Текст книги "250 показателей здоровья"

Глава 3. Инструментальные методы исследования пищеварительной системы

Инструментальное исследование органов пищеварительной системы включает в себя следующие основные группы диагностических методов.

1. Рентгенологическое исследование пищеварительного тракта.

2. Эндоскопические методы исследования.

3. Ультразвуковое исследование.

4. Магнитно-резонансная диагностика.

Рентгенологическое исследование пищеварительного тракта

Рентгенологическое исследование органов пищеварительной системы проводят с использованием рентгеноскопии, рентгенографии, прицельных снимков, методов искусственного контрастирования.

Помимо этого в качестве дополнительного инструментального метода исследования применяются линейная и компьютерная томографии, а также ангиография (артериальная, венозная), рентгенокимография, париетография, видеомагнитная запись, пневмомедиастинография и прочие методы. Большое значение в настоящее время имеют так называемые рентгено-фармакологические пробы.

Основным принципом всех рентгенологических исследований является то, что они проводятся натощак и после специальной предварительной подготовки пищеварительного тракта. Необходимо отметить, что в качестве контрастирующего средства при применении контрастных рентгенологических методов используются с высоким атомным весом (водная взвесь сульфата бария) и низкоатомные с низким атомным весом газообразные (воздух, закись азота, углекислый газ, кислород) вещества. Для рентгенологического исследования пищеварительного тракта применяются йодолипол или йодистые водорастворимые вещества.

Рентгенография пищевода

Рентгенологическое исследование пищевода основывается на применении методов, которые необходимы для диагностики различных заболеваний. Естественно, что в основе рентгенологического исследования полых органов лежит применение контрастных веществ. В данном случае чаще всего применяют различную по консистенции (жидкую или густую) контрастную взвесь сульфата бария. Подготовка больных к рентгенологическому исследованию пищевода и желудка должна проводиться натощак (больной не должен принимать пищу, пить любую жидкость, а также курить). Но накануне исследования вечером предыдущего дня возможен легкий ужин.

Инородные тела в пищеводе. Тела высокой плотности (металлические или прочные костные вещества) легко распознаются с помощью обзорных рентгенологических снимков пищевода в двух взаимоперпендикулярных проекциях. Инородные объекты органической природы относительно невысокой плотности, например рыбьи и птичьи кости, определяются при контрастировании пищевода. При этом обнаруживается дефект наполнения органа и часто выявляется частичный стеноз просвета пищевода (это объясняется отеком и спазмом слизистой оболочки). Применение контрастного вещества с целью исследования полноценного наполнения пищевода позволяет практически всегда обнаружить на снимках имеющийся в полости пищевода инородный предмет различной плотности.

Дивертикулы пищевода. Они могут быть пульсионными и тракционными и диагностируются при контрастировании пищевода. Тракционный дивертикул появляется вследствие спайки пищеводной стенки с воспаленным лимфоузлом средостения и рассматривается как признак медиастинального туберкулеза или гистоплазмоза. Редким осложнением тракционного дивертикула является воспаление с образованием свищей.

Пульсионный дивертикул возникает в результате локального выбухания стенки пищевода, обусловленного повышением внутрипищеводного давления. Может локализоваться (располагаться) в любом участке пищевода. Всегда сочетается с моторными нарушениями пищевода.

Дивертикулы на снимках имеют вид небольших выпячиваний стенки. Дивертикулы могут быть правильной или неправильной формы.

Кардиоспазм и ахалазия кардии. Принадлежат к нейромышечным патологиям кардии и объединяются под названием «функциональные поражения пищевода, или дискинезии пищевода». Диагностику проводят с помощью контрастирования. При кардиоспазме в первой (начальной) стадии контрастное вещество ненадолго задерживается в кардиальной части пищевода. При этом со стороны слизистой стенки пищевода изменений нет. Она эластичная, рельеф слизистой оболочки не изменен. При второй стадии контрастное вещество в кардиальной части пищевода задерживается более длительное время. При этом пищевод стенозирован, контуры сужения его ровные и четкие. Типичным является расширение вышележащих отделов пищевода. При третьей стадии болезни рентгенологически определяются удлинение, извилистость, значительное расширение пищевода, жидкость в полости с горизонтальным уровнем. Расширение пищевода может достигать 6–7 см.

