Текст книги "Справочник по неотложной медицинской помощи"

Наиболее часто встречается бессонница одного из следующих видов: затрудненное засыпание; поверхностный, беспокойный сон и раннее пробуждение. Основным вариантом нарушения сна при неврастении является нарушение засыпания, при депрессиях – укороченный сон из-за раннего пробуждения, при истерии – частые пробуждения, сопровождающиеся страхом и тревогой.

Лечение нарушений сна зависит от их этиологии. Симптоматические расстройства сна или случайная бессонница не требуют специального медикаментозного лечения; достаточно посоветовать традиционные методы снижения общей возбудимости (прогулки, теплые ванны, успокаивающие фитотерапевтические сборы и т. п.). «Фитотранквилизаторы», снимая вечернее напряжение и облегчая готовность психики ко сну, не настолько сильны по своему действию, чтобы подавлять быстрые фазы сна, и тем самым не нарушают его структуру. Однако при длительной и стойкой бессоннице, даже если это симптом какого-либо соматического или неврологического заболевания, наряду с лечением основного страдания необходимо назначение снотворных [препаратами выбора являются берлидорм, радедорм (нитразепам), реладорм, феназепам, клоназепам, рогипнол]. Следует всегда помнить о возможности привыкания (при длительном приеме) к снотворным бензодиазепинового ряда. В этом отношении более безопасно появившееся снотворное имован, длительное применение которого не отражается на дневной активности даже у пожилых больных.

Бессонницу при алкогольном абстинентном синдроме следует обязательно предупреждать, так как она может способствовать развитию делирия. При бессоннице депрессивному больному назначают антидепрессанты с седативным действием (амитриптилин), сочетая его со снотворным. При лечении нарушения сна маниакальному больному назначают соли лития в комбинации с каким-нибудь нейролептиком (тизерцин, хлорпротиксен, сонапакс). При бессоннице больным шизофренией рекомендуют прием тизерцина на ночь в два приема: за 1–1,5 ч до сна и непосредственно перед сном. При нарушениях сна больным органическими поражениями ЦНС наряду с бензодиазепиновыми снотворными назначают финлепсин.

Бредовой синдром характерен для многих психических заболеваний и представляет совокупность идей и суждений, не соответствующих действительности, полностью овладевших сознанием больного и не поддающихся разубеждению; они отражаются на его поведении и высказываниях. Бред часто сочетается с галлюцинациями – расстройствами восприятия, обманами чувств (могут возникать во всех органах чувств – зрительные, обонятельные, слуховые, вкусовые, тактильные). Галлюцинации, возникающие при засыпании при закрытых глазах (так называемые гипнагогические галлюцинации), могут быть предвестниками алкогольного психоза. Параноид, параноидное состояние чаще проявляются бредом преследования, слуховыми галлюцинациями и иллюзиями; больной начинает «защищаться» от предполагаемых преследователей и становится при этом социально опасным. Параноид может быть как шизофренической, так и алкогольной или возрастной (старческий психоз) природы.

Начинать лечение следует с организации постоянного надзора за больным; галлюцинаторно-бредовой синдром является абсолютным и неотложным показанием для госпитализации больного в психиатрический стационар. При наличии у больного агрессивных, разрушительных действий, самоповреждений, суицидальных попыток применяют меры физического ограничения с помощью подручных средств. Крайне желательно путем уговоров (для чего нельзя жалеть ни времени, ни сил) добиться от больного согласия на прием лекарств.

Для медикаментозного купирования двигательного возбуждения используют аминазин, тизерцин (2–4 мл 2,5 % раствора внутримышечно), дроперидол (2–3 мл 0,25 % раствора внутримышечно) или хлорпротиксен (200–400 мг в сутки внутрь), который слабее по антипсихотической мощности, но реже вызывает ортостатические коллапсы. При доминировании в клинике галлюцинаторных явлений дополнительно назначают галоперидол (1–2 мл 0,5 % раствора внутримышечно). Следует постоянно следить за показателями артериального давления; в качестве стимулятора сосудодвигательного центра применяют кордиамин. Побочными эффектами проводимой терапии могут стать нейролептический синдром и коллаптоидные состояния.

Если помощь приходится оказывать на улице, больной должен быть немедленно изолирован; если в палате больницы общего профиля, то надо удалить других больных, оставив только тех, кто реально может оказать помощь. Необходимо также убрать все колющие и режущие предметы, которые могут быть использованы в качестве орудия нападения. Не следует принимать наступившее в результате первых медикаментозных воздействий успокоение больного за выздоровление: весь комплекс мероприятий по надзору за больным должен проводиться с прежней тщательностью.

