Текст книги "250 показателей здоровья"

Глава 7. Инструментальные методы исследования при ревматических заболеваниях

Большое значение в ревматологии имеют пункция сустава (артроцентез) и исследование синовиальной жидкости. Артроцентез обычно показан больным с поражениями суставов неясной этиологии, проявляющихся суставными болями, отечностью, когда исследование синовиальной жидкости может дать диагностическую информацию. Процедура проводится с соблюдением правил асептики. Кожа обрабатывается антисептическим средством. Для инъекции местного анестетика используется игла 25-го калибра. Для аспирации синовиальной жидкости применяются игла 18-го калибра и шприц объемом 10–30 мл. Поскольку основной целью исследования материала является исключение инфекционного процесса, окраска по Граму и посев на микрофлору проводятся, даже если пунктат получен из суставов с низкой вероятностью присутствия микробного агента. Подсчет числа лейкоцитов и выявление лейкоцитарной формулы позволяют проводить дифференциальную диагностику невоспалительных и воспалительных заболеваний. Кроме того, рекомендуется проведение поляризационной микроскопии для выявления патологических кристаллов. В случае отсутствия жидкости в шприце 1–2 капли жидкости или крови всегда обнаруживаются внутри иглы. Этого количества вполне достаточно для посева. В данном случае шприц с надетой на него иглой доставляется в лабораторию для проведения микробиологического исследования. Если обнаруживается еще 1 капля материала, ее помещают на предметное стекло и закрывают покровным стеклышком для проведения поляризационной микроскопии. Затем исследуемый материал используется для окраски по Граму. Материала, оставшегося на покровном стекле, достаточно для окраски по Райту, что позволяет подсчитать лейкоцитарную формулу. Получается, что исследование двух капель жидкости обеспечивает врача такой же информацией, как и исследование большего объема. Исследование синовиальной жидкости следует выполнять в кратчайшие сроки после пункции. Ложные результаты исследования могут быть получены при задержке более 6 ч. Классификация результатов исследования синовиальной жидкости: группа 1 – нормальный (невоспалительный), группа 2 (воспалительный) и группа 3 (гнойный). Синовиальная жидкость является диализатом плазмы, поэтому в ней содержатся в определенных количествах многие ее составляющие. Однако необходимо учесть, что в СЖ по типу гель-фильтрации через содержащие гиалуронат синовиальные клетки проникают преимущественно малые молекулы и лишь частично – макромолекулы. Гиалуронат в синовиальной жидкости определяет ее вязкие свойства, которые в норме достаточно высоки. СЖ исследуется по следующим параметрам: цвет, вязкость, прозрачность, характер муцинового сгустка и цитологический состав. Нормальная СЖ – соломенно-желтого цвета, прозрачная, высокой вязкости, с хорошим муциновым сгустком, число лейкоцитов – до 200 в 1 мм³, нейтрофилов – 10–15 %, общий белок – 10–15 г/л, глюкоза – 3–5,5 ммоль/л.

Диагностическое значение исследования СЖ значительно повышается при определении в ней общего белка и ряда иммунологических параметров.

В ревматологии используются следующие рентгенологические и специальные методы исследования.

Стандартные рентгенограммы – основа рентгенологической диагностики патологии суставов. В основном на них выявляются костные дефекты, что позволяет охарактеризовать их распределение и особенности, несоответствие суставных поверхностей, патологию хряща, кальциноз и отек мягких тканей. Традиционная рентгенография – наиболее доступный метод, он позволяет легко описать степень и прогрессирование процесса.

