Текст книги "Когнитивно-поведенческая терапия – всё по полочкам. Эффективные методы и практики для изменения мышления и преодоления невроза. Большое руководство для специалистов и вдумчивых читателей"

Основные компоненты концептуализации

Третьим разделом формулировки клиентского (клинического) случая является концептуализация (в широком смысле)[52]52
  Некоторые теоретики и практики когнитивно-поведенческого подхода именуют формулировку клиентского случая концептуализацией клиентского случая, однако концептуализация (понимаемая в широком смысле) представляет собой один из разделов формулировки клиентского случая.


[Закрыть], включающая в себя следующие компоненты (рис. 34).

Рис. 34. Концептуализация

Когнитивная концептуализация (по Дж. Бек)[53]53
  Поскольку специфика описания преморбида (провоцирующих факторов) была детально представлена ранее, данная глава начинается с более подробного рассмотрения специфики когнитивной концептуализации (по Дж. Бек) (концептуализации в узком смысле), алгоритм составления которой также был изложен ранее.


[Закрыть]

Чтобы увидеть особенности функционирования психики клиента и получить полную картину того, каким образом он мыслит и действует и воспринимает себя, других людей и мир в целом, терапевту совместно с клиентом крайне важно составить своего рода когнитивную карту (когнитивную концептуализацию по Дж. Бек) на основе анализа как минимум трёх записей в дневнике мыслей СМЭР, в которых у клиента присутствовали дисфункциональные реакции. Составление когнитивной концептуализации позволяет выявить системные связи между значимым (в том числе травматическим) ранним жизненным опытом, глубинными убеждениями, промежуточными убеждениями, компенсаторными стратегиями, автоматическими мыслями, а также эмоциональными и поведенческими реакциями клиента, проявившимися в конкретных триггерных ситуациях, а также получить представление о причинах возникновения и механизмах поддержания текущих проблем клиента в разных сферах жизни. Каждый элемент концептуализации может представлять собой мишень для терапевтических интервенций в контексте тактических (дисфункциональные автоматические мысли, промежуточные убеждения – правила, условные предположения и отношения, а также компенсаторные стратегии) и стратегических (негативные глубинные убеждения) целей (рис. 35).

Рис. 35. Диаграмма когнитивной концептуализации по Дж. Бек

Внутренняя архитектура человека

Как замечает Дж. Бек, «концептуализация помогает психотерапевтам (и клиентам) понять, почему в данный момент клиент реагирует на ситуации и проблемы именно таким образом», а также определять ключевые мысли и модели поведения, нуждающиеся в модификации в первую очередь. Недаром создатель когнитивной терапии А. Бек называл когнитивную концептуализацию внутренней архитектурой человека. Если на ранних этапах терапии концептуализация может представлять собой черновой и схематичный набросок, то по мере получения всё большего количества информации и в связи с достижением тех или иных промежуточных результатов терапевтической работы концептуализация будет неизбежно корректироваться и расширяться. Иными словами, по ходу терапии в концептуализацию могут вноситься выраженные в виде автоматических мыслей обнаруженные глубинные убеждения, иррациональные верования промежуточного уровня (правила, условные предположения и отношения), а также выявленные устойчивые модели поведения (компенсаторные стратегии).

Терапевтическое путешествие

Формулирование когнитивной концептуализации начинается на первой сессии с клиентом и продолжается на каждой встрече вплоть до завершения терапии, поэтому концептуализация – это постоянно совершенствующаяся когнитивно-поведенческая карта клиента, которая позволяет понимать внутреннюю логику его субъективной реальности и подбирать оптимальные терапевтические интервенции для реализации вытекающих из концептуализации тактических и стратегических целей, а также плана терапии. Как пишет Дж. Бек, «полезно рассматривать терапию как своеобразное путешествие, а когнитивную концептуализацию – как карту», и в этом отношении «точная когнитивная концептуализация поможет … находить … самые удачные способы путешествовать». В то же время Дж. Оверхолзер пишет: «Если психотерапевт станет опытным гидом, карта поможет пройти по намеченному маршруту. Клиент вводит пункт назначения, а гид прикладывает оптимальный маршрут, чтобы добраться до нужного места. Иногда незапланированный объезд становится самым интересным отрезком пути». Итак, терапевту важно обсуждать концептуализацию и сформированный на её основе план терапии с клиентом: это позволяет ему вовлекаться в процесс терапии и способствует укреплению терапевтических отношений.

