Читать книгу "Патопсихология шизофрении"

В цикле исследований, проведенных под руководством Б. В. Зейгарник, у больных шизофренией не было обнаружено зависимости выбора задания от успешности или неуспешности предыдущего решения: уровень притязаний не формировался, так как не вырабатывалась адекватная самооценка своих возможностей (Холмогорова, 1983). В исследовании М. М. Коченова и В. В. Николаевой было обнаружено изменение мотивационного аспекта деятельности у больных шизофренией, заключающееся в утрате побудительной и смыслообразующей функции мотива: испытуемые осознавали, что им надлежит делать, но «знаемый мотив» не приобретал действенной, побудительной функции (Коченов, Николаева, 1978). В тех случаях, когда мотив в какой-то степени сохранял побудительную силу, все же происходило сужение круга смысловых образований: то, что ранее имело для больного личностный смысл (учеба, работа, отношение к родным), постепенно утрачивалось. В связи с этим Б. В. Зейгарник подчеркивает, что одной из важнейших мер психокоррекции является включение пациентов в адекватную деятельность, способствующую повышению их социального статуса. Это положение подтверждено работами Д. Е. Мелехова, Э. А. Коробковой, С. Я. Рубинштейн и др. (Мелехов, 1963; Коробкова, 1939; Рубинштейн, 1970).

Последние годы жизни Блюму Вульфовну особенно занимала проблема мотивационного аспекта саморегуляции и различные формы ее нарушения, в том числе при шизофрении (Зейгарник, Холмогорова, Мазур, 1989). В основе процесса саморегуляции находится изменение смысловых образований, что предполагает наличие сформированной системы значений. Механизмом саморегуляции является «смысловое связывание», которое нарушается у больных шизофренией вследствие того, что цель, задаваемая обстоятельствами или экспериментатором, не насыщается побудительным смыслом для больного, т. е. не происходит превращения нейтрального содержания в эмоционально заряженное. Заметим, что этот объяснительный механизм можно отнести к пациентам со сниженной психической активностью, но он неприменим, например, к больным со склонностью к сверхценным образованиям, которые, напротив, характеризуются сверхмотивацией и эмоциональной насыщенностью. С другой стороны, перестройка смысловых систем может пойти по ложному, непродуктивному пути («ложное Я», деперсонализация и т. д.), конечно, не без участия бессознательного компонента регуляции. Основанием для этого являются недостаточная связь с реальностью, аутистические установки, обуславливающие снижение социальной направленности и социального аспекта регуляции.

Ближайший ученик и соратник Б. В. Зейгарник Юрий Федорович Поляков (1927–2002) унаследовал от нее основные принципы анализа нарушения психики. В 1962 г. он был приглашен академиком А. В. Снежневским на должность заведующего лабораторией патопсихологии Института клинической психиатрии АМН СССР (в дальнейшем преобразованным в Центр психического здоровья РАМН), где проработал до 1991 г. Ю. Ф. Поляков был одним из зачинателей мультидисциплинарных исследований в психиатрической клинике, включающих специалистов-психологов, психиатров, нейрофизиологов, генетиков и др. Он создал коллектив единомышленников, организовал цикл экспериментальных работ, направленных на изучение своеобразия шизофренической патологии, выполненных на очень высоком уровне. Авторам этой книги посчастливилось находиться у истоков данного направления, принимать активное участие в создании оригинальных методик, в теоретических дискуссиях и обсуждении полученных результатов. Созданная руководителем творческая атмосфера сохранялась на протяжении многих лет нашего сотрудничества. Совместными усилиями впервые было дано теоретическое обоснование возможности выделения патопсихологического синдрома как важнейшего инструмента анализа нарушений психики при шизофрении (Критская, Мелешко, Поляков, 1991). В самом общем виде он был определен как система нарушенных и сохранных компонентов психической деятельности, включающих как факторы патологического развития, предшествующие заболеванию, так и факторы болезненного процесса (факторы «патоса» и «нозоса», по А. В. Снежневскому (Снежневский, 1972)). Выделенный синдром постепенно наполнялся конкретным содержанием благодаря результатам экспериментальных исследований и психологическому анализу полученных данных. Исследования продолжались и после ухода Юрия Федоровича из лаборатории и перехода на заведование кафедрой пато– и нейропсихологии психологического факультета МГУ им. М. В. Ломоносова в 1991 г. На их построение и ход исследования существенное влияние оказали работы Е. Блейлера и его последователей, послужившие основанием для рассмотрения аутизма как дефицита потребности в общении, обусловленного генетическими и средовыми факторами. Этот дефицит проявляется в снижении социальной направленности в широком диапазоне психической деятельности и поведения. Являясь центральной, гипотеза о снижении социальной направленности больных шизофренией нуждалась в экспериментальной проверке и доказательстве.