С помощью компьютерной томографии (КТ) получают изображение поперечного среза сустава с высокой разрешающей способностью. Компьютерная томограмма применяется для диагностики патологии сложных суставов (подтаранного, крестцово-подвздошного, грудино-ключичного) и опухолей костей. Артрография для выявления внутрисуставной патологии в настоящее время заменяется магнитно-резонансным исследованием (МРИ). Артрограмма коленного сустава выполняется в основном в случае предшествовавшей операции удаления мениска. Также артрография показана для обследования таких суставов, как плечевой, лучезапястный, тазобедренный и голеностопный, в тех ситуациях, когда результаты МРИ не позволяют сделать определенного вывода. Аспирационная артрография применяется при болях в области протезированных тазобедренного или коленного суставов для дифференциальной диагностики асептической деструкции и присоединившейся инфекции. Для проведения магнитно-резонансного исследования не применяется радиационное излучение, оно неинвазивно и обеспечивает изображение в любой плоскости, обладает значительной чувствительностью, но при этом низкой специфичностью. Качество изображения магнитно-резонансного исследования сделало его методом выбора при диагностике асептического некроза, грыж межпозвоночных дисков и спинального стеноза, внутрисуставной патологии коленного сустава. МРИ с контрастированием также успешно применяется для определения степени пролиферации синовиальной ткани. Некоторое практическое применение в ревматологии имеет артропневмография – исследование сустава с введенным в его полость газом – кислородом или углекислым газом. По данным артропневмографии можно выявить виллезные синовиты, внутрисуставные сращения, опухоли мягких тканей. Диагностическое значение имеет контрастное исследование суставов с помощью йодсодержащих соединений типа кардиотраста, вводимых в полость сустава в условиях хирургической асептики. С помощью контрастного вещества, заполняющего полость сустава, можно выявить дефекты или новообразования его мягких тканей, более отчетливо – степень поражения суставного хряща, особенно в ранних стадиях, разрывы капсулы сустава (как, например, при патологии коленного и плечевого суставов при ревматоидном артрите). Также применяется метод артроскопии – визуальное исследование внутренней полости сустава с помощью артроскопа. Прямое исследование полости сустава позволяет без открытой артротомии устанавливать травматические или дегенеративные поражения менисков, связочного аппарата, хряща, оценивать состояние синовиальной оболочки и прицельно брать участки патологически измененной ткани для последующего морфологического анализа. Показанием для биопсии синовиальной оболочки является хронический воспалительный нетравматический (содержание лейкоцитов в синовиальной жидкости – более 2000/мм³) процесс в одном и более суставах при затруднении установления диагноза на основании стандартных методов обследования.

По результатам биопсии синовиальной оболочки можно установить следующие заболевания: хронические инфекции, хронический саркоидоз, болезни накопления (отложения), опухоли и др. Хотя результаты биопсии при РА могут подтвердить диагноз, они не характеризуются как патогномоничные. Известно, что результаты биопсии синовиальной оболочки (например, при спондилоартропатиях) напоминают таковые при ревматоидном артрите. Радиоизотопное изучение с помощью вводимого внутривенно меченого пирофосфата или технеция основано на свойствах этих веществ интенсивно поглощаться тканями, находящимися в состоянии активного воспаления. Если исследуемый сустав воспален, то радиоизотоп повторяет контуры синовиальной оболочки, причем интенсивность накопления изотопа коррелирует с выраженностью воспалительной реакции. При остеоартрозе со вторичным реактивным синовитом на сцинтиграмме видны очаговые скопления радиоизотопа. Метод радиоизотопного исследования суставов может быть использован для ранней диагностики артритов и выявления субклинических фаз поражений особенно тех суставов, которые трудно исследовать традиционными методами (например, крестцово-подвздошного сочленения).

Раздел III. Лабораторные и инструментальные показатели при заболеваниях

Глава 1. Заболевания дыхательной системы

Бронхит

Бронхит – воспаление в бронхиальном дереве различных локализации и характера, а также различного течения и интенсивности процесса с преимущественным поражением слизистой оболочки и сопровождающееся избыточным выделением секрета.

Различают острый и хронический бронхит.

Острый бронхит включает в себя ряд заболеваний (в зависимости от уровня поражения): трахеобронхит, бронхит с преимущественным поражением бронхов среднего калибра, бронхиолит. В целом острый бронхит – обратимое острое поражение слизистой оболочки бронхов, проявляющееся кашлем и отделением мокроты, при поражении мелких бронхов – одышкой. При адекватном лечении и соблюдении режима воспалительный процесс купируется в течение нескольких дней, реже – недель, слизистая оболочка бронхов восстанавливается без последствий. Острый бронхит встречается часто: среди всех заболеваний дыхательной системы частота бронхита – 30 %.

Хронический бронхит – одна из составляющих хронической обструктивной болезни легких, которая представлена ниже.