В случае наличия ахалазии кардии при контрастировании определяются удлинение, искривление и сильное расширение (причем больше вправо) пищевода. Выявляется немалое количество в полости жидкого трехслойного содержимого, а также частичное стенозирование кардиального отдела пищевода с ровными четкими контурами. Рентгенологически пищевод в результате процессов расширения, сужения и искривления приобретает форму мышиного хвостика. Нередко выявляются очень широкие и извилистые складки слизистой оболочки. Контрастное вещество после продолжительной задержки в полости пищевода может резко провалиться в желудок.

Эзофагоспазм имеет отличия от кардиоспазма и ахалазии кардии по клинико-рентгенологической картине и патогенезу. При этом в процессе контрастирования пищевода определяется кратковременный спазм его стенок, чаще всего в дистальных отделах. Наблюдается характерная для этого заболевания деформация пищевода (пилообразной, волнообразной, клиновидной, четкообразной, штопорообразной формы). Кроме деформации, выявляется временная задержка прохождения пищевода, а также характерные для данной болезни маятникообразные движения контрастного вещества. Не исключается обнаружение на стенках пищевода дивертикулов.

Рентгенофармакологические пробы при заболеваниях пищевода. В качестве рентгенологической дифференциальной диагностики функциональных патологий пищевода применяются разнообразные фармакологические средства. Используют спазмолитики (нитроглицерин, амилнитрит) и М-холинолитики (атропин) с целью понижения тонуса кардиального сфинктера при кардиоспазме и эзофагоспазме. Применяют холинотропные вещества (ацетилхолин, карбохолин) для усиления сокращений мышц пищевода при ахалазии кардии.

Пролапс и инвагинация слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода. Такие патологии возможны вследствие недостаточного тонуса кардии, увеличенного внутрибрюшного и внутрижелудочного давления в течение длительного времени, нарушений двигательных функций пищевода и перистальтики, субмукозного отека (отек в подслизистом слое пищевода), эзофагита (воспаление пищевода), рака пищевода и др.

При пролапсе и инвагинации слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода рентгенологически над кардиальной частью обнаруживаются грибовидные конфигурации, так называемый дефект наполнения, с фестончатыми сторонами. Возможно обнаружение на снимках сужения просвета пищевода, а также булавовидного расширения органа непосредственно над дефектом наполнения. Если существует обратное смещение пролабированной слизистой в желудок, то в этом случае обнаруживается дополнительная тень в области немного медиальнее проекции желудочного пузыря. Возможна трансмиграция (смещение) пищевода в образовавшееся грыжевое выпячивание желудка. В этом случае при рентгенологическом исследовании с использованием контраста чаще всего обнаруживается характерный для данного заболевания признак кольца, или воротничка. Появление этого образования на пленках объясняется наползанием свода желудка на неподвижный дистальный (отдаленный) отрезок пищевода.

Недостаточность кардии в большинстве случаев является сопутствующей при некоторых других болезнях. Например, при грыже пищеводного отверстия, язвенной болезни, холецистите, опухоли брюшной полости и др. Недостаточность кардии может также возникать после различных оперативных вмешательств (по поводу язвенной болезни, кардиоспазма, ахалазии кардии и др.). Рентгенологически недостаточность кардии обнаруживается косвенными признаками в виде выявления расширения пищеводно-желудочного перехода, желудочно-пищеводного рефлюкса. При недостаточности кардии довольно часто при рентгенологическом исследовании обнаруживают грыжу пищеводного отверстия.

Рубцовый стеноз пищевода часто появляется при рубцово-язвенных процессах после ожогов химического или термического происхождения, язвенной болезни. Возможно появление рубцов при системных патологиях соединительной ткани. Рентгенологически в зависимости от тяжести ожога определяется ограниченное стойкое неполное, а возможно, и полное сужение пищевода, и чаще – в дистальном отделе органа. Контуры определяются ровные, не меняющиеся при использовании рентгенофармакологических проб (используют релаксационные препараты – атропин, аэрон).