Для установления доверительных отношений с больным не следует подвергать критике его бредовые переживания, но не надо и соглашаться с ними. Самое главное для врача – не оказаться по другую сторону «баррикады» вместе с воображаемыми «врагами» больного. Общий язык найти легче, если целями оказания врачебной помощи объявить раздражительность и тревогу, которые часто сопровождают бредовые переживания, а не сам бред.

Наиболее часто встречаются следующие формы психомоторного возбуждения:

1. Галлюцинаторно-бредовое – возникает при наплыве угрожающих галлюцинаций или преобладании в клинической картине бредовых идей преследования, воздействия. Возбуждение сопровождается тревогой и страхом. Больные напряжены, насторожены, злобны, их ни на минуту не оставляет ощущение нависшей над ними угрозы. Они неадекватно трактуют все происходящее вокруг, всюду видят опасность и врагов; внезапно пытаются спастись бегством, нападают на окружающих или наносят повреждения себе.

2. Маниакальное – сопровождается аффектом веселья, постоянным стремлением к деятельности, речевым возбуждением и стойкой бессонницей.

3. Паническое – психогенное, представляет бессмысленное моторное возбуждение (в форме «двигательной бури»), возникшее в результате очень сильных потрясений, катастроф.

4. Психопатическое – также, как правило, обусловлено какими-либо психологическими причинами и обычно целенаправленно. При удерживании больного возбуждение возрастает; содержание речи (требования, угрозы, брань) меняется в зависимости от действий окружающих и ситуации.

5. Эпилептическое – возникает при сумеречном помрачении сознания, перед судорожными припадками или после них, при эпилептических психозах; это возбуждение сопровождается выраженным аффектом злобы, агрессивно-разрушительными действиями. Возбуждение возникает внезапно и в некоторых случаях может приводить к тяжелым последствиям (убийство, увечье и т. п.).

Все формы психомоторного возбуждения – это состояния, требующие неотложной психиатрической помощи. Главная задача медицинского работника при оказании помощи возбужденному больному до прибытия транспортных средств для его перевозки в психиатрическое учреждение состоит в обеспечении безопасности больного и окружающих. Неотложная помощь заключается в купировании психомоторного возбуждения, для чего вводят внутримышечно (внутривенное введение может оказаться физически невозможным) 4–6 мл 2,5 % раствора аминазина или тизерцина (с кордиамином). В случае психопатического или панического возбуждения часто оказывается достаточной однократная инъекция и последующий вопрос о необходимости госпитализации следует решать индивидуально; если речь идет о возбуждении больного шизофренией, то следует продолжить лечение трифтазином (20–40 мг) или галоперидолом (10–20 мг) внутримышечно с обязательной последующей госпитализацией в психиатрический стационар. Из таблетированных препаратов можно прибегнуть к препарату, обладающему сильным нейролептическим и седативным действием – азалептин (лепонекс) до 400 мг в сутки.

Клиническая картина проявляется нарушениями сознания, иллюзиями и галлюцинациями, неправильным пониманием происходящих событий, нарушением цикла сон-бодрствование и колебаниями степени выраженности этих расстройств в течение дня. Основное правило лечения этих видов делириозных расстройств – обнаружение причины (органическое поражение головного мозга), проведение этиотропного и патогенетического лечения. Сначала следует выяснить наличие симптомов, свидетельствующих о специфическом органическом повреждении (инфекционном, интоксикационном, травматическом и т. д.). Главная цель – ликвидация психомоторного возбуждения, но начинать лучше не с нейролептиков, а с реланиума (седуксен) – 4–6 мл внутримышечно. Лишь при неэффективности транквилизаторов можно переходить к внутримышечному введению 1–2 мл 2,5 % раствора тизерцина или 1–3 мл 0,5 % раствора галоперидола. В сложных случаях при решении вопроса о транспортабельности больного следует проконсультироваться со специалистом соответствующего профиля.

Депрессивный синдром – сочетание тоскливого настроения со снижением психической и физической активности. Оценка тяжести депрессии находится в компетенции врача-психиатра, так как ее внешние признаки не всегда отражают тяжесть состояния и риск возможного самоубийства. Суицидальные попытки, отказ от еды, тревожное двигательное возбуждение больного требуют неотложной госпитализации в психиатрический стационар. Ажитированная депрессия – смешанное состояние, когда тоскливость сочетается не с заторможенностью, а с возбуждением двигательной сферы и тревогой: больные мечутся, не находят себе места; это первый признак возможного самоубийства.

