Текст книги "Хорошие плохие чувства. Почему эволюция допускает тревожность, депрессию и другие психические расстройства"

Состояние, настолько отличающееся по всем параметрам от ПТСР, даже представить трудно, и тем не менее оно тоже принадлежит к категории тревожных расстройств. Симптомы ГТР не имеют жесткой привязки к определенному событию или опасности, генерализованное тревожное расстройство соткано из множества самых разных переживаний и физических проявлений тревожности. Если кажется, что «переживания» – это пустяки и ерунда, побеседуйте по душам со страдающим ГТР. Когда я, чтобы оценить степень тяжести расстройства, спрашиваю: «Какую долю ваших мыслей занимает беспокойство?», многие пациенты отвечают: «Больше девяноста процентов, я ни о чем другом даже думать не могу».

Типичный обладатель ГТР постоянно нервничает из-за денег, непогоды и здоровья, переживает за детей, за работу и брак. Мысли, от которых большинство просто отмахнется, страдающего ГТР будут мучить днями и ночами. «Мне еще только шестьдесят два. Что будет, если моя компания вдруг обанкротится, я потеряю страховку и заболею, не подпадая по возрасту под “Медикэр”[277]277
  «Медикэр» (Medicare) – в США государственная программа медицинского страхования для лиц старше 65 лет. – Прим. пер.


[Закрыть]?» «А вдруг дочку в песочнице на заднем дворе укусит клещ, занесенный оленем, перепрыгнувшим через забор, и она заболеет боррелиозом, а я не успею вовремя заметить сыпь?» Они изводят себя бесчисленными «а вдруг?» и прокручивают в голове сценарии гипотетических катастроф. Физические симптомы тоже присутствуют – главным образом мышечное напряжение, упадок сил, дрожь, потливость, желудочно-кишечные расстройства – и все это, в свою очередь, добавляет поводов для тревоги.

У обладателей ГТР система отслеживания опасности постоянно находится на взводе. Перед внутренним взором возникают всё новые и новые кошмары. Гордость и радость за красавицу дочь, уезжающую на выпускной, сменяются пугающими картинами автокатастроф или незапланированной беременности. Вместо того чтобы насладиться свободной минутой, когда муж (или жена) где-то задерживается, страдающие ГТР сходят с ума от страха, воображая несчастные случаи и сердечные приступы.

Согласно сделанному недавно замечательному открытию, генетическая предрасположенность к ГТР в значительной мере совпадает с предрасположенностью к депрессии[278]278
  Middeldorp CM, Cath DC, Van Dyck R, Boomsma DI. The co-morbidity of anxiety and depression in the perspective of genetic epidemiology: a review of twin and family studies. Psychol Med. 2005; 35(5): 611–24.


[Закрыть]. Непосредственно отвечающие за эту предрасположенность аллели пока не выявлены, однако у родственников пациентов с ГТР повышен риск развития как ГТР, так и депрессии, а у родственников пациентов с депрессией повышен риск развития как депрессии, так и ГТР. Оба расстройства отражают стремление осторожничать в предчувствии опасности. Оба могут нарастать по замкнутому кругу, создаваемому развившимися в ходе эволюции системами, которые усиливают реактивную чувствительность вследствие пугающих происшествий[279]279
  Bateson M, Brilot B, Nettle D. Anxiety: an evolutionary approach. Can J Psychiatry Rev Can Psychiatr. 2011; 56(12): 707–15.


[Закрыть].

Многие другие психические проблемы тоже можно рассматривать с позиций чрезмерной защитной реакции, порождаемой теми или иными страхами. Расстройства пищевого поведения порождаются отчаянной боязнью растолстеть. Патологическая ревность возникает из страха перед изменой или нежелания быть брошенным. Паранойя – из опасений, что окружающие строят против вас козни. Тратить посильное количество энергии на самозащиту – разумно, однако у многих траты зашкаливают, несмотря на принцип пожарной сигнализации.

Учитывать эволюционное происхождение функции тревожности не означает использовать некий особый «эволюционный» метод лечения, однако что-то в нашем подходе это понимание все же меняет. В первые годы клинической практики я жалел своих пациентов и сочувствовал их страданиям. Как бы осторожно я ни подбирал слова, многие все равно эту жалость чувствовали, и она унижала их, заставляла ощущать себя убогими, слабыми, неполноценными. Когда же я вместо этого принялся подчеркивать, что тревожность – это полезная реакция, которая просто зачастую выходит за рамки, многие пациенты сообщали, что это придает им сил и приводит в норму.

У женщин вероятность развития тревожного расстройства в два раза выше, чем у мужчин. Объяснять это пытались по-разному – и гормонами, и механизмами мозга, и социальными факторами, и все эти гипотезы подразумевали некий сбой именно у женщин. Эволюционный взгляд представляет это соотношение в прямо противоположном свете: женщины в среднем обладают той степенью тревожности, которая необходима, чтобы уберечься, а мужчины – той степенью, которая максимизирует вероятность распространения генов ценой риска для собственной жизни.

