Текст книги "250 показателей здоровья"

Глава 3. Заболевания пищеварительной системы

Эзофагит

Эзофагит – синдром, возникающий при различных заболеваниях и характеризующийся воспалительным поражением пищевода разной степени. Наиболее частые причины развития эзофагита – ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), ожоги пищевода, ахалазия кардии.

ГЭРБ – патологический процесс с хроническим рецидивирующим течением, проявляющийся характерными симптомами воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие ретроградного поступления (гастроэзофагеального рефлюкса) в пищевод желудочного или дуоденального содержимого.

Классификация

Различают неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ), частота которой в настоящее время – 60 % пациентов; эрозивный эзофагит (37 % больных) и пищевод Баррета – наследственное заболевание, является предраковым состоянием.

Кроме того, ГЭРБ классифицируют на эндоскопически позитивную и эндоскопически негативную формы. При эндоскопически позитивной форме с помощью фиброгастродуоденоскопии выявляют рефлюкс-эзофагит, а при негативной форме эндоскопических проявлений эзофагита нет. Таким образом, эндоскопически негативная ГЭРБ может возникать как фаза ГЭРБ. При эндоскопически негативной ГЭРБ диагноз ставится на основании типичной клинической картины в совокупности с анализами данных, полученных при дополнительных методах исследования (pH-метрическом, рентгенологическом, манометрическом).

Диагностика

С целью обнаружения рефлюкс-эзофагита, оценки степени его тяжести, выявления истинного укорочения пищевода, которое обусловливается смещением пищеводно-желудочного перехода намного выше диафрагмы, и осуществления забора материала для гистологического и бактериоскопического исследований используется фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), которая является основным методом диагностики ГЭРБ.

С целью определения частоты, длительности и интенсивности рефлюкса применяют внутрипищеводное суточное pH-мониторирование. Метод наиболее чувствительный и специфичный для диагностики ГЭРБ. Данный тест является «золотым стандартом» и применяется преимущественно с целью диагностики эндоскопически негативной ГЭРБ. В настоящее время выяснилось, что рефлюкс может быть и у здоровых людей как физиологическая норма преимущественно в дневное время после приема или между приемами пищи. Но в этом случае фазы рефлюкса нечастые (обычно не более 30 раз в сутки), недлительные и не ведут к развитию ГЭРБ. При проведении суточного pH-мониторинга для ГЭРБ свойственно, что число рефлюксов превышает 50 раз в сутки, а продолжительность низкого pH в пищеводе суммарно должна быть больше 1 ч в сутки. Патологический низкий pH для пищевода равен или менее 4.

С целью выявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы, которые чаще всего являются причиной развития ГЭРБ, применяется рентгеноскопия пищевода и желудка. С помощью рентгенологического исследования появляется возможность оценки эвакуаторно-двигательных функций пищевода и желудка, а также их топографии, состояния слизистой пищевода. В пользу ГЭРБ, помимо нахождения грыжи, указывает выявление заброса бария из желудка в пищевод. ФЭГДС используется для скрининговой диагностики ГЭРБ.

Дополнительно для выявления ГЭРБ могут быть использованы следующие методы.

Эзофагоманометрия проводится с целью измерения давления нижнего пищеводного сфинктера, регистрации его расположения и тонуса, а также измерения давления в различных участках пищевода.

Сцинтиграфия пищевода – метод, применяющийся для оценки эзофагеального клиренса (времени пребывания пищи в пищеводе). Для проведения данного исследования применяется радиоактивный изотоп технеция.

С целью диагностики дуоденогастроэзофагеального рефлюкса применяется билиметрия, которая основана на интрапищеводной спектрофотометрии рефлюктата, т. е. определении заброса желчи в пищевод.

