Текст книги "Психиатрическая пропедевтика. Практическое руководство"

1.5. Общее и индивидуально-психологическое в психогенезе

Как недостатки есть продолжение наших достоинств, так и психопатология (ее содержательная сторона) есть продолжение нашего мировоззрения.

История психиатрии и сегодняшнее положение в ней позволяют выделить как минимум две проблемы клинической психиатрии:

1) психиатрия на протяжении всей своей истории отказывалась от индивидуально-психологического в пользу всеобщего, что особенно ярко прослеживается на примере психотических расстройств;

2) признавая определенную роль социального фактора в развитии психотических нарушений, психиатрия, в большей степени отечественная, до сих пор не создала учения о социобиологической причинности психических заболеваний и продолжает основываться лишь на биологических основаниях.

Вот лишь несколько отнюдь не риторических вопросов в связи с выдвинутыми тезисами и попытка осмыслить проблему: по какой причине ортодоксальной психиатрией продолжает отвергаться принцип сочетаемости психических заболеваний психотического круга и непсихотического (к примеру, шизофрении и невротических расстройств)? Почему «патогномоничные критерии» (например, динамика симптоматики в рамках параноидной шизофрении) не обязательно представлены в клинической картине? Что способствует тому, что у одного больного заболевание проявляется одними симптомами, а у другого то же заболевание протекает с иными расстройствами (например, бред Котара или парафрения при шизофрении)?

Попытаемся наметить ответы на эти каверзные вопросы.

Когда любая психическая реакция человека, страдающего шизофренией, например, депрессия, вызванная смертью близкого человека, расценивается специалистом как рецидив основного заболевания, возникает убеждение, что пациенту в угоду клинической схеме отказывается в индивидуально-психологической специфичности. Наука, руководствуясь биологическим детерминизмом, как следствие ограничивает терапевтическую деятельность. Ведь биологическая причина требует биологического лечения. Использование психотерапевтической (то есть в некотором смысле социальной) коррекции и реабилитации при психотических расстройствах на практике игнорируется в силу терапевтической ригидности и зашоренности терапевта. Результат – снижение эффективности лечения.

Отечественная клиническая психиатрия по праву гордится достижениями в понимании нозологической специфичности динамики психотических расстройств, в частности при шизофрении. Классический пример – типичная для параноидной шизофрении трансформация клиники по следующей схеме: паранойяльный – параноидный – парафренный этапы. Однако известно, что возможна и достаточно часта стабилизация симптоматики на одном из перечисленных этапов. Подразумевается, что ответственен за подобную динамику, а значит, и за ее отсутствие биологический фактор, вызвавший заболевание. Но этот факт противоречит основополагающему крепелиновскому нозологическому принципу, исповедуемому отечественной школой. Следовательно, можно предположить два варианта трактовки клинической реальности: либо психопатологические феномены, имеющие различную динамику, относятся к разным нозологическим формам (что, кстати, предполагается сделать в отношении «вялотекущей шизофрении», шизотипического расстройства); либо социальные и индивидуально-психологические факторы ответственны за динамику психических расстройств не меньше, чем биологические. И первый, и второй варианты ответов имеют право на существование. Остановимся на втором, поскольку идея «шизофренического спектра заболеваний» достаточно известна.

Интерес представляет анализ влияния этнокультуральных стереотипов мышления на психопатологическую динамику. Психологом В. И. Лебедевым была описана возможность становления синдрома психического автоматизма в экспериментальных условиях изоляции человека, сходного с формированием синдрома Кандинского – Клерамбо при шизофрении. Как объяснить подобный факт? Видимо, размышления человека в особых условиях (в состоянии тревоги, страха или паники, связанном с биологическим фактором, обусловленным угрозой или гнетущей неопределенностью, – не в этом суть) следуют в русле традиционалистской этнокультурной логики и приводят к убеждению правоты своих прежних представлений о жизни и людях и «параличу их воли». Это происходит по аналогии с известным фактом трансформации «свободно плавающей тревоги» Дж. Вольпе. Последняя всегда стремится найти опору, интеллектуальную интерпретацию и обязательно находит ее вовне.

Еще один пример. Можно высказать предположение, что парафренный синдром, наряду с аффективной базой, основывается на индивидуально-психологических предположениях типа: «Раз за мной следят, значит, я особый человек и нахожусь в привилегированном положении». В рамках параноидного синдрома эта логика меняет свой знак на противоположный: «Раз за мной следят, значит, считают преступником и хотят убить». Говорить лишь об аффективной платформе для формирования взаимоисключающих «логик» было бы неправомерно. Думается, в подобный механизм вмешивается средовой фактор.