Доброкачественные новообразования пищевода в его просвете рентгенологически определяются ограниченным дефектом наполнения малых размеров с четкими контурами. В случае применения контрастного вещества создается картина обтекания новообразования со всех сторон. Пищевод на уровне дефекта наполнения может быть булавовидно расширенным, что четко выявляет рентгенологический снимок. При этом стенки его сохраняют эластичность, перистальтика сохранена.

Рак пищевода. Применяя рентгенологические методы исследования, можно классификацировать злокачественные новообразования на эндофитные (еще одно название – плоскоинфильтрирующие опухоли) и экзофитные. Экзофитные, в свою очередь, рентгенологически делятся на чашеподобные и полипоподобные. При данной патологии часто обнаруживается одностороннее или циркулярное сужение полости пищевода на ограниченном участке. Стеноз имеет размытые границы, сглаженные складки слизистой оболочки. Пассаж контрастного вещества в области сужения может быть сохранен, ограничен или отсутствовать вовсе.

При новообразовании пищевода диагностически ценным является своевременное обнаружение признаков злокачественности процесса, о чем свидетельствует возможное прорастание опухоли в соседние ткани и наличие отдаленных метастазов.

Рентгенологическое исследование в ряде случаев позволяет диагностировать варикозное расширение вен пищевода, которое в большинстве связано с синдромом портальной гипертензии, появляющееся при различных заболеваниях. В случае варикозного расширения вен пищевода в дистальной трети его в большом количестве выявляются малого размера пристеночные дефекты наполнения. Эти рентгенологически выявляемые образования обычно не препятствуют проходимости контрастного вещества.

Рентгенография желудка

Рентгенологическое исследование желудка базируется на применении контрастных веществ, с помощью которых можно точно определить форму, размеры, положение желудка, состояние его тонуса, очертания внутренних контуров стенок, характер рельефа слизистой оболочки, перистальтику, ритм и сроки эвакуации контрастного вещества. По показаниям возможно применение также крупнокадровой флюорографии, способов двойного и тройного контрастирования. В этом случае, как и при рентгенологическом исследовании пищевода, применяют фармакологические пробы. Используют релаксанты (атропин, метацин, аэрон) и др.

Применяя рентгенологические методы, можно выявить хронические гастриты. Хронический гастрит представляет собой воспалительный процесс слизистой стенки и часто – с привлечением в процесс подслизистого слоя. С течением времени происходит развитие атрофических изменений. Рентгенологические признаки его разнообразны и, как правило, имеют зависимость от формы гастрита.

При хроническом распространенном гастрите в большинстве случаев выявляется уровень жидкости в желудке, в случае применения контраста определяются расширенные, набухшие, иногда извитые складки слизистой оболочки, что характерно для гипертрофического гастрита. Обнаружение сглаженных складок свидетельствует о наличии гипотрофического гастрита или развитии атрофических процессов. Во всех этих случаях с целью окончательной диагностики необходимы фиброгастроскопия и взятие биоптата с измененных участков с дальнейшим гистологическим подтверждением диагноза с помощью биопсии.

Практически всегда гастриту сопутствует дуоденогастральный рефлюкс (заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок), который чаще всего и является причиной болезни, и гастроэзофагальный рефлюкс (заброс содержимого желудка в пищевод). Данные процессы отчетливо выявляются при применении контрастного вещества в рентгенологическом исследовании.

Для антрального гастрита характерны такие же рентгенологические симптомы, как и для хронического распространенного гастрита. Отличием является то, что при антральном гастрите признаки сильнее выражены и локализуются преимущественно в антральной части желудка. Возможно обнаружение признака, характерного только для антрального гастрита. Это наличие зубчатости по большой кривизне желудка, так называемый рентгенологический симптом пилы. Иногда определяется сосочковый рельеф слизистой оболочки желудка, что характерно для гранулярного гастрита.