Наличие ГЭРБ часто сопровождается воспалительными изменениями слизистой желудка, основной причиной которых нередко является микроорганизм Helicobacter pylori. С целью диагностики НР в настоящее время все более широкое распространение получает генетический метод идентификации НР – полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая основана на многократном умножении (амплификации) необходимого участка ДНК диагностируемого микроорганизма. При низкой информативности бактериологического метода получения H. pylori из биологических проб используется ПЦР-тест. Самый надежный и результативный метод – дыхательный тест. Суть данного теста в том, что пациент принимает внутрь раствор С-13 мочевины, которая, если есть в желудке бактерии хеликобактера, расщепляется ферментом уреазой, выделяемым этой бактерией. Один из конечных продуктов расщепления мочевины – углекислый газ – выделяется через легкие с выдыхаемым воздухом. Затем пациенту выдаются две трубочки либо два пластиковых мешочка, в которые он выдыхает воздух. Через некоторое время больной для исследования выпивает специальную жидкость и делает второй выдох в трубочку. По количеству углекислого газа, который и улавливается масс-спектрометром, врач делает заключение о наличии либо отсутствии в слизистой желудка H. pylori.

Пищевод Баррета

Пищевод Баррета – патологический процесс, который характеризуется неполной тонкокишечной цилиндроклеточной метаплазией (с присутствием бокаловидных клеток) многослойного плоского эпителия нижней трети пищевода. Заболевание названо в честь британского ученого, врача-хирурга Баррета, описавшего патологию в 1950 г.

Диагностика

С целью диагностики применяется ФЭГДС. Этот метод, с помощью которого возможно диагностировать заболевание, – основной и единственный. Цилиндрический эпителий (эпителий Баррета) при эндоскопическом исследовании имеет следующие характеристики: бархатная слизистая оболочка красного цвета, которая дистально постепенно переходит в обычную слизистую оболочку желудка, а проксимально – в нормальный многослойный плоский эпителий слизистой пищевода розового цвета.

Для подтверждения диагноза проводят гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода, для чего также необходима гастроскопия. Биопсию проводят из четырех точек, расположенных через 1–2 см в области между Z-линией (линия перехода пищеводного эпителия в кишечный) и пищеводно-желудочной границей.

Эндоскопические признаки пищевода Баррета – перемещение Z-линии вверх (более чем на 2 см), изменения окраски и рельефа слизистой пищевода.

Для диагностики заболевания большую информацию дает флюоресцентная эндоскопия. Для дифференциальной диагностики с раком пищевода необходимо проведение эндосонографии.

Ахалазия кардии

Ахалазия кардии – хроническое заболевание, характеризующееся повреждением нервно-мышечной регуляции пищевода, вследствие чего нарушен рефлекс раскрытия кардии (отдел пищевода) во время акта глотания и, как следствие этого, нарушается прохождение пищевых масс по пищеводу в желудок. Частота встречаемости этой патологии среди населения составляет 1 на 100 000.

Диагностика

С целью диагностики ахалазии пищевода применяется рентгенологическое исследование. Используют контрастную бариевую взвесь. На снимках выявляют следующие изменения, указывающие на данную патологию: затруднение прохождения контраста из пищевода в желудок, сужение кардиальной области пищевода специфической формы («пламя свечи», «хвост морковки», «симптом шнурка»), супрастенотическое расширение пищевода, S-образное искривление пищевода.

Важным признаком ахалазии кардии является отсутствие газового пузыря желудка. Применяются функциональные тесты. Например, проба с нитроглицерином – после приема нитроглицерина наблюдается так называемый «бариевый провал» (нитроглицерин вызывает резкое расслабление гладкой мускулатуры, что приводит к раскрытию кардии и быстрому проходу контраста).

Для определения признаков застойного эзофагита, зон метаплазии эпителия (лейкоплакии), расширения пищевода применяют фиброэзофагогастродуоденоскопию.

С целью оценки нарушений функции грудного отдела пищевода и нижнего пищеводного сфинктера применяется манометрия пищевода, которая является высокоинформативным методом диагностики. Патогномоничным (характерным только для этого заболевания) симптомом для ахалазии кардии является симптом нераскрытия кардии.

На поздних стадиях развития патологии появляются изменения и при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки. На снимках можно обнаружить следующие изменения других органов: выявляется расширение тени средостения вправо с четкими границами наружного контура, однородное затемнение заднего средостения со смещением трахеи вперед. Нередко виден уровень жидкости в области верхнего средостения в районе расположения дуги аорты. На этом этапе возможно появление рентгенологически определяемых легочных осложнений: аспирационные пневмонии, абсцессы, компрессионный ателектаз правого легкого.

