратко записывать свои наблюдения за клиентом во время сессии, фиксируя его эмоциональные реакции, характерные особенности поведения, выражения лица и речи (специфические фразы и выражения), а также особенности внешнего вида. Особое внимание стоит обращать на признаки избегания, которое проявляется прямо на сессии (например, избегание зрительного контакта, отказ от обсуждения важных проблем и т. д.). Терапевту также полезно спрашивать у клиента о его автоматических мыслях при ухудшении или улучшении настроения или смене привычного образа поведения. При этом важно понимать, что оценка состояния клиента и формулировка клиентского случая не предшествуют осуществлению терапевтических интервенций, а происходит параллельно и одновременно.

Основные разделы формулировки клиентского случая

Формулировку клиентского (клинического) случая можно охарактеризовать как способ комплексного осмысления проблем и трудностей клиента, а также способов и стратегий их решения. Формулировка клиентского случая включает в себя пять основных разделов, каждый из которых будет подробно рассмотрен в следующих главах книги (рис. 32).

Рис. 32. Разделы формулировки клиентского случая

Основные сведения о клиенте

Терапевту важно располагать следующей основной информацией о клиенте:

• имя, дата рождения, возраст, пол, этническая принадлежность, страна, город[36]36
  Для обеспечения конфиденциальности клиента терапевт может указывать вымышленное или изменённое имя клиента или первую букву имени (или фамилии).


[Закрыть];

• семейное положение: наличие партнёра (количество лет вместе) и детей (количество и возраст);

• образование, род деятельности;

• условия проживания, способность самостоятельного содержания и навыки решения проблем[37]37
  Информация о способности самостоятельного содержания и навыках решения проблем может быть полезна для выдвижения гипотезы о категории дисфункционального глубинного убеждения клиента.


[Закрыть];

• род деятельности родителей.

Основные жалобы и типичная симптоматика

Терапевту также необходимо зафиксировать основные жалобы и указать типичную симптоматику клиента.

• Основные жалобы – перечень жалоб (со слов и словами клиента);

• когнитивные симптомы – перечень характерных для клиента когнитивных симптомов (в т. ч. ключевые автоматические мысли и иррациональные верования, влияющие на поддержание проблем клиента);

• эмоциональные симптомы – перечень характерных для клиента эмоциональных симптомов (тревога, гнев, обида, подавленность, вина, стыд, дисфункциональная ревность, дисфункциональная зависть);

• телесные симптомы – перечень характерных для клиента физиологических (телесных) симптомов;

• поведенческие симптомы – перечень характерных для клиента поведенческих симптомов (в т. ч. основные неадаптивные компенсаторные стратегии, влияющие на поддержание проблем клиента)[38]38
  Характерные для клиента симптомы (телесные реакции) можно выявить путём анализа записей в дневниках мыслей СМЭР.


[Закрыть].

Триггерные ситуации и оценка состояния

Терапевту также полезно обобщить триггерные для клиента ситуации и провести оценку состояния клиента:

• триггерные ситуации (активирующие события)[39]39
  Активирующие события (ситуации) – это ситуации, которые активируют дисфункциональные автоматические мысли, ведущие к неадаптивным эмоциональным (и физиологическим) и поведенческим реакциям.


[Закрыть] – перечень типичных видов триггерных (стрессовых) для клиента ситуаций, в которых проявляется его когнитивная, эмоциональная, телесная и поведенческая симптоматика, являющаяся следствием активировавшихся на фоне этих триггерных ситуаций глубинных (и промежуточных) убеждений[40]40
  Типы триггерных (стрессовых) для клиента ситуаций можно обобщить путём анализа записей в дневниках мыслей СМЭР.


[Закрыть];

• оценка психического состояния – краткое обобщение наблюдений за клиентом во время сессий: эмоциональные реакции, характерные особенности поведения, выражения лица, речи (специфические фразы и выражения) и внешнего вида, а также признаки избегания;

• показатели объективных шкал – показатели объективных шкал в случае их использования (например, данные шкал тревоги/депрессии А. Бека) на момент начала терапии и в динамике.

Клиентский и терапевтический запрос

Наконец, в разделе формулировки клиентского случая, посвящённом общей информации о клиенте, терапевту важно представить клиентский и терапевтический запросы:

• клиентский запрос – запрос со слов клиента, с которым он обратился в терапию (то, как сам клиент видит свои проблемы);

• терапевтический запрос – запрос, который терапевту удалось согласовать с клиентом посредством переформулирования клиентского запроса в более чёткие и реалистичные цели (при необходимости)[41]41
  Особенности формулирования и согласования с клиентом целей терапии будут рассмотрены далее.


