Электронная библиотека » А. Сертакова » » онлайн чтение - страница 17


  • Текст добавлен: 15 апреля 2014, 11:11


Автор книги: А. Сертакова


Жанр: Здоровье, Дом и Семья


Возрастные ограничения: +16

сообщить о неприемлемом содержимом

Текущая страница: 17 (всего у книги 39 страниц)

Шрифт:
- 100% +

Главной отличительной чертой очагов бронхогенной туберкулезной диссеминации становится их склонность к слиянию. Очаги занимают практически все легочное поле, становятся крупнее, их тени более интенсивны.

Округлое образование в легком. Несколько десятков заболеваний легких могут сопровождаться возникновением на рентгенограммах одиночных либо множественных округлых теней диаметром не менее 1 см. Главными из этих заболеваний являются:

1) острая пневмония;

2) туберкулезный инфильтрат;

3) туберкулома;

4) первичный рак легкого;

5) метастазы опухолей в легкие;

6) ретенционная киста легкого;

7) эхинококк легкого;

8) осумкованный плеврит (костный, медиастинальный, диафрагмальный, междолевой);

9) эозинофильный инфильтрат;

10) киста средостения;

11) опухоль средостения и др.

Чаще врач имеет дело с одиночной округлой тенью в легком. В этих случаях следует прежде всего установить, откуда исходит это округлое образование – из легочной ткани или из грудной стенки, из средостения или из диафрагмы. В том случае, если на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях округлое образование со всех сторон окружено легочной тканью, речь идет либо о патологическом очаге, который исходит из легкого, либо об осумкованном междолевом плеврите. В последнем случае тень преимущественно интенсивная и однородная, довольно крупных размеров, с резкими выпуклыми в сторону легочного поля границами.

Сложнее обстоит дело с определением источника тенеобразования при пристеночной локализации тени. В этих случаях округлая тень, вероятнее всего, исходит из легочной ткани, если наибольший ее диаметр расположен в легочном поле. Если же максимальный диаметр как бы выходит за пределы легочного поля, скорее всего, речь идет о патологическом очаге, исходящем из грудной стенки (опухоль ребра), средостения (опухоль или киста средостения) или диафрагмы (диафрагмальная грыжа, поддиафрагмальный абсцесс, эхинококк или опухоль печени).

В тех случаях, когда складывается впечатление, что одиночная округлая тень исходит из легкого, необходимо прежде всего оценить ее контуры. Нерезкие размытые контуры тени, плавно переходящей в окружающую легочную ткань, и усиление легочного рисунка вокруг очага характерны для острого воспалительного процесса (шаровидная пневмония, эозинофильный инфильтрат, инфильтративно-пневмонический туберкулез). Присутствие просветления внутри очага говорит о распаде легочной ткани (абсцедирующая шаровидная пневмония, инфильтративно-пневмонический туберкулез в фазе распада). Подобного просветления в центре округлой тени не наблюдается при эозинофильном инфильтрате, что становится главным отличительно-диагностическим признаком.

Более резкие и четкие контуры круглой тени характерны для содержащей жидкость кисты, туберкуломы, периферического рака легкого, солитарного метастаза опухоли в легкое и эхинококка. При этом в окружающей легочной ткани не обнаруживается признаков сопутствующего воспаления и усиления легочного рисунка при наличии кисты, метастаза в легкое, тогда как при туберкуломе нередко можно обнаружить в легочной ткани крупные и мелкие очаги специфического воспаления как результат туберкулезного обсеменения легкого.

Следует помнить также, что киста легкого чаще бывает овальной или грушевидной формы, периферический рак – округлой и бугристой, а туберкулома или солитарный метастаз – правильной округлой формы. Просветление в центре патологического очага обнаруживают иногда при распадающемся периферическом раке легкого и туберкуломе, но это не характерно для метастаза опухоли. В ряде случаев возможно обызвествление очага (туберкулома, погибший эхинококк легкого).

Увеличение лимфатических узлов в корне легкого в сочетании с круглой тенью у взрослых почти всегда свидетельствует о наличии периферического рака легкого.

Метастазы опухолей в легкие характеризуются наличием множественных или (реже) одиночной округлой тени с четкими контурами, без признаков воспаления и усиления рисунка в окружающей легочной ткани.