В свете вышесказанного понятие «шизофреногенная мать», широко распространенная в западной психиатрической науке, приобретает особую трактовку. В нашем понимании «шизофреногенная мать» задает ребенку стиль осмысления действительности (стиль ментальной репрезентации), вкладывает в его ум патогенные шаблоны жизненной логики, которые в дальнейшем легко трансформируются из убеждений в бред под воздействием эндо-, экзо– или психогенных моментов.

Кроме индивидуально-психологического фактора на процесс динамики параноидного синдрома способен оказывать влияние психиатрически-средовой фактор – врачебный принцип «опережающе-провоцирующей» диагностики (Врач: «Не испытываете ли Вы на себе чьего-либо воздействия?» Пациент: «Нет… Пока нет… Как будто бы нет… Трудно сказать… Вроде бы иногда… Да…») Подобный способ синдромогенеза необязательно должен провоцироваться врачом-психиатром. Вокруг пациента, попавшего в психиатрическую клинику на ранних этапах болезни, множество невольных «шизофреногенных» доброжелателей. Шизофренизацией мышления можно назвать и тиражирование в прессе и обществе суеверий, антинаучных домыслов типа демонизма, колдовства, экстрасенсорики.

Из вышеприведенной точки зрения на синдромогенез параноидных феноменов не следует, что автор отвергает эндогенную природу шизофрении. Речь идет лишь об анализе синдромального предпочтения, которое, по нашему мнению, далеко не всегда базируется на внутренних патофизиологических процессах.

С большой долей уверенности можно констатировать, что эндогенные биологические факторы посредством аффектов неспособны определять глубину и специфичность «интеллектуализированных» психопатологических синдромов. Ясно, что не только глубина депрессии определяет появление в клинической картине заболевания идей самообвинения или нигилистического бреда Котара. В этих случаях следует думать об иных закономерностях. Можно предполагать, что оформление психопатологических синдромов параноидного спектра базируется не на биологических основах, но на индивидуально-психологических (системе жизненных ценностей) и морально-нравственных критериях человека. Примерная схема разноуровневости параноидных феноменов представлена в таблице 2.

Таблица 2. Соотношение уровня ценностей и форм психопатологических синдромов

Предлагаемая схема разноуровневости предпочтений параноидных феноменов может быть косвенно подтверждена многочисленными фактами выявления в преморбиде психотических больных личностных аномалий (например, черт ригидности аффекта и «склонности к образованию сверхценных идей» в преморбиде пациентов с психозами, начинающимися в инволюционном возрасте).

Для того чтобы объяснить наличие изложенных теоретических проблем, надо отказаться от принципа самодостаточности науки и встать на другую точку зрения. Надо включить научное знание в более широкую схему, в которой стали бы ясны функции знания. Для этого подходящим следует признать следующее определение: «Знание – сокращенная путем обобщения и типизации и свернутая для целей передачи новым поколениям запись видов социально-необходимой деятельности» (М. К. Петров, 1991). Знание служит включению индивидов в социально-необходимую деятельность, то есть включению в схему: знание – индивид – деятельность. Говоря другими словами, знание служит трансляции деятельности от поколения к поколению. Наука же есть институт, вырабатывающий знания. Но для того, чтобы быть способным передавать деятельность, знание должно быть лишено всего личностного, уникального, присущего только лишь данному субъекту деятельности. Знание вырабатывается исследователем, который ищет «за частным общее и устойчивое, отбрасывая все случайное, уникальное, отклоняющееся, краткоживущее как несущественное, а затем уже из этого общего и устойчивого складывает целостную картину, которая, по его мнению, представляет предмет изучения «как он есть». «Жертвой такого подхода оказывается и человек в его конечных определениях как монопольный, смертный и недолговечный субъект социального познания. Он автоматически выпадает из результатов исследования».

