Текст книги "Золотые правила серебряного возраста. Полное руководство по всем видам физической активности для людей 60+"

Глава 6
О старении мышц и саркопении

Мы уже разобрались со старением и поняли, что ученые рассматривают его с двух противоположных сторон: одни считают его программой, другие – суммой и итогом случайных процессов. Однако есть и третий вариант, основанный на теории надежности биосистем, который интегрирует «два конкурирующих мировоззрения о природе явления старения». Согласно этому варианту, старение генетически детерминировано, но свободные радикалы и прочие активные формы кислорода служат эффективным стохастическим механизмом реализации программы старения[11]11
  Koltover V. K. Reliability and longevity of biological systems: the free-radical redox timer of aging // Redox Signaling and Biomarkers in Ageing. Healthy Ageing and Longevity (ed. U. Зakatay). Cham, Springer, 2022. Vol. 15. P. 21–44.


[Закрыть]. Правда, интересный вариант?

Какой бы ни была природа этого пока во многом таинственного для нас процесса, не вызывает сомнений тот факт, что нет другой такой ткани, которая так заметно уменьшалась бы с возрастом, как наши мышцы. Это уменьшение объемов начинается уже к концу третьего или началу четвертого десятилетии жизни человека и проявляется снижением мышечной силы и мощности, что было показано как в продольных, так и в перекрестных исследованиях. В основе этого явления лежит преимущественная атрофия быстросокращающихся мышечных волокон типа II, а также нарушение их метаболизма.

Когда говорят о старении человека как о старении клеток, то это системная ошибка. Наш организм – это гораздо более сложная система, организованная не только в пространстве, но и во времени. Тем не менее нельзя не учитывать старение отдельной клетки, как и отдельной ткани. В нашем теле насчитывается более 200 типов клеток. Условно их можно разделить на те, которые делятся, и те, которые никогда не делятся после нашего рождения. Большая часть клеток тела, конечно, уже не делятся: они или живут с нами всю нашу жизнь (например, нейроны нашего мозга), или образуются, не делясь, а из предшественников, как, например, эритроциты.

Мышечные клетки (их часто называют миоцитами) – это вытянутые клетки с необычной микроархитектурой. Эмбриональная клетка-предшественник, которая дифференцируется, давая начало различным типам мышечных клеток, называется миобластом. Скелетные мышечные волокна образуются, когда миобласты сливаются вместе, что специфично только для скелетной мускулатуры, а не для сердечной мышцы или гладкой мускулатуры.

При старении мышечные клетки накапливают повреждения, вызывая дисфункции, а апоптотические процессы способствуют их постепенной утрате. Таких процессов очень много, например, происходит увеличение микровязкости клеточной мембраны, что приводит к ухудшению поступления в клетку внешних сигналов и питательных веществ, а также к снижению активности мембранных ферментов. Это запускает возникновение других «старческих» изменений клеток. Старение мышц также тесно связано с ухудшением кровоснабжения, тканевой гипоксией и со снижением биодоступности оксида азота.

Плотность капилляров скелетных мышц при старении тоже снижается, что сопровождается нарушением функции эндотелия сосудов. На количество капилляров скелетных мышц влияет и диабет 2 типа как наиболее частое проявление старения[12]12
  Groen B. B., Hamer H. M., Snijders T., van Kranenburg J., Frijns D., Vink H., van Loon L.J. Skeletal muscle capillary density and microvascular function are compromised with aging and type 2 diabetes // Journal of Applied Physiology (1985). 2014. April 15. Vol. 116. Issue 8. P. 998–1005. DOI: 10.1152/japplphysiol.00919.2013.


[Закрыть].

Все эти процессы в мышечной ткани ведут к тому, что при старении постепенно теряются волокна. Подобный процесс потери идет и среди нейронов и гемопоэтических стволовых клеток, что еще больше усугубляет проблемы функциональных возможностей мускулатуры человека. А ведь человеческое тело содержит ни много ни мало, а более шестисот скелетных мышц! Каждая скелетная мышца, как, впрочем, и любой взрослый орган, обладает определенным размером и возможностями. Максимальные функциональные возможности мускулатуры обычно достигаются на третьем десятилетии жизни, а затем постепенно снижаются, и эта динамика возрастного потенциала всегда индивидуальна в рамках видовых возможностей.

