Текст книги "250 показателей здоровья"

Глава 9. Исследование мочи

Определение pH мочи

Реакция мочи зависит от количества свободных ионов водорода, выделенных при диссоциации органических кислот и кислых солей. В нормальных условиях у здорового человека реакция мочи слабокислая, pH колеблется в зависимости от режима питания между 4,5 и 8. При богатой белками пище моча обычно дает кислую, а при растительной пище – щелочную реакцию. При выделении дифосфатов наблюдается слабощелочная реакция. В патологических условиях моча также может дать сильно выраженную щелочную реакцию, и в таком случае обыкновенно мутна. При дыхательном алкалозе (гипервентиляции) или метаболическом алкалозе, потере кислот с желудочным соком, уменьшении количества калия в крови реакция мочи становится щелочной. Кислая реакция мочи наблюдается при голодании, тяжелых поносах, ацидозе или после принятия внутрь подкисляющих лекарственных средств (хлористого аммония). Исследования производят лишь со свежевыпущенной мочой. Проще всего производить исследования посредством синей и красной лакмусовой бумажки. Кислая моча меняет синий цвет лакмуса на красный, а щелочная – красный на синий. Истинная реакция мочи лучше определяется универсальной индикаторной бумагой с диапазоном от 1—14.

Для измерения pH используются лакмусовая бумага и другие индикаторы широкого диапазона, индикатор бромтимоловый синий, узкодиапазонные pH-индикаторные бумаги, или метод ионометрии.

Определение pH индикаторами (жидкие индикаторы или индикаторная бумага). При помощи индикаторной бумаги исследование производят следующим образом. При светлой моче бумагу погружают в нее на 2–3 с, а при мутной или сильно окрашенной моче 1–2 капли помещают на индикаторную бумагу, и ее цвет с обратной стороны сравнивают со стандартной цветовой шкалой. Точность определения этим методом – 0,2–0,5 pH единиц.

Удельный вес мочи

Удельный вес измеряют пикнометром, ареометром-урометром, весами Мора – Вестфаля.

Исследование удельного веса урометром. В мочу, доведенную предварительно до комнатной температуры (20–25 °C) и налитую в цилиндрический сосуд (образовавшуюся пену следует удалять фильтровальной бумагой), погружают урометр. Удельный вес отсчитывают по шкале урометра, причем отмечается деление, соответствующее уровню нижнего мениска жидкости. Обычно урометры снабжены шкалой с делениями от 1000 до 1040. Во время отсчитывания ареометр не должен соприкасаться со стенками и дном цилиндрического сосуда. В случае, если температура измеряемой мочи отличается от температуры, на которую рассчитаны показания урометра (обычно 15 °C – это обозначено на каждом урометре), то приходится вносить поправки, причем на каждые 3 °C повышения или понижения по сравнению с температурой калибрации добавляют или соответственно вычитают 0,001 величины установленного удельного веса. Нулевой пункт урометра проверяется периодически дистиллированной водой. При протеинурии или глюкозурии удельный вес увеличивается в зависимости от количества выделенных веществ (белка или сахара). Для практического клинического применения определяют удельный вес цельной мочи и количество белка, а затем рассчитывают теоретический удельный вес «безбелковой мочи». Более точные результаты получаются при применении пикнометра, однако этот метод, будучи много сложнее, реже применяется в практике. Необходимо помнить, что повышение температуры мочи на каждые 3 °C снижает удельный вес на 0,001, а присутствие белка до 4 г/л повышает на 0,001. Но при значительном содержании белка рекомендуется в величину удельного веса вносить следующие поправки: при наличии белка 4–7 г/л вычитать 0,001, при белке 8—11 г/л – 0,002, 12–15 г/л – 0,003, 16–20 г/л – 0,004 и свыше 20 г/л – 0,005. Удельный вес утренней мочи, превышающий 1,018, свидетельствует о сохраненной концентрационной способности почек.

При выделении с мочой контрастных веществ при рентгенологическом исследовании удельный вес может достигнуть 1040–1060.