Таким образом, отказ от всеобщего в пользу индивидуально-психологического означал бы отказ от самых базовых принципов научного знания. А это означало бы разрыв каналов трансляции деятельности. Но психиатрия – особая область знания. С одной стороны, она имеет дело с закономерностями психического развития и закономерностями девиантного поведения и существования, формирующимися на биологической основе, с другой – психиатрия вмешивается в сугубо специфичное и уникальное образование – индивидуальность, становление которой есть социальный процесс. Учитывая эти сложности, а также многолетнюю борьбу между «биологистами» и «психологистами», К. Ясперс пришел к решению поделить сам объект психиатрии на две области. В отношении одной должен был бы действовать классический научный подход, и это сфера «болезненных процессов», а в другой действовали бы законы психологии личности. «К явлениям первого рода, – писал Ясперс, – мы подходим с логическими критериями объяснения, объективного обнаружения связи, зависимости, то есть по чисто натуралистическому принципу причинности. Так мы подходим, например, к симптомам белой горячки и прогрессивного паралича. Совершенно иначе мы относимся к явлениям второго рода, к фазам: здесь сочетание симптомов является для нас понятным, как, например, при истерии, при реактивной депрессии, даже при некоторых случаях паранойи» (Ю. Каннабих).

Это решение К. Ясперса во многом сдвинуло давние споры о методологии в психиатрии. И до сегодняшнего дня мы пользуемся делением на «большую» и «малую» психиатрию. Все собственно психологические концепции разворачиваются на ниве «малой» психиатрии, в которой заболевание рассматривается в рамках патологических характеров. Что касается отечественной психиатрии, то здесь нозологический принцип был провозглашен одинаково применимым в обеих областях.

Из вышеприведенных факторов напрашивается вывод: психиатрия-практика, так же как и теория, поделена на две части: область «большой» психиатрии, где деятельность и трансляция ее налажены как социальный институт, и область «малой» психиатрии, где такого института нет, а потому существует множество различных психопрактик.

Глава 2. Поведенческая норма, патология и девиации поведения

В связи с тем, что психиатрия как наука и практика имеет дело не только с психическими расстройствами и заболеваниями, но и с поведенческой патологией, крайне важным становится определение нормативов поведения. Без этих опознавательных знаков невозможна адекватная и эффективная диагностика и, следовательно, терапия и коррекция.

Действующая классификация психических и поведенческих расстройств (МКБ-10) включает в себя множество патологических поведенческих паттернов. Их диагностика имеет специфические особенности и отличается от диагностики психических расстройств. Для более полного понимания поведенческой нормы психиатру необходимы знания в области психологии индивидуальных различий, нормативные проявления темпераментальных, характерологических и личностных особенностей.

2.1. Индивидуальность

Для человека характерно большое количество различных свойств и особенностей. Они включают специфику протекания познавательных процессов, интеллектуальные и иные способности, стили мышления, восприятия, общения, эмоционального отреагирования, морально-нравственные качества и множество иных составляющих, влияющих на поведение. Однако при ограниченном объеме таких психологических качеств и свойств их сочетание может носить уникальный характер и формировать специфический, ни на что и ни кого иного не похожий человеческий образ.

Характерные различия индивида, т. е. отдельного человека, взятого в совокупности всех присущих ему качеств (биологических, физических, социальных, психологических и др.), с другими индивидами проявляются на разных уровнях индивидуальности. Это обусловлено тем, что индивидуальность представляет интегративное и многоуровневое образование, каждый из уровней которого обладает набором существенных признаков. Ненормативное (девиантное или патологическое) поведение может опосредоваться отклонениями функционирования любого из уровней индивидуальности. Под индивидуальностью в современной психологии понимается неповторимость, уникальность сочетания различных свойств и качеств человека, отражающихся в его поведенческих стереотипах. По набору отдельных качеств и свойств люди могут быть принципиально сходны (например, близнецы), однако по сочетанию этих качеств также кардинально различаться.

Существует множество разнообразных классификаций уровней индивидуальности. Однако они сходятся в том, что уровни делятся на четыре принципиальных блока специфических качеств и свойств (рисунок 2).

Рис. 2. Структура индивидуальности

В. С. Мерлин включает в первый уровень (уровень индивидуальных свойств организма) биохимические, общесоматические и нейродинамические свойства, разделяя их на основании параметров интенсивности, скорости, регуляции и некоторых иных. Существенным является то, что биохимические свойства и свойства нервной системы обеспечивают создание индивидуального стиля, но не деятельности человека, а жизнедеятельности организма, который косвенно способен влиять на психическую деятельность в целом. Особенно ярко данный тезис представлен в клинике, когда многие социально-опосредованные действия человека начинают учитывать и особенности жизнедеятельности, в частности, количественные и качественные параметры функционирования различных органов и систем организма (пищеварения, дыхания) и такой специфичный для пациентов соматической клиники параметр, как переносимость боли.