Конечно, возможности у всех разные. Например, мне прислали фото известного всем врача Кашпировского, который в 72 года делает приседание со штангой 200 кг, в чем я, конечно, сразу усомнился, ведь кругом слишком много цифровых фриков, верить которым в итоге приходится только на слово. Но мне сообщили, что есть и видео, и свидетели такого выдающегося результата. Более того, об этом мне сказал человек, который имеет непререкаемый авторитет в теме «железных игр» и которому я доверяю, поэтому мне не остается ничего другого, как признать это как факт возможного.

Адаптация мышц к физической нагрузке включает три основных процесса. Во-первых, происходит накопление мышечного белка, что приводит к расширению мышечных волокон. Во-вторых, происходит усиление митохондриальной функции, и, в-третьих, происходит пролиферация мышечных стволовых клеток, называемых сателлитными клетками. Аналогичным образом тестостерон увеличивает синтез мышечного белка, стимулирует пролиферацию сателлитных клеток и индуцирует миогенез, одновременно подавляя адипогенез.

Скелетная мускулатура наряду с жировой тканью играет крайне важную роль во многих метаболических процессах, в том числе в регулировании уровня глюкозы в крови, определении скорости метаболизма в покое, поддержании внутренней температуры тела и т. д. Мышцы составляют 40 % массы тела и обеспечивают опосредованное поглощение 60–70 % инсулина, производимого организмом, поэтому неудивительно, что развитие возрастзависимых процессов во многом связано с этой тканью. При появлении глюкозы в крови инсулин стимулирует синтез гликогена в мышцах[13]13
  Моргунова Г. В., Шиловский Г. А., Хохлов А. Н. Влияние ограничения питания на старение: исправление проблем с «сенсорами питания» у постмитотических клеток? // Биохимия. 2021. Т. 86. № 10. С. 1531–1549.


[Закрыть].

Возрастную потерю мышечной массы и ухудшение функциональности наших мышц называют саркопенией. Это синдром. И вот что удивляет: сам термин «саркопения» не только введен в обращение недавно – всего лишь в 1988 году, и даже после этого на такое широко распространенное явление стареющего мира долго не обращали внимания не только врачи, но и научные круги. Как будто так и должно быть, и это нормально, что тело атлета, это произведение природы и вершина гармонии в эволюции, растворяется в потоке времени, а мы не пытаемся замедлить этот процесс. Более того, уже к 2050 году, а время летит быстро, саркопения станет одной из самых важных проблем постаревшей планеты: этот синдром уже признан одним из пяти самых важных факторов заболеваемости и смертности людей старших возрастных групп. Но наступление данного синдрома, который во многом определяет формирование уже старческой хрупкости, или, по-русски, дряхлости (в МКБ-10 или International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems этот синдром обозначен R54), и потерю качества жизни, можно отодвинуть!

Саркопеническая мышца не только теряет свой объем, но одновременно с этим в ней происходит увеличение жировой и соединительной тканей. Именно поэтому мы можем использовать термин «саркопеническое ожирение». Но этот процесс идет не изолированно, поэтому одновременно теряется и костная ткань (напомню, что в нашем теле 203 кости), и в такой ситуации можно услышать термин остеосаркопения. Таким образом, потеря силы и объемов мускулатуры, замена ее нефункциональными тканями и потеря костной ткани – это единый процесс инволюции организма.

Последнее время придают большее значение падению мышечной силы (ее иногда называют также динопенией) как первому шагу к саркопении. А вот сама саркопения уже является частью механизмов развития синдрома старческой дряхлости (или старческой хрупкости), а также болевого синдрома, синдрома деменции, сердечно-сосудистых катастроф и депрессивных расстройств. При этом каждое из этих проявлений клинической старости, в свою очередь, ускоряет потерю скелетной мускулатуры; это как друзья, которые столпились перед дверью, и каждый старается пропустить другого вперед, иногда используя не только слова.

Диагностика синдрома саркопении относится к прямому ведению врача-гериатра. На помощь врачу-гериатру приходят разные тесты, которых довольно много, но наиболее простыми методами являются тест «Встань и иди» и кистевая динамометрия: при снижении силы кисти менее 16 кг у женщин и 27 кг у мужчин и скорости ходьбы менее 0,8 метров в секунду можно утверждать, что синдром саркопении уже есть. Важно знать, что эти показатели можно легко проверить самостоятельно в домашних условиях; если такой синдром уже есть, то в жизни человека очень многое меняется.

