Текст книги "250 показателей здоровья"

Щитовидная железа в норме на УЗИ имеет мелкозернистое строение. При измерении размеров щитовидной железы необходимо помнить, что пространственную величину органа характеризует лишь суммарный объем железистой ткани, а раздельные линейные параметры (толщина, длина, ширина долей) никакой смысловой нагрузки не несут. Так как только величина тиреоидного объема рассчитывается как сумма произведений трех размеров слева и справа, умноженная на поправочный коэффициент 0,479. В подростковой практике интерпретация величины тиреоидного объема проводится клиницистом, так как нормирование учитывает площадь поверхности тела ребенка, для расчета которой необходимы сведения о его росте и массе. Решение данного вопроса у взрослых может проводиться специалистом по УЗИ. В настоящее время используются международные стандарты: для мужчин – 7,7—25 мл, для женщин – 4,4—18 мл (для беременных – не более 20). Нормальной эхоструктурой ткани щитовидной железы считают такую мелкоячеистую структуру изображения, гипо-эхогенная точечная зернистость которой в диаметре не превышает 1 мм.

Поджелудочная железа по своим акустическим свойствам похожа на печень, в норме визуализируется слабоинтенсивной однородной эхоструктурой, в паренхиме которой определяются сосуды и протоки – образования с более высокой акустической плотностью.

Селезенка в норме на сканограмме имеет полулунную форму, гомогенную эхоструктуру и, в отличие от печени, содержит мало эхопозитивных включений.

Ультразвуковое исследование надпочечников является достаточно сложной задачей, так как они имеют небольшие размеры, обладают близкими акустическими характеристиками с окружающими тканями и поэтому плохо визуализируются на их фоне. В связи с этим исследование проводится при спокойном дыхании или при задержанном выдохе. В этом случае диафрагма поднимается кверху и воздушное легкое не создает артефактов. В норме надпочечники на сканограммах имеют серповидную или треугольную форму.

При оценке предстательной железы обращают внимание на ее симметричность, форму, размеры, выраженность капсулы, эхоструктуру паренхимы и состояние венозного сплетения, расположенного вокруг простаты. С применением принципа линейного сканирования можно измерить каждую долю отдельно в верхненижнем и переднезаднем направлениях, а с помощью секторного сканирования получить основные поперечный и верхненижний размеры. По показателям, полученным посредством датчика секторного сканирования, в основном судят о симметричности железы. Для оценки симметрии ориентиром служит мочеиспускательный канал; нормальное изображение предстательной железы имеет треугольный вид, разделенный уретрой на равные части. Венозное сплетение, расположенное вокруг простаты, визуализируется с признаками наличия жидкости в виде округлых образований по бокам от верхушечной части предстательной железы.

Семенные пузырьки визуализируются над предстательной железой. Их изображение при использовании датчика секторального сканирования напоминает усы, проксимальные отделы семенных пузырьков имеют вид содержащих жидкость образований, округлых книзу и с ровными контурами. Расширение пузырьков обусловлено снижением сексуальной активности, реже – их воспалением.

Эхоструктура нормальных яичек равномерная, средней плотности. В положении наружного поворота в ткани яичка становится видна продольная полоса усиленного эхосигнала, исходящего от срединных структур. По задней поверхности яичка определяются эхосигналы умеренной плотности, которые исходят от его придатков.

Яичники на УЗИ определяются в норме в виде овальной формы образований обычно у женщин фертильного (детородного) возраста, реже – в период менопаузы.

Компьютерная томография

Этот метод позволяет получить послойное изображение органа с помощью компьютера. Облучение пациента производится рентгеновским лучом вокруг продольной оси его тела, благодаря чему получают поперечные «срезы». Изображение поперечного слоя обследуемого органа на экране компьютера обеспечивается путем сложной математической обработки множества рентгеновских изображений, сделанных под разными углами одного поперечного слоя.

КТ – метод выбора для окончательной диагностики новообразований, гиперплазии надпочечников и эндокринных опухолей в брюшной полости. При этом применяются йодсодержащие контрастирующие средства. Обследование проводится натощак для предупреждения газообразования в кишечнике и аспирации желудочного содержимого в случаях рвоты после приема рентгеноконтрастного средства. При этом необходимо обратить внимание на такие противопоказания к проведению обследования, как тяжелые заболевания почек и наличие аллергии к контрастирующему средству.

