Текст книги "250 показателей здоровья"

Глава 10. Исследование кала

Кал – это конечный продукт переваривания пищевых веществ в организме человека, выделяющийся при дефекации. Для исследования кал собирают в чистую сухую, герметичную (желательно стеклянную) посуду. При бактериологическом исследовании используют специальные простерилизованные пробирки. Обычно в клинико-диагностическую лабораторию доставляют кал, полученный при утренней дефекации, не позднее 12 ч с момента взятия (хранение в холодильнике). Нельзя направлять материал для анализа после клизмы, приема лекарств, влияющих на работу кишечника (таких как белладонна, пилокарпин, прозерин и галантамин), использования свечей. В большинстве случаев анализ кала не требует специальной подготовки, рекомендуется за 2–3 дня избегать приема лекарственных средств, излишнего количества сладкой, мясной, мучной и жирной пищи. Анализ кала включает в себя ряд исследований. Макроскопическое исследование кала направлено на определение количества, консистенции, формы, цвета, запаха, наличия видимых на глаз остатков переваренной пищи и других включений, а также паразитов.

Каловые камни имеют только каловое происхождение. Это «слепки» гаустр (т. е. полостей на наружной поверхности ободочной кишки) толстого кишечника. Макроскопически в каловых массах можно увидеть целые особи взрослых паразитов (аскариды, острицы, власоглав), а также фрагменты широкого лентеца, бычьего и свиного цепней. Микроскопическое исследование позволяет получить наиболее детальное представление о степени переваренности пищевых веществ, об отделяемом стенки кишечника, о наличии паразитических организмов в различных отделах пищеварительной системы. При усиленной работе кишечника в каловых массах находится большое количество переваримой клетчатки. Клеточные элементы (клетки стенок кишечника, клетки крови, клетки опухолей) содержатся в кале со слизью. Для этого препарат кала готовят особым образом: слизистый, слизисто-гнойный, слизисто-кровянистый комочек выделяют из каловых масс, промывают физиологическим раствором и наносят на предметное стекло. Из клеток большое значение имеет обнаружение клеток стенки кишечника (кишечного эпителия). Появление его в большом количестве свидетельствует о воспалении толстого кишечника. Из клеток крови встречаются лейкоциты, располагающиеся скоплениями, – свидетельствуют о язвах или иных повреждениях кишечной стенки, и эритроциты, встречающиеся в кале при кровотечениях из органов пищеварения. Клетки злокачественных опухолей могут попадать в кал при расположении опухоли в прямой кишке. Диагностическое значение в этом случае приобретают не отдельные клетки, а обрывки тканей (группы клеток). Важным разделом исследования кала является химическое, включающее определение реакции кала, скрытой крови, желчных пигментов и ряда других веществ. Для определения реакции кала необходимо к каловым массам приложить смоченные дистиллированной водой полоски синей и красной лакмусовой бумаги. При нейтральной реакции (pH 6,8–7,6) испражнений цвет бумажки не изменяется; при кислой реакции (pH 5,5–6,7) приобретает красный цвет синяя бумажка, а красная не меняется; при щелочной реакции (pH 8,0–8,5) красная бумажка синеет, а синяя не меняется. В настоящее время многие лаборатории используют экспресс-методы определения реакции кала с помощью специальных диагностических тест-полосок (чаще всего это полоски фирмы «Биосенсор АН»).

Глава 11. Исследование выделений половых органов

Исследование эякулята

Макроскопически семенная жидкость имеет вид стекловидной густой массы, серо-беловатого цвета с молочно-белой опалесценцией, иногда она имеет беловато-желтоватый оттенок вследствие присутствия флавина. По степени мутности семенной жидкости после ожижения можно с осторожностью судить о числе сперматозоидов: стекловидно-прозрачная семенная жидкость чаще всего бедна сперматозоидами (тяжелая олигоспермия, азооспермия), и напротив – семенная жидкость с выраженной молочно-белой мутностью богата сперматозоидами. Желтый, гнойный цвет семенной жидкости встречается при пиоспермии – при обилии лейкоцитов в семенной жидкости, например при гнойном воспалении предстательной железы (абсцессе).