Бессмысленно спорить, насколько сходятся в своей основе паническое расстройство, ГТР и социальное тревожное расстройство. Все это подвиды тревожности, каждый из которых частично трансформировался по сравнению со своим древним предшественником, подчиняясь необходимости справляться с определенным типом опасных ситуаций. Вместо того чтобы выискивать причины, по которым у человека может собраться целый букет тревожных расстройств, логичнее рассматривать разные виды тревожности в совокупности, через призму их общего эволюционного происхождения. Эволюционный подход не расценивает любую тревожность как заведомо чрезмерную, а предлагает учитывать принцип пожарной сигнализации и подчеркивает необходимость исследований гипофобии.

Кроме того, эволюционный подход побуждает отвлечься от абстрактной полемики о природе тревожных расстройств (считать ее преимущественно физической или преимущественно психологической) и рассматривать все вероятные причины тревожности в каждом конкретном случае. У одних пациентов проблемы хронические и схожие с теми, что имеются у их родственников. У других – никаких аналогов в семейном анамнезе и никаких проявлений тревожности, пока в результате какого-то жизненного события не начинает развиваться расстройство. А еще эволюционный взгляд помогает врачам и пациентам осознать ошибочность установки, что метод лечения нужно выбирать исходя из общепринятого представления о характере болезни. Проблемы генетического или физиологического характера нередко прекрасно лечатся психологическими методами. Лечение расстройств, вызванных жизненными обстоятельствами, зачастую проходит лучше при медикаментозной поддержке.

Эволюционный взгляд позволяет яснее представить себе процесс лечения. Успокоительные препараты не корректируют дефицит нейромедиатора, они блокируют тревожную систему, точно так же как аспирин блокирует систему боли и жара. Поведенческая терапия вызывает изменения в мозге. Она воздействует через механизмы, развивавшиеся для регулирования тревожных реакций в зависимости от возрастания или снижения опасности окружающей среды. Эти механизмы не просто обращают вспять выработанные условные рефлексы. Экспозиционная терапия создает новые тормозящие импульсы, которые, поступая из лобных долей в нижние отделы мозга, не дают сигналам тревожности проникнуть в сознание[280]280
  Milad MR, Rauch SL, Pitman RK, Quirk GJ. Fear extinction in rats: implications for human brain imaging and anxiety disorders. Biol Psychol. 2006 Jul: 73(1): 61–71.


[Закрыть]. Именно поэтому стресс может пробуждать к жизни застарелые, не связанные с ним страхи. Павлов приучил собак пугаться определенного звука, а затем точно так же, путем условно-рефлекторного научения, от этого страха избавил. Однако после наводнения, во время которого собаки едва не утонули в своих вольерах в затопленной лаборатории, страх ко многим из них вернулся[281]281
  Streatfeild D. Brainwash: the secret history of mind control. New York: Macmillan; 2008.


[Закрыть].

Положительное подкрепление наращивает тревожность, виток за витком наматывая порочные круги. Повторяющиеся столкновения с опасностью говорят о том, что тревожная система не обеспечивает надлежащей защиты, поэтому она перенастраивается, повышая чувствительность, и эти новые настройки могут получить положительное подкрепление. Биологи из Университета Ньюкасла Дэниел Неттл и Мелисса Бейтсон предложили свою версию принципа пожарной сигнализации, учитывающую способность к перенастройке реакций[282]282
  Nettle D, Bateson M. The evolutionary origins of mood and its disorders. Curr Biol. 2012; 22(17): R712–21.


[Закрыть]. Как уже отмечалось, подобные самонастраивающиеся системы легко разрегулируются. Отслеживание симптомов паники повышает вероятность перерастания мелких физиологических сдвигов в развернутую паническую атаку.

Бесстрашные герои часто вызывают восхищение, однако их подвиги – ничто по сравнению с теми, которые приходится совершать страдающим тревожностью, чтобы выступить с докладом, сходить к стоматологу, сесть в самолет, выйти из дома, обратиться в клинику. Терапия может принести им облегчение, и с опорой на эволюционные знания добиться результатов удается быстрее. А пока нужно отдать должное мужеству этих людей, которые каждый день преодолевают себя, чтобы вопреки своей болезни жить полноценной жизнью.

Глава 6
Уныние и умение вовремя отступиться

Но боль или любое другое страдание, если они продолжаются долго, вызывают подавленность и понижают способность к деятельности, хотя они отлично служат для того, чтобы побудить живое существо оберегаться от какого-либо большого или внезапного зла.