Неотложная терапия депрессий, которые стали одним из наиболее часто встречающихся психических нарушений, начинается с внутримышечного введения тизерцина (1–2 мл 2,5 % раствора); в связи с наличием суицидальных тенденций желательно быстро наращивать дозу препарата (под контролем АД) до успокоения больного. Одновременно назначают антидепрессант седативного действия (амитриптилин или триптизол внутрь до 200 мг в сутки). В случаях тяжелой меланхолии можно начать с внутримышечного или внутривенного введения амитриптилина (вводить медленно!) по 20–40 мг 3–4 раза в день. Если лекарство дается такому больному в таблетках, медицинский работник не должен отходить от него до тех пор, пока не убедится, что лекарство принято полностью. Такие больные должны немедленно консультироваться психиатром для решения вопроса о переводе в психиатрическую больницу, в условиях которой только и возможно осуществлять требуемый полноценный надзор и уход. При отправке депрессивного больного следует тщательно осмотреть его вещи, чтобы предотвратить захват предметов, которые он мог бы использовать в дороге для самоубийства или нападения на окружающих.

При депрессии возможно развитие бредовых переживаний, протекающих по типу самообвинения и самоунижения. В таком случае терапия должна включать средства, применяемые для купирования проявлений бреда.

В современной лечебной практике все чаще встречается скрытая, «маскированная» депрессия, при которой на первое место выступают соматовегетативные компоненты, а психопатологические расстройства остаются на заднем плане. Это форма депрессии чаще встречается в пожилом возрасте и у женщин; при ней также высок риск совершения самоубийства. Установлению диагноза помогут наличие таких признаков, как пониженное настроение (не обязательно тоскливое!), соматовегетативные жалобы (потеря аппетита, похудание, сухость во рту, запор, аменорея, снижение либидо, расстройство сна, утомляемость, ощущение тяжести в теле и т. п.), суточные колебания настроения (утром – хуже, к вечеру настроение улучшается). Лечение скрытой депрессии обычно не требует неотложной психиатрической помощи, но проводимая в плановом порядке терапия соматовегетативных нарушений обязательно должна сочетаться с назначением небольших доз антидепрессантов широкого спектра действия (амитриптилин, пиразидол до 12,5-25 мг) и транквилизаторов (лучше феназепама до 2–3 мг). Для лечения соматизированной тревоги и депрессии в последние годы появились такие серотонинергические антидепрессанты, как паксил, прозак, феварин, а также ксанакс (альпразолам), одновременно оказывающий успокаивающее, антифобическое и антидепрессивное действие (при этом обладает минимальными побочными эффектами).

Больные скрытой депрессией требуют такого же внимательного надзора, хотя гораздо меньше «бросаются в глаза», чем больные ажитированной депрессией.

Это сновидное помрачение сознания с фантастическими грезоподобными переживаниями, резко выраженной растерянностью, быстрой сменой аффективных переживаний (страх, тревога, депрессия, мания), быстрым переходом хаотического возбуждения в ступор или субступорозное состояние. Мимика больного ярко отражает все испытываемые психопатологические переживания и в связи с этим может быть очень выразительной и экспрессивной; характерна речевая разорванность.

Неотложная помощь заключается в организации надзора (в соматическом стационаре до перевода больного в психиатрический стационар – индивидуальный пост). При возникновении двигательного возбуждения назначают внутримышечно 50-100 мг аминазина, 5-15 мг – галоперидола, 10–30 мг – трифтазина. Побочными явлениями могут стать коллаптоидные реакции и нейролептический синдром.

Диагностирование онейроидной кататонии является абсолютным и экстренным показанием к госпитализации больного в психиатрический стационар.

Маниакальный синдром – немотивированное повышение настроения с двигательным суетливым возбуждением, отвлекаемостью и беззаботной веселостью. Чаще встречается в структуре маниакально-депрессивного психоза при наступлении маниакальной фазы. Маниакальные больные возбуждены, многоречивы и гиперактивны, иногда выглядят нелепо. Поведение, как правило, дезорганизованное и требуется применение силы, чтобы удержать их от совершения тех или иных неадекватных поступков. Следует особо отметить, что в маниакальном состоянии больные переживают ощущение бодрости, прилива энергии, физической силы, здоровья и перестают воспринимать реально существующие и беспокоившие их ранее болезненные ощущения, что может ввести в заблуждение врача (не психиатра). Повышенная двигательная активность проявляется в неусидчивости, вмешательстве в дела медперсонала, уклонении от медицинской помощи. Быстрая речь переходит в речевую спутанность, появляются бредовые идеи величия и мегаломании. Основной признак мании – нарушение поведения при отсутствии критики к своему состоянию. Задавать больному вопросы, которые помогли бы выяснить причину повышенного настроения, не имеет смысла. Также безрезультатны попытки объяснить больному неуместность его поведения. Подобные попытки могут только вызвать раздражение и его неприязнь к врачу. В таких случаях целесообразно оказать неотложную психиатрическую помощь и, вызвав консультанта-психиатра, решать вопрос о госпитализации (иногда и принудительной) в психиатрический стационар. Больной должен оставаться под постоянным надзором медперсонала.