Совместное прояснение когнитивной карты

При обсуждении концептуализации с клиентом важно использовать понятный для клиента язык, задействуя конкретные высказывания клиента, преподносить информацию не как утверждения, а как предположения, и интересоваться, согласен ли с ними клиент и есть ли что-то, что ему непонятно: «У меня есть гипотеза, что ваша текущая проблема связана с вашими глубинными убеждениями о… Как вы считаете?» Для проверки понимания можно попросить клиента пересказать концептуализацию, что называется, своими словами. Обсуждая концептуализацию с клиентом, терапевту важно обращать его внимание на то, что текущий вариант когнитивной концептуализации не окончательный и что эта когнитивная карта нуждается в дальнейшей совместной доработке, а также настраивать клиента на сотрудничество: «Хотя я специалист в психотерапии, главным специалистом по самому себе являетесь только вы». Когда удаётся составить ясную и точную концептуализацию и обсудить её с клиентом в духе сотрудничества, последний обычно выражает согласие с этой когнитивной картой. А. Фримен выделил три вопроса, с помощью которых терапевт может оценить, насколько полезна сформулированная им (совместно с клиентом) концептуализация: объясняет ли она прошлое поведение клиента? придаёт ли она смысл текущему поведению клиента? помогает ли она предсказывать будущее поведение клиента?

Соотношение актуальных проблем и глубинных убеждений

Вполне допустимо использовать не классический формат когнитивной концептуализации (по Дж. Бек), а адаптированные или упрощённые схематичные эквиваленты, над которыми клиент может поразмышлять самостоятельно (в том числе в качестве домашнего задания). При этом самому терапевту также крайне важно постоянно размышлять над тем, каким образом новые проблемы клиента соотносятся с его глубинными и промежуточными убеждениями, а также дополнять концептуализацию по мере возникновения новых сведений и делиться своими предположениями с клиентом. В этом отношении С. Уолтман указывает на то, что важнейшая цель концептуализации – «выявить то, как базовые убеждения влияют на текущие мысли и поведение и как текущие когнитивные стили и модели поведения усиливают и подтверждают прочно укоренившиеся убеждения и предположения». Как отмечает Дж. Риггенбах, «чем больше проявлений глубинных убеждений с течением времени клиенты будут замечать (в прошлом или настоящем), тем легче им будет различать эти темы в своих выборах» (а также осознавать свои глубинные уязвимости). С. Холлон подчёркивает, что когнитивная концептуализация даёт клиентам «„дорожную карту“, с помощью которой они могут тестировать убеждения, которые лежат в основе их проблемного поведения, и даёт психотерапевту возможность использовать сеанс для проверки этих глубинных убеждений». При этом для помощи клиенту в осознании воздействия его глубинных убеждений на его мышление и поведение, терапевт может спросить: «Предполагая, что вы непривлекательный, и имея в качестве „защиты“ от активации этого глубинного убеждения условное предположение „Если я буду высказывать свою точку зрения, то все меня отвергнут“ (и компенсаторную стратегию избегания высказывания своего мнения), как вы будете думать, действовать и чувствовать себя в различных социальных ситуациях?»

«Не бывает простых клиентов»

Важность постоянного развития когнитивной концептуализации каждого клиента иллюстрируют слова Д. В. Ковпака: «Не бывает простых клиентов – бывает поверхностная концептуализация». Таким образом, в процессе формирования концептуализации (в широком смысле) терапевту важно получить информацию о предшествовавших расстройству триггерных событиях и провоцирующих факторах (преморбид), определить способствующие возникновению и поддержанию проблемы клиента неадаптивные модели мышления и поведения, а также составить когнитивную карту (когнитивную концептуализацию), объясняющую специфику взаимодействия клиента с многочисленными внешними событиями его жизни. При этом составленную и согласованную с клиентом диаграмму когнитивной концептуализации клиент всегда может использовать при работе с другим когнитивно-поведенческим терапевтом. Помимо описания преморбида (провоцирующих факторов) и составления когнитивной концептуализации (по Дж. Бек), концептуализация (в широком смысле) предполагает формулирование рабочей гипотезы и учитывание сильных сторон клиента.

