Текст книги "250 показателей здоровья"

Первичный гиперпаратиреоз развивается либо в результате опухоли – аденомы, бластомы, либо в случае их первичной гиперплазии (увеличения массы железы). В большинстве случаев опухоли имеют доброкачественный характер. Раковое поражение паращитовидных желез (парацинома) встречается редко. При первичном гиперпаратиреозе уровень паратгормона повышен в 2—20 раз, наблюдается высокая концентрация кальция в сыворотке крови и нормальный или пониженный уровень фосфатов.

Вторичный гиперпаратиреоз развивается на фоне других заболеваний: хронической почечной недостаточности, мальабсорбции, недостаточности витамина D и кальция. При вторичном гиперпаратиреозе в ответ на гипокальциемию при этих заболеваниях стимулируется образование паратгормона. Эта выработка гормона будет адекватной, так как она служит для нормализации уровня кальция. Стимуляция образования гормона прекращается при нормальной концентрации кальция. При этом состоянии уровень кальция или снижен, или в пределах нормальных величин.

Псевдогиперпаратиреоз (гиперпаратиреоз при выработке гормона за пределами паращитовидных желез) развивается тогда, когда раковые опухоли неэндокринной локализации начинают продуцировать гормоны, в том числе и паратгормон. Такая секреция паратгормона может иметь место при бронхогенном раке и при раке почки.

Гипопаратиреоз – функция паращитовидной железы снижена, в результате чего паратгормон образуется в меньших количествах, что приводит к нарушению кальциевофосфатного обмена. При дефиците паратгормона концентрация фосфатов крови повышена (реабсорбция почками усилена), уровень кальция снижен за счет торможения его всасывания в кишечнике, снижения выхода из костной ткани, кальцитриола в почках образуется меньше. В большинстве случаев гипопаратиреоз развивается при хирургическом повреждении паращитовидных желез или уменьшении их кровоснабжения во время тиреоидэктомии (операция по удалению щитовидной железы). Также после тиреоидэктомии уровень кальция может быть снижен не только за счет повреждения паращитовидных желез, но и за счет уменьшения уровня альбуминов и уменьшения поступления кальция в костную ткань.

Псевдогипопаратиреоз (синдром Олбрайта) – наследственное заболевание, при котором происходит нарушение влияния паратгормона на костную ткань и почки. Уровень кальция при синдроме Олбрайта в сыворотке крови не могут повысить и снизить концентрацию фосфатов в крови ни паратгормон, образуемый в организме, ни введенный извне.

Секретин

Нормальная концентрация секретина в плазме крови составляет 29–45 пг/мл.

При повышении образования в желудке соляной кислоты одновременно повышается выработка секретина, который усиливает выделение сока, богатого гидрокарбонатами (аналог питьевой соды), поджелудочной железой и слизистой двенадцатиперстной кишки, которая эту кислоту нейтрализует. Уменьшение количества кислоты в желудке тормозит образование секретина. Уменьшение уровня Н+ тормозит образование секретина. Гормон главным образом действует на клетки выводных протоков в поджелудочной железе. При повышении кислотности в содержимом двенадцатиперстной кишки свыше 4,5 секретин не будет активировать выработку сока поджелудочной железы. В полости желудка этот гормон способствует выделению пепсина, тормозит выработку гастрина и снижает моторную деятельность желудка. В поджелудочной железе способствует образованию инсулина и тормозит выработку глюкагона. В печени стимулирует выделение желчи. В железах двенадцатиперстной кишки способствует секреции бикарбонатов и воды. Тормозит моторику тонкого кишечника. Из организма секретин выводится с мочой почками.