Периферический рак легкого отличается четкими резкими контурами округлой бугристой тени, которая может быть однородной или иметь просветление в центре (распадающаяся опухоль). Часто от круглой тени к корню тянется так называемая «сосудистая дорожка», а в корне легкого наблюдаются крупные лимфатические узлы.

Содержащая жидкость киста легкого характеризуется четкими резкими (четко различимыми) контурами тени, которая имеет овальную или грушевидную форму без просветления в центре и изменения окружающей ткани.

Туберкулома также отличается резкими контурами, правильной округлой формой и может быть однородной или с просветлением в центре. Вокруг тени туберкуломы могут отмечаться большие либо малые очаги туберкулезной инфильтрации и так называемая «бронхиальная дорожка» к корню легкого.

Округлая тень при инфильтративно-пневмоническом туберкулезе обусловливается размытыми нечеткими очертаниями, усилением легочного рисунка вокруг зоны специфического воспаления. При распаде в центре округлого образования возникает просветление.

Шаровидная пневмония также характеризуется размытыми контурами и усилением легочного рисунка. При абсцедировании в центре тени появляется просветление с горизонтальным уровнем жидкости.

Кольцевидная тень. Наиболее частыми причинами появления в легочном поле кольцевидной тени являются:

1) абсцесс легкого;

2) туберкулезная каверна;

3) периферический рак легкого в стадии распада;

4) одиночные воздушные кисты легкого.

При абсцессе легкого на рентгенограмме видна четко очерченная полость, в которой содержатся газ и жидкость (гной). Внутри полости хорошо заметен горизонтальный уровень жидкости. В острой стадии заболевания стенки полости толстые; вокруг нее можно видеть воспалительную инфильтрацию легочной ткани. При хроническом развитии заболевания стенки полости становятся тонкими, а инфильтрация окружающей легочной ткани уменьшается.

В клинической практике наблюдаются также случаи, когда в легком на фоне существенной воспалительной инфильтрации появляется несколько малых по размерам полостей (абсцедирующая пневмония).

Туберкулезные каверны чаще имеют неправильную округлую форму, размытые контуры и утолщенные стенки. Реже (при гематогенно-диссеминированном туберкулезе) наблюдаются тонкостенные (так называемые «штампованные») каверны правильной формы. В подобных случаях типичным является отсутствие либо очень несущественное количество жидкости в каверне. В окружающем каверну легочном поле и в отдаленных участках легких наблюдаются множественные туберкулезные очаги в виде разной величины и интенсивности очаговых теней с нерезкими очертаниями. Чрезвычайно характерно для туберкулезной каверны наличие отводящей «бронхиальной дорожки», идущей к корню легкого.

Периферический рак легкого на рентгенограммах чаще выглядит в виде округлой тени. Кольцевидная тень в легком образуется при распаде раковой опухоли и отделении некротических масс через бронх. В таких случаях наблюдаются утолщение стенок полости и размытые внутренние очертания. Часто от опухоли к корню легкого тянется «сосудистая дорожка», но в окружающей легочной ткани очаговые образования не отмечаются. Очень характерно увеличение лимфатических узлов в корне легкого за счет их метастатического поражения.

Относительно редко встречается одиночная воздушная киста легкого. Она отличается тонкими ровными стенками и отсутствием в ней жидкого секрета, а также отсутствием изменений в корне легкого и в окружающей полость легочной ткани.

Тотальное и субтотальное затемнение легочной ткани. Одностороннее тотальное и субтотальное затемнение легочного поля может наблюдаться при двух расположениях патологического процесса – в плевральной полости и в легком. В первом случае причиной затемнения становятся:

1) жидкость в плевральной полости (экссудативный плеврит или гидроторакс);

2) массивные плевральные наложения (шварты);

3) фиброторакс;

4) диафрагмальная грыжа с проникновением органов брюшной полости (кишечника и желудка) в плевральную полость.

При внутрилегочной локализации процесса тотальное и субтотальное затемнение легочного поля может быть вызвано:

1) ателектазом легкого (рак легкого с закупоркой главного бронха, инородное тело в главном бронхе или его травматический отрыв);

2) массивным воспалением легкого (крупозная пневмония, стафилококковая пневмония, гангрена легкого);

3) циррозом легкого (туберкулезного или нетуберкулезного происхождения).