Запах

Нормальная семенная жидкость имеет специфический запах, подобный запаху цветов каштана из-за содержания белков. При гнойных процессах в уретре и предстательной железе запах становится неприятным.

Консистенция

Нормальный эякулят в момент выделения из уретры жидкий, но затем сразу желатинирует (коагулирует) под действием фермента везикулазы. Семенная жидкость состоит из двух составляющих: жидкая – сперменная плазма (точнее, секреты предстательной железы и семенных пузырьков) и твердая – желатинозные нити, отливки семяпроводных каналов, в которых именно и находятся сперматозоиды.

Вязкость

Вязкость зависит в основном от числа сперматозоидов в данной семенной жидкости после ее ожижения; слабая вязкость встречается при азооспермии и олигоспермии. Измерение вязкости проводится при помощи вискозиметра. Вязкость ожиженной семенной жидкости в 3 раза больше вязкости сыворотки крови и в 6,5 раза больше вязкости воды.

Реакция. Измерение pH

По исследованиям различных авторов, реакция семенной жидкости колеблется в границах pH 7,0–8,7. Свежеэякулированная семенная жидкость имеет pH, близкое к нейтральному (т. е. pH 7,3–7,6).

После эякуляции семенная жидкость вначале может сделаться щелочной вследствие потери СО₂, но затем следует быстрое подкисление, в особенности при высокой концентрации сперматозоидов в семенной жидкости, по причине высокой степени фруктолиза и накопления молочной кислоты.

Удельный вес цельной семенной жидкости колеблется от 1020 до 1040 (в среднем – 1028). Его колебания зависят от соотношения между сперматозоидами и сперменной плазмой. Исследование удельного веса производится пикнометром.

Осмотическое давление

Оно определяется по точке замерзания. Величины его – от 0,55 до 0,58.

Исследование количества семенной жидкости

Семенную жидкость наливают в градуированный цилиндр в 10 или 15 мм и определяют нижний мениск уровня.

Среднее количество семенной жидкости колеблется от 2 до 8 мл. Количество семенной жидкости менее 0,5 мл считается патологическим, в то время как количество более 8 мл может быть нормальным.

Микроскопическое исследование

После ожижения семенной жидкости ее продувают несколько раз пятимиллилитровой пипеткой, затем опускают одну каплю на предметное стекло, покрывают покровным стеклом и рассматривают под микроскопом при опущенном конденсоре и увеличении (45 × 6). Просматривают 20–30 зрительных полей и ищут сперматозоиды, определяя их приблизительное число в одном поле и число подвижных и неподвижных форм.

Если сперматозоиды отсутствуют, семенную жидкость центрифугируют при 3000–4000 оборотах в минуту в продолжение 5—10 мин. Осадок наблюдают под микроскопом – тем же способом, как и нативный препарат.

Если и в этом случае сперматозоиды отсутствуют, из осадка приготовляют мазки, которые окрашивают соответствующим образом.

После обнаружения сперматозоидов в препарате и приблизительной оценки их числа и подвижности приступают к дальнейшему морфологическому исследованию семенной жидкости.

Отсутствие сперматозоидов при наличии спермиогонных клеток указывает на азооспермию; отсутствие также и спермиогонных клеток указывает на аспермию.

Определение процента подвижности сперматозоидов

Подвижность сперматозоидов является основным критерием при оценке их жизненности и вместе с другими показателями имеет большое значение для определения фертильности данной семенной жидкости.

