Текст книги "250 показателей здоровья"

Глава 13. Исследование костного мозга

Пункцию грудины или подвздошной кости проводят в процедурном кабинете с соблюдением правил асептики. Учитывая быструю свертываемость содержимого пунктата, необходимо по получении его тотчас развести (для подсчета кариоцитов) и быстро приготовить мазки. Обработку мазков пунктата производят так же, как и мазков крови. При необходимости клетки костномозгового пунктата окрашиваются цитохимическими методами.

Подсчет миелокариоцитов

Количество миелокариоцитов в норме колеблется в широких пределах (41 600–195 000) и в большой степени зависит от разведения пунктата кровью.

Клиническое значение. Количество миелокариоцитов дает представление о клеточности костного мозга. Увеличение количества миелокариоцитов характерно для лейкозов миелопролиферативной природы, особенно для хронического миелолейкоза. Незначительное увеличение наблюдается после кровопотери, при гемолитических анемиях. Уменьшение количества ядерных клеток свидетельствует о снижении кроветворения, может быть при агранулоцитозе, после цитостатической и лучевой терапии.

Подсчет мегакариоцитов

Число мегакариоцитов можно оценить ориентировочно, наблюдая под небольшим увеличением микроскопа мазки пунктата костного мозга, либо подсчитывать количество клеток в счетной камере.

В норме у здоровых взрослых людей количество мегакариоцитов составляет 63 ± 10 или 83 ± 13,86 в 1 мкл пунктата. У детей в возрасте 5 месяцев – 3,5 года количество мегакариоцитов выше, чем у взрослых (116 ± 10,8 в 1 мкл пунктата).

Увеличение количества мегакариоцитов является симптомом хронических лейкозов миелопролиферативной природы. Мегакариоцитоз костного мозга также встречается при геморрагической тромбоцитопении, кровопотере, тромбоцитопенической пурпуре. Уменьшение числа мегакариоцитов характерно для острых лейкозов и лимфопролиферативных заболеваний.

Перед проведением морфологического исследования пунктата проводится приготовление и окраска препаратов по принципу приготовления препаратов периферической крови.

Метод Аринкина. Производят дифференцировку форменных элементов в окрашенных мазках пунктата с выведением миелограммы, т. е. процентного содержания различных миелокариоцитов.

Просматривают препараты под малым увеличением для представления о клеточности костного мозга, наличии мегакариоцитов или для исключения патологических элементов. В случае выявления таковых необходимо нанести каплю масла на препарат, перевести на иммерсионный объектив и смотреть морфологию этих элементов.

После просмотра мазков под малым увеличением наносят каплю иммерсионного масла на мазок, погружают в него иммерсионный объектив и приступают к дифференцированию форменных элементов. Для подсчета миелограммы рекомендуется дифференцировать не менее 500 миелокариоцитов в разных участках препарата. Подсчитывают все встречающиеся в поле зрения клетки, откладывая их количество с помощью 11-клавишного счетчика. После подсчета 500 клеток делят число клеток каждого вида на 5 и выдают ответ в процентах.

Морфология клеток стромы костного мозга

При изучении клеточного состава костного мозга следует иметь в виду клетки, относимые к элементам стромы костного мозга. В нормальном пунктате костного мозга они составляют не более 0,5 % всего клеточного состава.

При различных патологических состояниях их число увеличивается. В свете современных представлений к стромальным клеткам относят ретикулярные клетки, фибробласты и фиброциты, а также остеобласты. Стромальные клетки своим происхождением не связаны со стволовой кроветворной клеткой.

Ретикулярные клетки можно видеть при опустошении костного мозга при апластических состояниях. Они находятся в местах перекрестов ретикулярной сети. Их нитчатым отросткам следует приписать образование ретикулярной стромы костного мозга.

Фибробласты

По морфологическим признакам определить фибробласт (или фиброцит) нетрудно.

Остеобласты – клетки, участвующие в костеобразовании.

По морфологическим чертам остеобласт может быть сходен с проплазмоцитами и миеломными клетками.