Рабочая гипотеза

Рабочая гипотеза (краткая концептуализация) – это сформулированное терапевтом предположение о причинах и механизмах развития конкретного расстройства у конкретного клиента в конкретный период времени, на основе которого определяется направление и содержание конкретных терапевтических интервенций для решения конкретных проблем клиента. Рабочая гипотеза формулируется на основе учёта взаимовлияний предшествовавших расстройству провоцирующих факторов, активировавшихся на фоне этих триггерных событий глубинных убеждений, переставших срабатывать в определённый момент промежуточных убеждений (правил, условных предположений и отношений) и устаревшего поведенческого репертуара в виде набора компенсаторных стратегий. Иными словами, рабочая гипотеза представляет собой краткую концептуализацию, учитывающую связи между спровоцировавшими расстройство факторами, глубинными и промежуточными убеждениями, а также компенсаторными стратегиями.

Пример рабочей гипотезы

Примером рабочей гипотезы может быть следующая краткая формулировка клиентского случая: «Депрессивное состояние и пассивное поведение клиента стали следствием его болезненного восприятия отвержения со стороны девушки, в отношении которой у него были планы романтического характера. Отказ девушки вступать с клиентом в близкие отношения стал для него триггерным событием, которое актировало его глубинное убеждение в собственной непривлекательности и связанное с ним негативное условное предположение «Если другие люди отвергают меня, это значит, что меня невозможно любить». Данное условное предположение побуждает клиента использовать копинг-стратегии капитуляции и избегания в отношении новых романтических знакомств, которые позволяют ему временно не сталкиваться со своим глубинным убеждением, но лишь обостряют его одиночество, которое служит подтверждением «истинности» его глубинного убеждения. Само это глубинное убеждение, вероятно, сформировалось под влиянием «холодной» матери, которая с детского возраста часто говорила клиенту о том, что его никто не полюбит, не выражала активного интереса к его желаниям и часто насмехалась над его мыслями и эмоциями по поводу общения с девочками из класса». Как подчёркивают А. Салиани, К. Пердиге, Б. Баркачча и Ф. Манчини, «один из самых интересных аспектов работы клинициста – понять, почему в определённый момент жизни человек оказывается в кризисе и начинает действовать по-другому, не так, как до этого момента». Таким образом, исходящая из когнитивной концептуализации рабочая гипотеза связывает план терапии и терапевтические интервенции. Важно также заметить, что рабочая гипотеза может меняться по мере накопления новых сведений, а также в зависимости от изменений, происходящих в процессе терапии.

Сильные стороны

Помимо описания преморбида (провоцирующих факторов), составления когнитивной концептуализации по Дж. Бек (содержащей краткую характеристику значимого опыта жизни, горизонтальный (поперечный) и вертикальный (продольный) срезы когниций, эмоций и поведения) и формулирования рабочей гипотезы, концептуализация (в широком смысле) предполагает выявление и описание сильных сторон клиента. Сильные стороны клиента – позитивные качества личности, черты характера и полезные навыки, умения и возможности клиента, которые могут способствовать успешной терапии и преодолению трудностей (например, физическое здоровье, интеллект, социальные навыки, поддержка со стороны окружающих, опыт совладания с трудностями и т. д.). Как отмечают В. Куйкен, К. Падески и Р. Дадли, формулировка клиентского случая с опорой на сильные стороны клиента «обеспечивает описание и понимание всей личности, а не только проблемных аспектов», а также «расширяет потенциальные результаты терапии от облегчения дистресса и возобновления нормальной жизнедеятельности до улучшения качества жизни и повышения стрессоустойчивости». Посему на определённом этапе терапии терапевт вместе с клиентом могут составить концептуализацию сильных сторон (рис. 36).

Рис. 36. Концептуализация сильных сторон

Рабочая гипотеза и сильные стороны клиента

Таким образом, концептуализация (в широком смысле) представляет собой третий раздел формулировки клиентского (клинического) случая (после общей информации о клиенте и анамнеза жизни и расстройства), который, помимо описания преморбида (провоцирующих факторов) и составления когнитивной концептуализации (по Дж. Бек), включает в себя формулировку рабочей гипотезы и описание сильных сторон клиента:

• рабочая гипотеза – предположение о причинах и механизмах развития расстройства у клиента, которое помогает связать план терапии и терапевтические интервенции (рабочая гипотеза представляет собой краткую концептуализацию, учитывающую связи между спровоцировавшими расстройство факторами, глубинными и промежуточными убеждениями, а также компенсаторными стратегиями);

• сильные стороны клиента – сильные личностные качества клиента, которые могут способствовать успешной терапии и на которые можно опираться для преодоления трудностей в терапии и жизни.