Ход определения

В поле зрения подсчитывают до 100 сперматозоидов; устанавливают, сколько из них с нормальной подвижностью, сколько с ослабленной подвижностью и сколько неподвижных: полученные цифры дают процент нормокинезиса, гипокинезиса и акинезиса сперматозоидов в семенной жидкости. Для этой цели можно использовать счетный аппарат Метца. Определение процента подвижности сперматозоидов рекомендуется производить от 0,5 до 1 ч после эякуляции.

Оценивается семенная жидкость по так называемой кинезисграмме: нормокинезис = 80–90 %; гипокинезис = 10–12 %; акинезис = 6—10 %. Неподвижные формы могут достигнуть 30 %. О нормокинезисе говорят, когда сперматозоиды делают поступательные движения с выраженной скоростью; гипокинезис означает медленное, но все еще поступательное движение сперматозоидов; неподвижность сперматозоидов обозначается как акинезис.

Исследование подвижности в определенных интервалах времени – до 24 ч. Показатель оплодотворительной способности

Удобнее всего работать на препарате «висячая капля»: для этой цели кладут каплю семенной жидкости на покровное стекло, переворачивают его и кладут на особое предметное стекло так, чтобы капля попала точно в центр углубления. Наблюдают под микроскопом при комнатной температуре.

По описанному выше способу устанавливают процент нормо-, гипо– и акинезиса, исследуя подвижность сперматозоидов на 3-м, 6-м, 12-м и 24-м часе после эякуляции.

Подсчет сперматозоидов

Метод Жоэля – подсчет производят в камере, подобно подсчету лейкоцитов.

Всасывают семенную жидкость до метки 0,1, а до метки 11 – фиксирующую и окрашивающую жидкость (1 %-ный карболфуксина в физиологическом растворе). Таким образом поступают, когда ожидают нормо– и гиперспермию; если же ожидают гипо– или олигоспермию, всасывают соответственно до 0,5 семенной жидкости и до 11 разводящей жидкости, или до 1 семенной жидкости и до 11 – разводящей жидкости. Размешав содержимое смесителя, выбрасывают 3–4 капли жидкости и капают одну каплю на камеру Бюркера или Тома Цейсса. Кладут камеру под микроскоп и производят подсчет всех сперматозоидов в средних квадратах одного большого квадрата.

Клиническая оценка мужской фертильности

Существует несколько классификаций степени оплодотворительной способности мужчины.

Самая распространенная современная классификация – классификация Жоэля.

1. Нормоспермия. Число сперматозоидов в 1 мл от 60 до 120 млн – 70–80 % нормально подвижных сперматозоидов (нормокинезис), 80–85 % нормальных форм сперматозоидов, до 20 % патологических форм и 0,25—2 % клеток спермиогенеза.

2. Гипоспермия – три степени: легкая, средняя и тяжелая.

Легкая степень: число сперматозоидов в 1 мл – от 50 до 60 млн, нормальных форм – 70–80 %, патологических форм – до 30 % и клеток спермиогенеза – до 3 %.

Средняя степень: число сперматозоидов в 1 мл – от 40 до 50 млн, нормальных форм – 60–70 %, патологических форм – 30–40 %, клеток спермиогенеза – 3–5 %. Эти две степени считают физиологическими отклонениями от нормы.

Тяжелая степень: число сперматозоидов в 1 мл – от 30 до 40 млн, нормальных форм – 50–60 %, патологических форм – 40–50 %, клеток спермиогенеза – 5—10 %.

3. Олигоспермия. Здесь также различают III степени.

I степень (легкая): число сперматозоидов в 1 мл – от 15 до 30 млн.

II степень (средняя): число сперматозоидов в 1 мл – от 6 до 15 млн.

III степень (тяжелая): число сперматозоидов в 1 мл – меньше 5 млн. Число патологических сперматозоидов и клеток спермиогенеза, а также процент неподвижных форм (акинезис) растет прогрессивно с тяжестью олигоспермии.