II. Check-up и рекомендации

Глава 7
Сheck-up: кому и как?

От врачей можно часто услышать, что здоровых людей нет, – есть только недообследованные. Забавно звучит, но, может быть, это действительно так, ведь никто не знает той молекулы и той клетки, с которой начинается болезнь. Добавлю, что чем выше возраст, тем меньше таких людей, которых можно хотя бы условно признать практически здоровыми. И это грустная действительность, говорящая о важнейшей роли возраста в нашем здоровье.

Начну с письма моего читателя: «Доктор, вы же сами знаете, что врачи в наше время меняются, как перчатки. Таблички на кабинетах все время меняются, и не знаешь, кто хороший врач, а кто так себе. А в принципе, они все лечат нас по предписанной программе. А программа – с чем пришел, с тем и уйдешь. А платные обдерут тебя и глазом не моргнут, а результат будет один». Вот еще одно письмо от моего другого внимательного слушателя: «Растащили человека на органы, а в итоге самого человека больше никто в современной медицине не лечит».

Да, россияне, как правило, не любят обращаться к врачам (хотя, конечно, есть и исключения). Это связано не только с тем, что люди сегодня работают так много, что им сложно найти время для посещения врача, но и с тем, что почти у каждого есть история, что кому-то из его близких наша медицина не помогла. Есть даже информация, что в свое время врачи не помогли членам Политбюро ЦК КПСС и даже создателю государства нового типа, поэтому их и прозвали врачами-вредителями. Но, может быть, в нас воспитали такое недоверие с детства? А может быть, душа человека просто забыла, что ее тело имеет конечное время жизни?

Тем не менее я должен высказать свое мнение. Я считаю, что профилактическое начало советского здравоохранения, к которому тоже было много вопросов, именно в наши дни часто растворяется в коммерческих услугах, а сам Минздрав стал министерством оказания медицинских услуг и имеет мало отношения к понятию здоровья и его сохранению. Конечно, если стоит задача регламентирования и последующего контроля оказываемых услуг, то процесс будет жестко контролироваться со стороны регулятора. И если возраст здоровья, активное долголетие – это не те факторы, по которым оценивается работа чиновника, то они и не будут его интересовать. Интересное наблюдение: сам такой чиновник, не как функция, а как отдельный человек, тоже интересуется своим активным долголетием, и его не устраивают отчеты о безликом здоровье, растворенном в цифрах статистики.

Но разве про здоровье – это про услуги? Неужели большую длительность здоровой жизни может предоставить любой регулятор любых услуг? Мне не нравится шаблонное заявление, что в России не живут долго; моя задача заключается в том, чтобы опровергнуть его, вернее, чтобы вы сделали это сами. Физическая активность в течение жизни – лучший выбор. Врачи лечат болезни, а здоровье вы добываете сами, но с помощью знаний и проверки состояния своего здоровья.

К кому же обращаться за советом или за помощью, если вам уже исполнилось 60 лет и вы хотите заняться спортом или приобщиться к физической активности, которой раньше не занимались? В данном случае цифра 60 довольно условная: все мы стареем по-разному и в разное время приходим к тому, что надо посетить какого-то специалиста, который бы помог нам справиться с нашим старением. И в связи с этим можно часто услышать про check-up, который нужно обязательно пройти каждому. Это понятие стало неким модным словом, и иногда про него говорят, что check-up – это что-то типа диспансеризации. Давайте разберемся, что такое check-up и какие вопросы возникают к многочисленным роликам на эту тему, которые есть в интернете.

Итак, пройти check-up сегодня предлагают многие медицинские центры. Чаще всего они заманивают клиентов на такое обследование призывами: «Обязательно каждому раз в год!» или «У нас любой желающий может пройти такую процедуру», что не более чем рекламный и маркетинговый ход, так как само слово «check-up» предполагает мониторинг основных заболеваний в группах риска, причем у каждой группы населения эти риски свои. То есть государство, используя общественное здравоохранение как инструмент, применяет популяционный скрининг для обнаружения заболеваний у людей без каких-либо симптомов – именно тех заболеваний, вклад которых в заболеваемость, инвалидизацию и смертность очень велик и, что очень важно, выявление которых на ранних стадиях болезни несет максимум преимуществ.

