Текст книги "Когнитивно-поведенческая терапия – всё по полочкам. Эффективные методы и практики для изменения мышления и преодоления невроза. Большое руководство для специалистов и вдумчивых читателей"

Когнитивно-поведенческий «защитный пояс»

Более того, поскольку человек неосознанно выстраивает вокруг глубинных убеждений «защитный пояс» в виде промежуточных убеждений (правил, условных предположений и отношений) и компенсаторных стратегий (гиперкомпенсации, избегания, капитуляции), его глубинные убеждения так и остаются «настройками по умолчанию», поскольку не подвергаются оспариванию, которое к тому же, как замечает Р. Лихи, часто бывает «затруднено, поскольку контрдоказательства считаются аберрацией». Помимо этого, как уже отмечалось, промежуточные убеждения и компенсаторные стратегии способствуют укреплению негативных глубинных убеждений, равно как и усилению ложной веры в необходимость постоянного использования этого «защитного пояса» с целью «защиты» от деструктивных глубинных убеждений. Таким образом, промежуточные убеждения и копинг-стратегии, с одной стороны, являются своего рода «защитой» от глубинных убеждений, а с другой, способствуют их подкреплению (рис. 23). Посему изменение дисфункциональных глубинных убеждений осуществляется в том числе за счёт модификации промежуточных убеждений (условных предположений) и вытекающих из них компенсаторных стратегий, без преобразования последних, как отмечает А. Арнтц, «не будет доступна или обработана информация, опровергающая существующие [промежуточные] и глубинные убеждения».

Рис. 23. Парадокс «защитного» пояса

Порочный круг самоподкрепления глубинных убеждений

Итак, мышление человека определяется его доминирующими и самоподкрепляющимися дисфункциональными глубинными убеждениями, наличествующими за пределами его сознания и нередко играющими роль негативного самосбывающегося пророчества. Определённое дисфункциональное глубинное убеждение может влиять на принимаемые человеком решения и осуществляемые им выборы, вследствие которых он может вновь и вновь оказываться в схожих негативных (стрессовых и проблемных) ситуациях, которые будут (ложно) восприниматься им как доказательство правдивости его глубинных убеждений. Так, женщина может постоянно выбирать токсичных мужчин, поскольку верит в то, что она ущербна и недостойна большего, а негативное поведение её партнёров (скажем, побои и измены) будет восприниматься как вполне логичное и закономерное, поскольку вписывается в её негативную я-концепцию и подкрепляет её. После очередной порции побоев и измен очередного токсичного партнёра такая женщина может сделать очередной искажённый вывод о «достоверности» её негативных глубинных убеждений о себе: «Видимо, я на самом деле заслуживаю такого отношения со стороны мужчин, ведь я ущербная. А раз меня бьёт и мне изменяет даже такой мужчина, то на большее мне рассчитывать не стоит: я смогу построить отношения только с ещё более токсичным партнёром».

Механизм клинической декомпенсации

Неактивные, дремлющие дисфункциональные глубинные убеждения, которые могли бы активироваться при возникновении стрессовых для человека ситуаций, угрожающих его глубинным убеждениям, до поры до времени компенсируются за счёт промежуточных убеждений и компенсаторных стратегий. Однако, когда промежуточные убеждения и вытекающие из них компенсаторные стратегии перестают срабатывать, дисфункциональные глубинные убеждения, что называется, поднимают голову и начинают создавать негативные автоматические мысли, которые приводят к избыточным эмоциональным реакциям, а также дискомфортным физиологическим и проблемным поведенческим последствиям. Действительно, большинство эмоциональных расстройств формируется в силу активации глубинных убеждений на фоне угрожающих им триггерных событий, что приводит к тому, что дисфункциональные автоматические мысли начинают чаще возникать в конкретных ситуациях, создавая избыточные эмоции и их телесные проявления, а также побуждая человека выбирать неадаптивные модели поведения (рис. 24; рис. 25).

