Текст книги "Справочник по неотложной медицинской помощи"

Внематочная беременность развивается в маточной трубе, яичниках, брюшной полости; чаще всего плодное яйцо имплантируется и продолжает развиваться в различных отделах маточной трубы, т. е. внематочная – это почти всегда трубная беременность. Задержка оплодотворенного яйца в трубе и его дальнейшее развитие в ней обусловлены воспалительными изменениями и нарушенной проходимостью маточной трубы. Зачастую трубная беременность развивается у женщин, длительно страдающих и получающих лечение по поводу «хронического воспаления придатков», у женщин, давно не беременевших и считавших себя неспособными забеременеть. В результате разрушения маточной трубы ворсинами хориона возможны два исхода трубной беременности: отслойка плодного яйца от стенки маточной трубы и самопроизвольный трубный аборт или разрыв маточной трубы. Прервавшаяся трубная беременность является самой частой причиной внутрибрюшных кровотечений и требует безотлагательной операции.

Как правило, нарушение трубной беременности происходит на 4-6-й неделе, нередко возникает после гинекологического обследования или полового сношения. Встречаются случаи разрыва «беременной» трубы, возникшего после выскабливания полости матки в связи с предполагаемой маточной беременностью. Развитие беременности в трубе обычно сопровождается задержкой очередной менструации и увеличением матки. Правда, матка, не содержащая плодного яйца, обычно заметно отстает в размерах от сроков беременности, которые можно было бы предполагать по задержке менструации. Даже при редко встречающемся большом сроке внематочной беременности увеличение матки никогда не превышает размеров, обычных для 5-6-недельной беременности.

Нарушение трубной беременности, протекает ли оно молниеносно, бурно или постепенно, всегда сопровождается отторжением децидуальной оболочки тела матки и появлением несильных «мажущих» кровянистых выделений из полового канала, напоминающих кофейную гущу. Многие женщины принимают эти выделения за очередную менструацию, которая пришла с незначительным опозданием, нередко задержку менструаций удается выявить только при тщательном и направленном опросе о характере и сроках выделений. Встречаются больные, у которых прерывание внематочной беременности отмечается ранее срока наступления очередной менструации.

Клиническая картина прервавшейся трубной беременности складывается из симптомов острой кровопотери и симптомов, обусловленных скоплением крови в брюшной полости. В зависимости от темпа и объема внутреннего кровотечения могут наблюдаться то бурные и чрезвычайно тяжелые абдоминальные катастрофы, то сравнительно медленные кровотечения с постепенной анемизацией больных. Клиника нарушенной внематочной беременности в значительной степени определяется характером ее нарушения – разрывом беременной трубы с быстрым и обильным кровотечением или так называемым трубным абортом (отслойка плодного яйца от стенки маточной трубы). В последнем случае отмечается значительно менее острое, а иногда даже затяжное течение, при котором постепенное «подкравливание» в брюшную полость на протяжении нескольких суток предшествует тяжелому, угрожающему жизни внутрибрюшному кровотечению.

Симптомы, обусловленные острой кровопотерей, при нарушенной трубной беременности достаточно характерны (резкая бледность, головокружение, общая слабость, жажда, тахикардия, гипотензия в тяжелых случаях с развитием коллапса): отмечается внезапная сильнейшая анемия без видимого кровотечения. Внезапно развившийся обморок нередко является основной причиной обращения за медицинской помощью больных с нарушенной трубной беременностью.

Однако в клинической картине всегда имеется и группа симптомов, обусловленных скоплением крови в брюшной полости. Это прежде всего появление внезапных болей в животе. У всякой женщины в возрасте, допускающем возможность беременности, внезапный обморок и боли в животе заставляют предположить нарушенную внематочную беременность и кровотечение в брюшную полость. Вначале боли, как правило, локализуются в нижнем отделе живота, а скопление крови в малом тазу и давление образовавшейся гематомы на прямую кишку и мочевой пузырь обусловливают два чрезвычайно характерных для нарушенной трубной беременности симптома – появление резей при мочеиспускании, учащенных позывов к нему и чувства давления на задний проход. При постепенном «подкравливании», обычно имеющем место при трубном аборте, эти жалобы нередко выступают на первый план. Скопление крови в заматочном пространстве проявляется своеобразной тестоватостью, размягчением заднего свода, его выбуханием и резчайшей болезненностью.