В практической деятельности уровень секретина определяют для диагностики синдрома Вернера – Моррисона. Синдром Вернера – Моррисона (панкреатическая холера) возникает вследствие наличия опухоли либо гиперплазии (т. е. увеличения числа клеток в какой-либо ткани, за исключением опухолевой, или органе, вследствие чего увеличивается объем данного анатомического образования или органа) клеток островков Лангерганса, не секретирующих ни инсулин, ни гастрин (гормон человека и животных, вырабатываемый специальными клетками слизистой оболочки желудка). Заболевание обусловлено диареей, изредка со стеатореей (т. е. повышенным содержанием в кале нейтрального жира, жирных кислот или мыл) и креатореей (т. е. повышенным содержанием азота в каловых массах в результате расстройства пищеварения или процесса всасывания в тонкой кишке.), гипокалиемией (т. е. снижением концентрации калия во внеклеточной жидкости) и ахлоргидрией (т. е. полным либо частичным отсутствием свободной соляной кислоты в желудочном соке). Концентрация секретина понижается при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В сложных случаях проводят пробу с секретином (введение секретина извне). При синдроме Вернера – Моррисона при использовании секретина содержание гастрина в плазме крови повышается, а у здоровых людей и при язвенной болезни – уменьшается.

Тироксин (Т₄)

Тироксин (Т₄) образуется в щитовидной железе и является основным ее гормоном.

Гормоны, вырабатываемые щитовидной железой (тиреоидины), действуют на различные виды обмена веществ в организме. Они способствуют образованию белковых молекул, расщеплению липидов, увеличивают поглощение тканями глюкозы, стимулируют действие некоторых гормонов. Тироксины усиливают сердечные сокращения, частоту дыхательных движений, снижают свертывающую функцию крови и стимулируют фибринолитическую способность крови.

При повышенной выработке тиреоидных гормонов (гипертиреозе) в организме усиливаются процессы расщепления белков, активируются окислительные процессы в тканях, что приводит к гипоксии. Гипотиреоз приводит к обратным явлениям.

Нормальное содержание общего тироксина (Т₄) в сыворотке крови составляет у новорожденных от 0 до 5 дней – 80– 170 нмоль/л, от 11 до 15 дней – 58—154 нмоль/л, более 15 дней – 58—154 нмоль/л, у детей от года до 5 лет – 94—194 нмоль/л, от 5 до 10 лет – 83—172 нмоль/л, от 10 до 60 лет – 60– 155 нмоль/л. Старше 60 лет у женщин 71—135 нмоль/л, у мужчин – 60—129 нмоль/л.

При гипотиреозе уровень общего тироксина повышен, при гипотиреозе – понижен. Иногда концентрация общего тироксина в сыворотке не отражает функции щитовидной железы такое состояние, например, будет при изменении выработки ТСГ (тироксинсвязывающего глобулина). Уровень тироксина в крови может быть увеличен при большом количестве ТСГ, содержание которого повышено в связи с беременностью, приемом эстрогенов, таблетированных (пероральных) контрацептивов.

Концентрация общего тироксина в крови может быть уменьшена вследствие снижения связывающей функции тироксинсвязывающего глобулина. Такое состояние возникает при тяжелых хронических заболеваниях печени, генетически обусловленном понижении образования ТСГ, нефротическом синдроме, при лечении андрогенами. Необходимо иметь в виду, что у 20 % пожилых людей с эутиреоидным состоянием (нормальная функция щитовидной железы) уровень ТСГ снижен, что приводит в дальнейшем к уменьшению содержания тироксина в сыворотке крови.

Уровень тироксина может превышать норму при гипертиреозе, остром тиреоидите, приеме тироксина, беременности, гепатите, ожирении, приеме препаратов эстрогена (пероральных контрацептивов), героина, тиреоидных лекарственных средств.

Уровень тироксина снижен при микседеме – гипофункции щитовидной железы, синдроме Иценко – Кушинга, почечном синдроме, недостаточности йода, физической нагрузке, приеме глюкокортикоидов, резерпина, пенициллина, сульфаниламидов, калия йодида.

Свободный тироксин (сТ₄) в сыворотке крови. Норма свободного тироксина составляет 10–24 пмоль/л.