Глава 6. Инструментальные методы исследования системы крови

Пункция грудины

Стернальная пункция – метод исследования костного мозга – представляет собой прижизненную костномозговую пункцию, которая проводится через переднюю стенку грудины. Морфологическое исследование костного мозга необходимо для диагностики лейкозов, анемий, метастазов опухолей, миелодиспластических синдромов. Место пункции дезинфицируется. Для анестезии чаще используют 2 %-ный раствор новокаина, но можно делать пункцию без обезболивания. Стернальную кость прокалывают на уровне прикрепления III или IV ребра по срединной линии, можно пунктировать рукоятку грудины. Иглу вводят путем вращения. При прохождении иглы через корковый слой передней поверхности грудины и достижении костномозгового пространства отмечается ощущение провала. После извлечения мандрена к игле подсоединяют шприц и осуществляют аспирацию костного мозга. Создавая вакуум в шприце, насасывают около 0,2–0,3 мл костномозговой взвеси. Содержимое иглы и шприца накладывают на предметное стекло и готовят мазки. Необходимо помнить, что у детей вполне возможен сквозной прокол грудины из-за большой ее эластичности. Количественный анализ костномозгового пунктата проводят по правилам исследования крови. Для выяснения состояния костномозгового кроветворения применяется метод подсчета миелограмм. Для изучения пунктата можно дополнительно применять цитохимические, иммунологические реакции. Диагностическая важность пункции увеличивается при проведении гистологического исследования костномозговых крошек, обнаруживаемых в аспирированном материале, что помогает составить четкое представление о соотношении активных миелоидных и жировых клеток, состоянии стромы и кровеносных сосудов костного мозга.

Результаты исследования выражаются в миелограмме. Для определения процентного состава различных классов клеток подсчитывают от 500 до 1000 клеток. Для количественной оценки кроветворения применяются лейкоэритробластический индекс – отношение клеточных элементов эритро– и лейкобластического рядов, которое у здоровых пациентов равно 4 (3): 1, индекс созревания нейтрофилов – отношение молодых гранулоцитов (промиелоцитов, метамиелоцитов, миелоцитов) к зрелым формам клеток (палочкоядерным, сегменто-ядерным нейтрофильным лейкоцитам) – в норме 0,6–0,8 и другие индексы. В нормальную миелограмму входят: ретикулярные клетки (плазматические ретикулярные клетки, жировые клетки, липофаги, пигментофаги, бактериофаги, фагоцитирующие ретикулярные клетки, большие ретикулярные клетки, малые ретикулярные клетки, эндотелиальные клетки, гранулованные ретикулярные клетки, клетки Феррата, родоначальные, зародышевые ретикулярные клетки), клетки эритро-, лейко– и тромбобластического ряда. Плазматические ретикулярные клетки составляют около 0,5–1 % клеток миелограммы. Они возникают из плазмобласта, который представляет собой клетку диаметром 20–30 мк. Ядро округлой формы, крупное, нежно построенное. Вокруг ядра в плазме видны прояснения. Ядрышко встречается одно или их несколько. Плазма не содержит вакуолей и красится в интенсивно-синий цвет с красноватыми участками, зерна отсутствуют. Ретикулярный плазмобласт отличается от плазмобласта лимфатического меньшими размерами. Ядро также меньших размеров, более глубоко построено, плотное. Ядрышко наиболее часто одно, небольшое. Плазма имеет фиолетовый оттенок и вокруг ядра имеется прояснение. Плазмобласт лимфатический представляет собой клетку более крупных размеров, также ядро более крупное, очень нежно построенное, ядрышки в количестве 3–5, большие и резко ограниченные, синеватого цвета. Они сохраняются в течение длительного времени и во время дальнейшего созревания.

Мегакариоциты являются клетками своеобразного характера. Они выделяются своей величиной и разнообразием форм ядра. Они достигают величины 40–70 мк. Из них 18–38 % образуют тромбоциты, 43–79 % тромбоцитов не образуют. Иногда можно наблюдать распад плазмы на тромбоциты. В единичных случаях отмечается фагоцитоз кровяных пластинок. В зависимости от характера плазмы различают базофильные гранулированные и негранулированные мегакариоциты и нейтрофильные гранулированные и негранулированные мегакариоциты. Образование тромбоцитов наблюдается у базофильных форм. В зависимости от величины клеток мегакариоциты подразделяются на малые и большие. При патологических состояниях появляется вакуолизация. Свободные ядра обнаруживаются в костном мозгу в 5—25 % мегакариоцитов. Иногда находится в группе тромбоцитов сравнительно небольшой интенсивно окрашивающийся шаровидный остаток ядра. Эти формы обозначаются также как тромбоциты.