Таким образом, причинами тотального и субтотального затемнения легочного поля является малый круг заболеваний, дифференциация которых не вызывает больших сложностей. Дифференциальная диагностика базируется на следующих рентгенологических признаках:

1) смещение органов средостения в ту или другую сторону;

2) увеличение или уменьшение размеров пораженной половины грудной клетки;

3) однородная или неоднородная структура затемнения.

Смещение средостения. У здорового человека в прямой проекции правый контур сердца располагается на 1,5–2,0 см кнаружи от края позвоночника, а в верхней части срединной тени – по правому краю позвоночника. Максимально выступающий участок левого контура средостения, образованного левым желудочком, локализуется на 1,0–1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

При тотальном или субтотальном затемнении легочного поля тень средостения смещается в сторону поражения при:

1) ателектазе легкого (рак и др.);

2) циррозе легкого;

3) фибротораксе;

4) массивных плевральных наложениях.

Смещение срединной тени в сторону, противоположную затемнению, наблюдается при:

1) массивном плевральном выпоте;

2) диафрагмальной грыже с пенетрацией кишечника и желудка в плевральную полость.

Массивное воспаление легкого (тотальная пневмония, гангрена легкого) не сопровождается смещением органов средостения.

Наблюдаются изменения размеров воспаленной половины грудной клетки у всех больных с тотальным и субтотальным затемнением легочного поля (не учитывая пациентов с массивным воспалением легочной ткани): при ателектазе, циррозе легкого и фибротораксе они становятся меньше, а при присутствии жидкости в полости плевры увеличиваются.

Характер затемнения легочного поля и структура тени также имеют важное диагностическое значение. Тотальное и субтотальное затемнение однородно при:

1) плевральном выпоте;

2) ателектазе легкого, вызванном закупоркой главного бронха.

В остальных случаях (цирроз легкого, массивные шварты, фиброторакс, тотальная пневмония, диафрагмальная грыжа) структура тени обычно неоднородна.

Важно помнить, что массивное затемнение может быть настолько интенсивным, что неоднородности обнаружить невозможно.

Ограниченное затемнение легочного поля. Ограниченное затемнение легочного поля – один из наиболее часто встречающихся рентгенологических признаков при заболеваниях органов дыхания. Причинами этого рентгенологического синдрома становятся следующие патологические процессы.

1. Поражение легкого (острые пневмонии, инфильтративный туберкулез).

2. Ограниченный ателектаз доли либо сегмента (бронхогенный рак легкого, инородное тело долевого, сегментарного бронха).

3. Цирроз легкого (туберкулезной и нетуберкулезной этиологии).

4. Жидкость (среднее количество) в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс при застойной недостаточности кровообращения, гемоторакс), включая осумкованный плеврит.

5. Плевральные шварты, фиброторакс.

6. Опухоль легкого (без развития ателектаза).

7. Инфаркт легкого.

Дифференциация таких воспалительных процессов часто становится трудной задачей диагностики, для решения которой необходимо учитывать положение, форму и величину тени и поражений доли либо сегмента, интенсивность, структуру, контуры, смещаемость тени и другие симптомы.

Воспалительный инфильтрат легочной ткани при острых бактериальных либо вирусных пневмониях различного генеза, инфильтративном туберкулезе легкого и других заболеваниях определяется неправильной формой, неровными и размытыми границами затемнения, как бы переходящего в окружающую легочную ткань. На фоне подобного затемнения обычно видны участки просветления в виде ветвящихся полосок – просветов бронхов, заполненных воздухом.

Ограниченные ателектазы, характеризующиеся закупоркой бронха, опухолью либо инородным телом, дают обычно интенсивную гомогенную тень, соответствующую проекции пораженной доли или сегмента. Последние обычно уменьшены в размерах. Нередко при ателектазах можно заметить также смещение корня легкого к участку ограниченного затемнения. Следует однако помнить, что обтурация бронха и ателектатическое спадение части легкого могут быть неполными, что отражается на интенсивности и структуре тени.

Опухоль крупного бронха без течения ателектаза на рентгенограммах представляет собой интенсивное однородное затемнение, которое имеет нечеткие границы и локализуется чаще в прикорневой зоне. Часто в корнях легких наблюдаются крупные лимфатические узлы, что связано с метастазами опухоли в парабронхиальные лимфатические узлы и лимфоузлы средостения.

Наконец, при ограниченном плевральном выпоте на рентгенограммах выявляется гомогенное интенсивное затемнение, которое прилегает к наружному краю грудной клетки и к диафрагме. Верхняя граница затемнения обычно локализуется по косой сверху вниз и снаружи кнутри. При смене положения тела затемнение и его верхняя граница изменяют свою форму и место в связи с перемещением жидкости.