Если же человек говорит, что у него болит то-то и то-то, речь идет уже точно не про check-up, так как ему нужен врач и, как правило, конкретной специализации. Приведу пример. Я услышал от пациента вот такое выражение: «У меня высокое давление, поэтому мне нужно сделать check-up». Это звучит модно и круто, но не к месту.

Что касается рекомендаций, какую программу check-up вы хотите купить либо можете себе позволить, ясно, что дороже – не значит лучше. Предложения в стиле: «Вот вам списочек на две страницы, может, мы что-то и найдем…» – это самая безграмотная и безобразная позиция, которая переводит вас (да-да, именно вас!) из отношений «врач – пациент» в состояние «продавец – клиент». Сразу скажу: покиньте такое заведение, даже если все его стены увешаны лицензиями на все виды медицинской деятельности, ведь совесть, к сожалению, не лицензируется!

Я считаю неправильной и такую ситуацию, когда на первичный прием к терапевту или узкому специалисту пациента просят прийти, уже захватив с собой большой список анализов. Такие списки бывают очень большие, я их тоже видел. Да, несомненно, анализы для принятия решений и рекомендаций будут нужны, но вот какие конкретно анализы нужно сделать, должен сказать врач именно на самом первичном приеме. Если же медицинский центр или конкретный доктор заранее дает всем один и тот же список анализов, то сколько бы красивых сертификатов и солидных дипломов ни висело на стене у такого врача или медицинского учреждения, они очень дорого обойдутся его пациенту.

Недавно я поговорил со знакомым спортсменом, которому на днях исполнится 60 лет, но он продолжает активно тренироваться, бегает марафоны и триатлоны. Его тренер подготовил ему список анализов, которые тот должен пройти. Но это тоже не check-up, так как непонятно, что тренер или инструктор хочет найти у своего подопечного. Понятно, что чем выше возраст, тем выше риски недодиагностированных сердечно-сосудистых проблем, но является ли такой список сheck-up от инструктора по спорту, даже если он МСМК (мастер спорта международного класса), полезным, сомневаюсь! Скорее всего, этот список составлен из лучших побуждений, но польза от него крайне сомнительна. И эти сомнения основаны на том, что даже самый лучший тренер без диплома врача – это всего лишь тренер. Именно поэтому в подобной ситуации нужен врач, а не инструктор, но и с врачами все не так просто: коммерческая медицина, к сожалению, часто переходит грань, делая из пациента клиента и борясь не за здоровье, а за стоимость чека. Кто-то может сказать, что это реалии времени, но я скажу, что это реалии безвременья.

Когда я писал эту книгу, возникла интересная дискуссия. Однажды тренер бегунов в одной из стран на территории бывшего СССР, который был уже в возрасте 65+, императивно потребовал сообщить ему, причем тут же и сразу, какие анализы нужно сдавать, иначе он все рекомендации врачей объявит пустой болтовней. Когда же ему задали вопрос, какие советы он дает по эффективности и безопасности бега, причем чтобы эти советы были заочными, он сразу отрезал, что прежде чем давать какие-то советы, ему нужно посмотреть множество факторов. Забавно, что смежное поле деятельности профессионал не считает нужным оценивать как сложное, при этом упрощать свое ремесло не считает нужным.

Одновременно хочу сказать, что нужно отличать советы тех тренеров или инструкторов, которые имеют опыт работы с молодыми спортсменами, детьми или даже с людьми зрелого возраста, и тех, кто работает с категорией 60+. Первые могут поставить вам технику бега и сделать ее более эффективной и безопасной, но они часто бывают уверены в том, что ты просто бегай, и будет тебе здоровье. Такой самоуверенный подход мог бы еще пройти в их спортивной юности в 1970-е годы, но не сегодня. Конечно, мотивированным молодым пожилым людям (речь о возрасте 60–65 лет) нужен самоконтроль нагрузок и самочувствия, и чем выше эти нагрузки, тем больше внимания должен уделять врач здоровью такого спортсмена.