Ригидный антральный гастрит появляется при разрастании соединительной ткани в стенке желудка. В этом случае рентгенологически выявляется деформация антрального отдела желудка в виде сужения и укорочения. Обнаруживаются извитые ригидные складки рельефа слизистой оболочки, зазубренные контуры антральной части желудка преимущественно по большой кривизне. Характерным является отсутствие перистальтики. Окончательная диагностика осуществляется с помощью фиброгастроскопии.

Эрозивный гастрит развивается вследствие экссудативно-инфильтративных процессов в толще слизистого и подслизистого слоев оболочки желудка, сопровождающихся возникновением поверхностных эрозий. Локализация очагов – преимущественно в антральном отделе желудка. В данном случае рентгенологически выявляются следующие характерные признаки: нормальный, но чаще сглаженный рельеф слизистой оболочки, множественные небольших размеров дефекты наполнения с мелкими контрастными депо в центре дефекта, что является специфичным для наличия эрозий. Дефекты наполнения при эрозивном гастрите практически всегда обнаруживаются в антральном отделе желудка. Рентгенологическая картина должна верифицироваться с помощью эндоскопических методов, которые в данном случае являются основными.

Полипозный гастрит чаще всего возникает в антральной части желудка и морфологически представляет собой форму атрофической стадии хронического гастрита. Рентгенологически выявляются признаки, характерные для данного заболевания: на фоне нормального или измененного рельефа слизистой оболочки обнаруживаются различных размеров, чаще небольших, дефекты наполнения с размытыми контурами. Окончательная диагностика осуществляется с помощью фиброгастроскопии.

Болезнь Менетрие, или другое название – избыточная слизистая, может проявляться в виде диффузного или локализованного (парциального) процесса. Рентгенологически часто обнаруживаются образования с локализацией в области большой кривизны и возле угла желудка. Образования напоминают дефекты наполнения и характеризуются неоднородно набухшей формой (подушкообразный вид), а также наличием неподалеку множественных складок слизистой оболочки. С целью дифференциации данного заболевания от опухолевого процесса обязательно проводят фиброгастроскопическое исследование.

При язвенной болезни желудка при использовании рентгенологического исследования с помощью контрастирования определяется специфичный для язвенного дефекта признак – ниша (углубление) на контуре стенки желудка или же обнаруживается стойкое контрастное пятно (ниша на рельефе). Характерно наличие вокруг ниши инфильтративного вала, возможно выявление локализованной (чаще небольших размеров), но иногда более обширной деформации стенки желудка и конвергенции складок слизистой оболочки. Во время рецидива язвенной болезни может обнаруживаться повышенная перистальтика стенок и усиленная эвакуация контрастного вещества из желудка в двенадцатиперстную кишку. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки возможно развитие осложнений, что бывает нередко. Каждое осложнение имеет свои рентгенологические признаки.

Для перфорации язвы характерно обнаружение свободного воздуха в брюшной полости под правым куполом диафрагмы в случае вертикального положения больного. При положении больного лежа на спине скопление свободного воздуха выявляется под передней брюшной стенкой.

Рубцово-язвенный стеноз привратника как осложнение язвенной болезни определяется задержкой пассажа контрастного вещества в желудке и несколькими другими признаками. В частности, при субкомпенсированном стенозе возникает расширение размеров желудка, усиливается перистальтика.

При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение больных, присоединяются электролитные нарушения.

Рентгенологически такое осложнение, как пенетрирующая язва, представляет собой глубокую нишу с трехслойным содержимым.

Полипообразная опухоль желудка на рентгенологических снимках определяется в виде небольшого круглого или овального дефекта наполнения с четкими ровными или фестончатыми сторонами. Дефект раздвигает складки нормального рельефа слизистой оболочки желудка. Перистальтика при этом определяется нормальной.

При раке желудка самыми первыми рентгенологическими признаками заболевания являются следующие изменения: атипизм (морфологическая перестройка) рельефа слизистой оболочки или сглаженность слизистой на ограниченном участке желудка. Начальная природа изменений, а также окончательная диагностика должны устанавливаться с помощью применения фиброгастроскопической биопсии и гистологического исследования полученного препарата. К более поздним симптомам принадлежат на стенке желудка дефект наполнения самых различных размеров с размытыми краями, сглаженность складок рельефа слизистой, ригидность стенки желудка, а также полное отсутствие перистальтики. Выявленная форма процесса зависит от характера роста опухоли.

