Текст книги "250 показателей здоровья"

Пневмония, вызванная палочкой Фридлендера, называется фридлендеровской. Наблюдается нечасто. Рентгенологически выявляются участки воспалительного процесса, которые, сливаясь, образуют обширное высокоинтенсивное долевое затемнение (чаще – верхней доли справа) со смещением горизонтальной междолевой щели вниз и оттеснением трахеи в противоположную сторону. За счет распада в легких видны участки просветления на фоне затемнения. Несмотря на редкость, заболевание заканчивается пневмосклерозом (замещение после воспаления легочной ткани соединительной нефункционирующей тканью) с большим количеством полостей и бронхоэктазов, изменением и деформацией плевральной полости вплоть до ее частичной облитерации и деформацией купола плевры.

Болезнь легионеров (легионеллез) плевропневмония, вызванная легионеллой. Часто возникает как осложнение у пожилых ослабленных людей, страдающих хронической пневмонией, эмфиземой легких, алкоголизмом, при иммунодефиците (врожденный, приобретенный, при длительном приеме иммунодепрессантов). Проявляется односторонней плевропневмонией, а порой процесс носит двусторонний очагово-инфильтративный характер. Рентгенологически выявляются сегментарное или долевое затемнение с размытыми контурами, обычно прилегающее к реберному краю и диафрагме, просветления за счет распада. Заболевание рано осложняется гнойным (экссудативным) плевритом с появлением всех признаков на снимке. В случае двустороннего поражения рентгенологически наблюдается картина очаговой пневмонии.

Вирусные пневмонии. Гриппозная пневмония – интерстициальная. Имеет общие черты с другими вирусными пневмониями. Основа рентгенологических признаков при этом определена спецификой избирательности поражения возбудителем. Процесс затрагивает в основном соединительную ткань бронхов, сосудов. Образуется ее инфильтрация, что определяется на снимке как преимущественное усиление и деформация легочного рисунка, чаще – в нижнемедиальных и средних отделах легких с обеих сторон в виде линейных теней ячеистой структуры.

Отличить уплотнение интерстиция от тяжистости при гиперемии легочных сосудов позволяют снимки, сделанные до и во время пробы Вальсальвы. Интерстициальная тяжистость во время пробы не изменяется, а при гиперемии сосудов исчезает. При этом корни легких умеренно увеличиваются, нередко уплотняется плевра (междолевая, медиастинальная, диафрагмальная, пристеночная), но экссудата нет, подвижность купола диафрагмы уменьшается. Воспалительная инфильтрация из соединительной ткани может распространяться на паренхиму легких (преимущественно в средних и нижних отделах), что на пленке будет проявляться в виде мелкоочаговых и инфильтратоподобных теней. Эти изменения могут наблюдаться в течение длительного времени (3–8 недель). Разрешение обычно происходит от периферических отделов к центральным. Исходом служит частичный пневмосклероз и уплотнение плевры. Вирусная пневмония может хронизироваться. При этом рентгенологически выявляются диффузный пневмосклероз, деформирующий бронхит, бронхоэктазы. Вирусные пневмонии сильно депрессируют иммунитет, тем самым создавая возможность присоединения бактериальной пневмонии, что в комплексе лечится чрезвычайно сложно и дорого. Поэтому очень важно выявить вирусную пневмонию на ранних стадиях, в чем очень сильно содействует опыт рентгенолога.

Орнитозные, пситтакозные пневмонии являются вирусными, источником заражения ими служат домашние птицы. Рентгенологическая картина заболевания сходна с картиной при интерстициальной (гриппозной) пневмонии.

При аденовирусной пневмонии рентгенологически, помимо признаков вовлечения в процесс соединительной интерстициальной ткани (картина гриппозной пневмонии), выявляются признаки увеличения лимфатических узлов в зоне корней легких и в прикорневых областях.

Микоплазменная пневмония. Возбудителем этого заболевания является микоплазма. Рентгенологически оно выражается усилением легочного рисунка, связанным с уплотнением интерстициальной ткани, с дальнейшим появлением в легочной ткани слабоинтенсивных очаговых теней, предрасположенных к объединению.