На основании удельного веса можно вычислить приблизительное количество растворенных в моче плотных веществ. Путем умножения двух последних цифр величины удельного веса суточного количества мочи на 2,6 (коэффициент Haser) получается приблизительное количество растворенных субстанций (выраженное в граммах) в 1000·мл мочи.

Определение белка

Существуют качественные и количественные методы определения протеина в моче.

Качественные методы: проба с сульфосалициловой кислотой; нагревание мочи в уксуснокислой среде; обнаружение белка с помощью индикаторной бумаги и др.

Количественные методы: унифицированный метод Брандберга – Робертса – Стольникова; проба с сульфосалициловой кислотой; биуретовый метод и др.

Качественные пробы определения белков в моче основаны на принципе денатурации и преципитации (осаждения) белков посредством прибавления реактива. Результаты качественных проб отмечают следующим образом: (-), опалесценция (+), (++), (+++).

Проба с сульфосалициловой кислотой. Проба с сульфосалициловой кислотой весьма чувствительна. Она дает положительную реакцию при содержании в моче 0,015 % белка. Одновременно с протеинами при этой пробе осаждаются также и пептоны (продукты распада белков под воздействием ферментов желудочного сока при пищеварении), которые, однако, при нагревании снова переходят в раствор. Положительный результат пробы можно получить при высокой концентрации мочевой кислоты, а также и при употреблении сульфанилурейных препаратов.

Унифицированный метод Брандберга – Робертса – Стольникова. Метод основан на кольцевой пробе Геллера, которая заключается в том, что при добавлении к моче азотной кислоты при наличии белка на границе сред происходит его свертывание с появлением белого кольца.

Биуретовый метод. Учитывается, что структурные связи белка образуют в щелочной среде с солями меди соединение фиолетового цвета.

Определение уропротеинов Бенса – Джонса (Bence – Jones). Этот белок представляет собой белковое тело группы глобулинов с молекулярным весом 35 000—44 000. Белок Бенса – Джонса – иммуноглобулин, продуцируемый клетками миеломы. В настоящее время определяется иммунологическими методами. Белка Бенса – Джонса не может быть при отрицательной реакции с сульфосалициловой кислотой и при отрицательной пробе Геллера. Пробирку с несколькими миллилитрами мочи помещают в водяную баню, снабженную термометром. Воду нагревают постепенно. Реакция считается положительной, если при температуре около 40 °C появляется мутный осадок, который исчезает при нагревании выше 60 °C. Более четкий результат можно получить, если перед нагреванием мочу подкислить уксусной кислотой и прибавить несколько капель 1 %-ного раствора хлорида кальция (CaCl₂).

Обнаружение в моче белка Бенса – Джонса на основе реакции термопреципитации с помощью 2М ацетатного буфера pH 4,9. Если концентрация белка менее 3 г/л, то проба может быть отрицательной. Это встречается нечасто, так как концентрация белка Бенса – Джонса в моче обычно значительна.

Определение глюкозы мочи

В норме за сутки здоровый человек через мочевыделительную систему теряет менее 2,78 ммоль глюкозы.

Качественные методы: с помощью индикаторных полосок; проба Фелинга; проба Бенедикта и др.

Унифицированный метод определения глюкозы с помощью индикаторных полосок. Метод основан на окислении глюкозы при помощи фермента глюкозооксидазы. В процессе окисления образуется перекись водорода (Н₂О₂) и разлагается пероксидазой, а затем дает реакцию с красителем. Изменение окраски красителя говорит о присутствии глюкозы в исследуемой моче. Пропитанную смесью красителя и ферментов реактивную бумагу применяют для определения наличия глюкозы в моче в виде полосок.

Количественные методы: глюкозооксидантный метод; ортотолуидиновый метод; унифицированный поляриметрический.

Унифицированный поляриметрический метод определения содержания глюкозы

Метод основан на свойстве раствора D-глюкозы поворачивать плоскость поляризованного света вправо. Чем больше угол вращения плоскости, тем больше концентрация глюкозы в растворе.

Определение кетоновых тел

К кетоновым телам относятся ацетон, ацетоуксусная и 3-оксимасляная кислоты.