Вопросы для формирования концептуализации

Чтобы сформировать полноценную и в то же время конкретную концептуализацию (в широком смысле), терапевту важно задавать себе следующие вспомогательные вопросы.

• Каковы глубинные убеждения клиента о себе, других людях, мире в целом и будущем?

• Какие значимые (травматические) события из раннего опыта привели к появлению этих глубинных убеждений?

• Какие промежуточные убеждения клиент использовал для совладания с этими глубинными убеждениями?

• Какие поведенческие стратегии клиент сформировал для совладания с этими глубинными убеждениями?

• Какие правила, условные предположения и отношения свойственны этому клиенту?

• Какие компенсаторные стратегии характерны для данного клиента?

• Как промежуточные и глубинные убеждения делали клиента уязвимым для дистресса?

• Как промежуточные и глубинные убеждения влияют на восприятие событий клиентом?

• Какие стрессовые события и факторы способствовали возникновению расстройства?

• Какие модели мышления и поведения повлияли на появление расстройства у клиента?

• Каковы причины появления расстройства у клиента? Что могло ускорить его развитие?

• Каковы актуальные проблемы клиента? Какие механизмы их поддерживают?

• Какие неадаптивные стратегии мышления и поведения клиента связаны с этими проблемами?

• Что сейчас происходит в жизни клиента и как он интерпретирует текущие события?

Основные компоненты плана терапии

Четвёртым разделом формулировки клиентского (клинического) случая является план терапии (в широком смысле), включающий в себя список проблем клиента, цели терапии и непосредственно сам план терапии (*мотивационное интервью также можно отнести в данный раздел формулировки случая). В схематичном виде компоненты плана терапии (в широком смысле) представлены на следующей схеме (рис. 37). В этой главе речь пойдёт о составлении списка проблем, а в последующих – о формулировании целей терапии, составлении непосредственного плана терапии и проведении мотивационного интервью. При этом терапевту важно учитывать последовательность проиллюстрированных на нижеприведённой схеме «стадий» терапии: проблемы – цели – план.

Рис. 37. План терапии

Вопросы терапевта на первой сессии

Обычно первая сессия с клиентом начинается с такого рода вопросов терапевта.

• «Что вас больше всего беспокоит в настоящий момент времени?»

• «Что вас привело ко мне?»

• «Какие у вас есть жалобы?»

• «Почему вы решили обратиться за помощью именно сейчас?»

• «Что бы вы хотели получить в результате терапии?»

• «Какие проблемы вы хотели бы решить помимо своего основного запроса?»

При необходимости терапевт может задать клиенту более конкретные (и конкретизирующие) вопросы.

• «Что вас больше всего беспокоит в эмоциональной сфере?»

• «Что вас больше всего беспокоит в телесной сфере?»

• «Что вы считаете наиболее проблемным в своём поведении?»

• «Что вы считаете наиболее проблемным в своём мышлении?»

Перечень проблем, которые озвучивает клиент на первой сессии, может быть весьма обширен и разнообразен, поэтому за одну встречу сформировать список всех проблем, которые беспокоят клиента, часто попросту невозможно. Тем не менее терапевту необходимо помогать клиенту выявлять и конкретизировать основные волнующие его проблемы, а также при необходимости разбивать их по разным сферам жизни – например, таким:

• собственное здоровье;

• здоровье родных и близких;

• личная безопасность;

• безопасность родных и близких;

• работа и карьера;

• учёба, образование и саморазвитие;

• финансовые вопросы;

• правовые вопросы;

• бытовые и хозяйственные вопросы;

• личные и семейные отношения;

• отношения с другими людьми;

• интимные отношения;

• творчество и самореализация;

• духовные вопросы;

• глобальные общемировые проблемы;

• другие проблемы, вопросы и сферы.

Специфика формирования списка проблем

Совместно с клиентом терапевт составляет список актуальных проблем клиента, которые он хотел бы решить с помощью психотерапии, кратко описав каждую несколькими словами и выстроив проблемы в порядке снижения степени их актуальности. Как правило, список проблем включает в себя от двух (минимум) до девяти (максимум) пунктов, поскольку слишком длинные и детализированные списки могут способствовать возникновению у клиента (и терапевта) эмоций подавленности или тревоги и создавать трудности у клиента при определении приоритетных проблем, которые он хотел бы обсудить на конкретной сессии. В начале каждой сессии терапевту важно сверяться со списком проблем и согласовывать с клиентом любые изменения в этом списке, спрашивая о том, какую из представленных в списке проблем он хотел бы обсудить на текущей сессии. При определении конкретной проблемы терапевт может задать клиенту следующие вопросы.