[Закрыть].

Anamnesis vitae и anamnesis morbi

Второй частью формулировки клиентского (клинического) случая является анамнез жизни (anamnesis vitae) и расстройства (anamnesis morbi) (рис. 33). В этой главе речь пойдёт об анамнезе жизни, а в следующей – об анамнезе расстройства.

Рис. 33. Анамнез жизни и расстройства

Специфика сбора анамнеза жизни

Анамнез жизни клиента собирается постепенно и порционно на протяжении нескольких терапевтических сессий, поскольку если попытаться собрать анамнез жизни за одну или две сессии, то не останется времени на обсуждение текущих проблем клиента. К тому же в начале терапии, когда между терапевтом и клиентом ещё не сформировалось крепких терапевтических отношений, клиент может бояться раскрыть значимую информацию о себе и своей жизни, стыдиться своих проблем или (что вполне обоснованно) не видеть смысла в доскональном изучении истории его жизни перед (или вместо) обсуждения и решения беспокоящих его актуальных проблем. Иными словами, терапевт постепенно собирает пазлы информации в единую картину, по крупицам добывая важные сведения, главным образом из общения с клиентом во время сессий и бережно фиксируя и систематизируя эти данные. Итак, терапевту важно стремиться сохранять баланс между сбором анамнеза жизни (и расстройства) и планированием терапевтических интервенций, чтобы, с одной стороны, не завязнуть в исследовании биографических сведений клиента в ущерб обсуждению и решению актуальных проблем, а с другой стороны, не начать применять терапевтические интервенции, не обладая достаточным количеством (и качеством) необходимой информации о клиенте, которую он не раскроет, если его о ней не спросят.

Компромисс между крайностями при сборе анамнеза

Преимущества комплексного и полноценного сбора анамнеза клиента в начале терапии состоит в перспективе более целостного понимания терапевтом картины мира клиента, равно как и взаимосвязи его проблем. Недостатки такого подхода заключаются в опасности преждевременного прекращения клиентом терапии (по факту, ещё до её начала) в силу негативной реакции клиента на продолжительный сбор анамнеза в ущерб решению его актуальных проблем. В этом отношении, как замечают У. Драйден и М. Нинан, терапевту важно придерживаться принципа золотой середины: «Следует проводить довольно детальную оценку, если случай кажется сложным, и довольно быстро начинать психотерапию, если, например, клиент ограничен во времени». В то же время, как пишут А. Джоши и К. Пхадке, «лучший способ диагностировать проблему(ы) клиента – начать терапию. Реакции клиента в первые несколько… сеансов скажут о нем больше, чем любой психологический тест». Определённым компромиссом также может быть использование терапевтом анкет для их самостоятельного заполнения клиентом в свободное время (естественно, при согласии клиента их заполнять).

Прошлое как часть актуальных проблем клиента

Как замечает Д. В. Ковпак, анализ прошлого для когнитивно-поведенческого терапевта важен не как история, а для понимания того, как внешняя и внутренняя среды влияли на становление и развитие системы дисфункциональных убеждений человека и как эти убеждения активировались в стрессовых для человека ситуациях и продолжают приводить к актуальным проблемам, симптомам и расстройствам. Неспроста даже З. Фрейд писал, что «прошлое важно лишь потому, что вы продолжаете всюду таскать его с собой [в настоящем]». Несмотря на то что решение беспокоящих клиента проблем возможно лишь в настоящем, терапевту необходимо понимать, что глубокое изучение прошлого клиента крайне важно и ещё более актуально в случае клиентов с так называемыми расстройствами личности или тяжёлыми (в том числе хроническими) эмоциональными проблемами. Анамнестические данные о значимых событиях жизни клиента позволяют сформировать полную картину функционирования клиента и чётче сформулировать рабочую гипотезу о причинах его актуальных проблем, симптомов и расстройства. Как пишут А. Салиани, К. Пердиге, Б. Баркачча и Ф. Манчини, для того «чтобы реконструировать клиническую декомпенсацию, необходимо … исследовать, что происходило в жизни клиента до появления симптоматики и происходит сейчас, чтобы проанализировать, какие важные события этому предшествовали, каково их значение и какое когнитивно-эмоциональное воздействие они оказали на цели и убеждения пациента».

