Текст книги "Размышления о прошлом и настоящем. Очерки политической экономии"

X. Современные социальные приоритеты и экономические проблемы развития здравоохранения в России[44]44
  Вестник Московского университета. Серия 6. Экономика. 2008. № 6.


[Закрыть]
(доклад на заседании, посвященном обсуждению социально-экономических проблем национального проекта «Здоровье»)

В 2008 г. состоялось совместное заседание Проблемной группы, представителей кафедры экономики, социальной сферы и лаборатории народонаселения и демографии экономического факультета МГУ, на котором обсуждались следующие вопросы:

1. Здравоохранение как отрасль народного хозяйства (ОКОНХ) и вид экономической деятельности (ОКВЭД): принципы разграничения и структура. Вклад здравоохранения в рост ВВП.

2. Здравоохранение в системе воспроизводства рабочей силы

3. Требования-запросы здравоохранения другим отраслям народного хозяйства и видам экономической деятельности. Роль материального производства в обеспечении непрерывного функционирования и инновационного развития здравоохранения.

4. Социальная эффективность здравоохранения, его роль в формировании международного индекса «человеческого развития» и в решении демографических проблем России.

5. Затраты на здравоохранение и их возмещение (источник). Цели национального проекта «Здоровье» и его финансирование.

6. Роль государства в регулировании сферы охраны здоровья населения страны. Социальные гарантии медицинских услуг. Государственное и частное, платное и бесплатное здравоохранение, соотношение рыночных и нерыночных начал, отечественный и мировой опыт.

7. О программной концепции долгосрочного развития всей системы здравоохранения в России до 2020 г. (предложения, обоснования, коррективы проекта).

Данная тема обсуждается в ситуации, когда идёт разработка концепции социально-экономического развития России до 2020 г. Проект Минэкономразвития России размещен на интернет-сайте министерства 17.03.2008. Его составной частью является концепция развития всей системы здравоохранения, проект которой помещён несколько раньше на сайте другого министерства – Минздравсоцразвития России. Так что можно считать наше заседание участником обсуждения проекта концепции, рассчитанной на 12 лет. Долгосрочная перспектива делится в нём на три 4-летних периода. Первый (2009–2012 гг.) считается пока «подготовительным», второй («прорывной») предусматривает переход в течение 2013–2017 гг. на новую технологическую базу, которая позволит «расширить глобальные конкурентные преимущества в традиционных сферах – в энергетике, в транспорте, в переработке природных ресурсов». И только в 2018–2020 гг. возможен, как предполагается, на основе закрепления предшествующих перемен выход на лидирующие позиции «информационных, био– и нанотехнологий». Вероятно, и эти технологии преждевременно было бы характеризовать как уже «постиндустриальные», хотя они и уходят вперёд от традиционных технологий, оставаясь всё же в пределах машинного производства и формируя, как мы считаем, новый этап индустриального развития – «неоиндустриальную экономику». По некоторым высказываниям предполагается работа и по более долгосрочному прогнозу – до 2030 г. Но уже к 2020 г. прогнозируется рост ВВП на душу населения более чем в 2 раза. При этом бюджетные расходы на социальную сферу (здравоохранение, образование, культуру) возрастут примерно только на 2 %. Но на здравоохранение и эта прибавка пойдёт только в последнем периоде. Однако смелый прогноз обещает сокращение смертности к концу этого периода уже в 1,5–2 раза (!), чему, видимо, должна будет содействовать, по мысли авторов такого оптимистического видения не столь уж далёкой перспективы, очень быстро растущая доступность высокотехнологичной помощи: от 10–20 % до 70–80 %, что, естественно, предполагает очень крупные инвестиции в лечебное дело, медицинскую и фармацевтическую промышленность.