Свободный тироксин – это тироксин, не связанный с белками сыворотки крови. Содержание его 0,03 % от числа общего тироксина. Концентрация свободного тироксина при нормальной функции щитовидной железы не зависит от уровня ТСГ, поэтому свободный тироксин является более прямым и независимым маркером в оценке деятельности железы.

Концентрация свободного тироксина повышена при гипертиреозе, снижена при гипотиреозе. Определение свободного тироксина является надежным диагностическим методом в тех случаях, когда уровень ТСГ изменен. Таким образом, это исследование обязательно проводят при беременности у женщин, использовавших пероральные контрацептивы или принимавших андрогены или эстрогены, а также у людей с генетически предопределенным уменьшением или увеличением ТСГ. Лекарственные вещества, которые дают ложные результаты в определении общего тироксина, на определение свободного тироксина не влияют, что и является одним из преимуществ определения свободного тироксина перед общим тироксином.

Тиреотропный гормон (ТТГ)

У новорожденных ТТГ содержится от 3—20 мМЕ/л, у взрослых – 0,2–3,2 мМЕ/л.

Тиреотропный гормон вырабатывается аденогипофизом (передней долей гипофиза, вырабатывающей ряд гормонов, которые регулируют рост). В организме он влияет на щитовидную железу, потенцируя образование тиреоидных гормонов – тироксина и трийодтиронина.

Концентрация ТТГ увеличена при гипотиреозе – снижении функции щитовидной железы. Этот диагноз ставится при низких уровнях сТ₄, Т₄, Т₃; при легком течении гипотиреоза концентрация Т₄ и сТ₄ может быть в пределах нормальных значений, поэтому решающее значение в постановке диагноза приобретает высокий уровень ТТГ.

Если при гипотиреозе концентрация ТТГ снижена, то это говорит о недостаточной функции гипоталамуса или гипофиза (если нарушение в щитовидной железе исключается). Выработка ТТГ снижена при гипертиреозе.

Концентрация ТТГ может быть высокой при следующих состояниях: подострый тиреоидит, опухоль гипофиза, эндемический зоб, рак щитовидной железы, первичная гипофункция щитовидной железы, опухоль и травма гипофиза, синдром Иценко – Кушинга, гипоталамо-гипофизарная недостаточность, прием гепарина, аспирина, кортикостероидов.

Трийодтиронин (Т₃)

Общий трийодтиронин (Т₃) в сыворотке.

Норма Т₃ в сыворотке крови – 1,2–3,16 пкмоль/л.

Трийодтиронин образуется в щитовидной железе, но основное количество трийодтиронина формируется в процессе депонирования общего тироксина в кровеносном русле. Большинство Т₃ в крови связано с белками (около 99,5 %). Трийодтиронин в 3–5 раз более активен, чем тироксин. У пожилых людей и у лиц с тяжелыми хроническими заболеваниями часто бывает синдром низкого Т₃ – концентрация трийодтиронина понижена при нормальной концентрации тироксина. Данный синдром не будет являться симптомом гипотиреоза.

Содержание трийодтиронина повышено при тиреотоксикозе, Т₃-тиреотоксикозе, эндемическом зобе, приеме героина, метадона, эстрогенов, пероральных контрацептивов.

Уровень Т₃ снижен при послеоперационных состояниях, тяжелых заболеваниях, остром и подостром тиреоидите, сниженной функции щитовидной железы, приеме андрогенов, салицилатов, дексаметазона, пропранола.

Свободный трийодтиронин (сТ₃) в сыворотке крови. Норма сТ₃ – 4,4–9,3 пмоль/л.

Свободный трийодтиронин является фракцией от общего трийодтиронина (0,03 %) и образуется в результате превращения тироксина за пределами щитовидной железы. Исследование содержания сТ₃ имеет важное значение при анализе регуляции выработки тиреотропного гормона по принципу обратной связи. Уровень сТ₃ не находится в зависимости от содержания тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) в сыворотке крови, поэтому его определение важно при оценке функции щитовидной железы в случае изменения концентрации ТСГ. Исследование сТ₃ наиболее информативно позволяет оценить функциональную способность щитовидной железы. Концентрация свободного трийодтиронина увеличивается при гипертиреозе, уменьшается при гипотиреозе.