Ожог пищевода

Ожог пищевода – коррозийный токсический эзофагит, развившийся вследствие повреждения слизистой оболочки пищевода едким химическим веществом. Наиболее опасным считается ожог, вызванный едкой щелочью.

Классификация

По степени тяжести ожоги пищевода подразделяются:

I – повреждение слизистой оболочки (поверхностный ожог);

II – повреждение пищевода до мышечной оболочки включительно (глубокий ожог);

III – повреждение всех оболочек пищевода и параэзофагеальной клетчатки (ранний перфоративный ожог).

Диагностика

Для выявления признаков гиперкинезии пищевода используется рентгенологический метод. Через некоторое время при ожогах 2—3-й степени тяжести с помощью рентгенологического метода возможно обнаружение деформации, ригидности стенок, признаков эзофагита. Эндоскопия пищевода в остром периоде противопоказана из-за риска перфорации пищевода. Необходимость в ее проведении возникает на десятые сутки после ожога. Эндоскопически становится возможным установить область поражения, изъязвление и кровоточивость оболочек. К десятым суткам невысок риск перфорации пищевода эндоскопом.

Рак пищевода

Рак пищевода – злокачественное новообразование, представляющее собой плоскоклеточный рак или аденокарциному и характеризующееся очень неблагоприятным прогнозом (в процентном соотношении пятилетняя выживаемость составляет 3–6 % и не зависит от гистологии опухоли и степени ее дифференцировки).

Диагностика

1. Общий анализ крови. Проводят с целью выявления анемии, увеличения уровня СОЭ. Для заболевания характерна нормохромная анемия и нормоцитарная, которая свидетельствует о протекании хронического процесса в организме. Микроцитарная анемия будет указывать на дефицит железа, что не редкость при злокачественных новообразованиях.

2. Биохимический анализ крови. Характерны следующие изменения – гипоальбуминемия, которая указывает на уменьшение белковосинтезирующей функции печени, повышение концентрации печеночных ферментов, появление маркеров цитолиза печеночных клеток (γ-глутаминтранспептидазы, лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы и др.). Повреждение печени отмечается при метастатическом поражении или у пациентов, злоупотребляющих алкоголем.

3. Метод двойного контрастирования пищевода с бариевой взвесью позволяет выявить рак пищевода у большинства пациентов, в связи с этим он высокоинформативен.

Признаки, присущие злокачественному поражению пищевода, следующие: наличие узловых уплотнений в оболочках пищевода и неровных и непропорциональных сужений просвета органа, изъязвленные поверхности, грубые перегибы пищевода. На рентгенограммах определяются ригидные или неперистальтирующие участки. Выявляются так называемые пептические стриктуры пищевода, которые по большей части характеризуются симметричными, гладкими и конусообразными сужениями.

4. Самым информативным методом диагностики рака пищевода является ФЭГДС. Эндоскопический метод имеет преимущество в том, что позволяет провести забор ткани на гистологическое исследование (биопсию). ФЭГДС создает прекрасную возможность для оценки распространенности процесса по стенкам пищевода. Забор биопсийного материала осуществляют по меньшей мере из 6–9 участков слизистой оболочки, при этом точность диагностики превышает 97 %. Даже самые мел кие изменения слизистой оболочки пищевода, определяемые при проведении эндоскопического исследования, могут указывать на наличие поверхностной карциномы или ранней стадии процесса новообразования. Это говорит о необходимости проведения гистологического исследования, и в настоящее время ткань со слизистой желудочно-кишечного тракта берут при наличии любого патологического субстрата, даже с эрозивной поверхности при эндоскопических методах исследования. Кроме того, существует возможность забора материала для цитологического исследования (щеточная биопсия), что также позволяет производить фиброгастродуоденоскопию, и это существенно повышает диагностические возможности метода. Недостаток всех эндоскопических методов в том, что они абсолютно не выявляют опухоли с эндофитным ростом (рост вглубь стенки, слизистая может быть не увеличена и даже не изменена). Это делает необходимым организовывать комплексное обследование пациентов, состав которых зависит от грамотности и квалификации врача.