В норме выделяется 20–50 мг кетоновых тел в течение суток.

Для определения кетоновых тел применяют:

1) унифицированную пробу Ланге;

2) модифицированную пробу Ротеры;

3) готовые наборы для экспресс-анализа ацетона в моче.

Определение желчных пигментов

Моча здоровых людей содержит минимальные количества желчных пигментов, которые не обнаруживаются качественными пробами.

Билирубинурия встречается в основном при поражении структуры печени (паренхиматозные желтухи) и при механических затруднениях оттока желчи (механические желтухи). При гемолитической желтухе билирубин в моче отсутствует, что имеет диагностическое значение.

Унифицированная проба Розина

В пробирку вносят 5 мл мочи и аккуратно по стенкам наслаивают 1 %-ный спиртовой раствор йода. При наличии билирубина появляется зеленое кольцо на границе между средами.

Проба Готфрида

Принцип пробы Готфрида взят за основу в экспресс-тестах, производимых рядом зарубежных фирм.

Определение уробилиноидов

Уробилиноиды являются производными билирубина. Уробилиноиды образуются из желчного билирубина под действием клеток слизистой оболочки кишечника и ферментов бактерий. В норме в моче содержится незначительное количество уробилиногена, который при длительном стоянии мочи окисляется в уробилин. Причиной уробилинурии может быть снижение детоксикационной функции печени, которая теряет способность разрушать мезобилиноген, поступающий из кишечника. При паренхиматозной желтухе это является причиной уробилинурии.

Повышенное образование в кишечнике стеркобилиногена встречается при гемолизе эритроцитов.

Отсутствие уробилиноидов – признак отсутствия поступления желчи в кишечник. Повышение содержания уробилиноидов в моче наблюдается при гемолитических анемиях, маляриях, злокачественных анемиях; холангитах, гемолитических желтухах, при инфекционных и токсических гепатитах, циррозах, других заболеваниях печени, инфекционном мононуклеозе, сердечной недостаточности. Уменьшение отмечается при желчнокаменной болезни, приеме некоторых лекарственных препаратов (сульфаниламиды, антибиотики).

За сутки уробилиноидов выделяется не более 6 мг, а у детей – не более 2 мг.

Реакция на уробилиноиды в моче оценивается как слабоположительная (+), положительная (++) и резко положительная (+++). Исследования следует проводить на свежих образцах или на образцах, хранившихся в темной емкости в холодильнике.

Унифицированная проба Флоранса

Данная проба очень чувствительна. С помощью пробы можно выявить полное отсутствие уробилиноидов в моче.

Проба Шлезингера

Необходимо помнить, что некоторые лекарственные вещества могут давать положительную пробу Шлезингера.

Определение наличия крови в моче

Кровь может содержаться в моче в виде эритроцитов или свободного гемоглобина. Гемоглобин встречается во всех своих разновидностях – редуцированный гемоглобин, оксигемоглобин, карбоксигемоглобин, метгемоглобин, циангемоглобин и сульфгемоглобин. Практически важнее наличие крови, т. е. эритроцитов в моче, что легче всего определить путем микроскопического исследования осадка. Выявление гемоглобина имеет меньшее диагностическое значение.

Гемоглобин выявляется при помощи реакций:

1) с амидопирином;

2) с гваяковой кислотой;

3) с бензидином;

4) для экспресс-анализа используются реактивные таблетки или тест-полоски.

Микроскопическое исследование осадка

Кристаллические и органические составные части мочи при более продолжительном стоянии или центрифугировании оседают на дно пробирки. Этот осадок можно подвергнуть микроскопическому или химическому исследованию.

В практике чаще всего применяют микроскопическое исследование осадка мочи.

Результаты отсчитывают по числу организованных элементов в поле зрения микроскопа, причем обязательно отмечается увеличение.

В осадке мочи различают:

1) неорганизованные осадки;

2) организованные осадки;

3) случайные загрязнения.

Под микроскопом исследуют чаще всего неокрашенные препараты при среднем увеличении с опущенным конденсором. В особенности удобна фазово-контрастная микроскопия. Диагностическое значение исследования осадка состоит главным образом в выявлении эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров. Отсчитывается их число в поле зрения.