При изучении состава костного мозга характер патологического процесса определяется по процентному соотношению жировой и кроветворной тканей, клеточному составу гемобластического ряда, состоянию стромы, строению костной ткани. Под влиянием каких-либо факторов происходит нарушение кроветворной функции костного мозга. Случается, что в начале развития заболевания крови патологические изменения, происходящие в костном мозгу, не отражаются на показателях, характеризующих состояние крови в периферических сосудах.

Снижение числа клеточных элементов костного мозга характеризуется как гипоплазия, их увеличение – как гиперплазия. При гипоплазии в костном мозгу уменьшается численность миелокариоцитов, наблюдается цитопения, жировой ткани больше, чем миелоидной. Гипоплазия костного мозга может быть и самостоятельным заболеванием (например, апластическая анемия). Иногда она сопутствует таким заболеваниям, как злокачественные новообразования, хронический гепатит, встречается при аутоиммунных заболеваниях, некоторых формах миелофиброза, мраморной болезни. При определенных заболеваниях снижается число клеток одного ряда, например клеток красного ряда – парциальная красноклеточная аплазия – или гранулоцитарного (агранулоцитоз). При ряде патологических состояний могут быть формы неэффективного гемопоэза, при котором отмечаются нарушение созревания или выхода зрелых клеток в кровяное русло и соответственно их гибель в костном мозгу.

Гиперплазия костного мозга обнаруживается при различных лейкозах. При остром лейкозе появляются незрелые бластные клетки; при хроническом лейкозе возрастает число зрелых, но при этом измененных клеток, например эритроцитов при эритремии, гранулоцитов при хроническом миелолейкозе, лимфоцитов при лимфолейкозе.

Пункция кроветворных органов

Лимфатические узлы часто становятся объектом изучения, при этом используются методы гистологического и цитологического исследований. В нормальном лимфатическом узле лимфоциты и пролимфоциты преобладают – 95–98 %. Лимфоциты из пунктатов, не разбавленных кровью, имеют не округлые, а неровные очертания вследствие тесного прилегания друг к другу. В цитограмме лимфатического узла нетрудно отличить лимфоциты от пролимфоцитов, имеющих несколько большие размеры, более светлую окраску и менее компактные ядра с рыхлой структурой хроматина. Соотношение лимфоцитов и пролимфоцитов очень различное. Лимфоциты в разные периоды имеют неодинаковую функциональную активность. Это обусловливает вариации соотношений между клетками лимфатического ряда. Встречаются плазматические клетки. Также могут встречаться клетки нелимфатического происхождения: макрофаги, липофаги, тучные клетки.

Цитограмма нормальной селезенки напоминает пунктат лимфатического узла. Основную массу составляют лимфоидные элементы, в нормальной селезенке их 60–80 %. Как и в лимфатических узлах, в цитограмме селезенки следует отметить тучные клетки, макрофаги, липофаги, плазматические клетки, клетки серозного покрова селезенки, а также соединительнотканные элементы. Далее следует группа клеток костномозгового кроветворения: миелоциты, метамиелоциты, нормоциты. В нормальной селезенке их находят редко. Присутствие зрелых лимфоцитарных форменных элементов в спленограмме объясняется неизбежной примесью периферической крови. Также в мазках встречаются скопления тромбоцитов.

Клетки серозной оболочки селезенки являются клетками диаметром 20–40 микрон. Они округлой формы, их плазма синеватого оттенка, она содержит иногда нежную азурофильную зернистость, разбросанную по всей клетке. Ядро сравнительно крупное, округлой формы, величиной 12–14 микрон. Сеть хроматина грубая, в некоторых клетках видны 1–2 нуклеолы величиной до 3 микрон. Ядрышки представляются в виде прояснения хроматина, реже – синеватого оттенка. Важным для распознавания клеток серозной оболочки является то, что они встречаются группами, соединенными между собой. В отличие от окружающих лимфоцитов ядра являются заметно редкими и светлыми. Они представляют редкую находку. Клетки пульпы, скорее всего, являются эндотелиальными клетками синусов. Это крупные клетки величиной 40–50 микрон с нерезко ограниченной плазмой, содержащие нежные серо-розового цвета зернышки. Более крупные зернышки говорят про фагоцитоз. Ядро – округлой формы, диаметром 15–20 микрон. Оно помещается слегка эксцентрично, красится в фиолетовый цвет. Хроматин построен нежно. Изредка видны ядрышки. Форма ядер моноцитарная. В нормальной спленограмме они являются единичными – 0,2–0,6 %. При воспалительных состояниях они составляют несколько процентов. В спленограмму входят также жировые клетки, ретикулярные лимфоидные клетки, клетки зародышевых центров, плазматические ретикулярные клетки – 0,1–0,3 %, плазматические лимфатические клетки – 0–2,3 %, плазмобласты – 0–0,5 %, лимфобласты, лимфоциты. В норме находится приблизительно 0,1 % лимфобластов, 0,5–0,75 % молодых малых лимфоцитов, молодых больших лимфоцитов – от 0,4 до 3,0 %, малых старых лимфоцитов – 55–79,5 % и больших старых лимфоцитов – 2–5,0 %.