Рис. 24. Механизм декомпенсации

Рис. 25. Пример механизма декомпенсации

Последовательная модификация уровней мышления

Важно понимать, что работа по изменению дисфункциональных автоматических мыслей также ведёт (пусть и к более медленному) изменению промежуточных и глубинных убеждений, и некоторым людям на определённом этапе будет достаточно работы только с автоматическими мыслями. Однако модификация как автоматических мыслей, так и промежуточных убеждений (правил, условных предположений и отношений) будет вести к более серьёзным положительным изменениям глубинных убеждений, которые при активной и последовательной работе на двух верхних уровнях мышления могут со временем поменяться даже сами по себе. В тех случаях, когда изменение автоматических мыслей и промежуточных убеждений не приводит к желаемым результатам, важно осуществлять работу по изменению дисфункциональных и укреплению функциональных глубинных убеждений.

Законы дидактики

Когнитивно-поведенческая терапия осуществляется по законам дидактики (от простого – к сложному), поэтому психотерапевтическая работа ведётся сначала на более поверхностном и податливом для изменений уровне автоматических мыслей, и только потом затрагивает лежащие в основе этих автоматических мыслей промежуточные убеждения (правила, условные предположения и отношения) и глубинные убеждения (о себе, других и мире). Однако некоторые специалисты предпринимают попытки сразу изменить дисфункциональные глубинные убеждения в надежде на то, что изменение фундаментальных представлений человека о себе, других и мире позволит «обрушить» уровни дисфункциональных автоматических мыслей и промежуточных убеждений[33]33
  В частности, на первоочередное изменение дисфункциональных глубинных убеждений нацелены схематерапия Дж. Янга и терапия эмоциональных схем Р. Лихи.


[Закрыть]. Как замечает Д. В. Ковпак, такие изменения возможны только с теми редкими людьми, которые до обращения к психотерапевту самостоятельно проделали колоссальную работу над своим мышлением и поведением. Итак, в силу ригидности и фундаментальности дисфункциональных глубинных убеждений их изменение на ранних этапах терапии будет неэффективным, в связи с чем Дж. Бек пишет о том, что приступать к изменению глубинных убеждений лучше всего в середине терапии, когда клиент разовьёт способность критически относиться к автоматическим мыслям и промежуточным убеждениям, когда он уже достигнет улучшения своего состояния и снижения симптоматики и когда терапевтические отношения станут более крепкими и доверительными.

Способы выявления глубинных убеждений

Ниже представлен список техник и приёмов, с помощью которых терапевт на сессии может помочь клиенту выявить его глубинные убеждения (о себе, других людях и мире в целом).

• Отслеживать глубинные убеждения, выраженные в форме автоматических мыслей;

• отслеживать часто повторяющиеся или схожие автоматические мысли и темы в различных ситуациях;

• отслеживать схожие триггерные ситуации, в которых активируются глубинные убеждения;

• найти объединяющие элементы в автоматических мыслях и триггерных ситуациях;

• попросить клиента закончить предложения: «Я – …», «Другие люди – …», «Мир – …»;

• применить технику вертикального спуска («падающей стрелы») для прояснения значения автоматической мысли;

• напрямую спросить об имеющихся у клиента глубинных убеждениях о себе, других людях и мире.

Смысл техники вертикального спуска («падающей стрелы»)

Чтобы выявить глубинные убеждения клиента, скрывающиеся за конкретными дисфункциональными автоматическими мыслями и являющиеся их фундаментом, терапевт может прояснить значение этих мыслей с помощью техники вертикального спуска («падающей стрелы», «стрелки вниз»). Итак, проясняя значение той или иной автоматической мысли клиента из конкретной ситуации, терапевт может выявить более глубокие убеждения, которые были сформированы в прошлом и которые представляют собой мировоззренческие позиции, на которых стоит клиент ещё до столкновения с какой-либо ситуацией. Действительно, если автоматические мысли привязаны к конкретной ситуации, то значение автоматических мыслей, отсылающее к глубинным убеждениям, может быть актуально для многих – если не для всех – ситуаций.