Клинически различия на первом уровне проявляются в соматической конституции, или морфофенотипе. Морфофенотип (соматотип, соматический тип, конституционально-морфологический тип) является макроморфологической подсистемой общей конституции и в целом отражает основные особенности динамики онтогенеза, метаболизма, общей реактивности организма и биотипологию личности (энергодинамические свойства).

Выделяют три типа соматической конституции человека: астенический, нормостенический и пикнический. Ориентиром в соматоскопической диагностике основных трех конституциональных типов являются перечисленные ниже характеристики (Н. А. Корнетов).

Астенический тип телосложения. Череп небольшого объема, средней ширины. Лицо яйцевидного контура с сужением как в лобной части, так и в подбородочной. Наблюдается также овальный контур с наибольшей шириной на уровне глаз и постепенным сужением к подбородку. Часто отмечается и так называемый «угловой профиль», который выражается прогнатизмом средней части лица и гипоплазированным, отступающим подбородком. Шея тонкая с выступающими щитовидным хрящом и седьмым шейным позвонком. Небольшой кифоз в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника, в результате которого голова наклонена над туловищем. Плечи при фронтальном рассмотрении узкие или широкие. Грудная клетка длинная, уплощенная в переднезаднем направлении. При малом жироотложении ребра в местах сочленения с грудиной выступают в виде четок. Эпигастральный угол меньше 90˚, острый. Выражены над– и подключичные ямки. Руки сухие, тонкомышечные и тонкокостные с удлиненными кистями. Распределение жировой ткани при ожирении по женскому типу в тазовом поясе. Вес тела у характерных типов отстает от длины. Слабый рост в ширину при среднем, неуменьшенном росте в длину. У высоких астеников нередко отмечается гинекоморфия.

Нормостенический тип телосложения. Череп средней длины и объема, иногда высокий. Лицевой скелет рельефный с развитыми надбровными дугами, скуловыми костями, нижней челюстью. Часто отмечается ширококостность в дистальных отделах конечностей. Трофический акцент на плечевом поясе. Форма туловища в виде усеченного конуса книзу. Грудная клетка при фронтальном рассмотрении представляется равномерно округленной в виде цилиндра и имеет одинаковую величину в верхнем и нижнем отделах. В переднезаднем направлении она не кажется ни узкой, ни широкой. Эпигастральный угол около 90˚. Кожа обладает эластичным тургором или пастозностью. Жировой слой сравнительно умерен. Мышцы хорошо развиты, рельефны. У ожиревших нормостеников контуры тела смягчены. Ноги часто вальгусного типа. Атлетический тип следует рассматривать как гиперпластический вариант нормостенического телосложения. Женщины атлетоидного типа в связи с особенностью распределения жировой ткани ширококостны и массивны.

Пикнический тип телосложения. Череп круглый и широкий. Лицо пятиугольного контура со сглаженным рельефом. Шея короткая, массивная, у молодых пикников, как правило, среднего размера. Гортань выдается незначительно. Часто отмечаются жировые отложения на седьмом шейном позвонке, в надключичных ямках. Грудная клетка широкая, короткая, развита в переднезаднем направлении. Увеличена окружность груди. Расширяющаяся книзу грудная клетка конической формы с тупым эпигастральным углом, более 90˚ переходит в объемный живот, увеличенный в горизонтальном и переднезаднем направлениях. Жировой слой, покрывая мышечный, подчеркивает плавность линий. Кисти, стопы часто укорочены с увеличенным поперечным размером. Кожа мягкая и хорошо облегает тело. У похудевших пикников в местах жироотложения обнаруживаются кожные складки. Мышцы средней силы и мягкой консистенции. В целом трофический акцент лежит в центре туловища на грудной клетке и животе с обильным жироотложением, которое особенно выражено после 40 лет.

Психическую индивидуальность человека можно представить как переплетение различных психофизиологических, психологических и социально-психологических свойств. При этом они так же, как и индивидуальность в целом, построены по иерархическому принципу, т. е. на более низшие (ранние) наслаиваются более высшие (поздние) психические образования. Ядром психической индивидуальности считается темперамент (биологическая составляющая психической индивидуальности). На его основе формируется характер (психологическая составляющая психической индивидуальности), а затем происходит становление личности (социальной составляющей психической индивидуальности) (рисунок 3).