Пневмоцистные пневмонии. Раньше эти пневмонии назывались интерстициальными плазмоклеточными пневмониями. Является оппортунистической инфекцией при ВИЧ. На рентгенологических снимках выявляются симметричные затемнения интерстициальной ткани в нижних отделах легких и участки затемнения в прикорневых районах. Лимфатические узлы не изменяются.

Аллергические пневмонии. В основе этих пневмоний лежит инфекционно-аллергический механизм инфильтративного воспаления. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются одиночные, реже – множественные инфильтраты, проявляющиеся тенями овальной формы, неинтенсивные, которые могут быстро рассасываться за короткий промежуток времени. Вследствие этого они получили название летучих инфильтратов.

Риккетсиозные пневмонии (КУ-лихорадка). Рентгенологические признаки болезни – небольшие инфильтратоподобные, малоинтенсивные тени в пристеночных зонах средних, а чаще – нижних отделов легких, причем очень часто – с обеих сторон. Очень редко осложняется выпотом и экссудацией в плевральной полости, соответственно рентгенологических признаков их нет. На второй неделе болезни инфильтраты начинают разрешаться, и прогноз заболевания – благоприятный.

Паразитарные пневмонии. Причины этих пневмоний следующие: паразитарные инфекции – парагонимоз, цистицеркоз, токсоплазмоз, аскаридоз, амебиоз, бильгарциоз и др. Рентгенологическая картина разнообразна и часто определена хроническим течением болезни.

Грибковые пневмонии. Легкие поражают внутренние микозы. На запущенных стадиях в росте мицелия задействованы плевра, средостение. Прогноз при этом неблагоприятный для жизни. Чаще всего органы поражаются актиномикозом, аспергиллезом, кандидамикозом, гистоплазмозом, криптококкозом, кокцидиоидомикозом и др. Рентгенологическая картина при этом характерна и чаще не вызывает сомнений. Во-первых, картина бывает характерной далеко не всегда; во-вторых, самостоятельным заболеванием грибковая пневмония не бывает, она всегда развивается на фоне угнетения иммунитета (ВИЧ/СПИД, опухоли, лучевая и химиотерапия, гормонотерапия и т. д.).

Исследование вторичных пневмоний

Пневмонии, формирующиеся вследствие нарушений кровообращения в малом круге. Застойные пневмонии появляются при венозной гиперемии легких в связи с ухудшением оттока крови при пороках сердца, остром миокардите, мерцательных аритмиях. На рентгеновских снимках на фоне пониженной прозрачности легочной ткани видны очаговые и инфильтратоподобные затемнения. Выявляются тяжевидные тени, появляющиеся по причине уплотнения интерстициальной ткани. При запущенном процессе в легких возникают узелки гемосидероза. Области корней легких увеличиваются, лимфатические узлы немного увеличены. Плевральная полость нередко наполнена жидкостью (чаще – транссудат). В случае интерстициального набухания междольковых перегородок обнаруживается очень характерный для этого заболевания признак – горизонтально располагающиеся линии Керли А (в верхних отделах легких) – и еще характернее появление линий Керли Б (в базальных отделах).

Гипостатическая пневмония появляется из-за гипостатического легочного застоя в нижних отделах. Такая пневмония больше характерна для пожилых и ослабленных людей. Для рентгенологической картины свойственно затемнение базальных сегментов легких с одной или обеих сторон, объединяющееся с тенью купола диафрагмы. Верхняя граница затемнения расплывчатая. В плевральных синусах накапливается жидкость, которая обнаруживается при съемке в латеральной позиции.

Инфарктная пневмония является следствием тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Для нее характерна клиническая триада: острое начало и кашель, сильная боль, кровохарканье. Рентгенологически участок инфарктной пневмонии проявляется затемнением и зависит от величины легочного инфаркта. Чаще это треугольной или пирамидальной конфигурации затемнение легочной ткани, обращенное вершиной к корню легкого. Больше одной такой тени бывает редко. При присоединении воспалительного процесса тени приобретают расплывчатые границы. В плевральной полости появляется выпот уже на ранних стадиях болезни. Нередко участок инфаркта может стать местом локализации развития абсцесса с образованием полости, заполненной жидкостью с горизонтальным уровнем, отлично проявляющимся на снимке.