Секрет предстательной железы

Исследование выделений предстательной железы позволяет определить наличие воспалительного процесса в предстательной железе и судить о ее функциональной способности. Является основным методом диагностики хронического простатита. Секрет простаты можно исследовать при помощи световой микроскопии без окрашивания или применяя специальные методы окраски. Кроме того, секрет предстательной железы можно исследовать бактериологическим методом или методом полимеразной цепной реакции для обнаружения в нем возбудителей инфекций.

Секрет предстательной железы берут путем энергичного массажа простаты. В норме может выделяться от 3–4 мл до 1–2 капель. Собирают секрет на предметное стекло или в пробирку. Иногда секрет простаты из уретры не вытекает. В таких случаях пациенту предлагают сразу принять вертикальное положение. Если все же результата не удалось достигнуть, это означает, что он попал не в уретру, а ретроградным путем в мочевой пузырь. В этом случае исследуют первую порцию мочи, выпущенной после массажа предстательной железы.

Нормальный секрет представляет собой жидкость вязкой, густой консистенции, беловатого цвета, нейтральной или слабощелочной реакции, имеет особый запах спермина, количество лейкоцитов колеблется от 1300 до 2800 в 1 мкл или от 0 до 10–12 в поле зрения. Количество их увеличивается при воспалительных процессах, но нужно помнить, что на увеличение количества лейкоцитов влияют и техника взятия секрета, и примесь содержимого уретры.

Эритроциты попадают в секрет в результате массажа предстательной железы в единичном количестве. Увеличенное их количество может наблюдаться при простатитах, новообразованиях.

Слущивание в больших количествах эпителия наблюдается при развитии воспалительных процессов и при новообразованиях, в этих же случаях происходит десквамация с жировым и белковым перерождением эпителиальных клеток. Макрофаги можно обнаружить при застое секрета, длительном воспалительном процессе.

Липоидные, или лецитиновые, тельца – специфический продукт нормальной физиологической секреции эпителия желез предстательной железы. Придают секрету молочный вид. В норме секрет богат лецитиновыми тельцами. Снижение их количества одновременно с увеличением числа лейкоцитов говорит о воспалительном процессе, опухоли.

Амилоидные тельца, или слоистые (крахмаловидные) тельца – густое выделение железы, которое имеет слоистую структуру и овальную форму, чем напоминает ствол дерева. Окрашиваются раствором Люголя в фиолетовый либо синий цвет, подобно крахмалу. В норме не наблюдаются, их присутствие говорит о застое секрета в железе (например, при аденомах, хронических воспалительных процессах).

Кристаллы Беттхера – кристаллы, которые образуются в процессе охлаждения либо подсыхания комбинированного секрета мужских половых желез (простатический сок с примесью спермы) – значения для диагностики не имеют.

Ретенционный синдром. Наблюдается при аденоме предстательной железы. Характеризуется множеством макрофагов, встречаются многоядерные клетки и амилоидные тельца.

Симптом папоротника, или кристаллизация секрета. Форма образующихся кристаллов хлорида натрия зависит от свойств секрета простаты. Исследование симптома проводят путем добавления капли 0,9 %-ного раствора натрия хлорида к секрету предстательной железы с дальнейшим просмотром материала после высыхания под световым микроскопом.

Иногда при грибковом поражении простаты можно встретить элементы гриба (см. табл. 10).

Таблица 10

Показатели секрета в норме и патологии

Выделения из влагалища и шейки матки

Техника взятия секрета и приготовления препаратов из влагалищного содержимого

Взятие содержимого. Во влагалище вводят влагалищное зеркало и берут содержимое, предпочтительно с боковых сводов, хорошо погружая проволочную петлю (у девственных секрет берут при помощи проволочной петли через отверстие девственной плевы). Секрет расстилают равномерно и широко на чистом предметном стекле и оставляют высохнуть на воздухе несколько минут.

Фиксация. После высыхания содержимого стекло с мазком проводят три раза над пламенем спиртовой горелки, чтобы зафиксировать бактерии и клетки.