ЧАРЛЬЗ ДАРВИН, «ВОСПОМИНАНИЯ О РАЗВИТИИ МОЕГО УМА И ХАРАКТЕРА»[283]283
  Darwin C. The life and letters of Charles Darwin, including an autobiographical chapter. Darwin F, editor. 3rd ed. London: J. Murray; 1887. Дарвин, Чарльз. Воспоминания о развитии моего ума и характера. Сочинения, т. 9. Пер. С. Л. Соболя. – М.: Изд-во АН СССР, 1959.


[Закрыть]

Коль не вышло в первый раз, пробуй снова, не сдавайся. Хватит, сколько можно! Брось, так и лоб разбить недолго.

ПРИПИСЫВАЕТСЯ У. К. ФИЛДСУ

К нам в клинику обратился молодой человек, страдавший от умеренно тяжелой депрессии. Он утратил интерес почти ко всему, плохо спал, худел, считал себя человеком конченым, не имеющим будущего. Снижение успеваемости в двухгодичном колледже он списывал на недосып и депрессию. Отец его был каменщиком, мать – учительницей. В семейном анамнезе депрессия отсутствовала, у самого пациента проблем с наркотиками и алкоголем не имелось, как и медицинских диагнозов. Его состояние по всем признакам тянуло на большую депрессию, и мы назначили курс антидепрессантов и когнитивно-поведенческой терапии.

Месяц спустя лечивший его интерн, обеспокоенный тем, что улучшения не наблюдается, попросил меня побеседовать с пациентом еще раз. Молодой человек сообщил, что ему грозит исключение из колледжа и, если это произойдет, его бросит девушка. Я начал расспрашивать его о девушке. Он ответил, что она красавица, умница и просто замечательная и он сделает все, чтобы ее удержать. Она еще в школе, но уже в выпускном классе. «А у нее какие планы на будущее?» – «Собирается в университет на Восточном побережье – Вассар, знаете такой?» – «М-м, да, знаю, еще бы».

Вот ведь дилемма! Человек через силу учится в ненавистном колледже, чтобы удержать девушку. При этом где-то в глубине души он наверняка понимает, что отношения вряд ли удастся сохранить, когда любимая будет учиться в престижнейшем университете в другом штате. «Как думаете, что будет, когда она переедет на восток?» – спросил я. Пациент ответил, что уже размышлял об этом и, хотя трудностей, похоже, не избежать, он любит свою девушку и готов стараться, чтобы у них все получилось. Я сказал, что поддерживать отношения на расстоянии бывает очень непросто. Помолчав, он признался, что порой не вписывается в ее окружение и чувствует себя чужим, но все-таки они любят друг друга. Ближе к концу беседы я спросил, встречался ли он прежде с другими девушками и не возникает ли у него мыслей сейчас найти другую. Он ответил, что ни в коем случае.

Еще через несколько месяцев я по просьбе лечащего интерна снова пригласил этого молодого человека к себе на прием. Я едва его узнал. Вместо угрюмого, поникшего, заторможенного растрепы, уставившегося в пол и что-то бормотавшего едва слышно, передо мной сидел энергичный, аккуратно одетый и причесанный юноша. Глядя мне в глаза, он сообщил, что, наверное, лечение можно прекращать. Мы прошлись по списку его симптомов – они почти полностью пропали. На вопрос, что способствовало переменам, он ответил: «Может, лекарства помогли». Однако принимать лекарства он перестал еще за несколько недель до этой нашей беседы.

– Как учеба? – спросил я.

– Уже никак. Я решил вместо колледжа пойти работать с отцом.

– А с девушкой как дела?

– Прекрасно! Мы здорово проводим время, все просто отлично.

Поскольку на дворе стояло лето, я уточнил:

– А она в сентябре по-прежнему собирается в Вассар?

– А, так вы про ту девушку? – сообразил он. – Да ну, она с таким гонором была. А с теперешней мы на одной волне. Она чудесная.

Аффективные расстройства – это, пожалуй, самая острая и досадная из медицинских проблем, стоящих перед нашим видом. Продолжительность нетрудоспособности вследствие депрессии опережает по числу лет все остальные заболевания[284]284
  Whiteford HA, Degenhardt L, Rehm J, Baxter AJ, Ferrari AJ, Erskine HE, et al. Global burden of disease attributable to mental and substance use disorders: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet. 2013 Nov 15; 382(9904): 1575-86.


[Закрыть]. Суицид стоит на первом месте среди причин смерти – в Соединенных Штатах количество самоубийств увеличилось с 1999 по 2014 год на 24 %[285]285
  Curtin SC, Warner M, Hedegaard, H. Increase in suicide in the United States, 1999-2014 [Internet]. NCHS data brief, no. 241. Hyattsville (MD): National Center for Health Statistics; 2016 [cited 2017 Dec 10]. Available from: https://www.cdc.gov/nchs/products/databriefs/db241.htm.