Существенный вклад в изучаемую проблему внесли достижения когнитивного направления в психологии, – в первую очередь, исследования когнитивных стилей. Достижения этого направления послужили основой для формулировки нами ряда продуктивных гипотез:

1) об особом типе формирования ментального опыта у лиц шизоидного круга;

2) о снижении избирательности когнитивных процессов, обусловленном недостаточной опорой на факторы социального опыта – общепринятые понятия, категории, признаки и отношения;

3) о снижении у больных шизофренией социальной перцепции;

4) о «парадоксальной креативности» больных шизофренией;

5) о постановке вопроса о связи «гениальности и помешательства».

Итогом перечисленного послужила постановка вопроса об особом когнитивном стиле, характеризующем как больных шизофренией, так и представителей шизоидного спектра.

Системный подход в нашем исследовании реализуется в понятии патопсихологического синдрома как структурного образования, позволяющего вскрыть внутренние взаимосвязи между основными психическими характеристиками, образующими особое качество проявлений шизофренической патологии. Патопсихологический синдром был определен нами как система нарушенных и сохранных психических процессов и свойств личности, которые являются сплавом как предиспозиционных факторов «патоса», так и факторов «нозоса», обусловленных болезненным процессом. Снижение (ослабление) социальной направленности и социальной регуляции деятельности и поведения было определено в качестве ведущего фактора в структуре патопсихологического синдрома, специфичного для шизофренической патологии.

В связи с этим следует отметить, что к проблеме дефицита социального интеллекта у больных шизофренией мы впервые в патопсихологии обратились еще в начале 1960-х годов, со времени основания лаборатории патопсихологии (руководитель – проф. Ю. Ф. Поляков) Института психиатрии АМН СССР, что реализовалось в цикле исследований особенностей познавательной деятельности больных шизофренией. В те времена эта проблема не привлекла особого внимания ученых, и лишь с недавнего времени она стала широко обсуждаться на страницах психологических и психиатрических журналов. В наших дальнейших исследованиях проблема социальной направленности и социальной регуляции и их дефицита при шизофренической патологии получила свое развитие и распространилась на другие аспекты психической деятельности и поведения (Мелешко, 1985; Критская, Мелешко, 1988, 1997, 2004, 2009, 2012).

Методические принципы исследования

Системное исследование шизофренической патологии с позиций патопсихологического синдрома основано на применении двух взаимодополняющих методических принципов: номотетического, связанного с выведением общих закономерностей из многочисленных частных случаев, и идиографического, основанного на описании индивидуальных уникальных явлений. Сочетание этих методов способствует выявлению общих закономерностей с учетом индивидуальных особенностей человека и его целостности.

Номотетический метод, основанный на статистической обработке данных, направлен на определение средней величины изучаемого признака (свойства, черты), их вариаций в популяции и величины стандартного отклонения. Он помогает представить место, которое занимает испытуемый в системе показателей, характеризующих ту или иную экспериментальную группу. Такой подход позволяет применить статистический метод не только к группе, но и к отдельному человеку, и к индивидуальному развитию человека, например, в лонгитюдном исследовании.