Пневмонии, образующиеся при нарушении бронхиальной проходимости. Причиной могут стать закупорка сегментарного или долевого бронха инородным телом, закупорка опухолью, склеротический стеноз и др. Пневмонии возникают вследствие гиповентиляции участка легочной ткани. Для рентгенологической картины типично появление затемненного участка легкого треугольной или неправильной формы, с нечеткими границами, размещенного в зоне соответствующих сегмента или доли. Чаще это бывает в верхней доле справа. На линейной томограмме обнаруживается неполное или полное сужение сегментарного либо долевого бронха. При бронхографии характерен специфический симптом культи бронха.

Аспирационные пневмонии. Являются результатом аспирации в бронхи воды, слюны, пищи, рвотной массы, крови, жира и др. Это может произойти во время нарушения акта глотания в бессознательном состоянии, после операции, рвоте в бессознательном состоянии и др. Рентгенологически появляется затемнение легочной ткани очагового или диффузного характера в нижних и заднебазальных отделах. Болезнь протекает долговременно, часто абсцедирует и часто образуются полости. Области корней увеличиваются и имеют размытые границы.

Пневмонии, причиной которых являются гнойные процессы, инфекционные и системные заболевания (лейкоз, коллагеноз), интоксикации, заболевания других органов и систем. Пневмонии при гнойных заболеваниях развиваются вследствие гематогенного попадания инфекции в легкие из гнойных очагов, находящихся в любом участке организма (карбункул, остеомиелит). Развившееся при этом заболевание носит название септической метастатической пневмонии. На рентгеновских снимках появляется множество неинтенсивных инфильтрато-подобных теней с обеих сторон с тенденцией к периферии и быстрому распаду ткани с образованием мелких и средней величины тонкостенных полостей, хорошо различимых при рентгенологическом исследовании. Таким образом, процессу свойственны изменчивость, летучесть картины.

Пневмонии могут возникать при инфекционных заболеваниях других органов и систем. Это специфические пневмонии: туляремийная, бруцеллезная, брюшнотифозная и дизентерийная. При рентгенологическом исследовании нет характерных и специфических признаков. Появляются признаки крупозной или очаговой пневмонии, чаще всего – в наддиафрагмальных областях. На снимке различают сопровождающую процесс гиперплазию лимфатических узлов в корнях и их увеличение. Характерны осложнения, включая плевриты, и поздние осложнения – абсцесс легких, эмпиема плевры, пневмоторакс. Первопричину пневмонии можно достоверно установить с помощью микробиологического исследования мокроты или материала пункции, выделения культуры и изучения ее свойств.

Вторичные пневмонии, развившиеся вследствие некоторых детских инфекций

Коклюшная и коревая пневмонии. Рентгенологически можно обнаружить мелкоочаговую или милиарную бронхопневмонию, часто – сливного характера. Наблюдается повышение прозрачности легочной ткани. Это объясняется развившимся бронхиолитом (что у детей не редкость). Зоны корней легких увеличиваются и приобретают размытые границы.

Дифтерийная пневмония. На снимке наряду с мелкоочаговой инфильтрацией в прикорневых сегментах и уплотнениями интерстициальной ткани повышается прозрачность легочной ткани. Увеличивается объем легких. Специфических изменений нет, необходимо выделение возбудителя.

Ревматическая пневмония. Проявляется как осложнение при ревматическом эндокардите. При ней рентгенологически выявляются увеличенные корни легких, неоднородные по структуре, разных размеров. Видны расплывчатые очаговые тени в прикорневых и нижних сегментах легких с обеих сторон. Часто осложняется появлением выпота в плевральной полости и развитием плеврита. Инфильтраты рассасываются через 2–3 недели.

Сифилитическая пневмония. Заболевание как осложнение сифилиса или как проявление его третичного периода бывает редко. Рентгенологически проявляется главным образом интерстициальной пневмонией (инфильтративно-воспалительные процессы интерстиция). Долевое затемнение появляется в легком при врожденном сифилисе (причина – жировое перерождение), такую пневмонию называют белой пневмонией.

Травматические пневмонии. После травматических повреждений грудной клетки нередко возникают пневмонии как посттравматические осложнения. На рентгеновском снимке видны обширные затемнения легочной ткани. Они распадаются с образованием полостей. Часто появляются осложнения – плевриты и эмпиемы.