Параклинические методы исследования, применяемые для диагностики острого бронхита, следующие.

Лабораторные методы

1. Общий анализ мочи. Применяется для контроля за реакцией почек на воспалительный процесс: берут анализ мочи в остром периоде, через 2 недели (при завершении лечения) и через 1 и 2 месяца.

2. Общий анализ крови. Необходим для подтверждения наличия у пациента данных об остром воспалении в организме, о чем будут свидетельствовать изменения следующих параметров периферической крови:

1) лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево – лейкоциты – от 9—10 до 20 × 10⁹/л и выше (при норме 4,0–9 × 10⁹/л);

2) лейкоцитарная формула – процентное соотношение лейкоцитов по степени их зрелости (норма – юные отсутствуют), палочкоядерные – 1–6 % (0,04—0,3 × 10⁹/л), сегментоядерные – 47–72 % (2–5,5 × 10⁹/л), эозинофилы – 0,5–5 % (0,02—0,3 × 10⁹/л), базофилы – 0–1 % (0–0,06 × 10⁹/л), лимфоциты – 19–37 % (1,2–3 × 10⁹/л), моноциты – 3—11 % (0,09—0,6 × 10⁹/л);

3) острые воспалительные процессы сопровождают процессы повышенной пролиферации клеток иммунного ответа с отставанием их дифференцировки (созревания), в связи с чем в данных анализа крови появляются юные формы лейкоцитов, увеличивается процент палочкоядерных клеток, уменьшается – сегментоядерных, увеличение СОЭ/РОЭ (скорость /реакция оседания эритроцитов) – от 10–15 до 20–25 мм/ч и выше при норме у мужчин – 1—10 мм/ч, у женщин – 2—15 мм/ч, изменения связаны с увеличением числа форменных элементов за счет лейкоцитоза.

3. Анализ мокроты. Необходим для оценки функционального состояния слизистой оболочки бронхов, определения характера воспаления, локализации, оценки дренажной функции легочно-бронхиальной системы. С этой целью определяют:

1) характер мокроты – при остром бронхите мокрота слизистая (реже – гнойная или слизисто-гнойная, что говорит о гнойном бронхите, бронхопневмонии);

2) количество отделяемой мокроты – для бронхита характерен сухой кашель, затем появляется слизистая, иногда слизисто-гнойная мокрота в умеренном количестве;

3) лейкоциты – будут определяться нейтрофильные лейкоциты в количестве, зависящем от интенсивности воспаления (в норме – 1–3 лейкоцита);

4) альвеолярные макрофаги – в небольшом количестве определяются в норме, увеличиваются при острых бронхитах, в большом количестве обнаруживаются на стадии разрешения острого бронхита (7—9-й день заболевания при лечении);

5) альвеолярные макрофаги с липидными каплями являются признаком бронхоспастического синдрома в бронхах и бронхиолах, развитие которого не исключено при бронхитах, чаще – бронхиолитах;

6) клетки цилиндрического мерцательного эпителия свидетельствуют о наличии бронхита, так как являются продуктом воспаления слизистой оболочки бронхов.

4. Цитологическое исследование мокроты проводят с целью исключения новообразований бронхиального дерева (выявляются атипичные клетки).

5. Иммунологические и биохимические исследования крови не являются основными, но имеют большое диагностическое значение в плане выявления первопричины инфекции и определения интенсивности иммунных реакций.

6. Фармакологические пробы определяют бронхиальную проходимость с использованием бронходилататоров различного механизма действия.

Кроме того, в мокроте можно определить эластические волокна, которые появляются при распаде ткани легкого, что сопровождает туберкулез, абсцесс легкого. Обызвествленные эластические волокна появляются при туберкулезе на стадии распада петрификата; спирали Куршмана и кристаллы Шарко – Лейдена – один из лабораторных признаков бронхиальной астмы. Отсутствие вышеперечисленных патологических элементов дает возможность исключить перечень других заболеваний, что является важным для диагностики обратившегося за помощью пациента и служит одной из основ в принципах дифференциальной диагностики острого бронхита.

Инструментальные методы, применяемые с целью диагностики острого бронхита.