Эритроциты встречаются в моче в виде круглых образований желтоватого цвета с хорошо очерченными краями, а при вращении микровинта – с ясно выраженными двойными контурами. В концентрированной и кислой моче эритроциты сморщиваются, и края их становятся неровными, зазубренными; в щелочной и гипотонической моче они разбухают, а в некоторых случаях вследствие потери красящего вещества представляются почти бесцветными дисками – так называемые тени эритроцитов. В зависимости от количества выделенных эритроцитов различают макрогематурию и микрогематурию. Макроскопически гематурия выявляется при содержании по крайней мере 1 мл крови в одном литре мочи.

Лейкоциты. Видны под микроскопом в виде круглых образований, в 2–4 раза крупнее эритроцитов, с явно выраженной зернистостью. В кислой моче наблюдается явно выраженная структура лейкоцитов, а в щелочной – лишь их грануляции.

Эпителиальные клетки. В моче встречаются клетки плоского, цилиндрического эпителия и круглые эпителиальные клетки, характеризующиеся своей ясно выраженной структурой ядра и зернистостью. Они различаются между собой по форме и величине. Плоские эпителиальные клетки бывают различной формы, в отличие от цилиндрических, имеющих продолговатую цилиндрическую форму («хвостовые» клетки). Круглые эпителиальные клетки в некоторых случаях очень трудно отличить от лейкоцитов.

Цилиндры. Гиалиновые цилиндры представляют собой прозрачные образования (длина – от 0,2 до 0,3 мм). Они встречаются и у здоровых людей, причем их количество повышается при физической нагрузке и протеинурии. При диабетической коме или прекоматозном состоянии наблюдаются коматозные цилиндры Кюльца, указывающие на нарушение почечной функции.

Зернистые цилиндры образуются при далеко зашедшем распаде слипшихся клеток, при котором создается зернистая структура цилиндров. При сильнее выраженной дегенерации клеток и более продолжительном нахождении в просвете канальцев образуются восковидные цилиндры, встречающиеся особенно часто при увеличении диуреза после острой анурии, при развивающейся сморщенной почке и пр.

Унифицированное определение числа форменных элементов по методу Каковского – Аддиса

Мочу собирают в течение 24 ч: утром больной опорожняет мочевой пузырь, а затем в течение суток собирает мочу в сосуд с 4–5 каплями формалина или 2–3 кристаллами тимола; рекомендуется хранить мочу в холодильнике.

Для избежания получения недостоверных результатов, обусловленных ее низкой плотностью или распадом форменных частиц в нейтральной (щелочной) моче, желательно назначить больному в течение суток, предшествовавших исследованию, мясную пищу с ограничением жидкости, чтобы получить мочу более высокой концентрации и кислой реакции. Если нет возможности собирать мочу с учетом описанных условий, то можно собирать мочу 10–12 ч, при этом точность результата страдает, но собрать мочу проще. Собирают мочу за ночное время следующим образом: в 10 ч вечера пациент полностью освобождает мочевой пузырь, мочу выливают, следующее мочеиспускание происходит лишь в 8 ч утра, через 10 ч. Всю утреннюю мочу посылают в лабораторию для исследования. При никтурии такой вариант неприемлем. Собранную мочу необходимо тщательно перемешать и измерить ее объем. Для проведения исследования необходим осадок из количества мочи, выделенной за 12 мин., которое рассчитывают по формуле:

Q = V / t × 5,

где Q – объем мочи, собранной за 12 мин (мл); V – объем мочи, выделенной за время исследования (мл); t – время проведения исследования (часы); 5 – коэффициент пересчета за 1/5 ч.

В норме количество суточного выделения форменных элементов с мочой: до 2 × 10⁶ лейкоцитов, до 1 × 10⁶ эритроцитов и 2 × 10⁴ цилиндров.

Унифицированное определение числа форменных элементов в 1 мл мочи методом Нечипоренко

Производят определение количества форменных элементов в 1 мл мочи с помощью счетной камеры.