[Закрыть]. Если в области профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний и рака наметился явный прогресс, то депрессия и самоубийства либо остаются на прежнем уровне, либо учащаются, несмотря на десятилетия усиленной исследовательской работы и поиска методов лечения. В большинстве случаев депрессию атакуют в лоб: определяют, диагностируют, ищут причину и способы воздействия. Но в процессе пересмотра диагноза депрессии в «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам» обнаружились принципиальные разногласия в основополагающем вопросе: как отличить патологическую депрессию от обычного подавленного настроения?

Джерри Уэйкфилд с коллегами, подняв этот вопрос, предложили по аналогии с обособлением в DSM – IV депрессии, продолжающейся два месяца после утраты близкого, выделить в самостоятельный диагноз депрессию, возникающую после других не менее сокрушительных потерь. Как уже упоминалось в главе 3, составители DSM-5 не только не приняли это предложение, но и депрессию вследствие утраты близкого обособлять отказались[286]286
  Zachar P, First MB, Kendler KS. The bereavement exclusion debate in the DSM-5: a history. Clin Psychol Sci. 2017 Sep 1; 5(5): 890-906.


[Закрыть]. Поэтому теперь большую депрессию ставят любому, у кого свыше двух недель проявляется пять или более симптомов из перечня, даже если человек лежит в реанимационном отделении после автокатастрофы, унесшей жизнь его сына или дочери. Большинство считает такой подход идиотизмом. Газеты откликнулись возмущенными передовицами, блогосфера забурлила. Ученые принялись искать сходство и различия между депрессией, горем и реакциями на другие потери, однако разрешению разногласий эти исследования способствовали мало. Одни упирали на то, как опасно пропустить и оставить без лечения серьезную депрессию у скорбящего. Другие подчеркивали опасность медикализации и залечивания обычного горя. Огромная пропасть между этими двумя позициями отражает огромный пробел в наших знаниях.

Все согласны, что в течение какого-то времени после утраты некоторые симптомы депрессии вполне нормальны. Все согласны и с тем, что крайние проявления депрессии – это явная патология. А вот о том, как отличить нормальное угнетенное состояние от патологической депрессии, ведутся нескончаемые жаркие споры. Как правило, если столько умных людей никак не могут договориться, значит, упущено какое-то логическое звено и чего-то недостает. В полемике по поводу депрессии недостает знаний об истоках, функциях и регуляции нормального уныния.

Разбираться в патологической депрессии, не осознавая эволюционных истоков и пользы нормального уныния, подавленности, – то же самое, что разбираться в хронической боли, не понимая причин и пользы боли нормальной. Боль полезна. Физическая боль защищает нас от повреждения тканей. Она побуждает организм убраться подальше от воздействия, повреждающего ткани, и избегать подобного воздействия в дальнейшем. Душевная боль заставляет прекратить действия, чреватые социальным ущербом или напрасной тратой сил. И физическая, и душевная боль бывают невыносимыми даже в тех ситуациях, когда они полезны. Но, помимо этого, и та и другая могут принимать крайние формы, когда пользы от них нет, – в этих случаях мы получаем хроническую боль и патологическую депрессию.

Определить, вызвана ли физическая боль повреждением тканей или сбоем в системе болевых ощущений, так же трудно, как отличить нормальные симптомы депрессии от патологических. Боль от сломанной ноги или опухоли, давящей на позвоночник, определенно нормальна. Но, когда конкретную причину боли установить не удается, врачи допускают вероятность сбоя в болевой сенсорной системе. Меня как консультирующего психиатра не раз просили посмотреть больных терапевтического и хирургического профиля с подозрением на подобный сбой.

При физической боли разрешить эту загадку бывает нелегко, но обнаружение опухоли или источника воспаления обычно расставляет все точки над i. Когда же речь идет о боли душевной, задача значительно усложняется, поскольку причину предстоит искать в мотивационной структуре внутреннего мира пациента. Ближайшим аналогом причин физической боли, которые удается выявить хирургам, в психиатрии выступают конкретные жизненные события (такие как утрата близкого и любимого человека), однако подавленное настроение и депрессия могут развиться и на фоне обычного течения жизни.

Когда уныние нормально, а когда ненормально? Никакие знания об аффективных механизмах на этот вопрос ответить не помогут. Чтобы ответить, нужно представлять себе эволюционные истоки и адаптивную значимость настроений. Нужно понимать, какие преимущества при естественном отборе дает способность к нормальной смене настроений, в каких ситуациях полезно подавленное, а в каких – приподнятое настроение и как оно регулируется. Нужно осознавать, что многие перемены настроения нормальны, но не полезны. Именно этих основополагающих знаний нам постоянно не хватает, чтобы разобраться в аффективных расстройствах и выяснить, почему механизмы регуляции настроения так часто отказывают.