При экзофитном росте злокачественного новообразования желудка дефект наполнения выходит в полость желудка.

При скиррообразном раке (характерен эндофитный рост) обнаруживается циркулярное стенозирование части желудка, имеющее ровные края.

Для блюдцеобразного рака в центре дефекта наполнения характерно появление полости распада с нечеткими краями стенок.

При изъязвленном раке в дефекте наполнения возникают зоны изъязвления, которые при исследовании заполняются контрастным веществом.

Исследование оперированного желудка проводят с применением рентгеноскопии и рентгенографии при использовании контрастных препаратов. В процессе исследования определяются тип проведенной операции, форма и размеры культи желудка. Также необходимо выяснить размеры и функцию искусственно созданного желудочно-кишечного соустья, особенности пассажа контрастного вещества через анастомоз, наличие или отсутствие пептической язвы, присутствие которой не редкость. Необходимо выяснить, нет ли признаков перипроцесса, а также определить время задержки контрастного вещества в приводящей петле и пр.

При гастроэнтероанастомозе самой основной задачей является оценка его функциональной способности. С этой целью необходимо определить время поступления контрастного вещества (с первым глотком) в отводящую петлю тощей кишки. При возникновении осложнения в виде «порочного круга» контрастное вещество циркулирует через увеличенную двенадцатиперстную кишку и анастомоз опять в желудок и затем – по кругу.

Резекцию желудка проводят с применением типов операций по Бильроту-1 (Б-1) или по Бильроту-2 (Б-2), у которых есть самые различные модификации. После проведения резекции желудка по Б-1 контрастное вещество из культи желудка в большинстве случаев проходит непосредственно в двенадцатиперстную кишку. Рентгенологически такая картина будет наблюдаться независимо от модификации резекции по Б-1.

После перенесенной операции но Б-2 рентгенологически культя желудка практически всегда приобретает форму воронки, размеры которой непосредственно зависят от объема проведенного оперативного вмешательства. Характерно для Б-2 попадание контрастного вещества через анастомоз сразу в отводящую петлю, причем также независимо от модификации. По мере наполнения приводящей петли контрастом необходимо высчитать продолжительность пассажа контрастного вещества в этой петле.

Синдром приводящей петли определяется с помощью рентгенологических снимков при продолжительной задержке контрастного вещества в приводящей петле. Объясняется это чрезмерным расширением приводящей петли. Также нередко определяется усиленная перистальтика, которая на ранних стадиях проявляется гипотонией приводящей петли.

Рентгенологически возможно обнаружение непосредственного поступления контрастного вещества из пищевода в петлю тощей кишки. Такое наблюдается при гастроэктомии, когда полностью резецируется желудок, а концы пищевода и кишечника соединены Брауновским анастомозом.

Рентгенография поджелудочной железы

Исследование поджелудочной железы почти всегда проводят одновременно с исследованием двенадцатиперстной кишки. Если увеличена головка поджелудочной железы, то рентгенологически наблюдается следующее: подкова двенадцатиперстной кишки разворачивается, и диаметр ее увеличивается. Для выявления объемных параметров других частей поджелудочной железы в связи с ее забрюшинной локализацией применяется методика наложения пневморетроперитонеума, а также введения воздуха в желудок вкупе с компьютерной томографией. С целью контрастирования паренхимы поджелудочной железы в совокупности с введением воздуха в желудок и наложением пневморетроперитонеума применяют экскреторную панкреатографию с внутривенным введением секретина и верографина.