Неинвазивные методы исследования

1. Электрокардиография. Основным объектом изучения этим методом является миокард, инфаркт которого может давать клинически атипичную форму (бронхоспастическую). Острый бронхит может протекать с участием бронхоспастического синдрома, и потому существует вероятность недиагностированного инфаркта миокарда под маской острого бронхита. ЭКГ необходима для исключения коронарной патологии.

2. Рентгенофлюорография. Крупнокадровое фотографирование с рентгеновского экрана. Метод прост, быстр и диагностически очень ценен. Данных на наличие острого бронхита рентгенофлюорография не дает, но позволяет исключить осложнения бронхита: бронхопневмонию, абсцессы, хронизацию и другие заболевания: туберкулез, новообразования, пневмонии, при определении которых меняется тактика диагностики и дальнейшего лечения. Производится не ранее 3–5 суток от начала заболевания.

3. Пневмотахография. В норме максимальная объемная скорость воздуха при форсированном выдохе равна 4–8 л/с. Очень большую информацию несет такой параметр, как сопротивление воздухоносных путей, особенно при обследовании больных с нарушением бронхиальной проходимости, что особенно важно, так как этот параметр отражает состояние слизистой оболочки бронхов, которая поражена при остром бронхите. В норме сопротивление воздухоносных путей равно 2–8 см вод. ст./л/с. При бронхите параметр увеличивается до 10–20 см вод. ст./л/с в зависимости от интенсивности воспалительного процесса и степени бронхообструкции. Существуют пневмотахографы, позволяющие определить альвеолярное давление (в норме оно равно 100 мм вод. ст.). При остром бронхите параметр остается без изменений. Также есть пневмотахографы, определяющие минутный объем дыхания (норма – 6—150 л/мин. в зависимости от функционального состояния организма на момент обследования). Острый бронхит суживает диапазон данного параметра до 15—100 л/мин. К сожалению, метод на сегодняшний день неоправданно практически забыт, хотя в техническом плане он достаточно сложен.

4. Спирография – метод исследования внешнего дыхания. С помощью этого метода исследуют функции легких путем измерения легочных дыхательных объемов, а также выявляют нарушения механики дыхания и резервы дыхательной функции. При обструктивном бронхите эта разница увеличивается до 1500 мл.

5. Компьютерная томография – исследование поперечных срезов любого участка тела (в том числе грудной клетки) или даже органа (бронхиальное дерево, легкие) с помощью узкого рентгеновского пучка при круговом движении рентгеновской трубки. Высокоинформативный метод (и позволяет визуализировать очаг воспаления любой локализации), но дорогостоящий, и необходимости в диагностике острого бронхита этим методом нет.

Инвазивные методы диагностики – бронхография, бронхоскопия.

Бронхография – рентгенодиагностическая процедура с использованием метода контрастирования бронхов. Может быть односторонней – проводится под местной анестезией – и одномоментной двусторонней (проводится под общим управляемым наркозом). Метод дает отличную картину бронхиального рисунка при любом его изменении, включая бронхит (утолщение слизистой, точное определение локализации, наличие осложнений и др.). Для детального исследования небольших (сегментарных) участков легочной ткани используется направленная катетеризационная бронхография.

Бронхоскопия – визуализация слизистой оболочки бронхов с использованием фибробронхоскопа. Процедура дает возможность увидеть воспаленную слизистую при остром бронхите, а также любые патологические очаги при других заболеваниях органов дыхания. Положительным является то, что при этом методе существует возможность взятия измененной ткани на гистологическое исследование (бронхоскопия с биопсией ткани), дабы подтвердить воспалительный характер изменений и исключить новообразования.

Инвазивные методы диагностики бронхов и органов дыхания в целом очень травматичны и опасны. Применяя их, врачи рискуют не только здоровьем, но и жизнью пациента. Поэтому вопрос об их использовании ставится только в самых крайних случаях при наличии квалификации и опыта у специалиста, готового взять на себя такую ответственность.

Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – хроническое заболевание, в основе которого – медленная прогрессирующая необратимая дыхательная обструкция с нарастающими явлениями дыхательной недостаточности.

ХОБЛ относится к числу наиболее частых заболеваний человека. Болезнь занимает четвертое место по причинам смерти среди всей заболеваемости и одно из первых мест среди причин нетрудоспособности и инвалидности, причинами чего является необратимая прогрессирующая дыхательная недостаточность. В течение 10–15 лет болезнь протекает бессимптомно.