Однако при значительном кровотечении излившаяся в брюшную полость кровь локализуется не только в малом тазу. Она нередко скапливается под диафрагмой, вызывает появление болей в плече и лопатке (френикус-симптом). При внезапном обмороке у женщины появление этого симптома всегда должно быть расценено как признак кровотечения в брюшную полость. Значительные (1 л и более) кровоизлияния в брюшную полость проявляются симптомами скопления свободной жидкости (притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота, изменяющееся при перемене положения тела). Характерно нерезкое вздутие живота, петли кишок как бы плавают над скопившейся в нем кровью.

Для нарушенной трубной беременности, так же как и для других кровотечений в брюшную полость, характерно отсутствие защитного напряжения мышц. Живот всегда остается мягким, хотя раздражение кровью пристеночной брюшины почти всегда проявляется положительным разлитым симптомом Щеткина-Блюмберга.

Диагноз нарушенной внематочной беременности основывается на данных анамнеза (задержка менструации), общей клинической картины, влагалищного исследования (болезненность при пальпации заднего свода влагалища и наличие опухолевидного образования в области придатков) и дополнительных методов исследования (в том числе ультразвуковое исследование, пункция заднего свода влагалища, в сомнительных случаях лапароскопия). Грозная картина внезапного внутрибрюшного кровотечения при разрыве трубы, как правило, достаточно ярка и характерна (сильные боли в животе, резкая анемизация, обморок, шок). Более трудны для распознавания необильные, но повторные кровоизлияния при трубном аборте, проявляющиеся легкими обмороками и скоплением крови в малом тазу. В этих случаях больных нередко лечат по поводу «цистита», иногда предполагают нарушенную маточную беременность и предпринимают выскабливание полости матки. Однако в отличие от маточного аборта при нарушенной трубной беременности всегда имеется явное несоответствие резкой анемии незначительным кровянистым выделениям из матки.

Иногда, даже при значительных по объему внутрибрюшных кровоизлияниях, боли в животе, отдающие в плечо, и сопутствующие им расстройства пищеварительной системы (рвота, чувство давления на задний проход, учащенные позывы на дефекацию) объясняют заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта и желчного пузыря. Больным ставят диагнозы «пищевого отравления», «пищевой токсикоинфекции», «острого холецистита», иногда «острой дизентерии». Предпринимаются бесполезные и чрезвычайно опасные в этих ситуациях меры по «очистке» желудка и кишечника, а истинный характер заболевания распознается со значительным опозданием, когда приходится оперировать предельно обескровленных больных.

Такой же клинической картиной характеризуются разрывы яичника (так называемая apoplexia ovarii), сопровождающиеся кровотечением в брюшную полость. Однако кровотечение при этой патологии редко достигает такого объема, как при разрыве беременной трубы. При разрывах яичника обычно нет задержки менструаций и кровянистых выделений из матки, столь характерных для нарушенной трубной беременности.

Больные с нарушенной внематочной беременностью нуждаются в немедленной госпитализации и операции. Даже при трубном аборте с удовлетворительным состоянием больной кровотечение из беременной трубы может всегда возобновиться и принять угрожающие для жизни размеры. Это обусловливает необходимость своевременной диагностики и экстренной госпитализации таких больных. Они должны обязательно транспортироваться лежа. Как и всем больным с острой массивной кровопотерей, при необходимости проводят интенсивные лечебные мероприятия, направленные на компенсацию кровопотери и восполнение объема циркулирующей крови (внутривенное вливание полиглюкина, плазмы, протеина, различного рода кровезаменителей). Эти мероприятия при тяжелом состоянии больной должны проводиться во время транспортировки в стационар. Тепло, холод, клизмы противопоказаны, так как могут спровоцировать повторное кровотечение. Анальгетики при резких болях в животе также противопоказаны, поскольку могут «смазать» клиническую картину заболевания.