Много путаницы и неразберихи возникает из-за неопределенности в терминологии: слова, обозначающие аффективные состояния, используются беспорядочно. Обычно под «настроением» принято понимать продолжительное общее состояние (примерно как климат), тогда как «аффект» – это выражение текущего эмоционального состояния (примерно как погода). Однако четкой границы между настроением, аффектом и эмоцией нет, а термины «расстройства настроения» и «аффективные расстройства» считаются взаимозаменяемыми. В этой книге я обозначаю термином «настроение» весь диапазон от депрессии до подавленности, душевного подъема и мании. А поскольку слово «депрессия» сейчас прочно ассоциируется с патологией, симптомы умеренной депрессии я буду называть «унынием» или «подавленным настроением», не относя его при этом ни к патологии, ни к норме.

Душевный подъем – это приятное состояние энтузиазма, полноты сил и воодушевления, обычно связанное с теми ситуациями, где активные действия окупаются с лихвой. Он тесно связан с радостью, кратковременным удовольствием от получения желаемого и со счастьем – продолжительным состоянием, которое может длиться долго, если в основном все идет, как хотелось бы. Уныние – это неприятное состояние, характеризующееся упадком духа и сил, пессимизмом, избеганием рискованных ситуаций, отказом от общения и уходом в себя. Оно развивается на фоне определенных ситуаций, прежде всего таких, когда добиться желаемой цели не удается, несмотря на все старания. Печаль, которая порой бывает схожа с унынием, возникает вследствие определенных видов утраты, и ей зачастую несвойственно полное исчезновение мотивации, которым характеризуются уныние и депрессия. Особая разновидность печали – скорбь, горе, вызванные смертью любимого человека или другими трагическими утратами. О различиях между этими и другими настроениями написаны горы книг и статей, но, поскольку эмоции – это продукт эволюции, а не конструкторская разработка, они пересекаются и наслаиваются беспорядочно, не поддаваясь из-за этого точному описанию.

Неразбериха в представлениях о депрессии во многом объясняется нашей склонностью считать, что каждая вещь или явление должны обладать определенной функцией. Изготовленные человеком орудия – копья, корзины – имели свое предназначение, как и части человеческого тела – глаза, например, или большие пальцы. Поэтому задаваться вопросом, для чего нужно уныние, вполне логично, однако по отношению к эмоциям – неправильно. Лучше спросить: «В каких ситуациях уныние и душевный подъем дают преимущества при естественном отборе?» Тем не менее большинство гипотез о пользе настроений рассматривают их как потенциальные функции, поэтому начнем мы с них.

Одна из них состоит в том, что, возможно, даже в обычных сменах настроения ничего хорошего нет, поскольку они представляют собой результат каких-нибудь сбоев, и поэтому проку от них не больше, чем от эпилептических припадков или тремора. У нас есть веские основания считать эту гипотезу ошибочной. Такие синдромы, как эпилепсия или тремор, обусловленные теми или иными нарушениями в организме, встречаются не у всех, тогда как смена настроения – это обычнейшее дело. У любого человека имеется система, повышающая или понижающая настроение в зависимости от происходящего. Подобные системы регуляции формируются только для полезных реакций. Боль, жар, рвота, тревога, уныние включаются, когда в этом есть необходимость. Это не значит, что полезно каждое включение: ложные срабатывания тоже могут быть нормой. Зато это значит, что подобные системы нужно изучать с точки зрения того, как и когда они бывают полезны.

Одним из первых предположение об эволюционных функциях уныния выдвинул лондонский психоаналитик Джон Боулби. Вдохновленный беседами с немецким этологом Конрадом Лоренцем и английским биологом Робертом Хайндом, он посмотрел с эволюционных позиций на поведение младенцев, разлученных с матерью[287]287
  Bowlby J. Attachment and loss. Vol. 3. Loss: sadness and depression. New York: Basic Books; 1980.


[Закрыть]. После короткой разлуки одни дети почти сразу снова льнули к матери, другие отстранялись, некоторые сердились. Более долгая разлука неизменно вызывала у всех практически одинаковое поведение: сначала вопли протеста, затем ребенок сжимался в комок и принимался молча раскачиваться, обхватив себя руками, – совсем как взрослый в состоянии крайнего отчаяния[288]288
  Там же.


[Закрыть],[289]289
  Ainsworth MD, Blehar MC, Waters E, Wall S. Patterns of attachment: a psychological study of the strange situation. Hillsdale (NJ): Erlbaum; 1978.


[Закрыть].