Морфология клеток эритробластического ростка

Эритробласт берет начало от эритропоэтинчувствительного предшественника, относящегося к классу унипотентных (с разнообразными возможностями к дифференцировке) клеток. Эритробласт является морфологически различимой родоначальной клеткой элементов эритроидного ростка, конечной стадией развития которых являются эритроциты. Содержание гемоглобина в эритробласте окончательно не выяснено. Размеры эритробластов варьируют в разных пределах. Нежная структура ядер с ядрышками определяет молодость клетки. Цитоплазма отличается своеобразием интенсивной базофильной окраски с не всегда отчетливо выраженной зоной просветления вокруг ядра.

Пронормоциты. Так же как и их предшественники, они имеют различные размеры.

Базофильные и полихроматофильные нормоциты. Они также имеют большие или меньшие размеры. Базофильные и полихроматофильные нормоциты имеют грубую структуру ядер с чередованием темных и светлых участков, отмечается колесовидная архитектоника хроматина.

Морфология клеток гранулоцитарного ростка

Миелобласт. Миелобласт является родоначальной клеткой элементов гранулоцитарного ростка. Как и эритробласт, миелобласт берет свое начало от клетки-предшественницы миелопоэза.

Диаметр миелобластов варьируется от 12 до 22 мкм.

Морфология клеток мегакариоцитарного ростка. Мегакариобласт является родоначальной клеткой мегакариоцитарного ряда. Мегакариобласт – небольшая клетка: достигает 20–25 мкм. Ядро имеет все черты бластных клеток, округлое, хроматиновая сеть имеет правильное соединение нитей, равномерное и нежное, но при этом с более сильной красной или красно-фиолетовой окраской ядра; это придает грубоватость ядру. В ядре видны ядрышки, окруженные валиком уплотненного хроматина. Цитоплазма сравнительно небольшая, часто обрывистая, не окружающая все ядро. Она интенсивно базофильная, с зоной просветления вокруг ядра, зернистости не содержит.

Промегакариоцит представляет собой следующий этап развития клетки мегакариоцитарного ряда. Крупными размерами он обязан полиплоидному набору хромосом мегакариобласта. Ядро грубой структуры с чертами полиморфизма и сегментации. Масса цитоплазмы гораздо больше ядра; цитоплазма отличается выраженной базофилией. Дальнейший этап развития промегакариоцита приводит к тому, что ядро клетки становится все более дольчатым, с грубой структурой. Цитоплазма заметно теряет свою базофильную окраску и приобретает фиолетовые оттенки, обусловленные тем, что в ней появляется обильная азурофильная зернистость – предстадии кровяных пластинок.

Мегакариоцит – клетка гигантских размеров. Средний диаметр мегакариоцита – 50–60 мкм, но возможно 100 мкм и более. Ядро принимает самые необыкновенные и причудливые формы без каких-либо характерных черт (полиплоидия). Структура ядра грубая, с обилием складок. Масса цитоплазмы часто преобладает над массой ядра.

Изучение костного мозга позволяет проследить все стадии образования кровяных пластинок. У зрелых мегакариоцитов по периферии цитоплазмы можно видеть отхождение кровяных пластинок в виде цепочек. Отрыв (отшнурование) пластинок в дальнейшем ведет к старению мегакариоцита с распадом ядра на отдельные фрагменты.

Тромбоциты, или кровяные пластинки, являются зрелыми элементами крови. Тромбоциты – истинные клетки только у некоторых низших позвоночных. В нормальных условиях количество тромбоцитов в 1 мм³ крови колеблется от 200 000 до 400 000.

Кровяные пластинки имеют округлую или овальную форму.

Периферическая часть, окрашенная в светлые базофильные тона, называется гиаломером; она бесструктурна. Центральная часть пластинки – грануломер, или хромомер, розового или розово-фиолетового оттенка, состоит из мелких гранул. В патологических условиях тромбоциты приобретают различные, иногда причудливые формы, но всегда их легко определить. Нормальные кровяные пластинки имеют диаметр 1,5–3 мкм. Кровяные пластинки диаметром 1 мкм называются микропластинками, более 3 мкм – макропластинками (мегапластинками).

Промиелоцит нейтрофильный. Посредством митотического деления и одновременной дифференцировки миелобласт переходит в другую стадию развития зернистого ряда лейкоцитов – промиелоцит. Эта клетка еще повторяет морфологические свойства миелобласта. Промиелоцит любого ряда гранулоцитов является самой крупной клеткой, достигая 25 мкм, и содержит наиболее обильную зернистость. Необходимо отметить многообразие как в размерах клеток и особенностях соотношения ядра и цитоплазмы, так и в структуре и форме ядер.