При осумкованных плевритах контур тени жидкости становится более резким и выпуклым кверху. При междолевых плевритах гомогенное ограниченное затемнение имеет нередко вытянутую форму, четкие ровные выпуклые контуры и совпадает с ходом междолевой щели.

Инфарктные пневмонии в характерных случаях сопровождаются возникновением на рентгенограммах удлиненной тени в форме треугольника, вершина которого направлена к корню.

Описанными рентгенологическими признаками не всегда можно четко разграничить главные патологические процессы, которые сопровождаются возникновением на рентгенограммах ограниченного затемнения легочных полей. В подобных случаях рекомендуются повторные рентгенологические исследования. Быстрое, в течение нескольких дней, увеличение размеров и интенсивности ограниченного затемнения типично для острых бактериальных и вирусных пневмоний, а также для заболеваний, которые сопровождаются скоплением секрета в плевральной полости. Наоборот, инфильтративный рак легкого с перибронхиальным ростом, определенные формы инфильтративного туберкулеза с продуктивным течением отличаются довольно медленным развитием рентгенологической картины. Ограниченное затемнение характеризуется наличием массивных плевральных шварт, фибротораксом, циррозом легкого, в течение длительного времени (недели, месяцы) сохраняется стабильным.

Диффузные диссеминации. Легочная диффузная диссеминация – это множественные распространенные очаговые затемнения и/или увеличение объема интерстициальной ткани легкого. Легочную диссеминацию могут вызывать более 150 заболеваний различного генеза, которые объединяют прежде всего рентгенологическая картина диффузного поражения обоих легких и сходные пути формирования патологического процесса, начиная с альтернативно-продуктивной реакции альвеолярных перегородок (альвеолит, образование гранулем), васкулита или интерстициального отека и кончая продуктивно-склеротическими изменениями в строме легких. В зависимости от размеров очагов различают 4 типа диссеминации:

1) милиарный (размер очагов – 1–2 мм);

2) мелкоочаговый (3–4 мм);

3) среднеочаговый (5–8 мм);

4) крупноочаговый (9—12 мм).

В зависимости от преобладания очаговых или интерстициальных изменений в легких различают:

1) очаговые (узелковые, нодулярные) диссеминированные поражения легких с преобладанием на рентгенограммах теней множественных очагов (узелков) в обоих легких;

2) сетчатый (ретикулярный) тип диффузного поражения легких, который обычно проявляется сетчатостью (ячеистостью) легочного рисунка;

3) комбинированный (сетчато-очаговый, или ретикуло-нодулярный) тип диффузного поражения легких, для которого типично возникновение на рентгенограммах комбинации сетчатой перестройки интерстициальной ткани и большого количества очаговых теней в легких.

Сотовое легкое (end-stage lung) с полной дезорганизацией легочной структуры, когда легочная ткань испещрена грубыми фиброзными тяжами, наблюдаются участки уплотнения, плевральные наложения, спайки, различные дольковые вздутия и мелкие полости.

Наиболее частыми причинами легочных диффузных диссеминаций являются:

1) туберкулез легкого (милиарный, гематогенно-диссеминированный, лимфогематогенный);

2) острые вирусные и бактериальные пневмонии;

3) метастазы злокачественных опухолей (метастатический карциноматоз легких);

4) отек легких (гемодинамический или токсический);

5) пневмокониозы;

6) саркоидоз;

7) вторичные поражения легких при болезнях соединительной ткани.

Дифференциации этих заболеваний способствует как сопоставление рентгенологических и клинических данных, так и тщательный анализ вторичных признаков. Так, чтение рентгенологической картины диссеминированных диффузных поражений легких значительно облегчается при установленном клиническом диагнозе основного заболевания: злокачественной опухоли различной локализации, туберкулеза, пороков сердца, ИБС или других заболеваний сердца с признаками левожелудочковой сердечной недостаточности, болезней соединительной ткани, вирусных инфекций (грипп, коклюш, корь) и т. п. В этих случаях генез диффузного поражения легких обычно не вызывает сомнений. В то же время во многих случаях для установления правильного диагноза требуется детальный анализ всей рентгенологической картины в сопоставлении с клиническими проявлениями болезни и результатами других лабораторных и инструментальных методов исследования.