Кровотечение из желудка – грозный симптом, требующий неотложной помощи. Обильные, угрожающие жизни, так называемые профузные кровотечения, чаще всего являются осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Они возникают из старых каллезных (омозолелых) язв и язв, пенетрирующих (проникающих) в печень и поджелудочную железу вследствие разрушения крупных артериальных стволов. Уплотнение сосудистой стенки, потеря эластичности, фиксация сосудов рубцовой тканью омозолелой язвы служат причиной массивности кровотечений и склонности их к повторению.

Обильное кровотечение может быть первым клиническим проявлением протекающей бессимптомно язвенной болезни. Однако в большинстве случаев кровотечение из язвы присоединяется к бывшим ранее расстройствам. Больные знают о существовании у них язвенной болезни, нередко у них в прошлом бывали кровавая рвота, черный стул, рентгенологически обнаруживалась язвенная ниша. Иногда больные с желудочным кровотечением сообщают, что их раньше беспокоили периодические боли в эпигастральной области, изжога, рвота – симптомы, на основании которых можно предполагать наличие язвенной болезни. Нередко боли, беспокоившие язвенных больных перед кровотечением, уменьшаются, иногда полностью исчезают с его появлением (симптом Бергмана).

Клиническая картина кровотечения в значительной мере зависит от количества излившейся крови. Небольшое по объему (150–200 мл) кровотечение может пройти незаметно для больного или вызвать лишь нерезкую кратковременную слабость, обнаруживая себя в дальнейшем черными испражнениями. Всякое обильное кровотечение сопровождается обычными признаками остро наступающей кровопотери: общей слабостью вплоть до обморочных состояний, бледностью кожных покровов, резкой жаждой, заострившимися чертами лица, слабым, легко сжимаемым учащенным пульсом, падением артериального давления. В отдельных случаях наступает шок, кожа принимает восковидный оттенок и покрывается холодным потом, лицо становится мертвенно бледным, губы цианотичны, зрачки расширяются, нитевидный пульс зачастую нельзя сосчитать, резко падает или перестает определяться артериальное давление, больной теряет сознание. Кровавая рвота наступает обычно не сразу после начала кровотечения, а лишь при переполнении желудка кровью.

Судить о количестве потерянной крови со слов больных и окружающих трудно, сведения обычно бывают преувеличены и разноречивы (потеря крови «стаканами», «тазиками» и т. д.). Гораздо большее значение при определении кровопотери следует придавать общему состоянию больного: частоте пульса, уровню артермального давления и степени малокровия. Ориентировочно оценить дефицит объема циркулирующей крови у больных 20–60 лет можно методом Альговера. Предложенный им шоковый индекс представляет собой частное от деления частоты пульса на величину систолического давления. Шоковый индекс 0,5 указывает на дефицит до 15 %, 1,0 – на 30 %, 2 – на 70 % потери объема циркулирующей крови.

Кровь, извергаемая с рвотными массами при «язвенных» кровотечениях, обычно темного цвета вследствие образования в желудке солянокислого гематина при соединении гемоглобина с соляной кислотой. При очень обильных кровотечениях кровь алая, так как не успевает подвергнуться действию желудочного сока. В некоторых случаях симптом кровавой рвоты может совершенно отсутствовать, излившаяся кровь выделяется только с испражнениями в виде мелены (жидкий, черный, дегтеобразный кал).

Если диагноз желудочного кровотечения почти всегда может быть поставлен на основании внимательного опроса, осмотра больного и применения простейших, доступных каждому медицинскому работнику методов исследования, то выяснение причины кровотечения из желудка – гораздо более сложная задача. Кроме язвенных кровотечений, кровотечений при геморрагическом гастрите с множественными эрозиями слизистой оболочки желудка, встречаются неязвенные желудочные кровотечения. Наиболее частая их причина – варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка и застой в них крови, обусловленные портальной (воротной) гипертензией. Повышение давления в системе воротной вены развивается при циррозах печени (в таких случаях принято говорить о внутрипеченочном блоке) или вследствие сдавления воротной вены до входа в печень рубцами, опухолью, лимфатическими узлами (внепеченочный блок). Возможны и другие более редкие причины портальной гипертензии.