В нейтрофильных промиелоцитах цитоплазма содержит обильную полиморфную зернистость различных цветовых оттенков. Обращает на себя внимание разное обилие этой зернистости. Часть зернистости, расположенная над ядрами, не всегда видима. Это обусловлено тем, что те элементы грануляции, которые по окраске близки к азурофильной или к нейтрофильной субстанции, перестают быть заметными на фоне красно-фиолетового ядра.

Миелоцит нейтрофильный. В онтогенетическом ряду элементов гранулоцитарного ряда миелоциты занимают видное место. На этой стадии развития в них завершается созревание специфической зернистости, по которой определяются клетки нейтрофильного, эозинофильного и базофильного ряда. Миелоцит является последней гранулоцитарной клеткой, способной к митотическому делению. Они достигают диаметра 13–15 мкм и более. Ядра их то округлые, то овальные с несколько неправильными очертаниями. Структура ядра определяется чередованием темных и светлых участков, чем знаменуется отход миелоцита от нежной структуры его предшественников – миелобласта и промиелоцита.

Метамиелоцит нейтрофильный. Непосредственным предшественником палочкоядерного и сегментоядерного нейтрофила является метамиелоцит, или юный нейтрофил. Отличительные черты ядер метамиелоцитов – их подковообразная форма и сплетения хроматиновых нитей с чередованием более темных участков со светлыми.

Раздел II. Инструментальные методы исследования

Глава 1. Инструментальные методы исследования органов дыхания

Спирография

Это графическая регистрация изменений объема легких во время дыхания. Аппарат, с помощью которого производится исследование, носит название спирографа. Простейший спирограф представляет собой обычный водный спирометр, к колоколу которого присоединено пишущее устройство, вычерчивающее на движущейся ленте кимографа кривую движений колокола – спирограмму. Если при помощи трубки герметично соединить дыхательные пути пациента с объемом воздуха под колоколом, спирограмма будет отражать изменения объема легких во времени и позволит таким образом измерить объемную скорость дыхания. Это не исключает использования спирографии для изучения чисто объемных (т. е. рассматриваемых вне времени, статических) характеристик аппарата вентиляции, таких как ЖЕЛ и составляющие ее компоненты. Наиболее информативной частью спирографического исследования являются скоростные (динамические) характеристики акта дыхания, показывающие, как быстро может изменяться объем легких при дыхании или какой объем воздуха проходит через легкие в единицу времени (в секунду, в минуту).

Спирография включает проведение двух дыхательных маневров: определение ЖЕЛ и ФЖЕЛ. Исследование выполняется после калибровки аппарата, т. е. приведения его к условиям основного обмена. Пациент соединяется с дыхательным контуром аппарата через загубник, на нос накладывается зажим, обеспечивающий герметичность. Сначала в течение 2–3 мин. регистрируется спокойное дыхание, затем определяется ЖЕЛ: предлагается сделать максимально глубокий вдох, затем – полный глубокий спокойный выдох. Время выдоха не ограничивается. Маневр повторяется трижды с короткими перерывами.

Далее после кратковременного отдыха выполняется ФЖЕЛ: после глубокого вдоха на 1–2 с задерживается дыхание, после чего производится глубокий, но форсированный (с максимальным усилием) выдох. Данный тест повторяется трижды.

В современных спирографах с программным обеспечением после калибровки и ввода в аппарат данных о пациенте (возраст, пол) автоматически производится расчет должных величин и сравнение их с полученными фактическими показателями. Результаты оформляются в виде цифровых данных и краткого заключения о характере и степени дыхательных расстройств, которое печатает аппарат после нажатия клавиши «print». По соответствующей команде врача аппарат может нарисовать спирограмму пациента.

Спирограф рассчитывает показатели ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ₁, индекс Тиффно, потоковые показатели МОС₂₅, МОС₅₀, МОС₇₅, ПОС, минутный объект дыхания (МОД), дыхательный объем (ДО) и некоторые др.

Пневмотахометрия

Это исследование максимальной объемной скорости форсированного выдоха и вдоха с помощью пневмотахометра. Пневмотахометр представляет собой прибор, в котором преобразователем потока служит трубка с диафрагмой, а измерительным устройством – механический индикатор, по отклонению стрелки которого судят о пиковом значении МОС. Метод позволяет улавливать лишь достаточно грубо выраженные нарушения бронхиальной проходимости.