Исторические источники формирования глубинных уязвимостей

Анамнез жизни включает в себя краткое описание личной, семейной, социальной и профессиональной истории клиента и изучение наиболее значимого и травматического опыта его жизни, связанного с формированием дисфункциональных убеждений, которые обусловливают беспокоящие клиента в настоящее время симптомы. Обсуждая с клиентом его ранний значимый или травматический опыт, важно объяснять клиенту цель такого обращения к прошлому и помогать ему увидеть связи между его сформировавшимися в прошлом убеждениями и актуальными проблемами. Действительно, как отмечет Дж. Риггенбах, цель сбора анамнеза заключается в том, чтобы «выявить все события прошлой жизни клиента, которые были факторами, способствующими формированию и сохранению его проблемного мышления и поведения» и «которые имеют отношение к [текущим] проблемам клиента».

Три аспекта исследования глубинных уязвимостей клиента

Изучение источников формирования, активации и поддержания глубинных уязвимостей клиента осуществляется сквозь призму, соответственно, диахронического (значимый опыт жизни (детства)), преморбидного (провоцирующие расстройство факторы) и синхронического (текущие стрессовые ситуации) аспектов, или срезов:

• диахронический аспект – исследование исторических источников формирования глубинных уязвимостей клиента в виде прошлого травматического опыта, предопределившего чувствительность клиента к определённым триггерным темам и приведшего к созданию когнитивного (промежуточные убеждения) и поведенческого (компенсаторные стратегии)«защитного пояса», что объясняет текущие эмоциональные, поведенческие, социальные и иные проблемы клиента;

• преморбидный аспект – исследование предшествовавших началу расстройства провоцирующих факторов в виде триггерных событий, активировавших чувствительность клиента к определённым триггерным темам и приведших к активации когнитивного (промежуточные убеждения) и поведенческого (копинг-стратегии)«защитного пояса» (и клинической декомпенсации клиента), что объясняет текущие эмоциональные, поведенческие, социальные и иные проблемы клиента;

• синхронический аспект – исследование актуальных источников поддержания глубинных уязвимостей клиента в виде текущих жизненных обстоятельств, поддерживающих чувствительность клиента к определённым триггерным темам и ведущих к поддержанию когнитивного (промежуточные убеждения) и поведенческого (копинг-стратегии)«защитного пояса», что объясняет текущие эмоциональные, поведенческие, социальные и иные проблемы клиента.

Вопросы по анамнезу детского периода жизни

В процессе постепенного сбора анамнестических данных детского периода жизни клиента терапевт может использовать следующие вопросы[42]42
  Многие из этих вопросов были подчерпнуты из анализа различных клиентских кейсов Д. В. Ковпаком в рамках проводимых им интервизий и супервизий в Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии.


[Закрыть].

• «Как протекала беременность мамы?»

• «В полной ли семье вы родились? Если нет, то какова причина отсутствия одного из родителей?»

• «Единственным ли вы были ребёнком в семье? Если нет, то каким по счёту?»

• «Каким вы были в детстве?»

• «Какими были ваши отношения с родителями в детстве? Как они к вам относились?»

• «Кратко опишите несколько случаев ярких конфликтов, переживаний, травм и проблем детства и как вы тогда на них реагировали (что думали, чувствовали, делали)?»

• «Как на ваши детские проблемы реагировали отец и мать? Как бы вы их описали?»

• «С кем из родителей в детстве у вас был более близкий и доверительный контакт? Почему?»

• «Если в детстве был дефицит внимания, то кем и как он компенсировался?»

• «С кем в детстве вы делились секретами и переживаниями? К кому обращались за помощью?»

• «Фигурировали ли в детстве бабушка и дедушка? Какие отношения были с ними?»

• «Фигурировали ли в детстве братья и сёстры, тёти и дяди? Какие отношения были с ними?»

• «Какие были отношения родителей между собой?»

• «Были ли у вас в детстве с кем-то значимые или близкие отношения кроме родителей?»

• «Кто в вашем детстве был наиболее критической фигурой? Почему?»

• «Какие негативные высказывания в свой адрес вы слышали и как к ним относились?»

• «Сталкивались ли в детстве с физическим, психологическим или сексуальным насилием?»[43]43
  Данный вопрос необходимо задавать особенно аккуратно и в удачно выбранное для этого время.