Высокий уровень свободного трийодтиронина возможен при тиреотоксикозе, эндемическом зобе, синдроме Пендреда, приеме эстрогенов, героина, метадона, пероральных контрацептивов.

Концентрация снижена при послеоперационных состояниях, гипофункции щитовидной железы, остром и подостром тиреоидите, приеме андрогенов, пропранолона, дексаметазона, салицилатов, препаратов кумарина.

Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)

В организме человека фолликулостимулирующий гормон вырабатывается передней долей гипофиза. У женщин в яичнике гормон отвечает за рост фолликулов, выработку фолликулярной жидкости, образование новых фолликулярных оболочек, готовит фолликул к овуляции. На секрецию эстрогенов – женских половых гормонов – ФСГ влияет мало. У мужчин гормон отвечает за рост и деятельность семенных канальцев, за образование сперматозоидов в клетках Сертоли.

Нормальная концентрация фолликулостимулирующего гормона у детей до 11 лет составляет менее 2 ЕД/л. У женщин в фолликулиновую фазу менструального цикла – 4—10 ЕД/л, в овуляцию – 10–25 ЕД/л, в лютеиновую фазу – 2–8 ЕД/л, в период менопаузы – 18—150 ЕД/л. Норма у мужчин – 2– 10 ЕД/л.

Состояния, при которых происходит повышение содержания ФСГ в сыворотке крови: семинома, первичная гипофункция гонад, кастрация, синдром Шерешевского – Тернера, синдром Клайнфельтера, ФСГ-синтезирующие опухоли, прием леводопы, кломифена.

Снижение уровня ФСГ наблюдается при первичной гипофункции гипофиза, приеме препаратов эстрогена, фенотиазина, прогестерона.

Эстрогены

Эстрогены – это женские половые гормоны, к которым относятся эстрадиол, эстрон и эстриол. Самым активным является эстрадиол. Эстрогены вырабатываются в яичнике, их секреция стимулируется ФСГ.

Эстрадиол в сыворотке крови. Большей активностью обладает из всех эстрогенов эстрадиол. Из эстрадиола путем ферментативных превращений образуется эстрон, но он не имеет большой биологической активности. Высокие цифры эстрона возможны в период беременности, так как он образуется из особого соединения, которое вырабатывается корой надпочечников плода. Таким образом, одним из показателей, оценивающих состояние развивающегося ребенка, является определение эстрона.

В организме женщин эстрадиол образуется в яичниках и фолликулах. Фолликул – это пузырек, стенка которого состоит из трех оболочек и вырабатывает эстрогены. В процессе менструального цикла (в лютеиновую фазу) эстрадиол продуцируется только клетками стенки фолликулов. В период беременности основная выработка эстрогенов происходит в плаценте. В менопаузу синтез гормонов осуществляется еще и корой надпочечников, и периферической жировой тканью. Ароматическими (или алициклическими) называются соединения, содержащие в своей формуле цикл – замкнутую цепочку углеродных (иногда и не только) атомов. Таких цепочек может быть много, тогда говорят о конденсированных полициклах. Андрогены – стероидные гормоны, следовательно, в их основе уже лежит циклопентанпергидрофенантреновое (ароматическое) ядро. Исследование эстрадиола нужно для анализа функции яичников.

Нормальная концентрация эстрадиола в сыворотке крови: у детей до 11 лет – 5—21 пг/мл. У женщин в фолликулиновую фазу менструального цикла – 5—53 пг/мл, в фазу овуляции – 90—299 пг/мл, лютеиновую фазу – 11—116 пг/мл, в период менопаузы – 5—46 пг/мл.

Физиологическое действие эстрогенов в организме женщины: гормоны отвечают за развитие вторичных половых признаков, характерные психические и физические особенности. Эстрогены способствуют росту матки, влагалища, слизистой оболочки матки – эндометрия, развитию половых рефлексов. Женские половые гормоны стимулируют сократительную способность мышц матки, за счет усиления чувствительности матки к окситоцину – гормону задней доли гипофиза.