Пикфлоуметрия

Это исследование максимального потока выдоха (МПВ), который формируется за время форсированного выдоха, с помощью пикфлоуметра (peak flow meter). Исследование МПВ является простым воспроизводимым методом оценки обструкции дыхательных путей, который достаточно хорошо коррелирует с ОФВ₁.

Измерение МПВ могут проводить большинство взрослых и даже дети в возрасте 5 лет. Чтобы произвести измерение, необходимо сделать короткий выдох. Как для спирометрии, так и для измерения МПВ важно точно соблюдать методику проведения исследования и использовать стандартное оборудование.

Этот метод применяется для самоконтроля показателей внешнего дыхания больными бронхиальной астмой.

Пневмотахография

Это метод исследования одного из параметров механики дыхания – объемной скорости дыхания, или потока воздуха. При пневмотахографии используется датчик потока (трубка Флейма, трубка Лилли), через который дышит испытуемый. Перепад давления в трубке улавливается преобразователем давления и в виде электрического сигнала подается на самописец, регистрирующий пневмотахограмму – кривую изменения потока. Сравнивая ее с изменением объема легких при форсированном дыхании, исследуют отношение потока и объема. Пневмотахография используется в диагностике степени дыхательных расстройств при бронхиальной астме и динамики их в процессе лечения.

Легочные объемы

Легочные объемы делятся на статические и динамические. Статические легочные объемы исследуются при спокойном, медленном изменении воздухонаполнения легких от одного уровня до другого с фиксацией в крайних положениях. Проведение же быстрых дыхательных маневров позволяет получить так называемые динамические легочные объемы, а также форсированные инспираторные и экспираторные потоки.

Статические легочные объемы

Общая емкость легких (ОЕЛ) и ее структура. ОЕЛ соответствует тому объему воздуха, который вмещают легкие при расширении от положения полного спадения до положения максимального вдоха. В составе ОЕЛ принято различать объемы – простые структурные единицы, заключенные между отдельными уровнями, и емкости, включающие несколько объемов. Структура ОЕЛ складывается из четырех объемов и четырех емкостей.

Легочные объемы:

1) резервный объем вдоха (РО_вд.) – между уровнями спокойного вдоха и максимального вдоха;

2) резервный объем выдоха (РО_выд.) – между уровнями спокойного выдоха и максимального выдоха. Это максимальный объем, который может выдохнуть исследуемый, начиная с уровня функциональной остаточной емкости (ФОЕ);

3) дыхательный объем (ДО) – между уровнями спокойного выдоха и спокойного вдоха. Это объем газа, который выдыхается и вдыхается во время дыхательного цикла. ДО зависит от уровня физической активности и от условий, в которых производится исследование (покой, нагрузка, положение тела);

4) остаточный объем легких (ООЛ) – между уровнями максимального выдоха и полного спадения легких. Это объем газа, который остается в легких по окончании полного выдоха.

Легочные емкости

Емкость вдоха:

(Е_вд.) = ДО + РО_вд.;

ЖЕЛ = РО_вд. + ДО + РО_выд.

Функциональная остаточная емкость:

(ФОЕ) = РО_выд. + ООЛ.

Общая емкость легких:

(ОЕЛ) = ЖЕЛ + ООЛ.

Величина общей емкости легких зависит от силы дыхательных мышц, приложенной при выполнении максимального вдоха (сниженной, например, при мышечной дистрофии), эластических свойств легких (которые могут быть изменены при легочном фиброзе и эмфиземе) и эластических свойств грудной клетки.

Величина ООЛ зависит от максимального выдоха и определяется силой дыхательных мышц.

Статические легочные объемы могут снижаться при патологических состояниях, приводящих к ограничению расправления легких, или рестрикции, о которых говорилось выше. Для рестриктивных нарушений более характерно снижение ОЕЛ, чем ЖЕЛ, поскольку ЖЕЛ может быть снижена как при рестриктивных, так и при обструктивных нарушениях. При обструкции ЖЕЛ снижается за счет повышения ООЛ в структуре ОЕЛ вследствие «воздушной ловушки», приводящей к неполноценному выдоху. Повышение ООЛ особенно характерно для эмфиземы легких и бронхиальной астмы.