Гастрит

Гастрит – воспаление слизистой оболочки желудка. Гастрит может быть острым и хроническим.

Диагностика острого гастрита

Острый гастрит при эндоскопическом исследовании (ФЭГДС) почти всегда выявляется в виде рассеянных по всей поверхности слизистой оболочки эрозий и локализованных участков кровоизлияний в слизистую оболочку и мелких кровотечений.

В зависимости от патологического субстрата острый гастрит может быть эрозивным и геморрагическим. При гистологическом исследовании выявляются умеренные признаки воспаления слизистой оболочки желудка.

Гораздо чаще встречается хронический гастрит, которым поражена большая часть населения.

Хронический гастрит – это патологический процесс, который клинически проявляется симптомами желудочной диспепсии, а морфологически характеризуется воспалительными и дистрофическими изменениями слизистой оболочки желудка с нарушением процессов клеточной регенерации.

Классификация

Наиболее распространена классификация хронических гастритов по причине их возникновения.

1. Причиной неатрофического гастрита является инфекция Helicobacter pylori. Синонимы этого вида гастрита – поверхностный, диффузный антральный гастрит, хронический антральный гастрит, гиперсекреторный гастрит, гастрит типа В.

2. Атрофический гастрит полиэтиологичен (много причин) – аутоиммунные процессы, Helicobacter pylori, особенности питания, факторы внешней среды, сопутствующие заболевания ЖКТ. Атрофический гастрит также называют еще диффузным гастритом тела желудка, ассоциированным гастритом с пернициозной анемией, гастритом типа А.

3. Реже встречающиеся формы – химический (реактивный рефлюкс-гастрит, тип С), радиационный, лимфоцитарный (причина – иммунологические нарушения), гранулематозный (болезнь Крона, наличие инородных тел), идиопатический (диагноз ставится при отсутствии причин его возникновения), аллергический (действие пищевых аллергенов), другие инфекционные гастриты (любая флора, кроме Helicobacter pylori).

Диагностика хронического гастрита

Диагноз хронического гастрита ставится в основном на данных эндоскопических, морфологических обследований, характерных клинических проявлениях, а результаты лабораторных исследований неспецифичны.

1. С целью оценки состояния полости органа и слизистой оболочки эзофагогастродуоденальной зоны проводится ФЭГДС (фиброэндогастродуоденоскопия). Метод позволяет также провести забор материала с целью гистологического исследования и гистобактериоскопии.

2. Малоинформативно рентгенологическое исследование желудка. Рентгеноскопия позволяет исключить злокачественный процесс. Недостатком метода перед ФЭГДС является то, что он не позволяет провести гистологическую верификацию диагноза. Гистологическое исследование биоптата с патологически измененной слизистой – основа в постановке окончательного диагноза.

3. Общий анализ крови необходим с целью оценки состояния красной крови. У каждого десятого с аутоиммунным гастритом диагностируется гиперхромная мегалобластная анемия.

4. Для диагностики гиперсекреторного гастрита, а также оценки уровня кислотопродукции используется интрагастральный pH-мониторинг.

5. С целью исключения патологии со стороны других органов брюшной полости (панкреатит, холецистит и другое) необходимо проведение ультразвукового исследования, что также может исключить патологию со стороны почек, селезенки, печени, и это немаловажно для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

Диагностика Helicobacter pylori-инфекции включает: классическое микробиологическое исследование, уреазный биохимический и дыхательный тесты, иммунодиагностику, генодиагностику (ПЦР – полимеразная цепная реакция).

Вирусные гепатиты

Гепатит B

Вирус гепатита B (HBV) относится к новому семейству ДНК-вирусов Hepadnaviridae. Его особенностями являются избирательная способность поражать ткани печени и способ репликации с помощью механизма обратной транскрипции. Полный вирион (частица Дейна) состоит из молекулы ДНК и содержит на внешней оболочке поверхностный HBcAg – ядерный капсид/коровий антиген. Малые составляющие гепатита В – HBe антиген (HBeAg), нуклеакапсиды – также обнаруживаются в крови пациента во время репликативной фазы.