[Закрыть]

Вопросы по анамнезу подросткового и взрослого периода жизни

В процессе постепенного сбора анамнестических данных подросткового и взрослого периодов жизни клиента терапевт может использовать следующие вопросы[44]44
  Многие из этих вопросов были почерпнуты из анализа различных клиентских кейсов Д. В. Ковпаком в рамках проводимых им интервизий и супервизий в Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии.


[Закрыть].

• «Какими вы были в школе?»

• «Какие были сложности и успехи в школе?»

• «Были ли в школе проблемы с адаптацией?»

• «Как развивались отношения со сверстниками в школе?»

• «Как вы учились в школе? Какое отношение было к учёбе?»

• «Какие были увлечения в школьный период помимо учёбы?»

• «Как вы поступили в вуз? Был ли это добровольный выбор?»

• «Были ли личные отношения в вузе? Как они складывались?»

• «Были ли у вас проблемы в семье в период вашего взросления? Как вы их решали?»

• «Каким был ваш первый сексуальный опыт?»

• «Кратко опишите вашу историю личных отношений с партнёрами».

• «Как вы познакомились со своим нынешним партнёром (если он есть)?»

• «Как бы вы описали своего нынешнего партнёра (если он есть)?»

• «Что было/есть важного в этих отношениях для вас?»

• «Удовлетворяют ли вас текущие отношения в моральном, психологическом, сексуальном, бытовом планах? Каковы сложности и переживания в этих сферах?»[45]45
  Этот вопрос направлен на раскрытие неудовлетворяющихся (в данный момент) потребностей клиента.


[Закрыть]

• «Было ли в вашей жизни событие, в результате которого вы полностью или существенно изменили свой взгляд на себя, других людей или на свою жизнь?»

• «Есть ли что-то ещё, чем вы считаете важным поделиться?»

Вопросы по анамнезу расстройства

В процессе постепенного сбора анамнеза расстройства терапевт может использовать следующие вопросы.

• «Когда и с чего началось ваше расстройство? Кратко опишите первые эпизоды».

• «Как протекало расстройство? Были ли периоды обострения? С чем они были связаны?»

• «Какие важные (стрессовые) события были в вашей жизни за полгода-год до появления расстройства, которые могли способствовать ухудшению психологического состояния?»

• «Какие события происходили в вашей жизни, когда у вас началось расстройство?»

• «При каких условиях ваше эмоциональное состояние и симптоматика ухудшаются?»

• «При каких условиях ваше эмоциональное состояние и симптоматика улучшаются?»

• «Обращались ли вы к психотерапевтам? Как бы вы охарактеризовали этот опыт?»[46]46
  Предыдущий опыт обращения клиента к психотерапевтам может раскрыть представления клиента о психотерапии в целом, а также позволить терапевту избежать невынужденных ошибок и неприятных моментов и ситуаций, с которыми клиент сталкивался в предыдущей терапии.


[Закрыть]

• «Что говорили психотерапевты по поводу вашей проблемы? Ставили ли диагнозы?»[47]47
  Терапевту (равно как и клиенту) нет никакой необходимости (и пользы) в том, чтобы навешивать на эмоциональные и поведенческие проблемы клиента сверхобобщающие и поляризующие ярлыки-диагнозы: полезнее выявлять конкретные механизмы и способы формирования, поддержания и преодоления этих проблем.


[Закрыть]

• «Назначали ли вам медикаментозную поддержку? Какую? Насколько она вам помогла?»

• «Как вы пытались самостоятельно справиться с проблемой? Каковы были результаты?»[48]48
  Этот вопрос в том числе позволяет выявить так называемые предпринятые попытки решения проблемы – неадаптивные стратегии поведения, которые воспроизводятся клиентом в надежде на преодоление его расстройства, но которые только поддерживают и структурируют расстройство (например, борьба и контроль симптомов, избегающее и защитное поведение, обращения за помощью, обсуждение переживаний, поиск заверений, самокопание (поиск причин), самомониторинг (поиск симптомов) и т. д.)


[Закрыть]

• «Были ли у вас похожие состояния в детстве или подростковом возрасте?»

• «Были ли похожие состояния у ваших родителей или родственников?»

• «Есть ли какие-то психологические проблемы у членов вашей семьи (тревожные расстройства, депрессия, зависимости и т. д.)?»

• «Были ли у вас травмы?»[49]49
  Вопрос о травмах нередко приводит клиента к ответу не о физических, а о психологических травмах, что может стать источником важной информации об источниках формирования и поддержания его расстройства.