Но как бы критически и более осторожно мы не относились к отдельным прогнозным расчётам в этой важнейшей области обеспечения жизнедеятельности общества и в целом к концепции его социально-экономического развития, нельзя не заметить, невозможно пройти мимо факта возвращения России к институту долгосрочного стратегического прогнозирования и планирования, причём не только в отраслевом, но и в макроэкономическом масштабе. Думаю, что это – важнейшая черта, значимая особенность нынешней экономической политики государства. Всякие осторожные оговорки в устах его глав насчёт неустранимости «либерализма», некоторые попытки отрицания практических шагов в сторону госкапитализма не могут отменить признаков возрастания, хотя пока нечётко выраженной, макрорегулирующей роли государства. Вторая важнейшая черта, думаю, заключается в формуле, с которой разработчики связывают указанную концепцию, нацеливая её на то, что «в России будет построена инновационная, социально ориентированная экономика».[45]45
  Российская газета. 2008. 19 марта (эту формулу озвучивал также президент РФ В. В. Путин на расширенном заседании Государственного совета 8 февраля 2008 г., говоря о том, что выбора для России нет, «…придётся становиться великой инновационной социально ориентированной державой, не отказываясь и от конкурентных сырьевых преимуществ». По сути дела, в вышеприведённых высказываниях деятелей верхнего эшелона власти, правда, без нужного обоснования в данной ситуации официального либерально-реформаторского курса, звучит признание необходимости восстановления планирования народного хозяйства как одного из способов координации из центра развития производительных сил, сочетания производства и потребления в едином экономическом пространстве страны. От такой системы планомерной координации отказались, объявив «переход к рыночной экономике» ещё до распада СССР в 1991 г., уже официально в конце 1989 г. государственные руководители того времени, организовав официальное обсуждение знаменитой авантюрной программы «500 дней», обещавшей молниеносный переход к рыночно-капиталистической экономике).


[Закрыть] Акцент на социальную ориентированность экономики – это, конечно, не переход к социализму, но бесспорный оппонент либеральной и неонеолиберальной экономической модели, наиболее полно представленной сегодня экономикой США, с её опорой на принципы индивидуалистического образа жизни, на которые ориентирована и социальная сфера, в том числе и почти вся система здравоохранения. В этом отношении организация американского здравоохранения сильно отличается от опыта европейских, особенно Скандинавских стран. Модель этих стран ближе всего, думается, подходит к традициям российского здравоохранения, национальная модель которого могла бы соединить их достижения с «российской спецификой».

Для современной России острота рассматриваемой проблемы несомненна. Подтверждением этого являются данные Федеральной службы государственной статистики (Росстат), опубликованные в Интернете в начале этого года (gks). Речь идёт прежде всего о некоторых показателях состояния здравоохранения в динамике за период 1992–2006 гг. и за 2000–2006 гг., т. е. за годы, считающиеся повышательными в этом периоде. Если общеэкономические индикаторы действительно свидетельствуют о росте российской экономики, особенно за последние 8 лет, после разрушительного спада 1990-х гг. (хотя по сравнению с 1990 г. дореформенный уровень вряд ли и в этом отношении можно в полной мере считать достигнутым), то в области охраны здоровья населения иная картина.[46]46
  К сожалению, говоря об итогах последних 8 лет, президент РФ ни на заседании Государственного совета, ни на последовавшей вскоре встрече с журналистами не затронул состояния здравоохранения, указав лишь на печальный и позорный факт продолжительности жизни мужчин – 56 лет!


[Закрыть] Численность населения России продолжает устойчиво сокращаться. В 2007 г. оно уменьшилось на 237 тыс. человек, или на 0,17 %, составив 142 млн человек. Потрясающие изменения в сторону падения численности жителей произошли (по данным Росстата) в подавляющем большинстве крупных промышленных городов Дальнего Востока, Сибири и европейского (по существу чисто русского) Севера в период 1989–2002 гг. В их числе (называю по алфавиту): Ангарск, Архангельск, Владивосток, Воркута, Екатеринбург, Иркутск, Кемерово, Комсомольск-на-Амуре, Кузнецк, Магадан (почти в полтора раза!), Магнитогорск, Мурманск, Находка, Норильск, Петропавловск-Камчатский, Прокопьевск, Талнах, Усолье-Сибирское, Усть-Илимск, Хабаровск, Чита. Представитель президента РФ по Дальневосточному федеральному округу сообщает в официальной правительственной газете, что за последние 18 лет численность работающих в 70 крупнейших компаниях Дальнего Востока уменьшилась в 4 раза, а половина этих предприятий вообще прекратила существование. Потери понесли и такие известные древнерусские города Центральной России, как Брянск, Владимир, Воронеж, Смоленск, Тамбов, Тверь. Конечно, в общеизвестном снижении численности населения страны, что продолжается и в 2008 г., «повинна», разумеется, не только здравоохранительная деятельность нашего государства.[47]47
  Доклад Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации за 2007 г. // Российская газета. 2008. 14 марта.