Основные пути заражения: горизонтальный – половым и парентеральным путями и вертикальный – от инфицированной матери плоду. Клинические проявления гепатита B могут быть от полностью незаметных (в 70 % случаев) до острых гепатитов. Большинство больных полностью выздоравливает в течение полугода от начала заболевания. У менее 1,5 % пациентов могут развиться скоротечные гепатиты, возможно, с фатальным исходом. У 10 % взрослых больных HBV может сохраниться, постепенно переходя в хронический гепатит и впоследствии – в цирроз и (или) карциному печени. Носители вируса гепатита B (около 350 млн по всему миру) являются основным источником распространения болезни.

Серологические реакции. С помощью ИФА проводится обнаружение антител к антигенам вируса и собственно антигенов вируса.

Высокие титры (более 1: 1000) IgM-антител на HBcAg обнаруживаются во время острой фазы инфекции, часто совпадая с появлением IgG и повышением уровня аминотрансфераз. Так как уровень анти-HBc IgM уменьшается, высокий титр этих антител свидетельствует об острой фазе гепатита B. Поэтому выявление анти-HBc IgM является полезным для диагностики острой HBV-инфекции, помогающим различать острые и хронические гепатиты B.

В активной фазе болезни в организме появляются IgM-и IgG-антитела к вирусному коровьему антигену. Но в то время как анти-HBc IgM быстро исчезают, анти-HBc IgG сохраняются долгие годы. Поэтому анти-HBc IgG являются удобным показателем для подтверждения предшествующих контактов с HBV.

Антитела к HBsAg (анти-HBs) являются нейтрализующими HBV-антителами, которые защищают против реинфицирования и сохраняются в течение всей жизни. В связи с этим обнаружение анти-HBs служит индикатором выздоровления или успеха вакцинации с применением HBsAg-частиц.

Лабораторные методы исследования выявляют гипербилирубинемию (100–300 мкмоль/л), повышение активности некоторых сывороточных ферментов (альдолазы, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы (значительно выше 40 ед.), лактатдегидрогеназы), гипоальбуминемию, гиперглобулинемию. Отклонены от нормы результаты белково-осадочных проб (сулемовая, тимоловая). Снижена выработка печенью фибриногена, VII и V факторов свертывания, протромбина, клинически это проявляется геморрагическими явлениями.

Гепатит C

Гепатит C вызывается вирусом гепатита C (HCV). Вирус представляет собой однонитевой 10 Кбаз РНК-геном, защищенный нуклеакапсидой и окруженный липопротеиновой мембраной. Геном вируса содержит коды структурных белков (оболочки и ядра) и неструктурных белков (NS2 – NS5). HCV классифицирован как член семейства Flaviviridae и передается парентерально при переливании крови и через кровь и продукты ее переработки. Результаты последних исследований указывают на передачу вируса при половых связях как на еще одну возможность распространения, а также перинатально. После заражения вирусом гепатита C начинается инкубационный период, длящийся до 3 месяцев, за которым следует бессимптомное или с умеренными клиническими проявлениями течение заболевания, напоминающее по симптомам острые гепатиты. До 50 % острых случаев быстро переходят в хроническую форму. Признаки гепатита C обычно мягкие и ограничиваются астенией. Но в конечном итоге заболевание может развиться в цирроз или гепатокарциному. В настоящее время доказана связь с хронической HCV-инфекцией таких внепеченочных симптомов, как смешанная криоглобулинемия, мембранопролиферативный гломерулонефрит, аутоиммунный тиреоидит, поздняя кожная порфирия.

Биохимические анализы крови выявляют повышение уровня аланинаминотрансферазы (ALT), сохраняющегося в течение полугода при отсутствии других причин хронического цитолиза.

Морфологическое исследование печени. Является основным методом диагностики хронического гепатита C, позволяющим уточнить стадию, наличие цирроза и активность процесса, которые не всегда коррелируют с уровнем γ-глобулинов и трансаминаз сыворотки крови.