Придавая большое значение количественному анализу полученных данных и используя его, мы отдаем себе отчет в том, что он должен вытекать из логики исследования, а не определять ее. За пределами операционного анализа и подсчета корреляций остается богатое психологическое содержание, не поддающееся математической обработке. К сожалению, в современной психологии выражена тенденция относиться к количественным данным как к конечным, не требующим психологического анализа: «Всеобъемлющий эмпиризм, наш нынешний общий недуг, несется вперед, как всадник без головы, у него нет рациональной цели, он не использует никаких рациональных методов, кроме математических, он не приводит к рациональным выводам. Он пытается согласовать несогласуемые выводы» (Олпорт, 1961, с. 50). Только узкая теория может быть проверена экспериментально, но и для этого надо исключить из сферы рассмотрения большую часть непредвиденных обстоятельств. Нельзя не согласиться с «категорическими императивами» Олпорта, которые он адресует исследователям: 1. Не забывайте о том, чем вы решили пренебречь. 2. Любое положение об окончательности выводов недопустимо. 3. Математические методы не отражают сферу сознания.

Идиографический метод, направленный на анализ индивидуальных характеристик личности, становится возможным после того, когда номотетическим способом выделены показатели, подлежащие психологическому анализу. В нашем исследовании он основан на использовании разных вариантов биографического метода: анамнестических данных (объективных, полученных со слов близких родственников пациентов, и субъективных, полученных со слов самих больных), дневниковых записей, наблюдений за поведением пациентов. Полученные данные использовались в качестве критерия адекватности самооценок пациентов по данным направленного интервью и личностных опросников.

Наиболее сложным и ответственным этапом исследования является интерпретация результатов. Она безусловно вытекает из теоретических позиций исследователя, но и ограничена определенными рамками. Наибольшую трудность представляет проблема проникновения во внутренний мир другого человека. На этом пути приходится сталкиваться с различного рода препятствиями, связанными с разным отношением пациентов к ситуации эксперимента и экспериментатору, с неоднозначными мотивациями, порождающими систему защит и притязаний. Особенно осторожно следует относиться к данным, полученным с помощью опросникового метода. Они обязательно должны быть соотнесены с данными исследования другими методами и с фактами реального поведения пациента в жизни.

Толкование полученных данных не может быть свободно от элемента субъективности и даже от включения интуитивного момента в процесс анализа. В этом отношении научный подход заключает в себе и некоторый элемент искусства. Сохранению определенных границ объективности способствует экспертный метод оценки полученных результатов, проводимый несколькими специалистами-психологами.

Для решения задач нашего исследования был создан специальный комплекс методик, как оригинальных, так и традиционных, модифицированных в целях исследования. Он отвечал следующим требованиям:

1). направленность заданий на выявление качественного своеобразия изучаемой патологии;

2) экономичность заданий по времени выполнения;

3) доступность заданий основному контингенту контрольной группы испытуемых нормальной популяции (предъявляемые задания не должны быть сверхтрудными);

4) их относительная новизна для испытуемых по содержанию и по способу решения;

5) возможность формализации и статистической обработки результатов.

Для исследования когнитивного стиля – системного образования, включающего как когнитивные, так и личностные характеристики, – мы привлекли к анализу не все его показатели, а лишь те, которые помогают вскрыть специфику шизофренической патологии: характеристики избирательности, социальной перцепции, полезависимости/поленезависимости.

В целях определения уровня избирательности познавательных процессов и социальной перцепции как характеристик познавательного стиля были использованы задачи «открытого типа» без предлагаемых вариантов ответов, что существенно расширило возможности качественного анализа данных. Использовались приемы создания ситуаций неопределенности и дефицита информации при решении мыслительных и перцептивных задач: свободная классификация предметов, методика конструирования предметов по заданным признакам, пиктограмма, идентификация неопределенных фигур, методика распознавания эмоционально-выразительных движений (жестов) и др. Снятие неопределенности здесь должно происходить за счет преобразования и структурирования ситуации, что требовало интеллектуальной активности субъекта. Критерием снижения избирательности являлся показатель использования латентных, нестандартных, необычных свойств и отношений предметов, перцептивных образов, речевых связей. По этому критерию все ответы характеризовались как стандартные или нестандартные. К стандартным были отнесены те из них, частота использования которых в группе здоровых превышала среднюю величину, остальные ответы относились к нестандартным. Коэффициент стандартности представлял собой отношение числа стандартных к общему числу ответов.