Послеоперационные пневмонии появляются вследствие самых разнообразных по сложности и локализации оперативных вмешательств, в частности полостных. Рентгенологически выражаются в виде нечеткой формы теней, чаще – в нижних отделах легких.

Плеврит

Плеврит – воспаление листков плевры.

Может возникнуть вследствие экссудативного плеврального выпота. От характера экссудата плеврит получает свое название – серозный, фибринозный (сухой плеврит), геморрагический, гнойный (эмпиема плевры), смешанный.

Лабораторные и инструментальные методы исследования плеврита

1. Подтверждение воспалительного процесса в общем анализе крови и биохимическом исследовании крови.

2. С целью оценки состояния тяжести больного и его мочеполовой системы проводят общий анализ мочи.

3. Достаточно информации для постановки точного диагноза получают в результате торакоцентеза (плевральной пункции) и изучения данных плеврального содержимого.

Исследование плеврального выпота. При экссудативном выпоте жидкость клейкая, опалесцирующая. При геморрагическом цвете жидкости необходимо дифференцировать геморрагический плеврит с новообразованием, тромбоэмболией легочной артерии и травмой. Гематоторакс отличается от геморрагического плеврита гематокритным числом, которое больше 0,25.

При эмпиеме плевры выпот приобретает цвет гноя или ихорозной (гнилостной) жидкости.

При получении серозной жидкости проводят дифференциальную диагностику между экссудативным плевритом и транссудативным (невоспалительным) выпотом. Для этого определяют следующие показатели: плотность жидкости, содержание в ней белка и пробу Ривальты. Транссудат дает относительную плотность 1,016 и ниже, содержание белка 30 г/л и меньше, отрицательную пробу Ривальты. При экссудате – относительная плотность больше 1,015, белка больше 30 г/л, положительная проба Ривальты.

Более достоверными характеристиками экссудативного плеврита считаются:

1) величина соотношения содержания белка в плевральном выпоте и содержания его в сыворотке крови более 0,5;

2) величина соотношения уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в плевральной жидкости и ее уровня в сыворотке крови превышает 0,6;

3) уровень ЛДГ в плевральной жидкости превышает половину верхней границы нормального уровня ЛДГ крови.

Для плевритов также характерно содержание глюкозы в экссудате ниже 3,3 ммоль/л. Значительная активность амилазы в плевральном выпоте характерна для панкреатогенного плеврита. В случае, если причиной плеврита является диффузное заболевание соединительной ткани, в выпоте могут появиться клетки ревматоидного фактора, LE-клетки или антинуклеарный фактор.

Цитологическое исследование необходимо прежде всего для исключения злокачественной природы плевральной жидкости. При трехкратном исследовании правильно собранной (смешанной с гепарином, предотвращающим свертывание фибрина, в сеть которого заходит большинство клеток) жидкости точность цитологической диагностики новообразования достигает 80 %.

Большая численность нейтрофилов в плевральной жидкости указывает на острый процесс. Преобладание лимфоцитов в пунктате говорит о длительном существовании плеврита, но если лимфоциты представлены в основном малыми формами, то чаще всего это означает туберкулезную или злокачественную природу экссудата.

Бактериологическое исследование проводится для выделения возбудителя, изучения его культуры и свойств. Гнойный плеврит характеризуется высевом гноеродных культур, содержанием лейкоцитов выше 15 х 10⁹/л и содержанием белка выше 30 г/л.

При неинформативности перечисленных методов исследования показаны плевроскопия и плевробиопсия.

Информативным методом диагностики является УЗИ, позволяющее выявлять небольшие количества жидкости (от 10 мл).

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма – рецидивирующее диффузное, преимущественно аллергическое, поражение бронхов, что в итоге приводит к их обструкции, клинически проявляющееся приступами одышки и удушья.