Серологические исследования. Сложности определения маркеров возбудителя гепатита C связаны с особым характером иммунного ответа, известного как аутоиммунный феномен. Он проявляется в слишком коротком времени и низком титре антител IgM и в то же время – в низком титре нерегулярных изотипов антител IgG к структурным и неструктурным белкам. В настоящее время с помощью современных методов тестирования стало возможным регистрировать антитела к различным компонентам вируса и решать проблемы «низкого» титра. К примеру, определить ранние антитела AntiNS3, NS4, NS5 так же четко, как и Anti-коровые антитела. Это помогает достоверно обнаружить раннюю стадию инфицирования вирусом гепатита C.

Для диагностики HCV-инфекции могут использоваться иммуноферментный метод (ELISA), рекомбинантный иммуноблоттинг (RIBA) 1, 2 и 3-го поколений, а также полимеразная цепная реакция – ПЦР.

Язвенная болезнь

Язвенная болезнь – патологический процесс, характеризующийся хроническим рецидивирующим течением, клинически выражающийся патологией функциональной активности гастродуоденального комплекса, а морфологически – нарушением целостности стенки желудка вплоть до прободения, вследствие чего при заживлении язвенного дефекта всегда образуется рубец. В стадии ремиссии рубец будет являться морфологическим подтверждением наличия язвенного заболевания.

Заболеваемость язвенной болезнью среди взрослого населения составляет в разных странах порядка 10 %. Язвы двенадцатиперстной кишки наблюдаются в четыре раза чаще, чем язвы желудка, причем мужчины значительно чаще заболевают язвой двенадцатиперстной кишки по сравнению с женщинами. Среди больных с язвами желудка соотношение мужчин и женщин примерно одинаковое. В настоящее время замечена тенденция к уменьшению числа госпитализированных больных с неосложненным течением язвенной болезни, тогда как частота язвенных кровотечений заметно увеличивается. Это объясняется растущим приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а также необращаемостью больных к врачам при появлении первых признаков заболевания.

Классификация

В настоящее время общепринятой классификации язвенной болезни нет. Язвенную болезнь классифицируют в зависимости от локализации, объема, стадии, наличия осложнений.

В зависимости от локализации различают язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвы желудка могут быть кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала.

В двенадцатиперстной кишке язвы могут быть в области луковицы и в постбульбарном отделе. При этом язвенные дефекты располагаются на малой или большой кривизне, передней или задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки.

По количеству язвенных поражений выделяют одиночные и множественные язвы, а в зависимости от величины язвенного дефекта – язвы малых (до 0,5 см в диаметре), средних (0,6–1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0–3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы. При постановке диагноза указывается стадия заболевания: рецидив, рубцевание, ремиссия. В стадии рубцевания выделяют стадии «белого» и «красного» рубцов. Обязательно отмечается наличие или отсутствие осложнений.

Диагностика

1. Общий анализ крови при язвенной болезни, протекающей без осложнений, практически всегда значительных изменений не показывает. Иногда наблюдается небольшое увеличение концентрации гемоглобина и эритроцитов, но может диагностироваться и анемия, свидетельствующая о кровотечениях (явных или скрытых). Увеличение количества лейкоцитов и СОЭ наблюдается при осложненных формах язвенной болезни, например при пенетрации язвы или выраженном перивисцерите.

2. Важную роль в диагностике обострений язвенной болезни занимает анализ кала на скрытую кровь. При интерпретации его данных необходимо учитывать, что положительная реакция на скрытую кровь может быть и при многих других патологиях, что указывает на необходимость проведения дифференциального диагноза (метод обследования, проводимый врачом, с использованием всех необходимых данных обследований для исключения ряда других схожих заболеваний).

3. Определенно важное место в диагностике язвенной болезни занимает исследование кислотообразующей функции желудка. С этой целью используют метод суточного мониторирования внутрижелудочного pH. При язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка почти всегда наблюдаются увеличенные (редко – нормальные) показатели кислот ного синтеза. При язвах тела и субкардиального отдела желудка отмечаются нормальные или пониженные данные кислотности. Выявление и верификация гистаминустойчивой ахлоргидрии (устойчивость к действию гистамина, отсутствие кислотности) часто позволяет исключить диагноз язвы двенадцатиперстной кишки и дает основание подозревать возникновение злокачественного осложнения язвы желудка.