Берут разовую порцию мочи (рекомендуется утреннюю) в середине мочеиспускания. Отдельно подсчитывают эритроциты, лейкоциты и цилиндры во всей сетке камеры.

В норме в 1 мл мочи определяется до 2000 лейкоцитов и до 1000 эритроцитов; цилиндры не определяются или находятся в количестве не более одного на 4 камеры Горяева и на одну камеру Фукса – Розенталя.

Определение числа форменных элементов, экскретируемых с мочой за 1 мин., по методу Амбурже

Производят определение количества форменных элементов, выделенных с мочой в течение 1 мин., с помощью счетной камеры.

Мочу собирают в течение 3 ч.

За 1 мин. с мочой в норме выделяется до 2000 лейкоцитов и до 1000 эритроцитов.

Описанные методы количественного исследования элементов мочевого осадка могут использоваться для распознавания скрытой лейкоцитурии, для выяснения вопроса о преобладании гематурии или лейкоцитурии, для динамического наблюдения за этими симптомами в течение терапии.

Цитологическое исследование

Для цитологического исследования чаще рекомендуется использовать осадок суточной мочи. Окраску производят по Романовскому. При микроскопии препаратов можно обнаружить клеточные элементы почечной структуры из мочевого пузыря или предстательной железы с признаками атипии.

При новообразованиях мочевого пузыря более точные данные можно получить при исследовании материала из полости мочевого пузыря, полученного путем аспирации. Аспирация проводится сухим шприцем путем плавного отсасывания мочи по катетеру из пустого мочевого пузыря.

Определение диастазы мочи

Альфа-амилаза секретируется слюнными и поджелудочной железами, небольшая ее активность имеется в тканях печени и скелетной мускулатуры. В отличие от большинства других ферментов она фильтруется в клубочках почек и содержится в моче. В качестве субстрата в методах определения α-амилазы чаще всего используют крахмал.

Активность α-амилазы выражается в граммах или миллиграммах крахмала, гидролизованного 1 л мочи при инкубации 37 °C за 1 с.

В нормальной моче содержится до 44 мг/(с × л), или до 120 мг/(ч × мл).

Повышение диастазы может происходить при хроническом панкреатите, холецистите, язвенной болезни.

Исследование мочевых камней

Оксалатовые камни обыкновенно образуются из щавелевокислого натрия. Мелкие камни – гладкие, светло-коричневого цвета, более крупные – неровные, окрашенные красителем крови в темно-коричневый цвет, отличаются довольно твердой консистенцией.

Уратовые (мочекислые) камни обычно состоят из мочевой кислоты и урата аммония. Для них характерны гладкая поверхность, желтая до коричневой окраска и довольно значительная твердость. Камни из урата аммония мягки, светло-желтого цвета (встречаются у детей).

Фосфатовые камни состоят из фосфорнокислого кальция или фосфорнокислой аммиак-магнезии. Они желтовато-белого цвета с неровной шероховатой поверхностью, легко крошатся. Часто выделяются в виде песка.

Карбонаты – небольшие камни беловатого цвета, круглой формы, с гладкой поверхностью.

Цистиновые камни желтоватого цвета и мягкой, как воск, консистенции. Встречаются редко, так же как ксантиновые и холестериновые.

Смешанные камни обыкновенно наслаиваются концентрически: их ядро образовано чаще всего из оксалатов или уратов, а окружающий слой – из фосфатов.

Изредка наблюдаются мочевые камни из индиго, ксантина или жиров.

Химическое исследование мочевых камней. Мочевой камень растирают в порошок, и небольшую часть последнего нагревают в пробирке в сухом виде. Если порошок органического характера – он чернеет и сгорает без остатка (ураты, цистин). Если порошок чернеет, но остается значительный остаток, то это указывает преимущественно на неорганическую природу камня. Часть порошка растворяют в нескольких каплях 10 %-ной азотной кислоты в фарфоровом сосуде и осторожно выпаривают. После охлаждения к остатку добавляют аммиак. Пурпурно-красная окраска указывает на присутствие уратов (мурексидная реакция). Часть порошка исследуют по схеме Hawk (см. табл. 9).