Рентгенография печени и желчевыводящих путей

С целью исследования печени применяют обзорную рентгенографию, которая позволяет обнаружить в паренхиме органа интенсивные образования (конкременты, обызвествления и др.). Также информативным будет проведение пневмоперитонеума, благодаря которому возможно ориентировочное изучение состояния наружных контуров органа. Целесообразно применение ангиографии печени, например артериогепатографии (катетеризационное контрастирование при целиакографии, верхняя мезентерикография правой или левой печеночной артерии) или гепатовенографии (контрастирование через пункцию нижней полой вены или печеночных вен). Используют спленопортографию, при этом контраст вводят путем пункции селезенки.

С целью исследования желчевыводящих путей проводится оральная холецистография, которая заключается в контрастировании желчного пузыря путем приема препаратов холевида или билимина. Метод позволяет обнаружить конкременты и оценить моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря. Нередко проводят внутривенную холеграфию, которая бывает струйной и капельно-инфузионной.

Диагностически ценным будет сочетание этих методов с томографией, что даст возможность оценивать анатомические и функциональные характеристики желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, а также определять начальные признаки желчной гипертензии, наличие или отсутствие камней или же анатомической блокады желчного пузыря и аномалий желчного пузыря с его протоками, что может стать причиной других заболеваний. С целью профилактики возможных побочных эффектов на введение йодистых препаратов при внутривенной холеграфии в раствор с контрастным веществом дополнительно добавляют до 0,1 г гидрокортизона ацетата.

Рентгенография желчного пузыря

Нормальный желчный пузырь без контрастирования недоступен рентгенологическому исследованию, его можно увидеть при некоторых патологических процессах, сопровождающихся отложением солей в стенке желчного пузыря (обызвествление), при хронических заболеваниях, в результате которых стенка уплотняется; при увеличении объема желчного пузыря и при нахождении в нем концентрированной желчи. Желчные камни видны только при наличии в них известковых включений. Таким образом, непосредственная прямая диагностика заболеваний желчного пузыря стала применяться с введением рентгенологических методов исследования – холецистографии. Холецистография используется не только с целью диагностики невидимых в обычных условиях желчных камней, но и для распознавания функциональных нарушений и изменений в морфологии желчного пузыря. Основа холецистографии – фиксация печенью галоидных соединений, в частности йода, в определенных, так называемых холотропных веществах с дальнейшим выведением их с желчью.

Существуют два варианта рентгенологического исследования: холецистография и холангиография – и их модификации. Холецистография используется для исследования состояния желчного пузыря и его функций: концентрационной и выделительной. Второй метод предназначается для визуализации и желчного пузыря, и желчных протоков.

Различают пероральную холецистографию и внутреннюю холеграфию. Пероральная холецистография осуществляется при введении контрастного вещества приемом внутрь. Контрастное вещество содержит йод – билитраст. Перед этим исследованием необходима предварительная подготовка, которая ничем не отличается от подготовки к обычному исследованию желудочно-кишечного тракта. Она заключается в том, чтобы кишечник был абсолютно свободен от любого содержимого, в особенности от газов. Поэтому назначают соответствующую диету и очищение кишечника (применение клизм: две накануне и две в день исследования – или слабительных). В настоящее время рекомендуют также дополнительный прием специальных сорбентов, поглощающих кишечные газы, например симетикона (эспумизана, метеоспазмила).

Контрастное вещество (билигиост, холевид, нопагност) дается больному за 13–15 ч до исследования. Билитраст дают в дозе 3–4 г, холевида – в дозе 3–6 г (в зависимости от веса больного). Пациент принимает контрастное вещество или в таблетках, или в порошках по 1 г в течение часа, запивая минеральной водой. Всасываясь в кишечнике, соединения легко улавливаются печеночными клетками и выделяются с желчью, затем накапливаются в желчном пузыре, благодаря концентрационной функции содержание йода постепенно увеличивается. На следующий день утром натощак производят серию рентгенологических снимков через каждый час трижды до приема желчегонного завтрака (2 яичных желтка) и после (с целью исследования сократительной способности желчного пузыря). Билитраст безвреден, но может вызвать некоторые побочные явления в виде тошноты, рвоты, которые быстро проходят. Холецистография позволяет оценить форму, положение желчного пузыря, его функции. В норме желчный пузырь расположен на уровне I–II поясничных позвонков и на 2–3 см вправо от позвоночного столба. У людей астенического телосложения он проецируется ниже, доходя иногда до V поясничного позвонка. У гиперстенических людей он, наоборот, может уходить высоко в подреберье и занимать косое расположение. Форма желчного пузыря зависит от тонуса его мускулатуры. В норме при нормальном тонусе пузырь имеет грушевидную форму с выраженной шейкой. Тень пузыря – гомогенная. При повышенном тонусе пузырь принимает более вытянутую и суженную форму. При пониженном тонусе он мешковидно растянут, с широким основанием. Часто встречаются перегибы желчного пузыря, что относится к вариантам нормы. При рентгенологическом исследовании также можно увидеть разные аномалии формы: двойные, двухполостные, перегородчатые желчные пузыри.