Окрашивание. Фиксированный препарат окрашивают раствором метиленового синего по Леффлеру.

Полоскание и высушивание. После этого препарат прополаскивают в проточной воде и оставляют высохнуть.

Микроскопирование. На высохший мазок помещают каплю кедрового масла и наблюдают под микроскопом на иммерсионном объективе.

Определение pH влагалищного содержимого

Для определения pH применяют следующие методы: колориметрические, индикаторные, буферные, титрометрические и электрометрические.

1. Определение pH бумажным универсальным индикатором Легкий способ, но не очень точный. При его помощи определяют pH от 1 до 10 в целых единицах и иногда с приблизительной точностью до 0,5.

Кусочек ленточки из индикаторного блокнота погружают в содержимое влагалища. Выжидают 2 мин., после чего сравнивают полученную окраску с приложенной шкалой. Эта точность достаточна для обыкновенных клинических целей.

Для определения pH используют жидкие индикаторные смеси: Тодта, Фрейе, Гильомэна и применяют так называемые йоноскрибные карандаши по Пальмеру, при помощи которых определяют pH исследуемого секрета, опуская его каплями на след от карандаша.

2. Фотометрическое определение pH

Принцип. В раствор, pH которого необходимо определить, прибавляют простой индикатор. По изменению светопроницаемости раствора можно определить его pH. Это измерение обладает высокой точностью. Производится оно на фотометре Пульфриха.

Техника посева

1. Посев в бульоне. В стерильную пробирку с бульоном при помощи проволочной петли вносят секрет, затем повторно обжигают горлышко пробирки и закупоривают стерильной пробкой. После этого ставят в термостат при 37 °C на 24 ч. На следующий день следят за появлением мутности, газа, пленки или осадка. Из бульонной культуры изготовляют микроскопические препараты, которые окрашивают по методу Грама; биохимическое идентифицирование делают на пестрых рядах сахаров; делают также серологическое идентифицирование и при необходимости – инокуляцию на морской свинке.

2. Посев на агаре. В чашке Петри с кровяным агаром обожженной петлей с материалом слегка натирают поверхность питательной среды. Ставят в термостат при 37 °C на 24 ч и на следующий день отсчитывают выросшие колонии. Колонии можно изолировать в чистом виде путем посева на другой питательной среде. После этого делают биохимическое и серологическое определение путем агглютинации для точного установления вида возбудителя.

Наиболее часто встречающиеся микроорганизмы во влагалище.

1. Coccus vaginalis – средней величины, круглые диплококки, подобные стафилококкам, чаще всего неправильно рассеяны. Грам ± (неопределенные).

2. Micrococcus tetragenes – кокки, встречаются группой по четыре, часто вместе с белыми стафилококками во влагалище и в особенно в вульве. Грамположительны. Обычно они сапрофиты.

3. Coccus caudatus – кокки различной величины, выстроены в цепочку, причем первый – самый крупный, а следующие поменьше, в виде хвоста. Грамположительны.

4. Micrococcus gasogenes alcalescens – кокки, подобные стафилококкам; встречаются во влагалище вместе с трихомонадами.

5. Sarcina tetragena – кокки, построенные кубически в группах по четыре. Грамположительны. Могут быть возбудителями воспалительных процессов во влагалище и вульве.

6. Bacterium lactis aerogenes – морфологически подобен колибациллам – неподвижен, грамотрицателен. Встречается в кишечнике грудных детей и во влагалище девочек; возбудитель циститов и пиелитов.

7. Bac. thetoides – бацилла, иногда овальной формы. Грамотрицательна. Анаэроб. Встречается во влагалище женщин в виде сапрофита.

8. Bac. bifidus – короткие палочки, часто раскроенные как оленьи рога. Грамположительны. Анаэробы. Встречаются в кишечнике новорожденных и во влагалище маленьких девочек.