Динамические легочные объемы и форсированные вентиляционные потоки

Динамические легочные объемы и потоки измеряются при форсированном дыхании, когда во время дыхательного маневра прилагаются максимальные усилия. Результаты исследования изображаются графически и могут быть описаны кривой «объем – время». Они могут быть также представлены в виде кривой «поток – объем», описывающей соотношение максимального потока воздуха к легочному объему.

Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) – это объем газа, выдыхаемый после полного вдоха с максимальным усилием. Его следует отличать от обычной ЖЕЛ, определяемой при спокойном дыхании, когда главным требованием является завершенность маневра, а не скорость его выполнения.

Объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) – это объем газа, выдыхаемый через 1 с от начала ФЖЕЛ. Это широко применяемый параметр, наиболее чувствительный к обструкции дыхательных путей.

Отношение ОФВ₁ / ЖЕЛ, или индекс Тиффно, также является ранним и чувствительным индикатором обструкции дыхательных путей. В норме он составляет 70–80 %.

Мгновенная объемная скорость МОС₂₅, МОС₅₀ и МОС₇₅ – группа показателей, получаемых при исследовании кривых форсированного выдоха. МОС обычно учитывается в точках прохождения кривой «поток – объем» через ординаты, соответствующие 25 %, 50 %, 75 % ЖЕЛ. Эти значения потока на кривой форсированного выдоха получили название МОС₂₅, МОС₅₀ и МОС₇₅. Пиковая (наибольшая) зарегистрированная объемная скорость форсированного выдоха обозначается как ПОС_выд. Средние объемные скорости в интервале между 25 % и 75 % ЖЕЛ и между 75 % и 85 % ЖЕЛ носят название СОС_25–75 и СОС_75–85. Из показателей кривой форсированного выдоха МОС₅₀, МОС₇₅ и СОС_25–75 являются наиболее чувствительными к ранним нарушениям бронхиальной проходимости. ПОС_выд. и МОС₂₅ характеризуют в основном сопротивление крупных дыхательных путей. Считается, что МОС₇₅ и МОС_75–85 отражают сопротивление мелких бронхов.

Форсированный вдох. Маневр форсированного вдоха применяется для определения обструкции внегрудных (экстраторакальных) дыхательных путей, например обструкции гортани или трахеи.

Показатели форсированного вдоха, или инспираторные потоки, могут быть использованы также с целью дифференциальной диагностики обструкции внегрудных и внутригрудных дыхательных путей.

Форсированная жизненная емкость вдоха (ФЖЕЛ_вд.) – это максимальный объем воздуха, который можно вдохнуть с усилием после полного выдоха.

Максимальный объемная скорость вдоха (МОС_вд.) – это максимальный поток, регистрируемый в момент, когда осуществлен вдох определенного процента от ФЖЕЛ_вд..

Пиковая объемная скорость вдоха (ПОС_вд.) – это максимальное значение скоростного потока, достигаемое во время маневра ФЖЕЛ_вд..

Максимальная вентиляция легких (МВЛ) – это объем воздуха, выдыхаемый за 1 мин. во время максимальной вентиляции, которая может быть вызвана физической нагрузкой, мышечным усилием или вдыханием СО₂. МВЛ измеряется во время форсированного дыхания в течение 15 с. В настоящее время МВЛ все больше вытесняется показателем ОФВ₁, с которым она хорошо коррелирует. Однако МВЛ остается важной функциональной характеристикой легких, особенно при ее сопоставлении с максимальной вентиляцией при нагрузке.

Оценка параметров внешнего дыхания

Показатели легочной вентиляции оцениваются в сравнении их с должными (идеальными) величинами. Значения идеальных показателей зависят от роста, массы тела, возраста и пола пациента и определяются по заранее заданным таблицам и номограммам. При современной спирографии исходные (фактические) параметры пациента автоматически соотносятся с идеальными величинами, например ЖЕЛ = 3,8 л = 85 % (относительно должной).

Колебания значений параметров легочной вентиляции в пределах 80 % от идеальных считаются близкими к норме. Снижение в пределах ~> 0—70 % от нормы расценивается как умеренное нарушение, 70–50 % от нормы – значительное нарушение, ниже 50 % – резкое.