Рентгенологическое исследование

При заболеваниях системы крови проводятся рентгенологические обследования: костной системы, лимфатической системы, селезенки, желудочно-кишечного тракта, органов грудной полости.

1. Между костной и кроветворной тканями существуют глубокие взаимосвязи. Эти системы тесно связаны между собой. В подавляющем большинстве заболеваний системы крови (лейкозы, остеомиелосклерозы, миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема, эритремия, наследственные гемолитические анемии) развиваются значительные изменения в костной ткани, характерные для каждого из них.

2. Задачей рентгенологического исследования является определение характера и распространенности болезни по лимфатической системе, особенно в местах, недоступных клиническому обследованию (средостение, внутригрудные лимфатические узлы, селезенка, забрюшинные и внутрибрюшинные лимфатические узлы, скелет). В диагностике и изучении гемобластозов наибольшее практическое значение имеет нижняя прямая лимфография, которая позволяет контрастировать недоступные пальпации лимфатические узлы брюшного пространства и поясничной области. При нижней лимфографии с наибольшим постоянством контрастируются паховые, наружные и общие подвздошные парааортальные лимфатические узлы. Париентальные группы подчревных, сакральные, ягодичные и запирательные выявляются примерно в 30 % случаев. А висцеральные совсем не обнаруживаются. Для контрастирования лимфатических узлов тазовых органов разработаны другие методические подходы (через лимфатические сосуды полового члена, семенного канатика, прямой кишки). Нижняя лимфография выявляет состояние забрюшинных и поясничных лимфатических узлов, а при прямой лимфографии верхней конечности и шейной области контрастируются шейные, подмышечные и подключичные лимфатические узлы. Для определения со стояния внутрибрюшных лимфатических узлов применяется абдоминальная ангиография, в том числе селективная мезентерико– и целиакография. При блоке в лимфатической системе рекомендуется сочетать лимфографию с урографией и флебографией и пневморетроперитонеумом, которые по косвенным признакам позволяют судить о размерах преграды. Канография по косвенным признакам способствует выявлению лимфатических узлов, располагающихся по ходу нижней полой вены брюшного отдела аорты. Она применяется как дополнительный метод исследования не только при блокаде, но и при отсутствии контрастирования на лимфограмме паракавальных лимфатических узлов.

3. При заболеваниях системы крови рентгенологическое исследование селезенки помогает не только распознаванию этих заболеваний, но и в дифференциальной диагностике с опухолевыми процессами. При обзорной рентгеноскопии и рентгенографии селезенка выявляется в 70–80 % случаев. Для ее обнаружения производится рентгенограмма левого подреберья при повороте больного на 15–20° вперед левым боком. Исследование начинается с полипозиционной рентгеноскопии левого поддиафрагмального пространства. При условии наилучшей видимости нижнего полюса селезенки производится рентгенография ее за экраном. Если селезенка не выявляется, целесообразно ввести в толстую кишку воздух, на фоне которого обычно более отчетливо определяется тень органа. Количество вводимого воздуха должно быть незначительным. Рентгенологическое исследование селезенки дает овальную тень в левой подреберной области. Контуры этой тени ровные и четкие. Длинник ее колеблется у мужчин от 9 до 17 см, у женщин – от 7 до 16 см. Тень селезенки интенсивна и однородна. Наиболее ясное изображение этого органа и его кровеносных сосудов достигается при введение контрастного вещества в чревные стволы или непосредственно в селезеночную артерию. Для уточнения характера образования в левом подреберье целесообразно дополнительно применять экскреторную урографию, пневморетроперитонеум, пневмоперитонеум или ангиографию. При обнаружении расширенных вен пищевода и желудка подтверждается принадлежность образования в левом подреберье к селезенке, что указывает на наличие портальной гипертензии. Для выявления ее причины, уточнения локализации блока в портальной системе и выявления коллатералей важное значение приобретает спленопортография или возвратная спленопортография, представляющая собой венозную фазу цилиако– или мезентерикографии. Спленография – основной метод распознавания характера и локализации блока в системе воротной вены, изучения состояния коллатерального кровообращения и скорости кровотока.