Для острого милиарного туберкулеза типично густое и равномерное обсеменение обоих легочных полей однотипными и четко очерченными мелкими очагами. Эта характерная рентгенологическая картина острого милиарного туберкулеза легких обнаруживается на рентгенограммах не ранее чем через 8– 20 дней от острого начала болезни. В острейшей стадии заболевания можно видеть лишь равномерное слабое уменьшение прозрачности легочных полей и несущественное усиление легочного рисунка.

При остром и подостром гематогенно-диссеминированном туберкулезе также наиболее характерно очаговое диссеминированное поражение легких. При хроническом гематогенно-диссеминированном туберкулезе очаги имеют различную величину и плотность и больше располагаются в верхних отделах легких.

Острые пневмонии отличаются неравномерным распределением очагов с нерезкими размытыми контурами, расположенных преимущественно в средних и нижних отделах легких. Эта рентгенологическая картина часто сопровождается инфильтрацией корней легких.

При пневмокониозах, развивающихся обычно у работников «пылевых профессий», характерны преобладающий диффузный сетчатый фиброз, а также множественные диссеминированные очаги. Корни легких увеличены и фиброзно уплотнены.

При саркоидозе в характерных случаях наблюдаются существенное увеличение корней легких и большие резко очерченные лимфатические узлы без перифокальной реакции вокруг них.

Метастатическое диффузное поражение легких (карциноматоз) обусловливается возникновением в легочных полях однотипных плотных очагов, которые не имеют стремления к распаду с появлением полостей. Часто при ретроградной локализации метастатического процесса, когда метастазы первично поражают лимфатические узлы в корнях легких, а оттуда продвигаются против тока лимфы в легочную ткань, в корнях легких обнаруживаются пакеты лимфатических узлов, от которых радиарно отходят линейные тени по ходу бронхов и сосудов, образующие сетчатый рисунок. При так называемой ортоградной локализации метастазов из первичных мелких метастазов, находящихся под плеврой по лимфатическим щелям к корню легкого, раковое поражение лимфатических узлов корня легкого отмечается лишь на поздних стадиях метастазирования.

Изменение корней легких. Вторичные (реактивные) изменения корней легких наблюдаются при многих описанных выше заболеваниях органов дыхания. Однако в некоторых случаях рентгенологические признаки поражения корней выступают на первый план и приобретают особое самостоятельное диагностическое значение. Выделяют несколько типов таких изменений:

1) полнокровие легких («застойные корни»);

2) инфильтрация корней;

3) рубцовая деформация корней;

4) увеличение лимфатических узлов;

5) обызвествление лимфатических узлов в корнях.

Инфильтрация корней легких прежде всего сопровождается их расширением. Тень корня приобретает нечеткие размытые контуры и нечеткую структуру. Наоборот, при рубцовых нарушениях в корнях легких отдельные компоненты корневого рисунка приобретают четкие резкие, но неровные границы. Внутри корней наблюдаются грубые фиброзные тяжи и кольцевидные тени поперечных срезов бронхов. Это приводит к существенному искажению корней.

Особое диагностическое значение имеет увеличение лимфатических узлов в корнях легких, которое часто сочетается с увеличением медиастинальных лимфатических узлов. Наиболее частыми причинами этих патологических изменений являются:

1) метастазы злокачественных опухолей;

2) туберкулез легких;

3) саркоидоз;

4) нагноительные процессы в легких;

5) лимфогранулематоз;

6) лимфолейкоз;

7) пневмокониозы;

8) инфекционный мононуклеоз;

9) вирусные аденопатии и др.

Дифференциальный диагноз заболеваний, которые приводят к увеличению лимфатических узлов корней легких, вызывает трудности и часто требует применения дополнительных рентгенологических, радионуклидных и эндоскопических методов исследования.

Обширное просветление легочного поля. Повышение прозрачности одного либо обоих легочных полей или их существенной части характеризуется увеличением воздушности легких и уменьшением легочной паренхимы в единице объема легочной ткани. Наиболее частыми причинами обширного одно-или двухстороннего просветления легочного поля являются:

1) эмфизема легких (первичная и вторичная);

2) пневмоторакс;

3) гигантская киста легкого, заполненная воздухом;

4) врожденный порок развития легкого – гипоплазия легкого.

В клинической практике чаще всего встречаются две первые причины обширного просветления легочного поля.