Определение полезависимости/поленезависимости производилось по следующим показателям: выделение фигуры из фона (по методике «Включенные фигуры» Готтшальдта); конкретность/ символичность (по характеру опосредствующих образов, методика «Пиктограмма»); конкретность/категориальность (по числу конкретно-ситуационных и категориальных обобщений при сравнении и классификации предметов); оригинальность мышления и восприятия (по соотношению актуализированных латентных и стандартных признаков); ригидность (по числу стереотипных ответов). Подробное описание методик будет дано в соответствующих главах.

Применяемые в исследовании методические приемы позволили определить индивидуальные особенности пациентов – способы их восприятия, понимания и интерпретации происходящего. Анализировались различные показатели социальной направленности, проявляющиеся в когнитивной деятельности больных: степень использования общепринятых понятий и категорий, зафиксированных в социальном опыте, понимания и употребления «социальных меток», приемов и способов действий.

Вторая группа методик была направлена на определение уровня мотивации и регуляции деятельности, учитывающего степень спонтанной активности больного при выполнении им разных вариантов заданий и возможности повышения уровня его деятельности под влиянием мотивирующих стимулов, а также оценку свойственного ему характера планирования, целенаправленности и осуществления контроля своей деятельности. Данный параметр изучался как в индивидуальной деятельности, так и в ситуации общения. С этой целью был использован модифицированный вариант «Эксперимента с коммуникацией» М. Коула и С. Скрибнер (подробное описание см. в Главах 2 и 4).

Важным моментом саморегуляции деятельности и поведения является характер самооценок, адекватность которых определялась при их сопоставлении с объективными результатами деятельности испытуемых. Адекватность эмоционального реагирования пациентов определялась по их реакциям на успех/неуспех в процессе эксперимента. Наряду с этим использовалась методика определения доминирующих эмоций, разработанная А. Е. Ольшанниковой и Л. А. Рабинович (см. Главу 7).

Личностные параметры экстраверсия/интраверсия, гипертимность, сензитивность, нейротизм, дистимия оценивались с помощью модифицированного опросника Г. Айзенка. Для исследования личностной самооценки применялся метод Q-сортировки. Специально разработанное «направленное интервью» способствовало выявлению жизненной позиции, мироощущения, направленности интересов, самостоятельности и ответственности пациентов, самоотчеты и высказывания которых обязательно сопоставлялись с их реальным поведением и положением дел как в условиях стационара, так и за его пределами.

Статистический анализ полученных данных проводился по критерию х² Пирсона. Различия считались значимыми при р<0,05. Используемый нами термин «снижение» означает степень отклонения от среднего показателя группы здоровых испытуемых. На этой основе давалась оценка уровня деятельности каждого пациента: 1 – в пределах нормы, 2 – с нерезко выраженным снижением, 3 – с резко выраженным снижением. Поскольку не все анализируемые параметры психической деятельности поддавались количественной оценке, дополнительно был использован экспертный метод оценки полученных результатов.

Существенной особенностью проведенного исследования стал принцип клинической определенности изучаемых групп больных. Недооценка четкой клинической дифференциации больных в рамках шизофрении является наиболее распространенным недостатком изучения данной проблемы. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, давалась высококвалифицированными ведущими специалистами Научного центра психического здоровья РАМН. Общей чертой испытуемых было отсутствие острой продуктивной симптоматики в период участия в эксперименте: больные, как правило, исследовались в состоянии ремиссии.