• «В чём именно заключается проблема, которая вас беспокоит?»

• «Почему эта проблема является для вас проблемой?»

• «Как долго в вашей жизни присутствует эта проблема?»

• «Что, на ваш взгляд, могло стать источником проблемы?»

• «Как вы уже пытались справиться с этой проблемой?»

• «Каковы основные трудности на пути решения этой проблемы?»

• «Как изменится ваша жизнь после решения данной проблемы?»

Неназванные клиентом проблемы

При этом следует понимать, что клиент может не осознавать или же попросту избегать обсуждения определённых проблем, которые на самом деле больше всего его волнуют. Поэтому терапевту важно наблюдать за реакциями клиента, предоставлять ему обратную связь по поводу его реакций и думать о неназванных клиентом проблемах, лежащих в основе его трудностей: «У меня возникает ощущение, что вас беспокоят проблемы, которые вы пока что ещё не озвучили. Я прав? Можем ли мы поговорить о них? Или вернёмся к этому позже?» Тем не менее при наличии у терапевта подозрений в том, что озвучиваемые клиентом проблемы являются всего лишь ширмой, за которой скрываются более важные проблемы, терапевту лучше работать с теми проблемами, о которых клиент говорит, а не пытаться добраться до «глубинной» проблемы. К тому же когда клиент представляет в качестве первостепенных менее важные проблемы, это может быть своего рода проверкой на способность терапевта помогать решать менее важные проблемы, после чего (на более поздних этапах терапии) клиент может озвучить и более важные и глубокие проблемы.

«Стиль» изложения проблем

Терапевту также важно обращать внимание на «стиль» изложения клиентом проблем (нерешительный, тревожный, стыдливый, скептический, избыточно позитивный), который может указывать на те или иные активированные глубинные убеждения клиента. Так, стыд по поводу наличия проблем может отражать глубинные убеждения, связанные с темами отвержения, покинутости, дефективности или исключительности. В этом отношении терапевт может попросить клиента закончить первую часть условного предположения, вызывающего стыд («Если у меня есть проблемы, то…») или определить автоматические мысли, создающие стыд («Мне стыдно, потому что я думаю, что…»).

Невыраженность реакций при описании проблем

Также важно упомянуть, что некоторые клиенты, приходя в терапию, говорят о множестве беспокоящих их проблем, но при этом не демонстрируют явных признаков эмоционального дистресса или каких-либо значимых поведенческих нарушений. К причинам невыраженности эмоциональных и поведенческих дисфункций у таких клиентов могут относиться следующие:

• клиент на самом деле не имеет эмоциональных и поведенческих нарушений и пришёл в терапию с целью саморазвития и самосовершенствования;

• клиент обратился в терапию ради получения общения, а не помощи;

• клиент сомневается в собственной адекватности и нормальности и хочет получить у терапевта заверения в том, что с ним «всё в порядке»;

• клиент (в силу разных причин) скрывает свои эмоции и стремится избегать их.

Специфика определения проблем

Говоря предельно общо, проблема – это трудность в жизни клиента, которая ограничивает его полноценное функционирование и мешает ему достигать значимых для него целей.

Несмотря на то что симптомы того или иного расстройства, на которые жалуется клиент, снижают качество его жизни, их нежелательно включать в список проблем, равно как и само расстройство (для этого есть форма для описания когнитивных, эмоциональных, телесных и поведенческих симптомов клиента).

Безусловно, расстройство и характерные для него симптомы важно учитывать, но они являются следствием дисфункциональных моделей мышления и поведения, поэтому в список проблем вносятся связанные с этим расстройством факторы, а не сам «диагноз».

Помимо этого, кроме проблем, связанных с самими симптомами, клиент может говорить о личных, семейных, профессиональных и иных проблемах, решение которых очень часто приводит к ослаблению или даже исчезновению беспокоящей клиента симптоматики, вследствие чего клиент перестаёт соответствовать критериям того или иного расстройства («диагноза»). Как пишут Д. Добсон и К. Добсон, «главной целью когнитивно-поведенческой терапии является подбор интервенций на уровне проблем, а не диагнозов». Так или иначе, составление и обращение к списку проблем будет помогать терапевту в случае обесценивания клиентом себя, своей работы, терапевта или терапии в целом. Пример сформулированного списка проблем представлен ниже (табл. 14).