Алгоритм осуществления техники вертикального спуска

Для того чтобы осуществить технику вертикального спуска и выявить дисфункциональные глубинные убеждения клиента, создающие его избыточные стрессовые эмоциональные реакции посредством автоматических мыслей и обусловливающие саму его уязвимость к эмоциональному дистрессу, терапевт может выполнить несколько простых операций.

Действие 1. Выберете ключевую (наиболее эмоционально заряженную и травмирующую мысль клиента) из конкретной ситуации, описанной в дневнике мыслей СМЭР.

Действие 2. Предположите, что эта мысль верна (правдива), и задайте клиенту вопрос: «Что для вас значит эта мысль?» или «Что эта мысль говорит о вас (других людях или мире в целом)?»

Действие 3. Услышав ответ клиента на вопрос, снова предположите, что последствия, описанные в его ответе, верны (примите их за «факт») и задайте клиенту этот же вопрос (вопрос о том, что этот ответ значит для клиента или что он говорит о нём (других людях или мире в целом)).

Действие 4. Продолжайте задавать этот вопрос клиенту и получать ответы на него, выстраивая цепочку последствий, до тех пор, пока клиент не придёт к важным для себя утверждениям (правилам, условным предположениям и отношениям) или к какому-то конечному (глобальному, фундаментальному и абсолютистскому) выводу или утверждению о себе (других людях или мире в целом), дальнейших последствий у которого нет.

N. B. Важно, чтобы клиент всякий раз отвечал на вопросы утверждениями о себе (других или мире), но не описанием своих эмоций или ощущений.

N. B. Техника завершается тогда, когда клиент пришёл к глобальному выводу о себе (других или мире) (или к какому-то важному утверждению) или когда клиент начинает повторяться в своих ответах.

Варианты вопросов техники вертикального спуска

Существует достаточно большое количество вариантов вопросов техники вертикального спуска, которые может задавать терапевт при выполнении этой техники.

• «Что для вас значит эта мысль?», «Что это для вас значит?»

• «Что эта мысль говорит о вас?», «Как это характеризует вас?»

• «Что это говорит о вас (других людях или мире)?»

• «Если допустить, что эта мысль верна, то что она для вас значит?»

• «Если это окажется правдой, то что это будет для вас означать?»

• «Если это действительно произойдёт, то что это будет говорить о вас (других людях или мире)?»

• «И что тогда?», «Что потом?», «Что будет происходить дальше?»

• «Самое худшее (плохое, неприятное, страшное) в этом то, что…»

• «Это вас так беспокоит, потому что…», «Это для вас так плохо, потому что…»

• «И если это окажется правдой, то…», «И это бы значило для вас, что…»

• «Почему для вас так важно […]?», «Почему для вас так неприятно […]?»

Пример техники вертикального спуска (диалог)

Ниже приводится пример того, как терапевт мог бы осуществить технику «падающей стрелы» с клиентом (вопросы терапевта выделены жирным шрифтом):

– Я на свидании обязательно скажу какую-то глупость!

– Что для вас значит эта мысль?

– Что я должен быть идеальным собеседником.

– А если вы скажете какую-то глупость, то что в этом вас больше всего тревожит?

– То, что девушка посчитает меня каким-то неумелым.

– И если представить, что она сочтёт вас неумелым, то что для вас это будет значить?

– Что я и правда какой-то не такой, какой-то социальный неудачник.

– И если это окажется правдой, то что тогда?

– Тогда я никогда ни с кем не смогу познакомиться.

– Если «я никогда ни с кем не смогу познакомиться», то…

– То я навсегда останусь в одиночестве.