[Закрыть] Велика роль непосредственно и самого здравоохранения в обеспечении уровня и качества жизни населения. А за положение в нём ответственно и в материальном, и идеологическом смыслах, безусловно, государство. О состоянии здоровья населения и тяжелом положении в здравоохранении за последние 17 лет ярко свидетельствуют таблицы Росстата, опубликованные в январе – феврале 2008 г.[48]48
  См. электронный ресурс: http://www.gks.ru/free-doc/2007/zdrav/zabol.htm (дата обращения: 18.02.2008); http://www.gks.ru/bgd/free/B07-00/IssWWW.exe/Stg/d110/06-0/htm (дата обращения: 31.01.2008).


[Закрыть] Так, из 16 классов болезней только по трем уменьшилась заболеваемость в 2000–2006 гг. По сравнению с 1990 г. вдвое увеличилось число лиц, впервые признанных инвалидами в 2006 г. Хотя к 2006 г. в сопоставлении с 1992 г. несколько увеличилась численность врачей, сократилась численность среднего медицинского персонала. На 40 %(!) уменьшилось число больничных учреждений, на 20 % – число больничных коек, на 10 % – врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений, сократилось число женских консультаций, детских поликлиник, амбулаторий (самостоятельных) и учреждений, имеющих женские консультации и детские отделения, и т. д.

Остановлюсь на некоторых общетеоретических и воспроизводственных проблемах отрасли и видах экономической деятельности здравоохранения. Как известно, до 2004 г. российская статистика использовала систему ОКОНХ («Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства»), в котором отдельно не выделялось здравоохранение, проходя под рубрикой «Производство услуг, в том числе „Рыночные услуги“». С 2005 г. используется только система ОКВЭД («Общероссийский классификатор видов экономической деятельности»), базирующаяся на классификации международной Системы национальных счетов.[49]49
  За 2003–2004 гг. имеется параллельное использование.


[Закрыть] В ОКВЭД указывается 15 видов экономической деятельности, и по разделу N проходит «Здравоохранение и предоставление социальных услуг».[50]50
  Отсюда, видимо, и объединенное министерство в российском правительстве с подобным названием и соответствующими функциями.


[Закрыть] Все эти виды деятельности участвуют согласно методологии Системы национальных счетов, опирающейся на методологию неоклассического синтеза «экономикс», в создании (формировании) ВВП и собственно поэтому трактуются как части «экономического производства».

Первое, на что следует обратить внимание, это доля названного вида деятельности в приросте ВВП в сопоставлении с некоторыми другими видами экономической деятельности. Она росла в 2003, 2004, 2005 и 2006 гг. в % к предыдущему году соответственно на 96,1; 101,1; 101,7 и 101,7. Но при этом доля вклада в ВВП финансовой деятельности составила соответственно 109,6; 109,9; 111,9 и 110,3 %, а операции с недвижимым имуществом, аренда и предоставление услуг, не имеющие никакого отношения к непосредственному производству товаров и социальных услуг, «принесли» обществу такой рост ВВП: 103,0; 102,8; 112,3 и 110,2 %. Спрашивается, что здесь? Неточная оценка? Метод не тот? Или мы сталкиваемся с действительной фиктивностью, присущей отношениям на рынке капиталов, на фондовой бирже, манипуляциям так называемыми ценными бумагами, колебаниям банковского процента и т. п.? Фиктивность ВВП выражается, в частности, и в том, что за 2007 г. банковский капитал России вырос на 57,9 %, притом что ВВП увеличился (с включением даже «теневой экономики») на 8,1 %.[51]51
  Российская газета. 2008. 18 марта.