Методы исследования бронхиальной астмы Лабораторные исследования:

1) общий анализ крови – в периферической крови определяется эозинофилия;

2) исследование мокроты – эозинофилы, кристаллы Шарко– Лейдена, спирали Куршмана;

3) определение уровня общего и специфического иммуноглобулина Е;

4) проведение провокационных проб с неинфекционными аллергенами;

5) высев содержимого бронхов (высев мокроты, смыв из бронхов);

6) положительные кожные пробы с грибковым антигеном;

7) иммунологическое исследование – выявление вирусных антигенов в эпителии слизистой бронхов; четырехкратный прирост в сыворотке крови титров антител к вирусам, бактериям, грибам; появление противолегочных антител, повышение концентрации иммунных комплексов и активности щелочной фосфатазы.

Инструментальные методы исследования

Показатели функции внешнего дыхания (ОФВ₁ и др.). При рентгенологическом исследовании выявляются повышенная прозрачность легочных полей, а также низкое стояние диафрагмы. Ребра располагаются горизонтально, межреберные промежутки довольно широки.

Проба Вотчала – Тиффно. По ней можно судить о степени участия бронхоспазма в снижении форсированной жизненной емкости легких. Перед определением объема применяют бронхолитики. Проба неэффективна – бронхоспазм снят, показатель снижен. Это говорит о том, что бронхоспазм не является причиной низкой форсированной жизненной емкости легких.

Бронхоэктатическая болезнь

Бронхоэктатическая болезнь – регионарное расширение бронхов с образованием бронхоэктазов, возникающее с ранних лет и проявляющееся хроническим эндобронхиальным нагноением. Таким образом, расширение бронхов носит врожденный характер, а воспаление – приобретенный. К заболеванию не относятся состояния, при которых появление бронхоэктазов вызвано вторично.

Диагностируется с помощью рентгенографии, томографии и бронхографии. Рентгенологически выделяют цилиндрические, мешотчатые и смешанные бронхоэктазы, чаще в нижней доле слева и в средней доле справа. Появляются деформация и сближение бронхов, низкое расположение зоны левого корня; эмфизема верхней доли за счет компенсации; смещение тени сердечно-сосудистого пучка в сторону процесса с сужением межреберных промежутков; затемнение нижней доли тенью треугольной формы в области заднего реберно-диафрагмального синуса.

Кистевидные бронхоэктазы при бронхографии равномерно заполняются контрастным веществом и соответственно отлично видны на снимке. Постановка диагноза по данным рентгенологического исследования трудностей не вызывает.

Эмфизема легких

Эмфизема легких (emphysema – «вздутие») – патологический процесс, в основе которого лежат потеря эластичности легочной ткани, расширение альвеол воздухом и, как следствие этого, расширение границ легких и объема грудной клетки (бочкообразная, эмфизематозная грудная клетка). Причинами эмфиземы могут быть бронхиальная астма, ХОБЛ, обструктивный бронхит и др. При врожденном дефиците α₁-антитрипсина, некоторых других состояниях (синдром Марфана, марфаноидные синдромы слабости соединительной ткани) может наблюдаться и первичная (врожденная) эмфизема легких.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Исследование мокроты – количество не более 50–60 мл, характер – чаще серозный, присутствие патологических элементов соответствует основному заболеванию.

Общий анализ крови – изменений чаще нет, но при тяжелой степени определяется полицитемия, в частности эритроцитов более 5,0 х 10¹²/л. Гемоглобин – более 150 г/л.

ЭКГ – изменения при тяжелой степени, картина легочного сердца, гипертрофия правых отделов сердца. Метод позволяет достоверно исключить коронарную патологию.

Функции внешнего дыхания – объем форсированного выдоха от 80 % до 50 % от должных величин.

Газы крови – гипоксемия (снижение кислорода в крови) менее 65 мм рт. ст., гиперкапния – увеличение концентрации углекислого газа в крови.

Рентгенография легких – обеднение и деформация легочного рисунка, уплотнение стенок бронхов, низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, гипервоздушность легочной ткани.

Рак легких

Рак легких – злокачественное новообразование, растущее из эпителия слизистой оболочки бронхов или из бронхиальных слизистых желез. Различают центральный и периферический рак.

Само понятие «рак легких» является, по сути, собирательным, поскольку под этим термином подразумевается сразу несколько заболеваний – злокачественные новообразования трахеи и злокачественные новообразования бронхов и легкого.