– Я не утверждаю, что так и будет, но если представить, что так и произойдёт, то что тогда?

– Это будет просто ужасно!

– А что в этом, как вам кажется, самое «ужасное»?

– Что я не справлюсь один без поддержки любящего человека – и впаду в депрессию.

– И если вы не справитесь и впадёте в депрессию, как это будет вас характеризовать?

– Как беспомощного человека.

– И что для вас значит быть беспомощным человеком?

– Это значит не справиться с жизнью. А не справляются с жизнью только неудачники.

– Я правильно понимаю, что в конечном итоге вы будете чувствовать себя неудачником?

– Да, эта мысль часто возникает у меня в разных ситуациях.

Пример техники вертикального спуска (дневник мыслей СМЭР)

Для наглядности процесса выявления дисфункциональных убеждений после постановки ключевого вопроса для эмоционально заряженной и травмирующей автоматической мысли терапевт (или клиент) может нарисовать ниже этой мысли в дневнике мыслей СМЭР стрелку, направленную вниз, и записать ответ на вопрос в виде новой мысли, и повторять эту процедуру до окончания техники вертикального спуска, как это показано на примере (табл. 13).

Тонкости и нюансы техники вертикального спуска

Важно понимать, что если за какой-то глобальной мыслью скрывается ещё более общее и фундаментальное утверждение, то первая мысль будет отражать скорее промежуточный уровень убеждений, а не глубинный. Как правило, прояснение значения автоматических мыслей сопровождается ухудшением настроения клиента, поэтому терапевту, проводящему эту технику, лучше завершать её поддерживающими мыслями о важных выводах, которые может сделать клиент о своих убеждениях, и прояснить ему, что эти убеждения являются всего лишь идеями, которые можно проверять и изменять, а не точным отражением реальности. На первых этапах терапии, когда у терапевта ещё не сложилось с клиентом крепких терапевтических отношений, важно использовать технику вертикально спуска аккуратно и объяснять клиенту, для чего проводится это упражнение, подводя его к мысли о том, что обнаруженные убеждения являются всего лишь идеей, а не конечной истиной. К тому же клиент может сопротивляться применению этой техники и говорить фразы из серии «Ничего это обо мне не говорит!» или «Это для меня ничего не значит», поскольку может бояться того, что терапевт узнает о человеке «всю обличающую правду», которую он хотел бы от него скрыть.

Иррациональные верования по поводу техники вертикального спуска

Если при попытках терапевта выявить значение автоматической мысли клиента последний не выходит на уровень глубинных убеждений, а застревает на поверхностных когнициях или продолжает говорить «я не знаю», велика вероятность того, что он боится столкнуться с собственной уязвимостью и испытать чрезмерные и болезненные негативные эмоции или опасается того, что терапевт может каким-то образом причинить ему вред. В этом случае терапевт может сформулировать гипотезу о наличии у клиента искажённых представлений и иррациональных верований в отношении высказывания им негативных мыслей о самом себе, а также (при необходимости) обсудить эту гипотезу с клиентом и поработать над изменением его искажённых представлений.

Так или иначе, на начальных стадиях терапии вполне допустимо не опускаться на самые глубокие уровни и ограничиваться двумя-тремя вопросами о значении автоматических мыслей, поскольку клиент может оказаться не готов к встрече со своими глубинными убеждениями или, что вполне естественно, не иметь навыков работы с этими более глубокими представлениями.

Перед осуществлением техники вертикального спуска терапевту полезно быстро задать себе следующие вопросы:

• «Насколько сейчас подходящее время для выявления глубинных убеждений вашего клиента?»

• «Готов ли клиент к тому, чтобы начать работать со своими глубинными убеждениями?»

• «Насколько быстро мне следует задавать вопросы техники вертикального спуска?»

• «Какая обратная связь от клиента будет говорить о том, что технику стоит прекратить?»

• «Что я буду делать с клиентом после выявления его глубинных убеждений?»