В последнее время мне поступает все больше телефонных звонков с вопросами, и позвонившие люди заявляют, что им нужен специалист-геронтолог, который поможет разобраться с падением у них силы или скорости. Например, вот сообщение от моего читателя: «Что говорить, еще не так давно 24 кг гири были для меня ежедневными игрушками. Я думал, так будет еще долго, и надеялся, что у меня будет, не как у всех. Поэтому мне нужен геронтолог, чтобы он помог мне медленнее терять мою силу, я слышал, что это возможно».

Но будьте очень внимательны: геронтологи, которых вы ищите и от которых ожидаете помощи, – это люди «не лечащих» профессий, это ученые, чаще всего химики, физики, генетики, биоинформатики или даже демографы. Список очень большой. Такие специалисты зачастую вообще не видят людей, про которых говорят, они как бы специалисты по старению вообще, например, по социологии или демографии старения популяции, а не по старению организма человека. Такие люди сами называют себя геронтологами просто потому, что сегодня это модно. Конечно, такой горе-геронтолог даст какие-то советы, но будет исходить из рационального и во многом бытового мышления.

Итак, таким врачом, который занимается клиническим проявлением старения и старости, является только врач-гериатр. Но так как гериатры занимаются вопросами заболеваний старости, а их проявлений у вас может и не быть, то пока вам, скорее всего, нужен только спортивный врач. Только вот где найти врача со спортивной практикой, но со знанием патологии и патофизиологии старения и старости? Это очень острый вопрос, и ответить на него довольно сложно.

А пока всем решившим начать жизнь после 60 с упором на физическую активность или спорт я порекомендую следующее.

• Сделать ЭКГ и измерить артериальное давление в варианте нагрузочного теста. Важно то, что именно метод исследования под нагрузкой (помните, в начале книги я писал, что старение проявляется ухудшением всех функций?) более информативен, чем ЭКГ в состоянии покоя. Такой метод иногда называют тредмил-тестом для диагностики ишемической болезни сердца. Данное исследование дает возможность выявить клинически скрытое заболевание на самых ранних его стадиях – такое заболевание может проявиться именно при длительной интенсивной нагрузке.

• Провести денситометрию для определения степени развития остеопороза – в данном случае самым лучшим выбором будет рентгеновская абсорбциометрия, это наиболее точный метод измерения плотности костей.

• Определить уровень тощаковой глюкозы, гликированного гемоглобина, уровень холестерина и триглицеридов.

• Я не рекомендую без показаний делать расширенный клинический анализ крови, как и ее биохимию, просто для того, чтобы посмотреть. Это же касается и любых генетических тестов.

• Людям этого возраста, которые бегают серьезно (условно говоря, от полумарафона и больше), а также тем, кто собирается заниматься с высокой интенсивностью, кроссфитом или функциональным тренингом, я дополнительно порекомендую пройти компьютерную томографию коронарного кальция – это современный неинвазивный метод диагностики атеросклеротического поражения сосудов сердца.

Причина последней рекомендации заключается в следующем: атеросклеротическая болезнь коронарных артерий является ведущей причиной индуцированных физической нагрузкой острых коронарных синдромов, инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти у ветеранов спорта. Примерно у 50 % взрослых пациентов с острым коронарным синдромом и внезапной остановкой сердца отсутствуют продромальные симптомы ишемии миокарда. Эти риски можно оценить по подсчету кальция в коронарных артериях с помощью компьютерной томографии. Доказательства подтверждают значительную связь между повышенным кардиальным кальцием и риском будущих сердечно-сосудистых событий независимо от традиционных факторов риска или симптомов.

Я также порекомендую определить маркеры персональной выносливости:

• аэробную производительность (VO₂max);

• порог анаэробного обмена (ПАНО) – уровень интенсивности нагрузки, при котором концентрация лактата в крови начинает резко повышаться, поскольку скорость его образования становится выше, чем скорость утилизации;

• аэробный порог (мера самой низкой интенсивности, при которой может быть прогресс).

Я часто слышу такой вопрос: «Я все это сделал, а кто мне порекомендует мой уровень активности, как мне подобрать вес гири или дистанцию для бега? Или для этого нужно посещать врача?»