Параклинические методы исследования, применяемые для диагностики ХОБЛ, следующие.

Лабораторные методы исследования

1. Исследование мокроты. Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности, а также позволяет выявить атипичные клетки. Учитывая пожилой возраст большинства больных ХОБЛ, всегда должна существовать онкологическая настороженность. Также применяется метод изучения индуцирован ной мокроты, т. е. собранной после ингаляции гипертонического раствора хлористого натрия. Этот способ получения мокроты и ее последующего исследования более информативен для выявления атипичных клеток.

У больных ХОБЛ мокрота носит, как правило, слизистый характер, главными ее клеточными элементами являются макрофаги. При обострении заболевания мокрота приобретает гнойный характер, возрастает ее вязкость. Увеличение количества мокроты, ее высокая вязкость и желтый или зеленый цвет – признаки обострения инфекционного воспалительного процесса. Для ориентировочного выявления групповой принадлежности возбудителя используют оценку результатов при окраске мазков по Граму.

2. Исследование крови. В общем анализе крови при ремитирующем течении резких изменений нет. При обострении процесса обнаруживается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ, но не всегда и незначительно. Вследствие развития гипоксии в крови начинает обнаруживаться картина полицитемии (как компенсаторной реакции на дыхательную недостаточность) – увеличение гематокрита (более 47 % – у женщин, более 52 % – у мужчин), эритроцитов, гемоглобина, повышение вязкости крови. Иммунологическое исследование крови не является основным и может быть использовано лишь с целью выявления иммунной недостаточности.

Инструментальные неинвазивные методы исследования

1. Рентгенологические методы являются основными и обязательными. Так как на рентгеновских снимках отчетливо видны прямые признаки ХОБЛ средней и тяжелой степени – низкое стояние купола диафрагмы, уплощение диафрагмы и снижение ее подвижности, гипервоздушность (на снимке – увеличение прозрачности легочной ткани), увеличение ретростернального пространства, сердце расширяется вправо, усиливается легочной рисунок, плотность стенок бронхов – с большой уверенностью, используя данные рентгенологического обследования, можно исключать туберкулез и новообразования, а также удостовериться в наличии или отсутствии осложнений ХОБЛ – пневмония, спонтанный пневмоторакс и др.

2. Спирография является основным методом. Следующие данные необходимы для постановки диагноза по определению степени прогрессирования: жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха в 1 с. Основной целью при этом является определение степени бронхиальной обструкции, которая лежит в основе механизма развития ХОБЛ. Основным параметром является падение объема форсированного выдоха в 1 с (ОФВ₁) менее 80 % от нормы. Положительным в этом методе является то, что есть возможность документальной регистрации данных, наблюдения дальнейшей динамики: при легкой степени тяжести ОФВ₁ – 70–80 % от должной величины, при средней степени тяжести – 50–60 %, при тяжелой – менее 50 %.

3. Бронходилатационные тесты применяются с целью определения обратимости обструкции бронхов и заключаются в измерении ОФВ₁ до введения бронхолитика и через 15 мин. после. Увеличение ОФВ₁ более чем на 15 % от ранних показателей косвенно указывает на стадию процесса, когда бронхиальная обструкция еще обратима.

4. Бодиплетизмография. Данные методы выявляют изменения соотношения статических объемов и эластических свойств легких, увеличение которых играет большую роль в патогенезе заболевания, создавая гипервоздушность. Таким образом, метод позволяет выявить повышение уровня общей емкости легких при ХОБЛ. Аналогичный ему – метод разведения газов.

Измерение диффузионной способности легких необходимо для оценки состояния альвеолярно-капиллярной мембраны. При ХОБЛ происходит деструкция альвеолярно-капиллярных мембран, следствием чего является уменьшение эффективной площади газообмена и снижение диффузной способности легких.

Газы крови. Прогрессирующая необратимая дыхательная недостаточность непременно изменяет газовый состав крови. Появляется артериальная гипоксемия (повышение парциального давления кислорода в артериальной крови), артериальная гиперкапния (повышение парциального давления СО₂ в артериальной крови). В результате у больных ХОБЛ развивается компенсированный гидрокарбонатами метаболический ацидоз. При тяжелой степени ХОБЛ в крови развиваются гипоксия, гиперкапния, компенсация кислотно-основного равновесия – на грани срыва.