Портальная гипертензия вызывает развитие окольного кровообращения через анастомозы между воротной и полыми венами. Ей постоянно сопутствует расширение вен брюшной стенки, пищевода, желудка, геморроидальных вен, иногда развивается скопление застойной жидкости в брюшной полости (асцит), увеличивается селезенка. Кровотечения из разорвавшихся варикозных узлов пищевода бывают внезапными, профузными, но (в отличие от язвенных) кровь обычно не содержит остатков пищи, бывает темно-красной, не успевает подвергнуться действию жедудочного сока. Пищеводные кровотечения из варикозных вен обычно распознаются на основании перечисленных выше симптомов портальной гипертензии.

В некоторых случаях профузные желудочные кровотечения возникают при изъязвившемся раке. Для этих больных характерны короткий «желудочный» анамнез, тупые боли и тяжесть в эпигастрии, выраженное похудание. Может определяться болезненность в эпигастрии, в редких случаях удается пропальпировать опухоль в эпигастрии или увеличенную за счет метастазов бугристую печень. Желудочное кровотечение может развиться после обильной рвоты (часто в связи с употреблением алкоголя) вследствие продольного разрыва слизистой оболочки кардиоэзофагеальной зоны (синдром Меллори-Вейса). Изредка причиной желудочного кровотечения бывают разрывы аневризм аорты и заболевания кроветворного аппарата (лейкозы, геморрагические диатезы, среди которых наиболее часто – болезнь Верльгофа, или эссенциальная тромбопения). Следует помнить, что установление причин желудочного кровотечения на догоспитальном этапе не обязательно и нередко возможно лишь при всестороннем обследовании больного в стационаре (включая в первую очередь эндоскопическое исследование).

Итак, диагноз желудочного кровотечения основывается на признаках остро возникшей анемии (слабость и обморочные состояния, бледность, жажда, тахикардия, падение артериального давления, шок) и выявлении крови в желудочно-кишечном тракте (кровавая рвота, мелена).

Важнейшую роль в диагностике желудочно-кишечных кровотечений играют лабораторные методы. Однако в первые часы после кровотечения содержание гемоглобина нормальное, достаточно высокое (цифры его, по образному выражению С.С. Юдина, отражают лишь содержание его в «оставшейся» крови больного). Лишь спустя 6-12 ч, а иногда и сутки с момента кровотечения, даже если оно остановилось и дальнейшей потери крови не происходит, наступает ее «разжижение» в связи с усиленным поступлением в кровеносное русло лимфы и тканевой жидкости. Постепенно снижаются показатели количества гемоглобина и эритроцитов. Подобная картина отмечается и при других кровотечениях (внематочная беременность, разрывы печени и селезенки и др.). Данные о количестве гемоглобина, полученные в первые часы после кровотечения, всегда обманчивы и не позволяют сразу судить об истинных размерах кровопотери.

Дифференциальный диагноз. Хотя желудочные кровотечения характеризуются достаточно яркими клиническими проявлениями, все же иногда приходится встречаться со значительными диагностическими трудностями. Особенно часто это бывает при отсутствии кровавой рвоты, когда на первый план в клинической картине выступают симптомы анемии сердца и мозга. В таких случаях ставят диагнозы стенокардии, нарушения мозгового кровообращения, упуская драгоценное время.

В отличие от кровотечений в свободную брюшную полость (при разрывах брюшных органов, нарушенной трубной беременности), которые также проявляются симптомами острой кровопотери, желудочным кровотечениям не сопутствуют боли, явления раздражения брюшины, симптомы скопления жидкости в свободной брюшной полости. При пальпации живота отмечается лишь болезненность в эпигастральной области. Исключение составляют редкие случаи одновременного возникновения кровотечения из язвы и ее перфорации, когда развиваются и симптомы перитонита.