Уровень эстрадиола различен в разные фазы менструального цикла. Концентрация этого гормона небольшая в начале и середине фолликулиновой фазы. За несколько дней до подъема лютеинизирующего гормона (ЛГ) концентрация эстрадиола начинает увеличиваться, и пик наступает за 12 часов до максимума ЛГ. Через 48 часов после пика лютеинизирующего гормона концентрация эстрадиола резко падает, а затем вновь увеличивается (двухфазная прогрессия). Так, содержание эстрадиола наблюдается через девять суток после овуляции, а в дальнейшем к концу менструального цикла уровень гормона снова уменьшается (см. табл. 2).

Таблица 2

Показатели эстрадиола

Концентрация эстрадиола повышается при следующих заболеваниях: гинекомастии, эстрогенпродуцирующих опухолях, маточных кровотечениях в менопаузу, циррозе печени, приеме эстрогенов, гонадотропинов, кломифена.

Уровень гормона снижается при синдроме Тернера, первичном и вторичном гипогонадизме, приеме лекарственных препаратов: стильбена, эстрогенов.

Кровь на определение содержания уровня гормонов сдается на 2—3-й день менструального цикла, утром натощак. Кровь для определения уровня прогестерона сдается на 20—24-й день менструального цикла.

Глава 5. Исследование спинномозговой жидкости

Для получения спинномозговой жидкости производят люмбальную пункцию между остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков. Для пункции больной укладывается на бок с сильно согнутым позвоночником, согнутыми в коленях и притянутыми к животу ногами. Чтобы найти место пункции, необходимо соединить линией (проведенной йодным тампоном) высшие точки гребней подвздошных костей (линия Якоби); эта линия обычно пересекает остистый отросток IV поясничного позвонка (верхний край V поясничного позвонка). Кожу дезинфицируют, проводят местную анестезию новокаином и вводят иглу с мандреном. Когда игла достигает подпаутинного пространства, мандрен вынимают и собирают вытекающую жидкость. Количество жидкости, извлекаемой без вреда для больного, составляет 8—10 мл. Место пункции закрывают стерильным материалом и пациента оставляют в положении на спине без подушки в течение 24 ч; в течение последующих суток пациент может вставать, но на короткое время.

Ликвор представляет собой в нормальных условиях прозрачную, как вода, жидкость слабощелочной реакции pH 7,35—7,4; относительная плотность 1,003—1,008; содержит 0,2–0,3 г/л белка, хлоридов – 7–7,5 г/л, форменных элементов – от 0 до 3 в 1 мкл.

Первым этапом исследования спинномозговой жидкости является измерение ее давления, которое в горизонтальном положении у здоровых людей – от 70 до 200 мл вод. ст., а у детей – от 45 до 90 мм вод. ст. Повышение давления отмечается при многих церебральных поражениях, уремии и иногда при эмфиземе легких. Условно-нормальное давление наблюдается у некоторых больных с черепно-мозговой травмой, при спинальном субарахноидальном блоке и при субдуральных гематомах. Перед измерением давления больной должен разогнуть ноги, выпрямить голову и расслабиться. При спинальных процессах необходимо проведение пробы Квеккенштедта, позволяющей определить проходимость субарахноидального пространства спинного мозга. Проба осуществляется путем довольно энергичного сдавливания яремных вен. Затруднение венозного оттока обусловливает повышение внутричерепного давления, а вслед за ним и давления в поясничной цистерне. При отсутствии блока сдавливание яремных вен приводит к быстрому повышению давления на 100–300 мм по сравнению с исходным уровнем; по окончании сдавливания давление быстро нормализуется. При оценке результатов пробы Квеккенштедта следует помнить, что отверстие иглы может не полностью находиться в субарахноидальном пространстве или быть прикрытым нервным корешком. Подтверждает наличие свободного сообщения прием Стуккея: энергичное надавливание на живот обусловливает быстрый подъем давления спинномозговой жидкости. При признаках повышения внутричерепного давления проведение пробы Квеккенштедта противопоказано.