Электрокардиография, помимо исключения инфаркта миокарда, позволяет выявить некоторые изменения, характерные для ХОБЛ – признаки гипертрофии правых отделов сердца.

Компьютерная томография. Метод не основной и проводится по специальным показаниям. Позволяет количественно и более четко выявить морфологические изменения при ХОБЛ в виде булл, а также исключить патологию органов дыхания, не связанную с ХОБЛ.

Инвазивные методы исследования при ХОБЛ

Проводятся с целью оценки состояния слизистой и наличия патологических изменений в ней, а также взятия биопсий для проведения гистологических исследований с целью исключения новообразований. Методы (бронхоскопия и бронхография) дополнительные и применяются в крайних случаях.

Пневмония

Пневмония – острое, чаще всего инфекционное воспалительно-экссудативное заболевание паренхимы легких различной этиологии, включающее асептическую пневмонию, называемую пневмонитом, причина которого – лучевое, аллергическое воспаление, и инфекционную пневмонию, причина которой – различная флора. После бактериального анализа даются следующие заключения: бактериальная (стрептококковая, пневмококковая, стафилококковая, фридлендеровская), микоплазменная, риккетсиозная (КУ-лихорадка), паразитарная, грибковая пневмония и др.

Пневмонии и другие инфекционные заболевания, вызванные собственной условно-патогенной флорой, называются оппортунистическими, или интеркурентными. Они возникают у больных с нарушениями в иммунной системе (больные ВИЧ, люди старческого возраста, после длительных инфекционных заболеваний и др.).

Пневмонию классифицируют так:

1) по этиологии – инфекционная, аллергическая, застойная, смешанная, посттравматическая, радиационная;

2) по патогенезу – первичная и вторичная;

3) по клинико-морфологическим проявлениям – крупозная и очаговая;

4) по течению – острая и затяжная;

5) по локализации: в правом легком – верхняя доля (сегменты 1–3), средняя доля (сегменты 4–5), нижняя доля (сегменты 6—10), в левом легком – верхняя доля (сегменты 1–5), нижняя доля (сегменты 6—10) и двусторонняя острая пневмония.

Параклинические методы исследования пневмонии следующие.

Лабораторные исследования

1. Общий анализ мочи – с целью исключения воспалительных заболеваний мочеполовой системы и оценки ее функционального состояния. При неосложненной пневмонии изменений в анализах нет.

2. Общий анализ крови – увеличение СОЭ до 25 мм/ч и выше; лейкоцитоз – до 15–20 × 10⁹/л и выше в зависимости от распространения и интенсивности процесса со сдвигом лейкоцитоза влево; резкий эозинофилез при синдроме Леффлера. Синдром Леффлера изначально был известен как имеющая легкое течение эозинофильная пневмония невыясненной причины возникновения. Впоследствии ученые доказали, что у части больных он возникает в результате паразитарного проникновения в организм или приема лекарственных веществ. Но в подавляющем большинстве случаев этиология неизвестна. Характерны летучие легочные инфильтраты. Зачастую больные не предъявляют жалоб и заболевание обнаруживают случайно.

3. Анализ мокроты – слизисто-гнойный характер, при стафилококковой пневмонии особенно выражен гнойный компонент. Нейтрофильные лейкоциты, альвеолярные макрофаги определяются в большом количестве. Эозинофильные лейкоциты, кристаллы Шарко – Лейдена определяются при эозинофильной пневмонии.

Частички элементов грибов могут обнаруживаться при грибковой пневмонии. Пневмоцисты обнаруживаются при пневмоцистной пневмонии. Цитологическое исследование проводят с целью исключения новообразований легких, бронхов.

4. Иммунологическое исследование проводят с целью определения аллергена при аллергической пневмонии, при изучении иммунного статуса пациента.

Инструментальные методы исследования

Для диагностики пневмоний сначала применяют основные методы – снимки легких как прицельные, так и в различных проекциях. Кроме того, при необходимости используются и дополнительные методы – послойное исследование (линейная и компьютерная томография), бронхография, ангиопульмонография.