Для правильной оценки состояния внешнего дыхания следует учитывать не только совокупность основных показателей легочной вентиляции – ЖЕЛ, ФЖЕЛ, индекс Тиффно, МОС₀₀Л, но и данные исследования газового состава крови и кислотно-щелочного состояния. Только анализ всех указанных параметров и сопоставление их с клиническими проявлениями заболевания позволят выявить особенности течения заболевания в каждом случае и, следовательно, назначить адекватное лечение.

В ходе лечения больных бронхиальной астмой желательно регулярно проводить объективную оценку МПВ, так как ежедневные или суточные колебания МПВ отражают тяжесть астмы. Использование стационарного спирометра для этих целей неудобно, поэтому во многих случаях при установленном диагнозе удобнее производить измерения МПВ с помощью простого недорого пикфлоуметра максимального выдоха. Спирометрия рекомендуется для начальной оценки состояния больных при выписке из стационара, а также периодически ее проводят для контроля функций внешнего дыхания, когда возникают сложности в оценке легочной функции (см. табл. 14).

Таблица 14

Границы нормы и градации отклонения от нормы показателей внешнего дыхания

Бронходилатационные и провокационные тесты

Изучение бронхиальной проходимости с помощью фармакологических проб значительно расширяет диагностические возможности всех упомянутых методов. В качестве фармакологического агента могут быть использованы различные препараты: новодрин, сальбутамол, беротек и др. Проводится исследование внешнего дыхания, затем пациент осуществляет ингаляцию препарата и через 20–30 мин. повторно проводится исследование функции внешнего дыхания. Бронходилатационный ответ считается достоверным, если ОФВ₁ и/или ФЖЕЛ повышается после ингаляции более чем на 12 делений от должного или же превышает 200 мл. У здоровых лиц показатели увеличиваются не более чем на 10 %.

Если при исследовании МПВ наблюдается сужение дыхательных путей более чем на 15 % (показатель МПВ возрастает на 15 %) спонтанно или после применения бронходилататора, то можно говорить об обратимости обструкции дыхательных путей под влиянием бронходилататоров, что как раз характерно для бронхиальной астмы.

У больных бронхиальной астмой весьма показательно перераспределение легочных объемов после ингаляции бронхолитика: увеличение ООЛ и уменьшение ЖЕЛ. Применение бронходилататоров с различными механизмами действия способствует изучению природы бронхиальной обструкции, ее обратимости, удельного веса бронхоспастического компонента и выявлению скрытых нарушений.

В свою очередь, бронхоконстрикторы (в частности, ацетилхолин) используются для оценки местной реактивности бронхиального дерева. Выявление гиперчувствительности дыхательных путей в ответ на ингаляцию определенной дозы бронхоконстриктора может свидетельствовать о бронхиальной астме или хроническом обструктивном бронхите. Измеряется, как правило, ОФВ₁. Его снижение после ингаляции на 10–20 % расценивается как проявление гиперчувствительности дыхательных путей. Кроме ацетилхолина и гистамина, в качестве провокационных тестов применяются также физическая нагрузка, ингаляции холодного воздуха, ингаляции обычных или профессиональных аллергенов. Эти исследования проводятся в специально оборудованных лабораториях под строгим контролем врача.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологические методы играют важную роль в диагностике многих заболеваний легких. Рентгенологические методы исследования легких подразделяются на рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки, томографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, ангиографию.

Самым распространенным методом исследования является рентгеноскопия органов грудной клетки. Это исследование имеет ряд недостатков: нет возможности объективно сравнивать полученные при повторных исследованиях рентгенологические данные, трактовка рентгенологической картины имеет субъективный характер; значительная лучевая нагрузка на пациента и медперсонал.

Основным и наиболее общепринятым методом рентгенологического исследования органов грудной клетки является рентгенография, которая проводится в двух проекциях – прямой и боковой – и позволяет получить объективную и задокументированную информацию о состоянии органов грудной клетки.

Существует определенная последовательность в анализе рентгенограмм. Сначала оценивают состояние костного каркаса грудной клетки: определяют положение ключиц, ребер, позвонков, грудинно-ключичных суставов, грудины и лопаток, – выявляются патологические изменения скелета, которые имеют как самостоятельное диагностическое значение, так и необходимы для правильного определения топографического положения найденных изменений в легких.

Затем определяют положение диафрагмы, которая образует дугу в прямой проекции, выпуклую кверху. Оценивают сердечно-диафрагмальный и реберно-диафрагмальный углы. Последний в прямой проекции находит соответствие наружной части, а в боковой проекции – передней и задней частям реберно-диафрагмального синуса.