Физические свойства ликвора

Цвет. Желтый цвет (ксантохромия), а также буровато-коричневый бывает следствием наличия продуктов распада гемоглобина. Различают застойную и геморрагическую ксантохромию. Застойная ксантохромия – результат замедления тока крови в сосудах мозга, что приводит к проникновению плазмы в ликвор. Геморрагическая ксантохромия обусловлена попаданием крови в ликворное пространство (старым кровоизлиянием) и сочетается с эритрохромией. Очень редко желтая окраска может быть обусловлена приемом лекарственных веществ, например пенициллина.

Красный цвет придает ликвору примесь неизмененной крови (эритрохромия), которая может быть результатом кровоизлияния.

Зеленоватая окраска ликвора может возникать при окислении билирубина в биливердин или при примеси гноя, в последнем случае ликвор становится мутным. Мутность спинномозговой жидкости зависит от присутствия большого количества форменных элементов, фибриногена, микроорганизмов.

Фибринозная пленка образуется в ликворе при большом содержании фибриногена. Следует иметь в виду, что фибриновая пленка выпадает только на поверхности жидкости, образуя мешочек, наполненный жидкостью. При микроскопическом исследовании в свернувшемся фибрине можно видеть клеточные элементы, а при туберкулезном менингите иногда обнаружить микобактерии туберкулеза (см. табл. 3).

Таблица 3

Биохимический состав ликвора

Определение белка в ликворе

Унифицированный метод определения белка с сульфосалициловой кислотой и сульфатом натрия

Принцип. Интенсивность помутнения при коагуляции белка сульфосалициловой кислотой пропорциональна его концентрации.

Реактивы:

1) 6 %-ный раствор сульфосалициловой кислоты;

2) 14 %-ный раствор безводного сульфата натрия. Для анализа используют свежеприготовленную смесь равных объемов этих реактивов (рабочий раствор);

3) стандартный раствор альбумина – 1 %-ный раствор: 1 г лиофилизированного альбумина (из человеческой или бычьей сыворотки) растворяют в небольшом количестве 0,9 %-ного раствора хлорида натрия в колбе вместимостью 100 мл и доводят объем раствором хлорида натрия до метки. Реактив нестойкий, поэтому для стабилизации к стандартному раствору прибавляют 1 мл 5 %-ного раствора азида натрия (NaNз). При этом с условием хранения в холодильнике реактив годен к употреблению в течение 2 месяцев; 1 мл раствора содержит 10 мг альбумина;

4) 0,9 %-ный раствор хлорида натрия.

Необходимое оборудование: фотоэлектроколориметр.

Ход реакции. В пробирку наливают 5 мл свежего рабочего раствора и 0,5 мл ликвора и перемешивают. Через 10 мин. интенсивность помутнения определяют на фотоэлектроколориметре в кювете с длиной оптического пути 1 см против контроля, длина волны 410–480 нм (сине-фиолетовый светофильтр). В качестве контроля вместо реактива используется 0,9 %-ный раствор хлорида натрия. Расчет ведется по калибровочному графику. Построение калибровочного графика: из стандартного раствора готовят разведения и обрабатывают их, как опыт. В 5 пробирок вносят соответственно 0,05; 0,1; 0,2; 0,5 и 1 мл стандартного раствора альбумина и в каждую из них добавляют до объема 10 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия. Концентрация белка в этих растворах составляет соответственно 0,05; 0,1; 0,2; 0,5 и 1 г/л.

Перед опытом рекомендуется поставить реакцию Панди (качественную пробу на белок), и если результат реакции характеризуется как 3+ или 4+ – значит, белка много. Нормальное содержание белка в ликворе из желудочков мозга 0,12– 0,2 г/л, из большой цистерны – от 0,1 до 0,22 г/л, при люмбальной пункции – от 0,22 до 0,33 г/л.