Рисунок 3. Составляющие психической индивидуальности

В центре внимания психиатрии находится проблема психического реагирования, мотивации поведения, выработки системы поступков человеком, ориентации на нормативы или на их игнорирование. С большой долей условности и терминологической допустимости можно говорить о том, что человек в различных фрустрирующих ситуациях (например, болезни или конфликта) «реагирует темпераментом, характером или личностью». За столь нетрадиционным использованием подобных научных терминов скрывается оценка значимости одного из трех способов мотивации поведения человека – на биологическом, психологическом и социальном уровнях. Разделение носит как дидактический, так и практический характер. Если психиатр расценит, что определенный ненормативный тип психического реагирования (к примеру, аутоагрессия – суицидальная попытка онкологически больного с синдромом хронической боли) обусловлен свойствами темперамента, то он обязан будет предложить какие-либо биологические методы коррекции выраженности или направленности реакции. Ведь свойства темперамента относятся к конституциональным и функционируют по биологическим законам. Если подобная реакция будет расценена как признак характерологических особенностей (например, типичное паническое настроение психастеника), то выбор тактики коррекции данной реакции будет базироваться на психокоррекционных и психотерапевтических мерах, поскольку характерологические реакции обусловлены психологически. Если же специфика реагирования будет понята и объяснена личностными параметрами (к примеру, атеистическими убеждениями пациента, считающего, что он волен распоряжаться своей жизнью и добровольно уходить из нее), то необходимыми будут меры социального воздействия – переубеждение, изменение социальных условий и т. д.

Одним из наиболее значимых вопросов психологии и психопатологии ненормативного поведения остается вопрос о том, что именно определяет выбор того или иного психического реагирования человека на происходящие события. Считается, что на поведенческие особенности индивида влияют два ряда факторов: внутренние и внешние (рисунок 4).

Рисунок 4. Факторы, влияющие на поведение человека

К внутренним факторам относят индивидуально-психологические особенности, которые определяют устойчивый набор шаблонов поведения, их рамки, выраженность, частоту, оформленность. В науке приписывание индивиду (не ситуации) большей ответственности за выбор поведенческих стереотипов называется диспозиционизмом. Признание главенствующей роли внешних воздействий в формировании поведенческих особенностей обозначается как ситуационизм. Долгие годы психология и психиатрия базировались на диспозиционизме, пытаясь прогнозировать поведение человека, детально изучать его индивидуально-типологические особенности. Однако исследования последних лет доказывают существенную роль ситуативных факторов в выборе поведенческих реакций, особенно в условиях фрустрации.

J. Darley и C. Batson провели эксперимент, ставший классическим. Они поставили перед собой задачу оценить степень влияния ситуативных манипуляций на проявление типичных устойчивых поведенческих паттернов. В качестве такого паттерна-свойства были выбраны альтруизм и милосердие. Суть серии экспериментов заключалась в том, что двум группам студентов духовной семинарии, которым по определению должны быть свойственны альтруистические качества и которые они в обыденной жизни демонстрировали, было предложено прочесть проповедь «О добром самаритянине». Суть данной евангельской притчи заключается в том, что чрезвычайно занятые священник и левит прошли в спешке мимо раненого странника, оставив его заботам скромного (менее занятого в конкретный момент) самаритянина. Экспериментальные группы студентов различались лишь на основании временного параметра. Одной группе были даны указания срочно без подготовки произнести речь (изложить суть притчи о добром самаритянине) перед уже собравшейся аудиторией. Другой группе давалось время на подготовку. По пути в аудиторию каждому из испытуемых попадался на глаза упавший на землю и задыхающийся от приступа удушья человек. Регистрировалась частота оказания помощи. Предполагалось, что свойственный семинаристам поведенческий паттерн в виде альтруизма и милосердия должен был проявиться в конкретной ситуации с равной частотой вне зависимости от спешки или имевшегося запаса времени. Оказалось, что из группы студентов, располагавших временем, оказали помощь лишь 63 % испытуемых, а из группы спешивших – только 10 %.

Проведенный эксперимент, так же как и ряд других, показал, что поведенческие стереотипы, сколь бы устойчивыми они ни были, могут зависеть от ситуативных моментов. Таким образом, можно предполагать, что ненормативные формы поведения, базируясь на индивидуально-психологических стереотипах, имеют зависимость и от внешних условий – ситуативных моментов, которые способны либо провоцировать, либо блокировать неадекватные паттерны поведения. Отличие психопатологических типов девиантного поведения от непсихопатологических заключается именно в том, что при первых значение ситуативных факторов нивелируется, а при вторых – нет.