Диагностика рака легких

Центральный рак легкого диагностируется с помощью рентгенографии, томографии (компьютерная, линейная) и бронхографии. Рентгенологическая картина заболевания зависит от направленности роста опухоли и уровня нарушения бронхиальной проходимости.

Эндобронхиальный рост опухоли. Может частично создать сужение бронха, при этом прозрачность сегмента или доли легкого уменьшается, чему причиной – гиповентиляция. Характерен симптом Гольцкнехта – Якобсона (при резком вдохе происходит смещение тени средостения в сторону процесса). Высокоинтенсивное затемнение может обнаруживаться вследствие обтурации бронха вплоть до сегментарного или долевого ателектаза (как правило, средней доли), обычно он ограничен четко вогнутой междолевой плеврой. Характерно поднятие купола диафрагмы выше нормального уровня, тень средостения перемещается по направлению к опухоли.

При раке легких возможна клапанная закупорка бронха, развивается клапанная эмфизема. На томограмме отчетливо обнаруживается уменьшение сегментарного или долевого бронха с точными границами.

Экзобронхиальный рост опухоли. На рентгенограмме проявляется тенью (узлом) с размерами до 1,5–3 см в области корня. На томограмме – сужение бронха.

Перибронхиальный рост опухоли. При рентгенологическом исследовании выявляется отчетливое веерообразное уплотнение, начинающееся от корня. Поражается сегмент или доля легкого.

Периферический рак легкого диагностируется с помощью рентгенографии, а также томографии (линейная и компьютерная), направленной бронхографии, ангиографии, направленной рентгенофибробронхоскопической биопсии. Рентгенологически обнаруживают округлые или овальные тени различных размеров (1,5–4 см и более), чаще в правом легком и в верхних долях. Опухоль имеет отчетливые контуры. При направленной бронхографии в периферических отделах выявленного узла определяется уплотнение стенки мелких бронхов.

Абсцесс легкого

Абсцесс легкого – ограниченное гнойное расплавление участка легочной ткани. Всегда является исходом (т. е. периодом окончания болезни) пневмонии.

Абсцесс легкого диагностируется стандартной рентгенографией, томографией (линейной или компьютерной), бронхографией. На рентгеновском снимке – крупная (не менее 2–4 см) полость на фоне затемнения. Абсцесс характеризуется наличием горизонтального уровня жидкости, и часто появляются секвестры вследствие отторжения некротических масс. Со временем полость очищается, стенки ее становятся тонкими, воспалительная инфильтрация рассасывается. Поэтому различают три стадии заболевания: острый абсцесс, хронический абсцесс и очистившийся абсцесс, или ложная киста. При проведении бронхографии ложная киста хорошо заполняется контрастным веществом.

Пневмокониоз

По сути пневмокониоз – это пневмосклероз как исход хронического бронхита (возможно, протекавшего без бронхиальной обструкции, т. е. хронического простого бронхита), в отдельный диагноз ставится только после того, как будет доказан профессиональный характер (чаще всего – вдыхание пыли).

Пневмокониоз – заболевание легких, в которых появляются фиброзные изменения, развивающиеся из-за повышенного содержания во вдыхаемом воздухе ксенобиотических (чужеродных) веществ.

Наиболее отчетливые проявления изменений обнаруживаются при рентгенологическом исследовании. Пневмокониоз развивается при постоянном попадании в легкие:

1) пылевых частиц свободной двуокиси кремния – кварца (силикоз);

2) связанной двуокиси кремния (силикатозы – асбестоз, талькоз, цементный, слюдяной, нефелиновый, оливиновый и другие каолинозы);

3) редкоземельных металлов (бериллиоз, сидероз, алюминоз, баритоз, станиоз, кониозы);

4) углесодержащей пыли (антракоз, графитоз, сажевый кониоз);

5) смешанной пыли (антракосиликоз, сидеросиликоз, силикосиликатоз);

6) органической пыли (хлопковый, зерновой, пробковый, тростниковый кониозы).

Наиболее яркие для пневмокониозов изменения в рентгенологической картине появляются при силикозах. Различают три последовательные стадии развития процесса:

1) линейные тени с небольшими узелками (преимущественно в средних отделах легких);

2) крупноузелковые тени;

3) сливные множественные затемнения легочной ткани.