При рентгеноскопии прозрачность легочных полей во время вдоха и выдоха изменяется незначительно, что связано с нарушением вентиляции легких. Нередко, особенно в случаях вторичной диффузной обструктивной эмфиземы легких, на рентгенограммах имеются признаки пневмосклероза и неравномерное увеличение прозрачности верхних и нижних отделов легких.

При значительном скоплении воздуха в плевральной полости (пневмотораксе) рентгенологическая картина легочных полей весьма характерна. Область легочного поля, соответствующая проекции газа в плевральной полости, отличается значительным повышением прозрачности и отсутствием сосудистого рисунка. По внутреннему контуру просветления в большинстве случаев определяется четкий край спавшегося легкого. Тень легкого на стороне поражения пониженной прозрачности, легочный рисунок здесь усилен.

Сложнее обнаружить пневмоторакс, если в плевральной полости имеется небольшое количество воздуха. При этом имеют значение не только обнаружение более или менее узкой полоски пристеночно расположенного газа, но и вторичные рентгенологические признаки, указывающие на повышение давления в плевральной полости и нарушение процесса расправления пораженного легкого: уплощение и свисание купола диафрагмы, углубление и развертывание наружного реберно-диафрагмального синуса, выявляемые при исследовании больного в положении на здоровом боку в фазе максимального выдоха.

Бронхоскопия

Бронхоскопия позволяет:

1) визуально оценить анатомические особенности дыхательных путей, состояние слизистой оболочки трахеи, главных, долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов;

2) выполнить биопсию измененных участков трахеобронхиального дерева с целью дальнейших гистологического и цитологического исследований;

3) получить материал для цитологического, иммунологического и бактериологического исследования с помощью аспирации промывных вод бронхов;

4) с лечебной целью провести промывание (лаваж) бронхов.

Показаниями для бронхоскопии являются:

1) наличие инородного тела в трахее и крупных бронхах;

2) необходимость уточнения источника легочного кровотечения;

3) клинические и рентгенологические признаки, указывающие на наличие опухоли легкого;

4) подозрение на стенозы трахеи и крупных бронхов рубцовой или компрессионной этиологии, наличие трахеобронхиальной дискинезии;

5) необходимость получения аспирационного материала для цитологического, иммунологического и бактериологического исследований с целью уточнения этиологии заболевания;

6) необходимость прицельного введения лекарственных препаратов (антибиотиков) непосредственно в зону патологического процесса;

7) необходимость осуществления промывания (лаважа) бронхов.

Противопоказаниями для проведения бронхоскопии являются:

1) острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, пароксизмальные нарушения сердечного ритма;

2) гипертонический криз (либо повышение артериального давления выше 200 и 110 мм рт. ст.);

3) недостаточность кровообращения IIб – III стадии;

4) острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт);

5) острые воспалительные процессы или новообразования верхних дыхательных путей (острый ларингит, рак гортани);

6) сопутствующие заболевания, утяжеляющие общее состояние больного.

Однако при неотложных ситуациях, таких как астматический статус, рецидивирующее легочное кровотечение, прогрессирующая дыхательная недостаточность по обструктивному типу, наличие инородного тела в трахее и бронхах, некоторые из этих противопоказаний становятся относительными, так как риск от проведенной бронхоскопии будет меньше риска тех осложнений, которые возникнут, если бронхоскопия не будет выполнена.

Подготовка к бронхоскопии включает выполненные накануне рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (рентгеноскопию), электрокардиографию для исключения патологии сердца, клинические анализы крови и мочи, определение групповой принадлежности крови, исследование свертываемости крови и функции внешнего дыхания. Больному должна быть выполнена адекватная премедикация перед исследованием (парентеральное введение 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина сульфата и 1 мл 2 %-ного раствора промедола).

В настоящее время существуют два метода бронхоскопии: с использованием гибкого бронхоскопа и с использованием жесткого бронхоскопа. Непосредственно перед исследованием больному выполняется местная анестезия ротоглотки 2,4 %-ным раствором тримекаина, 2–4 %-ным раствором лидокаина или 1 %-ным раствором дикаина. Затем через нижний носовой ход или ротовую полость на вдохе через голосовую щель вводится бронхоскоп и проводится инсталляция анестетиком слизистой оболочки трахеи и крупных бронхов.