Изредка желудочное кровотечение приходится дифференцировать от легочного, иногда наступающего внезапно при кавернозном туберкулезе, бронхоэктазах, пороках сердца. В отличие от желудочного кровотечения кровь из легких поступает не при рвотных движениях, а при кашле. Она ярко-красная, пенистая, не содержит остатков пищи и имеет щелочную реакцию.

Если поставлен диагноз «желудочное кровотечение», необходимо принять все меры к быстрейшей госпитализации больного в хирургическое отделение даже при небольшом желудочном кровотечении и общем удовлетворительном состоянии, так как в любой момент кровотечение может возобновиться до катастрофических размеров. Больного надо уложить. На эпигастральную область целесообразно положить пузырь со льдом или холодной водой. Транспортировка должна быть проведена с максимальной осторожностью, обязательно на носилках, при выраженной кровопотере – с опущенным головным концом. До госпитализации за больным должно быть установлено постоянное наблюдение. Следует ежечасно проверять у него артериальное давление, считать пульс, при возможности один раз в 3–4 ч исследовать кровь на гемоглобин. Больному не следует давать пить, а тем более есть, чтобы не усилить перистальтику. Максимальный покой желудка способствует образованию тромба в кровоточащем сосуде и прекращению кровотечения.

Основной задачей оказания первой помощи при профузных желудочных кровотечениях следует признать немедленное восполнение объема циркулирующей крови и компенсацию кровопотери, нередко угрожающей жизни. В этих целях следует немедленно перелить в вену 400-1200 мл раствора полиглюкина, а при его отсутствии произвести вливание изотонического раствора хлорида натрия или 5 % глюкозы (1000–1500 мл). При резком падении АД внутривенное вливание должно быть произведено обязательно. Внутривенное введение раствора кальция хлорида или прием его через рот нецелесообразны, так как он вызывает рвоту и может способствовать усилению кровотечения. В некоторых случаях эффективны внутримышечные инъекции викасола (4–6 мл 0,5 % раствора в сутки).

Кишечные кровотечения встречаются намного реже, чем желудочные. Как правило, они не бывают столь обильными и никогда не угрожают жизни. В основном приходится иметь дело с кровотечениями из толстой кишки. Наиболее частой их причиной являются изъязвившиеся опухоли и язвенный колит. Кровь, выделяющаяся при кровотечениях из толстой кишки, обычно мало изменена. При наличии опухоли толстой кишки кровотечениям нередко сопутствуют симптомы перемежающейся обтурационной непроходимости толстых кишок, вызванные ростом и распадом опухоли.

Кровоточащая опухоль нижнего (до 5–7 см от ануса) отдела прямой кишки легко диагностируется при пальцевом обследовании ампулы прямой кишки, которое должно быть проведено при всех кровотечениях из желудочно-кишечного тракта. Для выяснения источника кровотечения из верхних отделов прямой и толстой кишок проводятся рентгенологическое и эндоскопическое исследования толстой кишки.

Кишечные кровотечения развиваются при инвагинации кишок и тромбозе мезентериальных сосудов. При этих процессах отмечается расстройство кровообращения в стенке кишечника. Испражнения в этих случаях жидкие, почти не содержат фекальных масс и состоят из серозной жидкости, смешанной с кровью. Характерно, что кровотечения при инвагинации кишечника и тромбозе мезентериальных сосудов сопровождаются картиной острого живота.

К кишечным кровотечениям относят и кровотечения из варикозно-расширенных вен под слизистого слоя конечного отдела прямой кишки. Эти сравнительно частые, так называемые геморроидальные, кровотечения редко бывают обильными, однако их повторность в ряде случаев является причиной значительной анемизации больных. Они характеризуются выделением струи крови при дефекации обычно еще до опорожнения прямой кишки. Мягкие геморроидальные узлы обычно не выявляются при пальцевом исследовании прямой кишки, их трудно обнаружить и при ректоскопии, так как они сдавливаются тубусом. Диагноз ставится при выпадении геморроидальных узлов в области заднего прохода во время натуживания в положении больного на боку с приведенными к животу ногами или на корточках. При этом становятся видны набухшие геморроидальные узлы, из которых один или несколько изъязвлены и кровоточат.