Глава 1. Дефицит социальной направленности и проблемы дизонтогенеза

1.1. Обоснование потребностной природы социальной направленности

Многообразие и противоречивость точек зрения на природу и сущность патологии познавательной деятельности при шизофрении во многом можно объяснить недостаточным вниманием к изучению генеза этой аномалии. Своеобразные особенности мышления являются одним из основных симптомов этой болезни. Они связаны с патогенетическими факторами, проявляясь нередко задолго до манифестации болезненного процесса.

Большинство пациентов с эндогенными психическими расстройствами отличаются рядом специфических особенностей личности, относящихся к кругу шизоидных черт. Это разной степени выраженности дефицит в сфере потребностей, уходящий корнями в ранний онтогенез: дефицит потребности в эмоциональных контактах и потребности в общении.

В отечественной психологии общение рассматривается как одна из фундаментальных человеческих потребностей, которая выступает в качестве внутренней детерминанты развития, как родовая сущность человеческой психики, как проявление ее изначальной социальности. Экзистенциальная потребность в другом человеке обусловлена историей развития человечества. «Уникальная целостность природного и социального, составляющая сущность человека и его психики, возникла в ходе антропогенеза и социогенеза и развивается дальше в процессе истории человечества и жизненного пути каждой личности» (Брушлинский, 2003, с. 48).

Реализуя системный подход в изучении формирования личности, Л. И. Анцыферова подчеркивает: «Психологическая организация личности формируется в процессе включения ребенка в социальные системы. Но никакая система не могла бы включить его в социум, если бы в самой природе ребенка не было еще недифференцированного, но сильного устремления к социальному миру, если бы его глаза уже с первых дней жизни не задерживались на лице человека, если бы одобрение взрослого не было бы самой желанной наградой и если бы, наконец, вся телесная организация ребенка не была бы переадаптирована для тончайших форм общения с социальным миром» (Анцыферова, 1982, с. 140).

Т. Н. Ушакова при рассмотрении природы речи и языка особо важное значение придает доречевым вокализациям, появляющимся с момента рождения ребенка. Они выражаются не только в форме негативных эмоций. В гулении и лепете проявляются эмоции позитивного знака, становясь со временем все более выразительными. Важной их особенностью является спонтанность проявления. Автор считает, что на дословесном этапе развития младенец уже пользуется средствами выразительности, имеющими эндогенный характер и практически не зависящими от языка окружающих. Это означает, что у него еще нет языка, но уже есть речевая выразительность. «Экспрессивная активность имеет врожденный характер, формы ее проявления одинаковы у новорожденных по всему миру, независимо от типа усваиваемого языка» (Ушакова, 2004, с. 216). Познавательная активность развивается с первых дней жизни младенца. Уже на первом месяце жизни обнаруживаются зачаточные формы общения с близкими и, в первую очередь, потребность контакта с матерью, что проявляется в «комплексе оживления» при ее появлении.

По данным Т. Н. Ушаковой, побуждение к вокальной выразительности вступает в действие раньше других функций – с первого крика новорожденного. Вокально-экспрессивная активность обусловлена потребностью младенца выразить свои внутренние состояния. В контексте когнитивно-семантического развития младенца первого года жизни, по мнению автора, особое место занимают интенциональные направленности, отражающие побудительный компонент его реагирования, адресованный другому субъекту. В этом смысле голосовые экспрессии младенца можно рассматривать как форму реагирования, составляющую основу человеческой коммуникации. Существенно, что интенциональные проявления младенца сопровождаются вокализациями, имеющими характерные интонации, отражающие его разные эмоциональные состояния (Ушакова, 2011). Недостаточность вокально-экспрессивной активности на самых ранних этапах развития является показателем дефицита эмоциональности, сниженной потребности младенца выразить свои внутренние состояния, адресованные ближайшему окружению, и в первую очередь – матери. Дефицит этих доязыковых форм выразительности может быть предиктором эмоциональной и коммуникативной недостаточности в дальнейшем.