Боулби видел, что плач побуждает мать вернуться к малышу. Еще он видел, что продолжительный плач – это напрасная трата сил и вероятность привлечь хищника, поэтому, если мать долго не возвращается, гораздо полезнее сжаться и стать как можно незаметнее, уйти в себя. Эти идеи легли в основу теории привязанности[290]290
  Cassidy J, Shaver PR. Handbook of attachment: theory, research, and clinical applications. New York: Guilford Press; 1999.


[Закрыть], на которой строятся наши представления об эмоциональной связи между матерью и ребенком и о патологиях, возникающих, когда эта связь нарушается. Боулби имеет полное право называться одним из основоположников эволюционной психиатрии, поскольку именно благодаря ему стало понятно, что привязанность развивалась как свойство, повышающее приспособленность и матери, и младенца.

В последующие десятилетия исследования с более выраженным эволюционным уклоном заставили усомниться в том, что нормой нужно считать только надежную привязанность. В некоторых ситуациях демонстрация младенцем избегающего или тревожного стиля привязанности нужна, чтобы мать усилила заботу[291]291
  Belsky J. Developmental origins of attachment styles. Attach Hum Dev. 2002 Sep; 4(2): 166-70.


[Закрыть],[292]292
  Chisholm JS. The evolutionary ecology of attachment organization. Hum Nat. 1996 Mar 1; 7(1): 1-37.


[Закрыть],[293]293
  Crespi BJ. The strategies of the genes: genomic conflicts, attachment theory, and development of the social brain. In: Petronas A, Mill J, editors. Brain, behavior and epigenetics. Berlin: Springer-Verlag; 2011, pp. 143-67.


[Закрыть]. Раз улыбками и гулением маму рядом не удержишь, может, ее проймет безудержный плач при малейшей отлучке или бойкот по возвращении.

Джордж Энгель, тот самый психиатр из Рочестерского университета, который ввел термин «биопсихосоциальная модель», предположил у депрессии функцию, сопряженную с привязанностью. Согласно его гипотезе, потерявшийся детеныш обезьяны, стараясь где-нибудь затаиться, тратил меньше калорий и меньше рисковал привлечь внимание хищников. Энгель отмечал сходство такого поведения, которое он назвал «самоустранение ради самосохранения», с депрессией, а у депрессии, в свою очередь, подчеркивал сходство с уходом в спячку[294]294
  Engel G, Schmale A. Conservation-withdrawal: a primary regulatory process for organismic homeostasis. In: Porter R, Night J, editors. Physiology, emotion, and psychosomatic illness. Amsterdam: CIBA; 1972, pp. 57-85.


[Закрыть],[295]295
  Schmale A, Engel GL. The role of conservation-withdrawal in depressive reactions. In: Benedek T, Anthony EJ, editors. Depression and human existence. Boston: Little, Brown; 1975, pp. 183-98.


[Закрыть].

Основатель лондонского Института психиатрии Обри Льюис полагал, что депрессия может служить сигналом бедствия[296]296
  Lewis AJ. Melancholia: a clinical survey of depressive states. J Ment Sci. 1934; 80:277-378.


[Закрыть]. В дальнейшем эту идею развил Дэвид Хэмбург, бывший заведующий кафедрой психиатрии в Стэнфорде[297]297
  Hamburg D, Hamburg B, Barchas J. Anger and depression in perspective of behavioral biology. In: Levi L, editor. Emotions: their parameters and measurement. New York: Raven Press; 1975, pp. 235-78.


[Закрыть]. Некоторые эволюционные психологи выдвигают несколько более циничную версию этой гипотезы, расценивая симптомы депрессии, особенно угрозы свести счеты с жизнью, как манипулятивную стратегию, позволяющую добиться помощи от окружающих. Эдвард Хейген не исключает, что послеродовая депрессия может выступать специфической адаптацией, призванной выбить из родственников поддержку путем шантажа[298]298
  Hagen EH. The functions of postpartum depression. Evol Hum Behav. 1999; 20: 325-59.


[Закрыть],[299]299
  Hagen EH. Depression as bargaining: the case postpartum. Evol Hum Behav. 2002; 23(5): 323-36.


[Закрыть], и рассматривает ее симптомы как пассивную угрозу бросить новорожденного. Его гипотеза подтверждается данными, свидетельствующими, что послеродовая депрессия более вероятна, когда муж самоустраняется, ресурсы скудны или младенец нуждается в особом уходе. Депрессия и угрозы покончить с собой действительно могут быть манипулятивными. Однако у нас мало оснований считать депрессию устойчивой реакцией, проявляющейся в подобных обстоятельствах у большинства матерей, и совершенно непохоже, чтобы те, у кого депрессия разыгрывается сильнее, добивались большей помощи от бездушных родственников. Кроме того, эта гипотеза плохо согласуется с результатами более раннего исследования, проведенного психологом Джеймсом Койном: оно показывает, что отзывчивости родственников хватает ненадолго и поддержку они довольно быстро сворачивают[300]300
  Coyne JC, Kessler RC, Tal M, Turnbull J. Living with a depressed person. J Consult Clin Psychol. 1987; 55(3): 347-52.