Таблица 9

Исследование мочевых камней по Hawk

Бактериологическое исследование мочи

Бактериологическое исследование бывает двух видов.

1. Бактериальный посев (бакпосев) – диагностический тест, при котором образец исследуемой жидкости, ткани или выделений помещается в емкость с питательной средой, способствующей активному росту находящихся в образце бактерий.

2. Бактериоскопия представляет собой микроскопический метод изучения бактерий, т. е. исследование под микроскопом.

После бактериоскопии ставится окончательный диагноз.

Мочу для бактериологического исследования выводят катетером в стерильный сосуд.

Количественное исследование бактерий в моче по Броду.

Техника исследования: мочу для исследования у женщин выводят стеклянным катетером, а у мужчин используют мочу при спонтанном мочеиспускании, после предварительного основательного вычищения ладьевидной ямки (расширение уретры в области головки полового члена) 50 %-ным спиртом. В нескольких чашках Петри с кровяным агаром производят посев из неразведенной и разведенной в различной степени мочи. По числу колоний определяют количество бактерий в 1 мл мочи (1 колония = 1 бактерия).

Проба с трифенилтетразоловым хлоридом для выявления значительной бактериурии

Принцип: активно дышащие бактерии восстанавливают бесцветный раствор 2,3,5-трифенилтетразолового хлорида до красного нерастворимого трифенил формазана.

Техника исследования: к 2 мл хорошо взболтанной мочи прибавляют 0,5 мл рабочего раствора (№ 2). Пробирка инкубируется в течение 5 ч при температуре 37 °C. При положительном результате пробы образуется красный осадок трифенил формазана (при наличии более 100 000 бактерий в 1 мл). При отсутствии красного осадка – проба отрицательна.

Проба является ориентировочной, но достаточной для клинических целей.

Бактериологическое исследование на микобактерии туберкулеза (МБТ)

Бактериологический метод применяется в тех случаях, когда бактериоскопическое исследование не дало положительных результатов.

К моче добавляют двойной объем 6 %-ного раствора серной кислоты, затем в течение 10 мин. энергично встряхивают и центрифугируют в пробирке, жидкость убирают, а осадок нейтрализуют путем добавления нескольких капель 3 %-ного раствора едкого натрия и проводят посев. Данный метод основан на способности микобактерий быть устойчивыми к воздействию кислот и щелочей.

В настоящее время найдены ускоренные бактериологические методы роста микобактерий на препаратах-мазках (по Прайсу) или выращивания на кровяной среде. При исследовании мочи на туберкулезные микобактерии следует помнить о том, что их с мочой выделяется относительно мало, и несколько больше МБТ обычно содержится в утренней моче. Поэтому для исследования собирают утреннюю порцию мочи. Еще одним методом обнаружения микобактерий является микроскопия осадка мочи, окрашенного по методу Циля – Нельсена (бактериоскопический метод). Мочу центрифугируют и готовят мазок из ее осадка. После подсыхания мазок исследуют при помощи иммерсионной микроскопии и просматривают 100 полей зрения. Микобактерии обнаруживаются как ярко-красные, тонкие, расположенные в одиночку или группами, в основном находящиеся вне клеток палочки.

Наиболее результативным бактериоскопическим методом выявления МБТ является люминесцентная микроскопия, которая позволяет повысить результативность исследования. При люминесцентной микроскопии микобактерии светятся золотисто-оранжевым светом на черном фоне (картина «звездного неба»). В особо трудных случаях диагностики нефротуберкулеза может быть применена биологическая проба (прививка мочи морской свинке). Свинка при заражении погибает от милиарного туберкулеза, или ее выводят из опыта через 1,5–2 месяца и производят гистологическое исследование внутренних органов.

К преимуществам посева мочи на питательные среды перед биологической пробой относится возможность определения чувствительности и устойчивости микобактерий туберкулеза к лекарственным препаратам. Поэтому исследование мочи на МБТ должно проводиться многократно от 5– до 10-кратного посева мочи.