За разъяснением этой позиции я обратился к врачу по спортивной медицине высшей категории и директору клиники спортивной медицины «МАТЕРИА МЕДИКА» Елене Викторовне Линде. Она заявила: «Все мы прекрасно знаем, что заниматься спортом полезно в любом возрасте. Физическая активность не только улучшает цвет лица и качество кожи, но и способствует нормализации гормонального фона, компенсирует психонейроэндокринный дисбаланс, который является пусковым механизмом развития целого ряда стрессиндуцированных состояний (гипертоническая и ишемическая болезни, нарушение функции щитовидной железы, сахарный диабет и т. д.). Однако зачастую люди, повышающие свою физическую активность, забывают контролировать свое здоровье, что может приводить к негативным последствиям занятий спортом».

Возникает вопрос: «Какие же органы и системы вы, Елена Викторовна, порекомендуете контролировать в первую очередь людям в возрасте старше 60 лет?» Елена Линде ответила следующее: «Во-первых, необходим постоянный контроль за состоянием сердца и сосудов. Как известно, большая часть заболеваний сердечно-сосудистой системы начинается незаметно, а когда появляются первые симптомы, это уже серьезная заявка на лечение. Также необходимо контролировать свой нервно-мышечный статус: головокружения, головная боль, плохой сон – все это первые признаки системных нарушений. Своевременный контроль поможет нормализовать состояние. Также необходимо понимать, что любая физическая нагрузка – это особое состояние организма. За правильной адаптацией организма к нагрузке должен наблюдать врач спортивной медицины. Учитывая все вышесказанное, наш медицинский центр разработал универсальный check-up для контроля за состоянием ключевых систем организма при физической нагрузке. В него входит осмотр врача-кардиолога, невролога, травматолога-ортопеда, терапевта со знанием возраст-ассоциированных заболеваний, врача спортивной медицины, общий анализ крови и мочи, электрокардиография и эхокардиография. Правильный подход к дозированию физических нагрузок поможет сохранить высокое качество жизни на долгие годы».

Конечно, если человек уже имеет заболевания, будь то сердечно-сосудистые или диабет 2 типа, если он переболел ковидом, и у него постковидный синдром (далее список может быть очень большим), то каждый раз к исследованиям необходимо подходить персонифицировано.

Однажды ко мне на прием пришел мужчина, который утверждал, что ведет очень активный образ жизни. Он очень много говорил о том, как объемно он тренируется каждый день, что и сколько он делает. Но при осмотре выяснилось, что при хорошо развитой мускулатуре рук на спине у него был симптом ламбрекенов – это такие провисающие кожные складки, которые возникают как проявление снижения тонуса и объема мускулатуры спины. На фоне плоской безмышечной спины со сглаженными физиологическими изгибами эти складки кожи напоминают ламбрекены штор. Наличие такого симптома говорит не только о снижении тонуса мускулатуры, но и о снижении андрогенного статуса. Оказалось также, что у него уже сделано стентирование сосудов сердца и заменен бедренный сустав, а нагрузка, которую он выполняет, затрагивала, как и предполагалось, только руки. Такая нагрузка была не только однотипной, но и не варьировала с другими упражнениями, а значит, не захватывала другие мышцы, особенно большие группы мышц – спину и ноги. Конечно, такой пациент получил рекомендации провести нужные исследования, изменить спектр нагрузки, изменить питание. Казалось бы, пустяк, а результат будет другой.

Вот письмо моей читательницы: «В Северной Америке существует интегративная медицина. Это означает, что врач, который ведет своего пациента, прописывает не только медицинские препараты и всевозможные пищевые добавки, но и спортивную нагрузку, необходимую пациенту в том или ином случае. Думаю, что это разумный подход к здоровью». Вероятно, что уже сегодня российские врачи-гериатры должны разбираться и рекомендовать физическую активность, давать советы и направления в фитнес-зал, а Российское государство должно сделать так, чтобы люди в возрасте 60+ имели легкую доступность в любые спортзалы.

Хотелось бы уверенно С УВЕРЕННОСТЬЮ ГОВОРИТЬ О ТОМ, что спортивные и физически более активные люди всегда живут дольше малоподвижных, но это не всегда так, и зачастую причина кроется в проблеме, которую физически активные люди пропустили и не обратились с ней вовремя к врачу.

Одновременно с этим будьте осторожны: в наше безвременье есть множество примеров избыточной, зачастую ненужной лабораторной и инструментальной диагностики.

Врачей, которые разбираются и в процессах старения, и в возрастзависимых заболеваниях, и в физической нагрузке для этой категории лиц, надо готовить уже сейчас.