С целью более быстрого уточнения этиологии заболевания и подтверждения диагноза используется также эндоскопический метод (бронхофиброскопия со взятием материала для гистологического исследования), но используют его достаточно редко, так как он опасен и часто в нем нет необходимости.

По современным данным, рентгенологическая картина при пневмониях зависит от течения заболевания и морфологических изменений в легких (паренхиматозные, интерстициальные пневмонии), от этиологии (бактериальные, вирусные пневмонии) и патогенеза заболевания (септические, лучевые, аллергические, аспирационные пневмонии).

Различают первичные и вторичные пневмонии. Одной из целей диагностики является определение первопричины заболевания, что сказывается на его лечении и прогнозе.

Исследование первичных пневмоний

Бактериальные пневмонии. Рентгенологическая картина крупозной (пневмококковой) пневмонии часто соответствует изменению органа в ходе патолого-анатомических стадий.

В стадии прилива (гиперемии) происходит усиление легочного рисунка в пораженном участке вследствие местного полнокровия сосудов. Корень легкого на стороне поражения становится шире, менее четким в контурах, а при локализации процесса в нижних отделах легких может также отмечаться ослабление подвижности купола диафрагмы.

В стадии красного опеченения (2—3-й день заболевания) обнаруживается средней насыщенности затемнение пораженного участка (очень часто – в правой верхней доле), соответствующего по форме и локализации субсегменту, сегменту или целой доле без уменьшения их объема. Часто корень легкого расширен, со слабыми контурами.

Может уплотняться висцеральный листок плевры, а в синусе появляется жидкость, чаще – экссудат.

В стадии серого опеченения (3—7-й день заболевания) рентгенологическая картина не изменяется.

В стадии разрешения наряду с уменьшением насыщенности тени и ее величин свойственна разнохарактерность затемнения за счет рассасывания некоторых участков.

По окончании стадии реконвалесценции в области процесса долгое время остаются усиление легочного рисунка, уплотнение висцеральной плевры и организация плевродиафрагмальных, плеврокостальных и плевроперикардиальных спаек.

Пневмококк Френкеля – Вейксельбаума очень часто становится причиной очаговой дольковой катаральной пневмонии. При ней, в отличие от крупозной пневмонии, поражаются дольки легкого. На рентгенологической картине с обеих сторон, преимущественно в нижних отделах легких, открываются множественные, слабой интенсивности, со слабыми контурами очаговые тени, соответствующие своими размерами нормальным долькам (1–1,5 см). Легочный рисунок усилен, тени корней расширены и неоднородны. Часто наблюдается картина экссудативного плеврита, которая указывает на немного запоздавшее обращение к врачам или позднее назначение антибактериальной терапии. Подвижность диафрагмы может быть ослаблена. Довольно часто у ослабленных лиц участки поражения приобретают сливной характер, становятся более крупными в размерах и могут рентгенологически напоминать метастазы. При милиарной (диффузной) бронхопневмонии имеется масса мелких очажков во всех легочных полях с обеих сторон. Немаловажным отличительным знаком бронхопневмонии в таких случаях является скорое обратное развитие (разрешение) процесса.

Стрептококковыми и стафилококковыми пневмониями чаще заболевают новорожденные и грудные дети. Рентгенологическая картина характеризуется множественными разными по интенсивности и размерам участками затемнения легочной ткани. Нередко они бывают сливными, с тенденцией к распаду и образованию участков просветления, с горизонтальными уровнями жидкости. Происходит стремительное изменение картины на рентгенологическом снимке – миграция процесса (исчезновение затемнений и полостей в одних местах и появление их в других). Нередко к заболеванию присоединяется экссудативный (гнойный) плеврит. С помощью плевральной пункции можно получить культуру микроорганизмов и изучить ее свойства, тем самым подобрать антибиотик, а также, освободив плевральную полость от гнойной жидкости, можно более тщательно изучить нижние отделы и синусы. На снимке после пункции видно, что корни легких резко расширены, неоднородны и размыты и понемногу образуются плевральные наложения и шварты, синусы запаяны, купол диафрагмы на стороне плеврита уплощается. Несмотря на такие грубые органические изменения, исход чаще всего благоприятный.