После этого исследуют легочные поля, каждое поле подразделяется на три зоны: верхнюю, среднюю и нижнюю. Условные границы между зонами проходят соответственно по нижнему краю переднего конца II и IV ребер. В средней зоне легочных полей находится проекция корней легких, образованная тенями ветвей легочной артерии, легочных вен и крупных бронхов.

Тени сосудов, образующих корень легкого, продолжаются в легочных полях, образуя легочный рисунок. В нормальном состоянии легочный рисунок хорошо виден в центральной прикорневой зоне, а на периферии представлен лишь малым количеством мелких сосудистых веточек.

Затем более тщательно анализируют рентгеновские изображения легочных полей с целью определения основных патологических бронхолегочных синдромов.

Различают следующие виды изменения легочных полей:

1) участки распространенного или ограниченного затемнения, указывающие на уплотнение легочной ткани (воспалительная инфильтрация, ателектаз, опухоль и т. п.);

2) участки диффузного или ограниченного просветления легочной ткани в результате повышения ее воздушности (полость в легком, распадающаяся опухоль, обструктивный синдром, пневмоторакс и др.);

3) участки изменений легочного рисунка.

Выделяют следующие патологические легочные рентгенологические синдромы:

1) патология легочного рисунка;

2) очаги и ограниченные диссеминации;

3) округлая тень в легочном поле;

4) кольцевидная тень в легочном поле;

5) тотальное или субтотальное затемнение легочного поля;

6) ограниченное (пристеночное) затемнение легочного поля;

7) диффузная диссеминация;

8) патология корней легких и внутригрудная аденопатия;

9) обширное просветление легочного поля.

Варианты изменения легочного рисунка. Причины усиления легочного рисунка:

1) в результате увеличения кровенаполнения сосудов легких;

2) в результате воспалительных процессов в легочной ткани (пневмония, бронхит и др.), ведущих к усилению интерстициального компонента легочного рисунка;

3) в результате избыточной пролиферации соединительной ткани в интерстиции легкого с развитием пневмосклероза.

Причинами обеднения легочного рисунка являются:

1) снижение кровотока в легочных сосудах на фоне врожденных пороков сердца со сбросом крови справа налево;

2) развитие артериальной гипертензии в системе легочной артерии;

3) нарушения бронхиальной проходимости (инородное тело, опухоль бронхов и др.), приводящие к развитию микроателектазов.

Деформация легочного рисунка – модификация нормального хода и формы компонентов легочного рисунка, который приобретает вид хаотично ветвящейся сети. Искажение легочного рисунка, особенно в совокупности с его усилением, отмечается при многих заболеваниях органов дыхания: хронических бронхитах, туберкулезе легких, пневмокониозах, фиброзирующем альвеолите, пневмосклерозах различной этиологии.

Очаги и участки ограниченной диссеминации. Небольшие (от 0,3 до 1,5 см в диаметре) и разнообразные по форме очаги в легочном поле встречаются часто и формируют отдельный рентгенологический синдром. Такие очаговые образования в легком чаще всего могут быть обусловлены воспалительной инфильтрацией легочной ткани при острой пневмонии, очаговом туберкулезе и других заболеваниях легких.

Очаги воспалительной инфильтрации при острой пневмонии обусловливаются большим количеством, разной формой, пониженной интенсивностью тени, мягкими очертаниями и сопровождаются усилением легочного рисунка. Корни легких часто расширены, малоструктурны, с нечеткими контурами. Нередко обнаруживаются несколько увеличенные бронхолегочные лимфатические узлы. Под влиянием противовоспалительного лечения обычно наблюдается положительная динамика рентгенологической картины.

При очаговом туберкулезе малые участки воспаления располагаются обычно в верхушках и подключичных отделах легочных полей. При этом новым туберкулезным очагам присущи нерезкие, нечеткие контуры и слабая тень, в то время как более старые очаги отличаются более четкими ровными контурами и более интенсивным затемнением. Со временем нередко происходит обызвествление туберкулезных очагов и они становятся особенно плотными. Так, у многих пациентов, перенесших в прошлом первичный очаговый туберкулез, на рентгенограммах можно обнаружить старый обызвествленный очаг в легком (очаг Гона) и обызвествленные лимфатические узлы в корне легкого.