• «Как я смогу помочь клиенту использовать знания о его глубинных убеждениях?»

Способы изменения глубинных убеждений

Для модификации дисфункциональных глубинных убеждений человека о себе, других людях и мире в целом в когнитивно-поведенческой психотерапии применяются следующие методы:

• когнитивная реструктуризация посредством сократовского диалога;

• когнитивная реструктуризация посредством когнитивного континуума;

• анализ выгод и издержек глубинного убеждения;

• проведение поведенческих экспериментов (выполнение противоречащих глубинному убеждению действий);

• использование поведенческой техники «действуй как будто»;

• проведение опросов близких людей с целью выяснения наличия у них такого же глубинного убеждения;

• наблюдение за другими людьми с целью прояснения применимости глубинного убеждения к ним;

• проведение рационально-эмоциональных ролевых игр;

• самораскрытие терапевта;

• изучение происхождения правил, условных предположений и отношений (начиная с детства)[34]34
  Для модификации дисфункциональных глубинных убеждений терапевт может использовать таблицу выгод и издержек глубинных убеждений, таблицу доказательств глубинных убеждений (для текущего опыта), таблицу доказательств глубинных убеждений (для прошлого опыта), технику когнитивного континуума, форму исследования убеждений других людей, технику вертикального подъёма, дневник поведенческих экспериментов УЭРУ и прочие техники, представленные в книге «Как изменить мышление, принять себя и стать счастливым. Когнитивно-поведенческая терапия» (П. А. Федоренко, И. С. Качай. – М.: Издательство АСТ, 2021. – 336 с.).


[Закрыть].

Часть V. Когнитивная концептуализация

Специфика когнитивной концептуализации по Дж. Бек

Чтобы увидеть особенности функционирования психики клиента и получить полную картину того, каким образом он мыслит, действует и воспринимает себя, других людей и мир в целом, терапевту совместно с клиентом крайне важно составить своего рода когнитивную карту (когнитивную концептуализацию по Дж. Бек) на основе анализа как минимум трёх записей в дневнике мыслей СМЭР, в которых у клиента присутствовали дисфункциональные реакции. Составление когнитивной концептуализации позволяет выявить системные связи между значимым (в том числе травматическим) ранним жизненным опытом, глубинными убеждениями, промежуточными убеждениями, компенсаторными стратегиями, автоматическими мыслями, а также эмоциональными и поведенческими реакциями клиента, проявившимися в конкретных триггерных ситуациях, а также получить представление о причинах возникновения и механизмах поддержания текущих проблем клиента в разных сферах жизни. Как замечает Д. В. Ковпак, когнитивная концептуализация, являющаяся вершиной диагностического этапа, заполняется на психотерапевтической сессии терапевтом совместно с клиентом и необходима для определения мишеней терапевтических интервенций и разработки плана самой терапии. Каждый элемент концептуализации может представлять собой мишень для терапевтических интервенций в контексте тактических (дисфункциональные автоматические мысли, промежуточные убеждения – правила, условные предположения и отношения, а также компенсаторные стратегии) и стратегических (негативные глубинные убеждения) целей. По мере терапевтический работы концептуализация расширяется за счёт вносимых в неё важных данных и изменяется в соответствии с ходом и промежуточными результатами психотерапии. Иными словами, по ходу терапии в концептуализацию могут вноситься выраженные в виде автоматических мыслей обнаруженные глубинные убеждения, иррациональные верования промежуточного уровня (правила, условные предположения и отношения), а также выявленные устойчивые модели поведения (компенсаторные стратегии). Диаграмма когнитивной концептуализации (по Дж. Бек) представлена на следующей схеме (рис. 26).

Рис. 26. Диаграмма когнитивной концептуализации по Дж. Бек

Алгоритм составления когнитивной концептуализации

Чтобы составить когнитивную концептуализацию клиента, терапевт может реализовать алгоритм из следующих действий.