Концентрационную функцию желчного пузыря определяют на снимках по степени интенсивности его тени. Высококонцентрированная желчь создает хорошие условия для видимости пузыря. Так как желчь поступает из печени разновременно, в зависимости от цикличности процесса пищеварения, то в заполненном пузыре можно увидеть границу концентрированной желчи с неконцентрированной. В норме через 10–15 ч после введения рентгенологического препарата на снимках хорошо видна отчетливая тень желчного пузыря, что свидетельствует о хорошей концентрационной способности. При нарушении же этой функции или при непроходимости желчного протока тень желчного пузыря отсутствует (отключенный желчный пузырь).

Сокращение желчного пузыря – это активный мышечный процесс. При нормальной сократительной функции пузырь равномерно уменьшается во всех размерах. Расслабление – это также активный мышечный акт, который происходит равномерно и постепенно во всех направлениях. После сокращения при расслаблении в желчном пузыре всегда находится небольшое количество желчи (это нормальное физиологическое явление).

Для оценки сократительной способности желчного пузыря используют функциональную пробу, для этого исследуемому предлагают два яичных желтка. По прошествии 45 мин. в пузыре остается примерно 1/4 количества желчи, которую до этого определили по предыдущей холецистограмме. Сократительная функция стенок желчного пузыря снижена при слабой реакции на функциональную пробу с желтками.

Также при холецистографии достаточно легко можно определить наличие камней, которые на снимках выглядят в виде различной формы дефектов наполнения на фоне контрастированного пузыря. Желчные камни лучше видны при сокращенном желчном пузыре, так как в этом случае они скапливаются на дне. Еще легче обнаружить их при вертикальном положении больного, когда они опускаются на дно.

Постановка диагноза на наличие камней в желчном пузыре зависит от его концентрационной способности, так как при небольшой концентрации желчи феномена дефектов наполнения не будет из-за низкой интенсивности тени желчного пузыря. При закупорке камнями пузырного протока камни выявляться не будут.

Больше информации о состоянии желчного пузыря и желчных протоков можно получить при холецистохолангиографии, при которой контрастное вещество (билитраст, билигиост) вводится внутривенно в дозе 20–40 мл. При этом способе степень накопления вещества в желчи больше, что позволяет получить более четкие и качественные снимки. Перед внутривенным введением билигиоста пациенту обязательно делают тест на чувствительность к йоду. При отрицательной пробе рентгенологическое исследование проводят дальше. Этот тест делают непосредственно перед холангиографией. Для этого вводят 1 мл контрастного вещества, наблюдают за исследуемым в течение 3 мин., и если за это время никакой реакции нет, вводят оставшуюся порцию препарата (40 мл 20 %-ного раствора билигиоста). На рентгенограммах уже через 15 мин. можно видеть желчевыводящие протоки – общий желчный, пузырный и печеночный. А через 2 ч после введения препарата хорошо виден желчный пузырь. При холецистохолангиографии можно также исследовать моторную функцию желчного пузыря с помощью той же функциональной пробы с двумя яичными желтками. Холецистографию можно проводить и во время операции на желчевыводящих путях (интраоперационная холецистография). Для этого после вскрытия брюшной полости с помощью прокола пузырного или общего желчного протока отсасывается небольшое количество желчи и вводится контрастное вещество в виде йодированного масла – йодолипол.