М. И. Лисина для обозначения самой ранней формы коммуникации ввела понятие «ситуативно-личностное общение», которое проявляется в «комплексе оживления», подчеркнув его активный, инициативный (а не реактивный) характер как выражение потребности в общении. В экспериментальном исследовании было показано, что «комплекс оживления» более интенсивно проявляется при восприятии человека, чем при восприятии предметов (Лисина, 1986).

В свете существенных изменений, происшедших в последние годы в понимании ключевых проблем раннего онтогенеза, базовыми основаниями, обеспечивающими избирательность наиболее важных, экологически валидных характеристик окружающего мира, являются ранние репрезентации у младенцев. Младенцы рождаются со способностями, помогающими им быстро развивать в себе понимание других людей. Они предпочтительно выделяют человеческое лицо, голос, способны к имитации эмоций, жестов.

На основе социальной направленности и общения у человека постепенно формируется ментальная модель мира – способность сопоставлять свой внутренний мир с миром других. Процесс социализации опосредован внутренними моделями психического, когда возможность понимать не только свое психическое, но и психическое Другого, возможность сопоставлять модели, принципиально изменяют способность ребенка понимать и принимать порядок социального устройства, отвечать иным, отличным от своих, требованиям (Сергиенко, 2006).

Установление эквивалентности себя другому человеку возможно на основе выделения себя из физического мира, различения собственных движений и движений других, различения эмоциональных выражений. Стадия первичной интерсубъективности обеспечивается сензитивностью новорожденных к человеческому голосу, лицу. Е. А. Сергиенко отмечает два типа ранних форм структуры Я: Я экологическое и Я интерперсональное, которые являются двумя аспектами взаимодействия с миром (Сергиенко и др., 2009).

Важно подчеркнуть, что существуют значительные индивидуальные различия, связанные с формированием ментальной модели мира как базовой основы социальной направленности субъекта. Эти базовые условия – лишь начало развития сложной, многоуровневой системы знаний о социальном мире.

Работ, посвященных экспериментально-психологическому анализу особенностей психического развития детей с чертами аутизма, сравнительно немного. В основном они посвящены исследованию детей-аутистов с задержкой психического развития. М. Раттер и Е. Шоплер отмечают, что специфическую часть синдрома аутизма представляет собой познавательный дефицит (Rutter, Schopler, 1980). Главной характеристикой когнитивного дефицита является патология речи. Она касается как недостаточного социального применения языка, так и задержки ее развития. Б. Хермелин и Н. O’Коннор отметили, что речевая недостаточность аутистических детей – лишь один аспект более общей недостаточности в отношении использования знаков и символов (Hermelin, O’Connor, 1970). Специальная серия экспериментов показала, что у аутистических детей не выражена тенденция к интеграции текущего опыта в схемы и репрезентации. Они не используют правил и структур в умственных и мнемических процессах. Эта недостаточность интегрирования и использования правил проявляется у них не только в отношении речи, но и в перцептивно-моторных заданиях. Таким образом, основной познавательный дефицит аутистических детей не в собственно речевой недостаточности, а, скорее, в основе тех процессов, которые необходимы для развития репрезентативной и символической систем.

Синдром аутизма отмечается у детей с разным уровнем интеллекта, и эти дети различаются между собой по ряду характеристик. Дети с задержкой психического развития обнаруживают широкий познавательный дефицит, в то время как аутистические дети с нормальным интеллектом испытывают затруднения главным образом в вербальных заданиях. Аутистические дети с задержкой развития обнаруживают более тяжелое нарушение социального приспособления и более склонны к нарушениям социальных реакций. Однако нет достаточных данных, определяющих, являются ли эти различия качественными или лишь количественными. Как отмечает М. Раттер, эти выводы вполне убедительны, но есть одно существенное ограничение: данные получены при исследовании детей с задержкой психического развития (Rutter, Schopler, 1980).