9. Стрептококки – кокки, построенные в виде коротких или длинных цепочек. Грамположительны. В содержимом влагалища встречаются главным образом в виде диплококков. Факультативные анаэробы.

Исследование цервикальной слизи

Слизь шейки содержит в основном секрет цервикальных желез и немного секрета слизистой оболочки матки. Также содержит и небольшое количество клеток из шейки и полости матки.

Взятие цервикальной слизи. Секрет канала шейки удобнее всего получить при помощи стерильной платиновой петли или хирургического пинцета, необходимо следить, чтобы не смешать отделяемого шейки с содержимым влагалища.

Физические свойства. Они изменяются во время менструального цикла. Во время преобладания эстрогенной стимуляции в течение фолликулиновой фазы и во время овуляционной фазы цикла цервикальный секрет выделяется обильно, прозрачен, как стекло, беден лейкоцитами, низкой вязкости, свободно пропускает сперматозоиды; при вытягивании секрет тянется длинными нитями. Наружное отверстие канала шейки имеет вид зрачка, а выделяемое иногда провисает книзу из отверстия во влагалище.

Во время лютеиновой фазы цикла (после овуляции) слизь шейки становится скудной, с повышенно вязкостью, не пропускает сперматозоиды. Под микроскопом видно много лейкоцитов. Наружное отверстие канала шейки в виде щели.

Химический состав. Содержание воды – свыше 90 %; неорганических солей – около 1 % (главным образом NaCl, немного CaPO₄ и CaSO₄); могут быть свободные аминокислоты; липоиды; 0,5–3 % альбумина. Основной частью твердых веществ являются гликопротеиды, которые придают главные свойства содержимому.

Исследование pH. Нормальный секрет канала шейки всегда щелочной, его pH около 8 и только по исключению ниже 7,8.

РН цервикальной слизи колеблется во время менструального цикла: выделяемое, вышедшее из канала во время фолликулиновой фазы, щелочное, pH около 7,5, а во время лютеиновой фазы вследствие попадания кислого вагинального секрета становится нейтральным или слабокислым, pH 6 или 7.

Микроскопическое исследование. При окрашивании по Граму мазков нормального цервикального секрета встречаются круглые или овальные клетки вылущенных железистых эпителиальных клеток и лейкоцитов.

Установление феномена папоротника в цервикальной слизи

Техника. Берут секрет из канала шейки; расстилают на предметное стекло и оставляют высохнуть на воздухе. Наблюдают под микроскопом при увеличении 20 × 10 (лучше всего в фазовом контрасте). Феномен папоротника представляет собой кристаллизацию растворенных в цервикальной слизи кристаллов, подобных листьям папоротника. Степень этой кристаллизации находится в зависимости от концентрации эстрогенов. Феномен папоротника – более чувствительный тест для определения фолликулиновой стимуляции, чем гормональные мазки.

Во время фолликулиновой фазы феномен выражен сильнее, в особенности во время овуляции, после овуляции феномен слабеет и исчезает при пике лютеиновой фазы.

Исследование на новообразования

Для раковой диагностики рекомендуется брать материал так называемой поверхностной биопсией – осторожным соскабливанием сомнительного места шпателем Эйре специальной формы. Чтобы взять материал, вставляют один рог шпателя в отверстие шеечного канала и поворотом шпателя вокруг его продольной оси соскабливают всю заднюю поверхность шейки матки.

Если подозревается более высокое расположение опухоли (в теле матки), набирают материал путем аспирации из шеечного канала или из самой полости матки аспиратором Папаниколау, шприцем Брауна или зондом Пальмера.

Для раковой диагностики рекомендуют применять хотя бы два метода забора материала для исследования (например, аспирацией из полости матки и из влагалища, поверхностной биопсией по Эйре и аспирацией из шейки и т. д.). Помимо этого необходимо всегда готовить несколько препаратов и все их внимательно изучать.