[Закрыть] Возникает вопрос о реальности и иллюзорности роста ВВП на почве сложной паутины финансово-кредитных отношений, опутавших всю мировую экономику и национальные экономики отдельных стран, в том числе и России. Перед теми, кто изучает экономику здравоохранения, да и перед общей экономической теорией расстилается широкое поле для экономического анализа.

Особую роль играет здравоохранение в воспроизводстве рабочей силы. Когда-то на экономическом факультете этой проблемой занимался ряд кафедр, в том числе политической экономии (проблемная группа воспроизводства рабочей силы), кафедра экономики непроизводственной сферы, центр народонаселения. Функции образования и здравоохранения в воспроизводстве рабочей силы имеют и общий характер, и особенные черты, поскольку их «продукт» (результат деятельности) имеет разную природу: образовательная деятельность формирует у обучающегося и распространяет знания, развивает природные способности к труду, повышает квалификацию работника, его компетентность, даёт обучающемуся нравственное и духовное воспитание и т. п. Лечебная деятельность воздействует на физическую телесность человека, укрепляет его здоровье, освобождает от недугов или облегчает их действие на больного, ведёт профилактическую работу, сближаясь в своих функциях с деятельностью в области физической культуры и т. д. Лечебная, врачебная, санитарная деятельность находится в центре здравоохранения, но она имеет, как и образование, свою специфическую конкретную экономику. И в этой отрасли есть немало проблем, ждущих своего обсуждения и решения. Кто и как возмещает затраты на здравоохранение – платное и бесплатное? Какой вид адекватен организации здравоохранения в социальном государстве, как его определяет Конституция РФ? Правомерен ли вопрос об экономической эффективности здравоохранения вообще? Как я полагаю, в связи с особой ролью охраны здоровья и высшим принципом гуманности и справедливости правомерна постановка вопроса о социальной эффективности медицинских услуг, не зависимой ни от каких материальных и нематериальных затрат и выражающейся прежде всего в продолжительности жизни людей, в уменьшении числа заболеваний, в профилактической деятельности, в эффективном и доступном оказании медицинской помощи в больницах и поликлиниках, в бесплатных и недорогих лекарствах, предписанных врачом. Ориентация же напрямую на экономическую эффективность медицинского дела может принести вред здоровью большей части населения и должна расцениваться как антигуманная, антисоциальная установка. Конечно, частная медицина, работающая в силу своей природы на извлечение прибыли, видит в такой экономической эффективности нормальный феномен, и это естественно с бизнес-позиций рыночно-капиталистической экономики. В нашей дискуссии полезно было бы обсудить и этот вопрос, далеко не второстепенный для разработки новой модели российской экономики и высокого места в ней системы здравоохранения.

В заключение хотелось бы подчеркнуть огромную роль здравоохранения в жизнеспособности и работоспособности общества вообще, российского – в особенности. Врач – центральная фигура здравоохранения – в России больше, чем врач. Он стоит у начала жизни человека, поддерживает его не только физическое, но и нравственное здоровье, его самочувствие, способность к труду и побуждает желание человека к творческой деятельности, к утверждению себя как личности. Врач стоит у грани жизни и смерти человека, охраняя здоровье как высшую ценность людей. Здоровье – важнейший компонент качества жизни, а здравоохранение как часть «социальной инфраструктуры» («социальной сферы») есть, по сути, средство поддержания и укрепления здоровья, предупреждения болезней и лечения человека. Поэтому я поддерживаю ту точку зрения, которая состояние здравоохранения вводит в число показателей качества жизни.[52]52
  Качество и уровень жизни населения в новой России (1991–2005 гг.). М., 2007.


[Закрыть] Я добавил бы в это число специально уровень квалификации, нравственные и гуманные начала врача и всего медицинского персонала.