4. Задачей клинико-морфологического исследования желудочно-кишечного тракта при лимфопролиферативных заболеваниях является установление характера и распространенности поражений желудка и кишечника, уточнение морфологического варианта опухоли, определение степени распространенности процесса по лимфатической системе и другим органам, сопоставление с клинико-иммунологическими показателями лимфопролиферативного процесса.

Радиоизотопные методы

Применение радиоактивных индикаторов оказалось весьма эффективным способом исследования системы крови – определения объема циркулирующей крови (раздельно для эритроцитов и плазмы крови), изучения гемопоэза и особенно эритропоэза, диагностики поражений селезенки. Этим не исчерпываются перспективы радионуклидных исследований в гематологии. В клинике нашли применение способы определения количества распределения и срока жизни циркулирующих гранулоцитов при лейкозах, агранулоцитарных реакций крови на алиментарные и медикаментозные воздействия. Не менее важно изучить процесс образования и распада эритроцитов. Методы основаны на принципе разведения. Для этого после введения точно дозированного количества РФП (меченых эритроцитов или плазмы) берут пробы крови и определяют их радиоактивность. Отношение величины радиоактивности пробы крови к величине радиоактивности введенного препарата позволяет установить объем циркулирующей по сосудам крови. Динамические исследования проб крови или радиометрия отдельных органов позволяют судить о продолжительности жизни эритроцитов или других форменных элементов крови, а также о местах их преимущественного разрушения.

Для определения объема циркулирующих эритроцитов – ОЦЭ – больному вводят внутривенно 1 мл эритроцитов, меченных ⁵¹Cr (активностью 0,4 МБк). Сходным образом определяют объем циркулирующей плазмы – ОЦП. Только для этого внутривенно вводят человеческий сывороточный альбумин, меченный 99mTc (активностью 4 Мбк).

Гамма-топография селезенки основана на способности этого органа очищать кровь от поврежденных эритроцитов. Эритроциты универсальной донорской крови или эритроциты, полученные от больного, метят в пробирке ⁵¹Cr (активностью 10 МБк), или 99mTc (активностью 40 МБк). Затем их разрушают нагреванием на водяной бане в течение 15 мин. и вводят внутривенно больному. Поврежденные эритроциты легко захватываются селезенкой и уже через 6—24 ч после инъекции можно приступать к исследованию. Гамма-топограммы в прямой и левобоковой проекции позволяют уточнить положение, форму и величину селезенки. Нормальная селезенка имеет на сцинтиграмме форму эллипса, расположенного на уровне IX–XI ребер. Контуры ее изображения четкие, распределение в ней радионуклида равномерно.

Радионуклидный метод изучения срока жизни эритроцитов состоит во введении больному его собственных эритроцитов, меченных ⁵¹Cr, с последующим радиометрическим контролем за уменьшением радиоактивности крови. Установлено, что сама по себе радиоактивная метка не повреждает эритроцит и не меняет продолжительность его жизни и прочно удерживается в течение всего времени его существования. После распада ⁵¹Cr быстро покидает организм. Чтобы получить меченые эритроциты, у больного берут 20 мл крови в пробирку, содержащую 1000 Ед гепарина, и добавляют ⁵¹Cr. После инкубации в течение 1 ч и осторожного перемешивания крови ее подвергают центрифугированию для отделения плазмы от эритроцитов. Меченые эритроциты вводят внутривенно в небольшом количестве изотонического раствора хлорида натрия. Через 30 мин., на 2, 3, 7 и 10-й день у больного из вены берут 10 мл крови и проводят радиометрию. Активность первой пробы принимают за 100 %. Если измерения радиоактивности всех следующих проб крови производить, сравнивая со стандартным раствором или первой пробой, то нет необходимости вводить в результат поправки на распад радионуклида. Срок полужизни эритроцитов в норме составляет 30 ±5 дней.