Мазки

Каплю добытого одним из способов материала помещают на край очищенного предметного стекла и делают мазок вторым, предметным стеклом.

Из взятого материала делают 2–3 мазка. Их погружают (еще влажными) в фиксирующую жидкость.

Фиксирование. Немедленно после изготовления мазка его погружают в фиксирующую жидкость, содержащую равные части 95 %-ного этилового спирта и эфира. В этой смеси препарат должен находиться около двух часов, но не менее 15 мин.

Вынув препарат из фиксирующей жидкости, его нужно сразу, до высыхания, подвергнуть окрашиванию.

Если нужно отправить препарат для окрашивания в другое место, его можно сохранить, капнув две капли глицерина на еще влажный мазок и придавив сверху предметным стеклом, так, чтобы глицерин покрыл всю поверхность мазка. Приготовленный таким способом мазок может храниться 2 недели.

Окрашивание влагалищного мазка имеет особенное значение для диагностической ценности препарата.

Методы окрашивания бывают монохромные, полихромные и специальные.

К монохромным относятся окрашивание по Леффлеру, Папенгейму. К полихромным – классический метод Папаниколау, по Шору, Енчеву. Специальную группу окрашивания применяют для выявления отдельных элементов или составных частей клеток.

При исследовании материала необходимо учитывать, что морфологические отклонения от нормы в свободных клетках неспецифичны, хотя они и легче уловимы, чем в тканевых клетках, в связи с этим диагноз всегда подтверждается гистологически.

Основные признаки, на которых основывается цитологический диагноз злокачественного новообразования (по Папаниколау).

Морфологические изменения клетки и ее ядра

I. Изменения ядра.

1. Изменение нормального соотношения размеров «ядроцитоплазма» в виде непропорционального увеличения размеров ядра.

2. Гиперхромазия в результате высокого содержания хроматина (возможность ошибочной трактовки интенсивного окрашивания ядра может возникнуть при перекрашивании).

3. Увеличение количества и размеров ядрышек.

4. Структурные отклонения: неправильные очертания ядер, неравномерность распределения хроматина, вытянутые ядра.

5. Многоядерность клеток в сочетании с атипией ядер. Многоядерные клетки могут образоваться в результате митотического или амитотического деления или совсем без деления, в результате слияния, сплавления соседних клеток.

6. Утолщение ядерной мембраны (нужно помнить, что утолщение ядерной мембраны не является признаком злокачественности, так как может наблюдаться и при доброкачественных хронических процессах).

7. Патологические митозы (нормальные митозы находят при заживлении эрозий, в экссудатах и др.).

8. Дегенеративные изменения в виде патологической вакуолизации или резорбции (могут наблюдаться и под влиянием лучевых воздействий).

II. Изменения цитоплазмы.

1. Изменение тинкториальных свойств цитоплазмы, т. е. способности окрашиваться определенным образом.

2. Включения в цитоплазме в виде лейкоцитов, пигментных гранул, продуктов клеточного распада (зернышки меланина при меланоме, включения лейкоцитов в цитоплазме наиболее часты при карциноме эндометрия, но имеются также и при гиперплазиях).

3. Атипическая вакуолизация (при аденокарциноме, у гистиоцитов).

III. Изменения всей клетки.

1. Увеличение по сравнению с нормой. Изменения формы клеток. Дегенеративные или некротические изменения. Беспорядочное расположение клеток.

2. Анизоцитоз и анизокариоз, т. е. выраженная вариабельность размеров клеток и ядер в одной и той же клеточной группировке.

3. Каннибализм.

4. Плотное расположение клеток и ядер (в норме у клеток эндометрия).

5. Нечеткие границы клеток как признак дедифференциации.

6. Расположение клеток в характерном порядке (например, расположение клеток в виде розеток при аденокарциноме).

7. Отчетливая слизистость клеточных комплексов с аномалиями ядер.