Между тем эта здравоохранительная группа вместе с работниками, занятыми предоставлением социальных услуг, поставлена в крайне невыгодное положение в данное время в нынешней России по уровню среднемесячной начисляемой заработной платы. В январе – октябре 2007 г. она составляла всего 75 % по отношению к общероссийскому уровню средней заработной платы. Этот уровень ниже только в сельском, охотничьем и лесном хозяйстве (45 %), у работников легкой и деревообрабатывающей промышленности (48–67 %) и в образовании (65?!). Наверное, можно понять (хотя и не без возражений) высокий уровень зарплат, намного превышающий общероссийский средний показатель, в добыче полезных ископаемых, в производстве кокса и нефтепродуктов (в 2,1–2,5 раза). Но самым высоким уровнем в этом отношении отличается деятельность, не создающая ни товаров, ни социальных услуг, не связанная с дополнительными, производительными издержками в сфере обращения, – финансовая деятельность (в 2,6 раза). Такая благосклонность государства к деятельности, обслуживающей так называемые «финансовые активы», в составе которых циркулирует, манипулирует, спекулирует фиктивный капитал, вызывает по меньшей мере удивление. Ведь из-за фиктивного капитала вздувается видимость роста национального богатства, а на самом деле происходит скрытое, большинству людей непонятное «таинственное» перераспределение действительного богатства, формируется группа «успешных» олигархов, имеющих неограниченный доступ к любым материальным и нематериальным благам. Современный финансовый кризис в немалой степени порождён фиктивной капитализацией реальных нефинансовых активов. Наращивание такого мнимого богатства вряд ли может помочь решению поистине фундаментальной задачи увеличения средней продолжительности жизни российских граждан до 75 лет уже к 2020 г.

Пристального внимания учёных-экономистов, на мой взгляд, заслуживает изучение следующих проблем.

Во-первых, выяснение всей системы взаимозависимостей здравоохранения как «отрасли» или «вида деятельности» (кстати, разница между ними – что касается здравоохранения – теоретически чётко в научной литературе не выявлена; её не прояснила пока и наша дискуссия) со всеми другими отраслями народного хозяйства и комплексом других видов экономической деятельности, относимых к так называемому экономическому производству, к его структуре, определяемой Системой национальных счетов. Этот вопрос требует внимания не только статистической методологии, но и общей экономической теории, а также отраслей конкретных экономических наук и, прежде всего, экономики социальной сферы, народонаселения и демографии. Такая «модель» позволит понять и практически определить, какие отрасли народного хозяйства и виды экономической деятельности и как могут воздействовать на положение дел в системе здравоохранения и какими продуктами и услугами своей деятельности обеспечить его инновационное развитие. В свою очередь, все эти подразделения реальной экономики могут делать заказы здравоохранению на медицинское удовлетворение их специфических потребностей с учётом собственного инновационного развития.

Во-вторых. Главную роль в развитии системы здравоохранения играет материальное производство. Спор о том, кому принадлежит эта роль: материальному производству или знаниям, бессмыслен. Все отрасли народного хозяйства ведутся людьми, одарёнными сознанием, ставящими перед собой определенные цели, которые могут быть достигнуты данным видом труда, и направляют свои усилия, умелость и сноровку на их осуществление. Смысл диспута появляется тогда, когда речь идёт о научных знаниях и их применении в какой-то области, в данном случае и в материальном производстве, и в здравоохранении. Использование научных достижений в материальном производстве превращает саму науку в «непосредственную производительную силу». О некоем аналоге роли науки можно говорить и по поводу здравоохранения. Но и в материальном производстве, и в здравоохранении наука действует не самостоятельно (в смысле отдельно от человека), а воплощаясь в его мышлении, материализуется с помощью его рук в орудиях труда (инструментах и машинах), в оборудовании, в технологии процесса изготовления какого-либо продукта, в протезировании, в подготовке лекарств, проведении операций, различных лечебных процедур и т. д. Различные автоматы, роботы, компьютеры есть продукты и продолжение действий труда, искусственные руки человека, управляемые его мозгом на расстоянии. В первом тезисе этого абзаца речь идёт о другом. Первенство материального производства в развитии здравоохранения выражается в том, что именно материальное производство, отрасли его второго подразделения создают материально-техническую базу функционирования и развития здравоохранения. Никакие самые революционные идеи науки, изобретения не смогут найти массового применения, а некоторые даже форму образцов для испытаний, не будучи изготовлены материальным производством. Причём не только его такими специализированными отраслями, как медицинская и фармацевтическая промышленность, но и усилиями многих других отраслей – химической, общим машиностроением, строительством, транспортом, связью и даже рыболовством, сельским и лесным хозяйством и др. Но отсюда в порядке обратной связи вытекает и другое: потребности здравоохранения через заказ (рыночный или плановый) должны определять программы соответствующих отраслей материального производства. Учитывая особую роль здравоохранения, социальное государство обязано регулировать, держать под своим контролем механизм указанного взаимодействия. Следовательно, важность разработки такого механизма в российской национальной экономической модели весьма велика. Имея в виду современную российскую ситуацию, модель должна быть ориентирована на интенсивное решение демографических проблем.