[Закрыть]

• «Есть ли у вас психиатрические диагнозы? Был ли у вас опыт злоупотребления алкоголем или наркотиками? Самоповреждающее поведение? Попытки самоубийства?»[50]50
  Вопреки распространённым опасениям терапевтов (особенно начинающих), вопрос о самоповреждающем поведении или попытках суицида, как правило, нормально воспринимается клиентами, особенно теми, кто хочет, но боится (по тем или иным причинам) рассказать об этом опыте терапевту. Тем не менее эти вопросы необходимо задавать особенно аккуратно и в удачно выбранное для этого время.


[Закрыть]

• «Были ли у вас какие-то медицинские проблемы (болезни, операции, обследования)?»

• «Как вы чувствуете себя на физическом уровне?»[51]51
  Данный вопрос направлен на раскрытие так называемой внутренней картины болезни (расстройства) клиента – того, как он сам воспринимает себя на соматическом уровне.


[Закрыть]

• «Как вы сами оцениваете своё состояние?»

• «Принимаете ли вы сейчас какие-либо медикаменты? Кто их прописал?»

• «Какие в данный момент у вас есть постоянные или новые трудности в жизни помимо симптомов расстройства?»

Основные компоненты анамнеза расстройства

Таким образом, при сборе анамнеза расстройства терапевту важно выяснить и зафиксировать следующую информацию.

• Преморбид (провоцирующие факторы) – предшествовавшие началу расстройства триггерные события и провоцирующие факторы, способствовавшие клинической декомпенсации клиента, а также отношение клиента к этим факторам (например, повышение по службе или отвержение близкого человека, что стало угрозой для глубинных (и промежуточных) убеждений клиента), или любые другие факторы, которые могли повлиять на возникновение расстройства и переход от преморбидного состояния к морбидному (биологические, психологические или социальные факторы);

• эпизоды расстройства – краткая история развития и основные эпизоды расстройства клиента;

• предпринятые попытки решения проблемы – предпринятые клиентом попытки решения проблемы, т. е. неадаптивные стратегии поведения, которые в долгосрочной перспективе стали частью проблемы или ещё сильнее усугубили и стабилизировали расстройство клиента (например, борьба и контроль симптомов, избегающее и защитное поведение, обращения за помощью, обсуждение симптомов и страхов, поиск заверений, самокопание (поиск причин), самомониторинг (поиск симптомов) и т. д.);

• факторы, поддерживающие проблему, – внутренние и внешние факторы, поддерживающие эмоциональные, поведенческие, социальные и иные проблемы клиента и препятствующие ремиссии и достижению целей клиента (например, дисфункциональные условные предположения клиента о терапии или терапевте, непонимание или непринятие когнитивной модели, отсутствие мотивации, вторичные выгоды, неразвитость определённых навыков, неблагоприятные внешние условия, подкрепляющее проблему клиента социальное окружение и т. д.);

• опыт психотерапии, фармакотерапии и самопомощи – опыт обращения клиента к психотерапевтам (если таковой имеется), отношение клиента к этому опыту и результаты психотерапии, опыт применения медицинских препаратов (если таковой имеется), а также самостоятельные способы совладания клиента с расстройством и их результаты;

• психиатрические диагнозы – имеющиеся у клиента психиатрические или психотерапевтические диагнозы, выставленные врачом, а также опыт злоупотребления психоактивными веществами, самоповреждающего поведения или попытки самоубийства (при наличии);

• схожие психологические состояния в детстве или подростковом возрасте – схожие психологические проблемы клиента в детском или подростковом возрасте (если таковые были);

• психологические проблемы у родителей или родственников – психологические проблемы у родителей или родственников клиента (тревожные расстройства, депрессия, зависимости, заболевания из «большой» психиатрии и т. д.);

• медицинские проблемы – основные медицинские проблемы, с которыми сталкивался клиент в своей жизни и которые могли повлиять на его психологическое состояние (болезни, травмы, операции, инфекции, интоксикации, обследования, лечение и т. д.), текущий медицинский статус клиента (как он себя чувствует и принимает ли медикаменты) и его внутренняя картина болезни (расстройства) (как сам клиент оценивает своё физическое здоровье и самочувствие);

• наличие других проблем – наличие проблем в жизни клиента, которые прямо не связаны с его текущим психологическим состоянием (в том числе неназванные клиентом проблемы).