Маниакальное состояние купируют нейролептиками (внутримышечно аминазин или тизерцин до 2–4 мл; галоперидол по 1–2 мл) с одновременным приемом таблетированного нейролептика (аминазин 50-100 мг) и повторением (при необходимости) инъекций через 1–2 ч. Сильным седативным действием обладает азалептин (лепонекс) в дозе до 100–400 мг перорально в сутки. Такие больные практически не требуют фиксации, им достаточен слушатель и «собеседник», который, однако, не должен оставлять больного одного во избежание его импульсивных и неадекватных поступков. Поддерживающее лечение осуществляется препаратами лития (эффект от назначения лития наступает на 8-10-й день его приема).

Наркоманическая абстиненция – это психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ.

Наркомании – общее название ряда заболеваний, характеризующихся непреодолимым влечением к употреблению наркотиков с развитием психической и физической зависимости. Виды наркомании различаются в зависимости от принимаемого наркотика. Термин «наркотическое средство» включает в себя 3 обязательных критерия: медицинский (специфическое действие средства на ЦНС, приводящее к его повторному приему), социальный (масштабы немедицинского потребления данного средства приобретают социальную значимость) и юридический (официальное включение вещества в список наркотических средств). Злоупотребление другими психоактивными веществами относится к токсикоманиям.

Гашишная наркомания (психические и поведенческие расстройства в результате употребления каннабиоидов) – злоупотребление (обычно курение) препаратами конопли. Однократное курение гашиша может вызвать легкое опьянение с приливом сил и обостренным восприятием окружающего. Зависимость развивается медленно, однако этот вид наркомании нередко побуждает к приему более сильных наркотиков. При систематическом употреблении и передозировках наркотика могут возникнуть психозы по типу маниакальных с яркими иллюзиями и галлюцинациями, которые сопровождаются симптомами гиперестезии, извращением чувства времени и пространства. Могут внезапно развиться психозы со слуховыми и зрительными галлюцинациями, бредовыми идеями преследования и отношения. Гашиш почти не вызывает физической зависимости (психическая может быть достаточно сильной!), перерыв в приеме препарата сопровождается легкими абстинентными явлениями (нарушения сна, повышенная возбудимость, сниженный аппетит, потливость, неприятные ощущения в области сердца). Наиболее распространенные у нас азиатские сорта конопли обладают большей наркогенностью, чем американская марихуана.

Специфической терапии при злоупотреблении каннабиоидами не существует. При длительно текущей наркомании лечение лучше проводить в стационаре, хотя явления абстиненции купируются и амбулаторно. Следует сразу лишать больного наркотика и проводить симптоматическую терапию (транквилизаторы, препараты железа, ноотропы и физиотерапевтическое лечение), сопровождаемую массивной психотерапией. Решающей является коррекция социальной жизни и семейных отношений.

Кокаиновая наркомания (психические и поведенческие расстройства в результате употребления кокаина) демонстрирует в нашей стране второй пик (первый был в начале прошлого века) за счет появления «крэка» – устойчивой к высокой температуре смеси солей кокаина с пищевой содой и водой, которую после выпаривания можно курить. При однократном приеме кокаина наступает эйфория, человек становится болтливым, чрезмерно активным, ощущает стремление к деятельности, может возникать импульсивное сексуальное и психомоторное возбуждение. Признаки интоксикации спонтанно купируются через 30–40 ч, однако наступающее состояние слабости, апатии и раздражительности легко снять повторным приемом кокаина или алкоголя.

Кокаин обычно нюхают, но также глотают, вводят в вену и курят. Привыкание происходит очень быстро, психическая зависимость формируется уже после нескольких приемов, но явные признаки физической зависимости появляются очень нескоро (по некоторым данным, через 4 года у взрослых и через 1,5 года у подростков). Нарушения сна принимают стойкий характер, кратковременные периоды сна сопровождаются кошмарными сновидениями. Развивающиеся психотические вспышки (кокаиновый психоз) носят характер бредовых идей ревности или преследования, агрессивного поведения, сопровождаются устрашающими галлюцинациями; характерен для кокаинизма тактильный галлюциноз (больным кажется, что под кожей ползают жучки, черви, клопы и т. д.).