[Закрыть].

Канадский психолог Денис де Катандзаро высказал еще более циничное предположение, что самоубийство особи может быть благом для ее генов[301]301
  deCatanzaro D. Human suicide: a biological perspective. Behav Sci. 1980; 3(2): 265-90.


[Закрыть]. Если суровые внешние условия не позволяют особи оставить потомство, ее уход из жизни увеличит долю пищи и ресурсов, достающихся родственникам, давая им тем самым шанс размножиться и передать грядущим поколениям часть генов покончившего с собой. Это свойство можно было бы считать примером абсолютного превосходства интересов генов над интересами особи. Однако предположение это, при всей его оригинальности, почти наверняка ошибочно. Даже в самые тяжелые времена самоубийства не становятся массовыми, и даже дряхлые старики, давно вышедшие из детородного возраста, зачастую отчаянно хотят пожить еще. И потом, зачем непременно совершать самоубийство, если можно просто уйти от своих или перестать есть?

Британского психиатра Джона Прайса привело к пониманию важной функции симптомов депрессии внимательное наблюдение за курами[302]302
  Price JS. The dominance hierarchy and the evolution of mental illness. The Lancet. 1967; 290(7509): 243-6.


[Закрыть]. Проиграв в стычке и сдав свои иерархические позиции, курица отстраняется от взаимодействия с остальными и ведет себя тише воды ниже травы, чтобы не заклевали те, кто теперь занимает более высокое место в иерархии. Затем Прайс исследовал то же самое явление у карликовых мартышек верветок[303]303
  Price JS, Sloman L. Depression as yielding behavior: an animal model based on Schjelderup-Ebbe’s pecking order. Ethol Sociobiol. 1987; 8: 85S-98S.


[Закрыть]. Верветки живут небольшими группами из нескольких самцов и нескольких самок. Альфа-самец, который в основном и спаривается со всеми самками, щеголяет ярко-голубой мошонкой, до тех пор пока не потерпит поражение в схватке с другим самцом. Тогда он отсиживается в сторонке, раскачивается на месте, сжавшись в комок, уходит в себя и пребывает в унынии – при этом мошонка его становится тускло-серой. Прайс трактует эти перемены как сигналы «вынужденной капитуляции»[304]304
  Там же.


[Закрыть],[305]305
  Zuroff DC, Fournier MA, Moskowitz DS. Depression, perceived inferiority, and interpersonal behavior: evidence for the involuntary defeat strategy. J Soc Clin Psychol. 2007; 26(7): 751-78.


[Закрыть]. Сигнализируя, что он больше не представляет угрозы, проигравший спасается от дальнейших атак нового альфы. Лучше сдаться и просигнализировать об этом, чем терпеть нападки.

Вместе с психиатрами Леоном Слоуманом и Расселом Гарднером Прайс попытался найти отражение этих идей в клинической практике[306]306
  Sloman L, Price J, Gilbert P, Gardner R. Adaptive function of depression: psychotherapeutic implications. Am J Psychother. 1994; 48: 1-16.


[Закрыть]. Им удалось обнаружить немало случаев, когда депрессия развивалась на фоне неумения справиться с поражением в иерархической борьбе. Если уныние они расценивают как нормальную реакцию на проигрыш в состязании, то депрессия, на их взгляд, возникает в результате дальнейших напрасных попыток отвоевать статус – эту ситуацию они метко охарактеризовали как «неумение сдаться». Дальнейшее развитие эти идеи получили у других исследователей, в первую очередь у британского психолога Пола Гилберта и его коллег[307]307
  Price J, Sloman L, Gardner R, Gilbert P, Rohde P. The social competition hypothesis of depression. Br J Psychiatry. 1994; 164(3): 309-15.


[Закрыть]. Рассматривая как потерю статуса самые разные стрессовые ситуации, они отмечают, что многие пациенты идут на поправку, когда наконец прекращают заведомо бесполезную борьбу за статус.

Антрополог Джон Хартунг независимо от остальных выдвинул интересную вариацию на тему этой идеи под интригующим названием «обманное самоуничижение». Он обратил внимание на то, как опасно превосходить вышестоящего в тех или иных качествах и способностях. Естественное желание нижестоящего показать себя во всем блеске будет воспринято как угроза и, скорее всего, приведет к нападкам или даже изгнанию из группы. Как быть? Прикидываться тряпкой, то есть намеренно скрывать свои таланты[308]308
  Hartung J. Deceiving down. In: Lockard JS, Paulhus D, editors. Self-deception: an adaptive mechanism? Englewood Cliffs (NJ): Prentice Hall; 1988, pp. 170-85.