При выполнении бронхоскопии необходимо выполнить следующее (при необходимости):

1) визуальную оценку состояния гортани, трахеи, главных, сегментарных и субсегментарных бронхов;

2) аспирацию содержимого бронхиального дерева посредством специального бронхофиброскопа. Полученное содержимое бронхов можно впоследствии использовать для последующего бактериологического, цитологического и других видов исследований. При незначительном количестве вязкого бронхиального секрета сначала в бронх вводят примерно 20 мл изотонического раствора, а затем осуществляют аспирацию этого раствора. Полученные в результате промывные воды бронхов также можно в дальнейшем применять для бактериологического и цитологического исследований;

3) биопсию бронхов: для исследования необходимы специальные гибкие щипцы (прямая биопсия бронхов) или щеточки диаметром около 2 мм (щеточная, или браш-биопсия). Эти приспособления подводят к интересующему участку слизистой оболочки бронха через аспирационный канал бронхофиброскопа под визуальным эндоскопическим контролем и выполняют биопсию;

4) чрезбронхиальную (внутрилегочную) биопсию. Этот способ биопсии используется для получения материала из паренхимы легкого. Биопсийные щипцы проводят в предварительно намеченный субсегментарный бронх и под рентгеновским наведением проводят дальше до интересующего участка в легочной ткани, но не ближе 1–3 см от висцеральной плевры. Затем щипцами захватывают кусочек ткани и отправляют его на гистологическое исследование;

5) пункционную биопсию трахеобронхиальных лимфатических узлов с помощью специальной иглы. Эту иглу подводят к стенке бронха, непосредственно прилегающей к трахеобронхиальным лимфатическим узлам, из которых планируется взять биопсию. Кончиком иглы прокалывают стенку бронха, проникают в лимфатический узел и выполняют забор материала путем аспирации содержимого, которое впоследствии отправляют для цитологического исследования.

Бронхоскопия жестким бронхоскопом осуществляется, как правило, с использованием наркоза, применением кверху проводят бронхоскоп через голосовую щель в трахею, а затем поочередно – в правый и левый главные бронхи.

С помощью бронхоскопии жестким бронхоскопом можно решить следующие задачи:

1) провести осмотр слизистой трахеобронхиального дерева;

2) осуществить аспирацию содержимого бронхов (можно использовать специальные изогнутые катетеры, которые вводятся под рентгеновским контролем в устье сегментарного бронха, что позволяет выполнить аспирационную биопсию из сегментарных бронхов);

3) выполнить биопсию бронхов с помощью специальных щипцов;

4) выполнить пункционную биопсию трахеобронхиальных лимфатических узлов.

Так как проведение жесткой бронхоскопии требует определенной подготовки больного и сопряжено со значительными техническими сложностями и возможными осложнениями, существуют определенные показания для проведения жесткой бронхоскопии:

1) массивное легочное кровотечение;

2) наличие инородного тела в трахее и бронхиальных путях;

3) необходимость проведения бронхоскопии у детей.

При массивном легочном кровотечении использование методики жесткой бронхоскопии позволяет аспирировать из бронха большое количество крови и выполнить действия, направленные на остановку кровотечения (такие как промывание холодными растворами, местное введение сосудосуживающих препаратов – адреналина и др.). Применение жесткой бронхоскопии является предпочтительным для удаления инородных тел, особенно у детей.

Нормальная визуальная картина элементов трахеобронхиального дерева при бронхоскопии отличается рядом характерных особенностей. В норме слизистая оболочка имеет бледно-розовый цвет, хорошо выраженный рисунок хрящей трахеи и главных бронхов, правильный округлый просвет бронхов, практически полное отсутствие секрета на стенках бронхов, нормальную амплитуду дыхательных движений мембранозной части трахеи и главных бронхов (во время спокойного выдоха возникает незначительное выбухание мембранозной части слизистой оболочки в просвет трахеи и бронхов; на вдохе она возвращается в изначальное положение. При форсированном дыхании или кашле на выдохе выбухание стенки трахеи и бронхов увеличивается, однако в нормальных условиях такое экспираторное сужение просвета воздухоносных путей не превышает 30 %).


Страницы книги >> Предыдущая | 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 | Следующая
  • 0 Оценок: 0

Правообладателям!

Это произведение, предположительно, находится в статусе 'public domain'. Если это не так и размещение материала нарушает чьи-либо права, то сообщите нам об этом.


Популярные книги за неделю


Рекомендации