Нетяжелая абстинентная симптоматика позволяет сразу лишать больного наркотика и проводить общеукрепляющее и дезинтоксикационное лечение, контролируя показатели сердечной деятельности. Возникший синдром отмены прерывают капельным вливанием амитриптилина и сибазона (седуксена). На выходе абстиненции могут развиться депрессия с суицидальными мыслями, тоскливое беспокойство (лечение – см. Депрессия). При длительном перерыве в наркотизации психическая зависимость исчезает.

Морфинизм (психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиатов) – злоупотребление различными препаратами опия: опий-сырец, героин, лекарственные препараты морфинного ряда, метадон и т. д. В настоящее время морфинизм составляет более 90 % всех случаев зарегистрированной наркомании. Характер эпидемии приобрело употребление «черняги» – внутривенное введение кустарно изготовленных препаратов опия-сырца, иногда в композиции с эфедрином. Все большее распространение получает и более дорогой полусинтетический героин (иногда смешанный с растолченным димедролом), который вводится как внутривенно, так и вдыхается через нос. В связи с тем, что количество примесей в нем определить невозможно, вероятны передозировки и осложнения. Самое опасное – западение языка из-за сильной мышечной релаксации, которое может наступить «на игле». Смерть от последующего удушья наступает через несколько минут. При вдыхании определить дозу еще труднее и наступившая передозировка в этом случае приводит к отеку легких и последующему шоку.

Предрасполагающими факторами развития морфинизма в последние годы являются не столько заболевания с выраженным болевым синдромом, сколько психопатия и другие виды психической неустойчивости, патологическое любопытство и ставший более доступным наркотик. При переходе злоупотребления в стадию болезни все больше развиваются соматические нарушения (расстройство аппетита и пищеварения, похудание, потливость, парестезии, появление экземы, угнетение половой функции), у многих отмечаются явления гепатита, а также постоянный миоз. Прогноз в хронических запущенных случаях, особенно при наличии психопатических изменений личности, неблагоприятен.

Симптомы абстиненции при внезапном лишении наркотика являются патогномоничными признаками наркомании и начинают формироваться уже после трех-пяти введений препарата. Первые признаки абстиненции возникают через 6-18 ч после последнего приема: начинается зевота, слезо– и слюнотечение, зуд в носу и носоглотке, гипергидроз. На вторые сутки появляются ломящие боли в суставах, судороги конечностей, беспокойство, бессонница, озноб, тахикардия, повышение АД. На фоне измененного сознания могут развиться психотические эпизоды. Наибольшей выраженности все эти явления (которые наркоман может аггравировать) достигают на вторые-четвертые сутки и затем в течение 5-11 дней постепенно стихают.

Для ускорения диагностики наркотической интоксикации или абстиненции можно прибегнуть к экспресс-тестам, которые в течение 5 мин определяют наличие опиатов в моче (в течение 5 сут после однократного приема). Каждая бумажная полоска теста рассчитана на определение только одного вида наркотика.

По имеющимся данным, в качестве неотложного средства купирования сильного патологического влечения к наркотику применяют внутривенное введение нейролептиков широкого спектра действия (аминазин, галоперидол) в комбинации с дыхательными аналептиками (кордиамин). Традиционное лечение заключается во внутривенном введении следующих препаратов: гемодез от 400 до 800 мл; глюкоза 40 % раствор до 80-100 мл; натрия тиосульфат 30 % 20–40 мл; реланиум 0,5 % до 8-10 мл; лазикс до 4–6 мл; витамины В₁, В₆, С раствор до 5–6 мл. При необходимости добавляют галоперидол 0,5 % раствор 2–4 мл, пирроксан, усиливают дегидратационную терапию, добавляют сосудорасширяющие и вегетотропные препараты. При наличии выраженного болевого синдрома, помимо трамала, можно использовать реопирин, бруфен, а также другие лечебные методы, купирующие болевую симптоматику (теплые ванны, массаж).

Абстинентные состояния рекомендуют лечить только в стационарных условиях, хотя появление достаточно эффективных терапевтических программ (трамаловая, клофелиновая, тиапридаловая) позволяет купировать неотягощенные абстинентные случаи даже в условиях дневного стационара. После ликвидации абстинентных проявлений может развиться депрессивный синдром, который следует лечить мелипрамином (лучше – капельно), амитриптилином, пиразидолом, леривоном. В течение всего курса терапии не следует забывать о рациональной и поддерживающей психотерапии.