В-третьих. Обсуждение национальных проектов «Образование» и «Здоровье» актуализирует старый теоретический вопрос, возникший ещё на заре политической экономии, – о «природе и причинах богатства народов», а в этой связи – о том, что такое «народное (национальное) богатство», из чего оно состоит, где и каким трудом создаётся. Развитие социальной сферы, её отраслей образования и здравоохранения, с одной стороны, необычайное расширение кредитно-денежной и акционерной системы, на почве которых возник и затем развернулся на полях всемирных рыночных отношений фондовый рынок ценных бумаг, с другой стороны, внесли и продолжают вносить новые мотивы в решение вышеназванных вопросов. А. Смит, как известно, будучи сторонником трудовой теории стоимости, считал труд в материальном производстве, создающем товар (продукт), единственным источником «богатства народов», а его увеличение связывал исключительно с численностью населения, занятого этим трудом, и его производительностью. Только этот труд он признавал как «производительный». Вышеназванные факты он не затрагивал в силу их неразвитости в его время. К. Маркс полемизировал с А. Смитом, но не по этому вопросу, как иногда пишут. К. Маркс безоговорочно принимал определение А. Смита в качестве абстрактного общего научного понятия, отвечающего критериям производства материальных благ, в котором и создаётся «богатство народов». «Грубость» А. Смита он усматривал в том, что тот не увидел социальных форм труда и богатства, которые специфицируют категории производительного труда и богатства в различных структурно-логических состояниях производственных отношений. Для собственников капитала производительным, по Марксу, объективно является труд, приносящий (соответственно) прибавочную стоимость, прибыль, процент, земельную ренту, и вместе с этими категориями существует в ряде превращённых форм. Такой превращённой формой оказывается у него и труд школьного учителя, если он приносит прибыль (не прибавочную стоимость!) хозяину частной школы. Данный пример не затрагивает фундаментального положения о том, что стоимость есть овеществлённый труд, затрачиваемый в материальном производстве. С этой позиции услуга не несёт качественной определённости стоимости в её классическом понимании и не накапливается как элемент богатства ни по потребительной стоимости, ни по стоимости. Что же касается «финансовых активов», которые Системой национальных счетов включаются вместе с массой ценных бумаг в понятие национального богатства, то это положение в принципе противоречит классической политической экономии и не принимается в работах специалистов (NB!) Всемирного банка, которые ограничивают структуру национального богатства тремя компонентами: произведённые активы, природное богатство и трудовые ресурсы («человеческий капитал»). Российская статистика на словах заявляет о приверженности методологии Системы национальных счетов, а фактически отождествляет национальное богатство с основными фондами и накопленными оборотными фондами. Проблемная группа решила в связи с такой неразберихой в мировой экономической теории, статистике и в российских учебниках начать разработку исследовательского проекта «Национальное богатство и национальный продукт//Воспроизводство и собственность». В рамках этого исследования придётся заняться и вопросами прямого и опосредованного вклада социальной сферы, в том числе здравоохранения, как в создание национального продукта, так и в прирост национального богатства. Можно надеяться, что и кафедра экономики социальной сферы, вспомнив о своих традициях, также обратится к этому вопросу.

Март 2008 г.