Повышение содержания белка отмечают при нарушении гемодинамики, органических поражениях ЦНС и оболочек мозга, воспалительных процессах. Наиболее характерно увеличение концентрации белка для экстрамедуллярно расположенных опухолей спинного мозга. Пониженное содержание белка в ликворе наблюдают при гиперсекреции ликвора и гидроцефалии.

Белок спинномозговой жидкости состоит из альбуминов и глобулинов, отношение глобулинов к альбуминам колеблется в пределах 0,2–0,3.

Унифицированный метод определения глобулинов осаждением карболовой кислотой (реакция Панди)

Принцип. Реакция основана на осаждении глобулинов насыщенным раствором карболовой кислоты.

При положительном результате в месте соприкосновения реактива со спинномозговой жидкостью возникает молочно-белое облачко, переходящее в муть. Для обозначения результатов реакции Панди используется система четырех плюсов: слабая опалесценция – 1+, заметная опалесценция – 2+, умеренное помутнение – 3+, существенное помутнение – 4+.

Необходимо помнить, что реакция Панди осаждает такие белковые фракции, которые остаются не осажденными в реакции Ноне – Апельта, поэтому рекомендуется ставить обе реакции одновременно.

Способ Стольникова (см. табл. 4)

Таблица 4

Количество белка можно определить по предлагаемой таблице

Методика постановки реакции Ланге Различают 4 типа характера реакции Ланге:

1) нормальный;

2) дегенеративный, характеризующий патологические процессы в паренхиме мозга;

3) воспалительный, наблюдающийся при менингеально-сосудистых воспалительных процессах;

4) смешанный (дегенеративно-воспалительный).

Определение крови в ликворе

Принцип. Метод основан на сравнении уровня гемоглобина в периферической крови и спинномозговой жидкости.

Определение глюкозы

Содержание сахара в спинномозговой жидкости в среднем равно 60 мг%; как правило, оно составляет 50–60 % сахара крови. Содержание сахара в жидкости из желудочков несколько выше, чем в жидкости из цистерн, а в последней выше, чем в люмбальной жидкости. При острых и подострых менингитах содержание сахара снижено. При туберкулезном менингите содержание сахара может колебаться от едва заметного количества до 42 мг%, но полное отсутствие сахара при этом заболевании является редкостью. При стрептококковом и менингококковом менингите глюкоза может практически отсутствовать. Увеличенное содержание сахара в ликворе при нормальном содержании его в крови наблюдается при мозговых процессах с явлениями раздражения (генуинной эпилепсии, энцефалитах). При опухолях мозга может наблюдаться как увеличение, так и снижение содержания сахара ликвора. Во избежание разложения определение сахара в спинномозговой жидкости нужно производить как можно быстрее, не позднее чем через 3–4 ч после взятия.

Для определения сахара в спинномозговой жидкости можно использовать любой из методов, принятых для определения сахара в крови.

Йодометрический способ Хагедорна и Йенсена (см. табл. 5)

Принцип.

1) Осаждение белков.

2) Определение сахара.

Таблица 5

Таблица для определения сахара в СМЖ по Хагедорну и Йенсену

Микроскопия ликвора

Унифицированный метод подсчета количества форменных элементов

Принцип. При помощи микроскопа и счетной камеры определяют число в ликворе лейкоцитов после разрушения эритроцитов.

Нормальное содержание лейкоцитов (цитоз) в 3 мкл ликвора следующее: в жидкости из желудочков мозга – 0–3 клетки, в жидкости из большой цистерны – 0–2 клетки, в жидкости, полученной при люмбальной пункции, – 7—10 клеток. У детей цитоз выше, чем у взрослых, и с возрастом снижается; если у ребенка до 3 месяцев в 1 мкл находится 20–23 клетки, а к году 14–15 клеток, то их число снижается приблизительно на 1 клетку за год жизни и к 10 годам составляет 4–5 клеток в 1 мкл.

Повышенный цитоз (плеоцитоз) наблюдают при органических поражениях вещества мозга и воспалительных поражениях мозговых оболочек.