Косвенные признаки

1. Наличие в препаратах крови (особенно старой фибринизированной крови с измененными эритроцитами при раке эндометрия).

2. Обилие лимфоцитов.

3. Большое количество гистиоцитов (особенно при раке эндометрия).

4. Обилие лейкоцитов в поздних стадиях развития злокачественной опухоли как признак инфекции.

Обобщение цитологической оценки

Общепризнанной является классификация Папаниколау.

I группа – несомненно отрицательная: наличие одних толь ко нормальных клеток (влагалищные мазки содержат лишь нормальные клетки, без каких-либо отклонений от нормаль ной морфологии. Нужно контрольное исследование).

II группа – несомненно отрицательная: наличие атипических клеток, но без структурных аномалий (во влагалищном мазке встречаются клетки, имеющие морфологические отклонения, но эти отклонения несомненно доброкачественны. Нужно контрольное исследование).

III группа – сомнительная: наличие клеток, которые нельзя отнести ни к нормальным, ни к несомненно атипическим (влагалищные мазки содержат клетки, которые нельзя достоверно отдифференцировать, так как они содержат недостаточно характерные отклонения. Многократное исследование обязательно в таких случаях, а при устойчивости цитологической находки рекомендуется гистологический контроль).

IV группа – подозрительная по злокачественности (положительная): наличие отдельных атипических клеток (во влагалищных мазках встречаются отдельные злокачественные клетки. Гистологический контроль необходим).

V группа – подозрительная по злокачественности (положи тельная): наличие множества атипических клеток (она отличается от предыдущей группы только количественно. Наличие множества злокачественно измененных клеток делает цитологический диагноз несомненным, но в то же время необходим гистологический контроль).

Степени чистоты влагалища

Влагалище здоровой и зрелой в половом отношении женщины имеет свою специфическую бактерийную флору. Она состоит исключительно из грамположительных бактерий типа молочнокислых, называемых Bacillus vaginalis Doderlein. Бацилла Дедерлейна разлагает до молочной кислоты гликоген, выделяемый вылущенными клетками влагалища. Таким образом поддерживается кислая реакция влагалища pH 3,9–4,7. Она мешает развитию патогенных бактерий, попавших, например, при совокуплении, которые исчезают в срок от 2,5 до 70 ч. Здесь имеет значение и бактерийный антагонизм между влагалищными бациллами и стрепто-стафилококками, так как первые при кислой реакции обладают выраженной жизнеспособностью, развиваются активнее остальных микроорганизмов и их уничтожают. Известную роль играет и цервикальный секрет, имеющий бактерицидные свойства. При массовом вторжении патогенных микроорганизмов и при каких-либо изменениях тканей наступают воспалительные процессы, тогда реакция влагалища становится щелочной.

В бактериальной флоре влагалища Гейрлин различает по степени щелочной толерантности следующие группы бактерий.

1. Bac. vaginalis gasogenes.

2. Bac. vaginalis coccobacillus.

3. Bac. vaginalis ordinarius.

4. Bac. vag. ordinarius vulgaris.

5. Bac. vag. vulgaris.

6. Bac. vag. vulgaris minor.

7. Bac. vag. vulgaris anaerophilus.

8. Bac. vag. minor.

Данные бактерии можно разделить по морфологическим признакам на четыре вида: длинные вагинальные бациллы с сильно цитолизирующими свойствами, среднедлинные бациллы, короткие вагинальные бациллы и коккобациллы (не смешивать с диплококками).

В зависимости от наличия вагинальных бацилл выделяют четыре степени чистоты влагалища.

I степень. В содержимом влагалища определяется только чистая культура бацилл Дедерлейна: длинные тонкие бациллы, часто располагаются по две; видны эпителиальные клетки и редко лейкоциты и муцин. pH 3,9–4,7. Содержимое влагалища имеет вид хорошо сваренного крахмала.