[Закрыть]. Чтобы получилось убедительно, самому себе тоже придется внушить, что вы ни на что не способны и ничего не достойны, – паттерн, весьма схожий с невротическим угнетением и самосаботажем, которые Фрейд объяснял страхом кастрации.

Дальнейшее подтверждение связь между депрессией и потерей статуса получила благодаря уникальному массиву данных, собранных британскими эпидемиологами Джорджем Брауном и Тиррил Харрис[309]309
  Brown GW, Harris T. Social origins of depression: a study of psychiatric disorder in women. London: Tavistock Publications; 1979.


[Закрыть]. Подробно исследовав истории болезни жительниц северной части Лондона, они обнаружили, что у 80 % больных развитию депрессии предшествовало жизненное событие, которое можно было обтекаемо характеризовать как «тяжелое». Из всех женщин, столкнувшихся с бедой, депрессия развилась только у 22 %, однако это в 22 раза больше, чем 1 % среди тех, у которых никаких катастрофических событий не происходило. Между тем 78 % столкнувшихся с бедой в депрессию за последующий год не впали, что положило начало новому направлению исследований, посвященному «психологической устойчивости»[310]310
  Bifulco A, Brown GW, Moran P, Ball C, Campbell C. Predicting depression in women: the role of past and present vulnerability. Psychol Med. 1998; 28(1): 39-50.


[Закрыть]. Этот тщательный анализ позволяет как нельзя более обоснованно судить о роли жизненных событий в развитии депрессии. Ее существование подтверждается и уточняется в десятках более поздних исследований[311]311
  Hammen C. Stress and depression. Annu Rev Clin Psychol. 2005; 1(1): 293-319.


[Закрыть],[312]312
  Kendler KS, Karkowski LM, Prescott CA. Causal relationship between stressful life events and the onset of major depression. Am J Psychiatry. 1999; 156(6): 837-41.


[Закрыть],[313]313
  Kessler RC. The effects of stressful life events on depression. Annu Rev Psychol. 1997; 48(1): 191-214.


[Закрыть],[314]314
  Lloyd C. Life events and depressive disorders reviewed. Arch Gen Psychiatry. 1980; 37(5): 529-35.


[Закрыть],[315]315
  Monroe SM, Reid MW. Life stress and major depression. Curr Dir Psychol Sci. 2009 Apr 1; 18(2): 68-72.


[Закрыть],[316]316
  Monroe SM, Rohde P, Seeley JR, Lewinsohn PM. Life events and depression in adolescence: relationship loss as a prospective risk factor for first onset of major depressive disorder. J Abnorm Psychol. 1999; 108(4): 606.


[Закрыть],[317]317
  Paykel ES. The evolution of life events research in psychiatry. Affect Disord. 2001; 62(3): 141-9.


[Закрыть],[318]318
  Paykel ES, Myers JK, Dienelt MN, Klerman GL, Lidenthal JJ, Pepper MP. Life events and depression: a controlled study. Arch Gen Psychiatry. 1969 Dec 1; 21(6): 753-60.


[Закрыть],[319]319
  Troisi A, McGuire MT. Evolutionary biology and life-events research. Arch Gen Psychiatry. 1992 Jun; 49(6): 501-2.


[Закрыть].

Одни события провоцируют развитие депрессии с большей вероятностью, чем другие. Согласно результатам исследования, проведенного Брауном и Харрис, после таких событий, как «унижение или компрометирующая ситуация», депрессия возникала в 75 % случаев, однако лишь в 20 % случаев после утраты и в 5 % – после столкновения с опасностью[320]320
  Brown GW, Harris TO, Hepworth C. Loss, humiliation and entrapment among women developing depression: a patient and non-patient comparison. Psychol Med. 1995; 25(1): 7-21.


[Закрыть]. Эти данные прекрасно подтверждают теорию Прайса, особенно если унижение или компрометирующая ситуация связаны со статусными конфликтами. Конкретизация событий, происходящих в жизни пациента, помогает давать прогнозы гораздо более точные, чем при попытках клеить на них стандартизированные ярлыки или обозначать всеобъемлющим термином «стресс».

Гипотеза вынужденной капитуляции часто подтверждалась и у моих пациентов, страдавших от депрессии. Сколько супругов преуменьшают свои достижения и достоинства – даже в собственных глазах, – чтобы сохранить брак. Социальная стратегия самоуничижения позволяет уберечься от нападок более сильного – ценой развития депрессивных симптомов. Лечившийся у меня амбициозный молодой юрист, не воспользовавшись вовремя этой стратегией, затмил своим великолепным выступлением далеко не блестящего старшего партнера, который зато блестяще сумел обесценить все заслуги подающего надежды новичка, что вскоре и привело к развитию у него депрессии.