Большое значение в определении язвенной болезни имеют рентгенологический и эндоскопический методы обследования.

4. При рентгенологическом исследовании выявляют прямой признак язвенной болезни. На рентгенологическом снимке находят характерные симптомы – «ниша» на контуре или на поверхности слизистой оболочки и косвенные симптомы болезни. Косвенными рентгенологическими признаками язвенной болезни являются: «указующий перст» (локальный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка), конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенные дефекты желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной эвакуамоторной функции.

5. Эндоскопическое изучение слизистой верхних отделов пищеварительного тракта визуализирует присутствие язвенного дефекта, что является основной целью применения метода. Кроме того, ФЭГДС уточняет точное расположение процесса, глубину, форму, величины, дает возможность оценить состояние дна и краев язвы, обнаружить сопутствующие изменения слизистой оболочки, патологию гастродуоденальной моторики. Помимо высокоинформативных диагностических возможностей эндоскопические методы могут использоваться и с лечебными целями. Например, местное применение лекарственных средств при язвенной болезни желудка, извлечение инородных тел желудка и пр. При обнаружении язвы в желудке проводится биопсия со следующим гистологическим исследованием биоптата. Это необходимо для получения информации о клеточном составе язвы, что дает возможность исключить злокачественный характер язвенного поражения, а также определения степени выраженности и глубины процесса. За пациентами с доброкачественными хроническими язвами желудка необходимо осуществлять диспансерное эндоскопическое наблюдение. В этом есть необходимость, так как 2 % хронических язв желудка, которые числятся доброкачественными, на самом деле представляют собой злокачественные процессы желудка. Диспансерные эндоскопические обследования у больных с хроническими язвами желудка осуществляются с целью контроля процесса заживления, рубцевания язвы. Одновременно выполняется биопсия слизистой оболочки для гистологического обследования при наличии любого патологически измененного участка.

Для установления дальнейшей тактики лечения исключительно важная роль придается данным исследования наличия в слизистой оболочке желудка Helicobacter pylori (HP), которое может проводиться различными методами, характеризующимися высокой чувствительностью и специфичностью.

Вопросы, связанные с диагностикой и эрадикацией (уничтожением) НР, регламентированы Маастрихтским международным соглашением, которое предлагает несколько методов диагностики и схем эрадикации бактерии.

Диагностика бактерии HP

Все методы диагностики HP в настоящее время делятся на две большие группы: инвазивные и неинвазивные. К инвазивным методам относят бактериологический, гистологический методы, быстрый уреазный тест, молекулярно-биологический метод (ПЦР), фазово-контрастную микроскопию.

Неинвазивные методы: серологический, молекулярно-биологический методы (ПЦР), уреазный дыхательный тест.

Все инвазивные методы диагностики НР включают проведение ФЭГДС с последующим взятием биопсийного материала. Неинвазивные методы характеризуются различного рода иммунологическими исследованиями, позволяющими выявлять наличие антител в сыворотке крови или бактериального антигена в фекалиях, причем ПЦР-исследование проводят с определением ДНК НР в фекалиях.

Большое значение в практике придается проведению диагностики HP до лечения, называемой первичной диагностикой. После эрадикационной терапии проводят контроль эффекта эрадикации и при отрицательном результате меняют выбранную схему лечения.

С целью первичной диагностики HP необходимо применять методы, непосредственно определяющие бактерию или же продукты ее жизнедеятельности в организме больного. В данном случае возможно применить следующие методы.

1. Бактериологический метод представляет собой взятие материала (биоптата) и посев на дифференциально-диагностическую среду с целью получения чистой культуры HP.

2. Гистологический метод является идеальным для диагностики НР. Изучение тинкториальных характеристик возбудителя, который определяется при окраске по Гимзе, толуидиновым синим, Вартину – Старии, Генте.