В. В. Лебединским с сотрудниками проведен ряд исследований особенностей психического развития детей, больных рано начавшейся шизофренией с явлениями аутизма (Лебединский, 1980). Исследования строились на анализе ведущих видов деятельности – игровой и учебной, характеризующих разные этапы психического развития. Был сделан существенный вывод: в результате аутистической направленности личности нарушается усвоение социального опыта и страдает та сторона психического развития, которая в первую очередь связана с развитием социальных контактов, прежде всего – с овладением орудийными функциями предметов.

Цикл новейших исследований дефицита ментальной модели мира у детей-аутистов свидетельствует о раннем нарушении в накоплении ими социального опыта. При этом отмечаются специфические особенности их ментальной модели развития. Одним из самых ранних предикторов развития психического считается способность к имитации эмоций, мимики и жестов. У детей-аутистов она слабо выражена, отсутствует стремление привлечь внимание другого. По мнению С. Барон-Коэна, дети-аутисты не способны концентрировать свои знания о мире, так как они находятся под влиянием «перцептивной информации» (Baron-Cohen, 1995). Отмечается также неспособность детей-аутистов использовать зрительный контакт как источник информации о ментальном состоянии другого человека. Согласно данным того же автора дети с аутизмом при объяснении сложных картин чаще обращаются к физическим, чем к интенциальным основаниям.

А. Лесли и Л. Фейсс показали, что у детей-аутистов нарушено понимание только ментальных репрезентаций, но не физических (Leslie, Thaiss, 1992).

По данным С. Шульмана и его соавторов классификация геометрических фигур детей-аутистов не отличалась от классификации детей с нормальным развитием, но в то же время они были более несостоятельны в классификации по категориальным и функциональным признакам (Shulman et al., 1995).

О дефиците формирования внутренней модели психического свидетельствует отсутствие у детей-аутистов тенденции к анимизму – наделения неодушевленных предметов человеческими качествами. Это мы наблюдаем при попытках включения их в ролевые игры (см. ниже).

В исследовании Е. А. Сергиенко, Е. И. Лебедевой и О. А. Пурсаковой у детей с расстройствами аутистического спектра обнаружена зависимость развития понимания физического мира от уровня интеллекта, как и в норме (Сергиенко, Лебедева, Прусакова, 2009). Однако есть дети с аутизмом, имеющие нормальный уровень интеллекта, но демонстрирующие дефицит в социальных взаимодействиях.

Анализируя современные подходы к пониманию детского аутизма, А. С. Тиганов и В. М. Башина подчеркивают его нозологический полиморфизм (Тиганов, Башина, 2005). С учетом американской систематики DSM и международной классификации МКБ-10, авторы предложили классификацию детских аутистических расстройств, составленную на основе клинических исследований, проведенных в Научном центре психического здоровья РАМН.

Особую группу представляют аутистические расстройства эндогенного генеза:

1) синдром Каннера – эволютивный классический вариант детского аутизма, не сопровождающийся психотическими расстройствами;

2) синдром аутизма Аспергера – аутистическая психопатия конституционального генеза;

3) детский аутизм процессуальный – при ранней детской шизофрении.

Детский аутизм эндогенного генеза следует отграничивать от детского аутизма экзогенного генеза и от аутистических расстройств при генетически обусловленной хромосомной, обменной и т. п. патологиях.

А. С. Тиганов и В. М. Башина подчеркивают, что предложенная классификация отличается от МКБ-10 и DSM попыткой отойти от синдромального подхода путем введения элементов этиологической и патогенетической трактовки разных вариантов аутизма (эндогенный – экзогенный, конституциональный – процессуальный). Они отмечают, что аутизм, несмотря на различие его форм, имеет сходную симптоматику: погружение ребенка в собственный мир и отгороженность от окружающей действительности. «При разных аутистических расстройствах в структуре дизонтогенеза выявляются специфические черты при наличии клинического сходства самого феномена аутизма» (Тиганов, Башина, 2005, с. 11). Классический детский аутизм, аутизм, связанный с шизофренической патологией, а также аутизм при синдроме Аспергера характеризуются асинхронией развития когнитивной, речевой, эмоциональной и моторной сфер психической деятельности.