Количество эритроцитов подсчитывают в счетной камере Горяева или Фукса – Розенталя. Эритроциты обнаруживаются в прозрачной бесцветной жидкости. При наличии 900—1000 эритроцитов в 1 мкл наблюдается легкая опалесценция жидкости, при наличии 2000 эритроцитов отмечается едва заметное розовое окрашивание, при наличии 4000–5000 эритроцитов жидкость носит геморрагический характер. Для диагностики внутричерепного кровоизлияния значение имеет не только количество эритроцитов, но и нарастание их численности при исследовании спинномозговой жидкости в динамике.

Дифференциация клеточных элементов в счетной камере

В счетной камере с сухой системой (окуляр 15Х или 10X, объектив 40Х) можно различить почти все клеточные элементы. Реактив окрашивают ядра клеток в красновато-фиолетовый цвет, при этом цитоплазма остается бесцветной.

Дифференциация в окрашенных препаратах

Окраска по Розиной.

Окраска по Возной.

Окраска по Алексееву. Метод пригоден для проведения срочного цитологического исследования.

Морфология клеточных элементов

Тканевые моноциты: размер клеток от 7 до 10 мкм. В нормальном ликворе иногда могут встречаться в виде единичных экземпляров. В большом количестве обнаруживаются после проведенных операций на ЦНС, при длительных вялотекущих воспалительных процессах – в оболочках (туберкулезном менингите) и др. Наличие тканевых моноцитов в послеоперационном периоде свидетельствует об активной тканевой реакции и нормальном процессе заживления.

Макрофаги. В нормальном ликворе макрофаги не обнаруживаются. Наличие макрофагов при нормальном цитозе наблюдают при воспалительном процессе и после кровотечения. Часто они встречаются в послеоперационном периоде, что имеет прогностическое значение и говорит об активном восстановлении ликвора.

Зернистые шары (липофаги, клетки с жировой инфильтрацией, жировой дистрофией) – это макрофаги с наличием в цитоплазме частиц жира. Зернистые шары обнаруживаются в патологическом ликворе, полученном из мозговых кист, при опухолях, в очагах распада мозговой ткани.

Нейтрофилы в камере идентичны по виду нейтрофилам периферической крови. Наличие в ликворе нейтрофилов даже в минимальных количествах указывает на бывшую или имеющуюся воспалительную реакцию. Нейтрофилы могут встречаться при наличии свежей крови в ликворе и после операций на ЦНС. Нейтрофилы в нормальном ликворе чаще всего подвергаются изменениям (таким как распад клеток, лизис ядра, наличие голых ядер). Преобладание в ликворе неизмененных нейтрофилов говорит об остром воспалительном процессе, присутствие измененных нейтрофилов – о затухании воспалительного процесса, сочетание измененных нейтрофилов с сохранившимися – о продолжающемся воспалении. Неизмененные нейтрофилы всегда встречаются в ликворе с примесью свежей крови.

Эозинофилы в камере определяются по характерной равномерной блестящей зернистости. Эозинофилы встречаются при токсических реактивных менингитах, субарахноидальных кровоизлияниях, туберкулезных и сифилитических менингитах, цистицеркозе, опухолях мозга. Для цистицеркоза (т. е. заболевания, связанного с паразитированием в тканях человека личиночной стадии цепня свиного – цистицерка) характерны лимфоидный плеоцитоз (т. е. наличие аномально большого количества лимфоцитов в спинномозговой жидкости, которая омывает головной и спинной мозг), небольшое количество плазматических клеток, тканевых моноцитов и эозинофилов. Измененные клетки сохраняют только контуры цитоплазмы и остатки ядра. Определить природу таких клеток не представляется возможным.

Эпителиальные клетки (мезотелиальные, арахноэндотелиальные), ограничивающие подпаутинное пространство, обнаруживаются редко. Это довольно крупные клетки, чаще округлые, с небольшими овальными ядрами. В камере имеют сходство с клетками плоского эпителия.