Действие 1. Кратко зафиксируйте в концептуализации три ситуации (из дневника мыслей СМЭР клиента), в которых у него присутствовали дисфункциональные реакции, описав сами события, ключевые (наиболее травмирующие и эмоционально заряженные) автоматические мысли, а также эмоциональные и поведенческие реакции (для каждой ситуации).

N. B. Для составления этой части концептуализации вы можете взять свежий (недавний), яркий (показательный) и исторический (первые проявления текущих дисфункциональных мыслей/эмоций/действий) примеры ситуаций, отражающих основную проблему клиента (иными словами, вам нужно привести три релевантных проблеме клиента примера, согласовав выбор этих примеров с клиентом).

N. B. Для концептуализации необходимы как минимум три ситуации, поскольку одна ситуация может быть случайностью, две – совпадением, а три – с большей вероятностью будут отображать закономерности и системные связи в мышлении и поведении клиента.

N. B. В когнитивную концептуализацию выносятся только ключевые автоматические мысли (одна или две), вызывавшие у клиента наибольший эмоциональный дискомфорт и непосредственно связанные с проявившимися в ситуации дисфункциональными эмоциями и поведением (рис. 27)[35]35
  Расшифровка условных обозначений (сверху вниз): ЗОЖ – значимый опыт жизни (детства); ГУ – глубинные убеждения; ПУ – промежуточные убеждения; КС – компенсаторные стратегии; С – ситуация (событие); АМ – автоматические мысли (ключевые); ЗАМ – значение автоматических мыслей; Э – эмоции; П – поведение.


[Закрыть].

Рис. 27. Когнитивная концептуализация: описание трёх ситуаций

Действие 2. Зафиксируйте значение ключевых автоматических мыслей (выявленное путём техники вертикального спуска («падающей стрелы») и отсылающее к глубинным убеждениям клиента о себе, других и мире) и свяжите это значение с глубинными убеждениями, записав как их категории, так и их примеры в виде типичных для клиента автоматических мыслей о себе, других и мире (в том числе из других ситуаций) (рис. 28).

Рис. 28. Когнитивная концептуализация: определение глубинных убеждений

Действие 3. Укажите характерные для клиента категории промежуточных убеждений (когнитивные искажения), которые скрываются за часто встречающимися и характерными для него автоматическими мыслями (в том числе за выписанными ключевыми мыслями), и примеры промежуточных убеждений в виде автоматических мыслей. Также зафиксируйте правила, условные предположения и отношения, вытекающие из присущих клиенту промежуточных убеждений, за счёт которых он пытается на когнитивном уровне компенсировать свои дисфункциональные глубинные убеждения и совладать (или не сталкиваться) с триггерными ситуациями, активирующими эти ядерные верования (рис. 29).

Рис. 29. Когнитивная концептуализация: определение промежуточных убеждений

Действие 4. Выявив общие элементы поведенческих реакций в представленных ситуациях и дополнив их повторяющимися и характерными для клиента формами поведения, обозначьте дисфункциональные компенсаторные стратегии (и их категории), посредством которых клиент пытается на поведенческом уровне компенсировать негативные глубинные убеждения и совладать (или не сталкиваться) с триггерными ситуациями, активирующими эти ядерные верования (рис. 30).

Рис. 30. Когнитивная концептуализация: определение компенсаторных стратегий

Действие 5. Кратко обозначьте значимый опыт жизни (яркие конфликты, переживания, психологические или физические травмы, дефициты и прочие трудные ситуации детского, подросткового и более зрелого возраста клиента), которые способствовали формированию дисфункциональных глубинных и промежуточных убеждений клиента, которые, в свою очередь, порождают текущие автоматические мысли, приводящие клиента к дисфункциональным эмоциональным, телесным и поведенческим реакциям (рис. 31).

Рис. 31. Когнитивная концептуализация: выписывание значимых данных детства