Текст книги "250 показателей здоровья"

Цистоскопия

Это исследование внутренней оболочки мочевого пузыря при помощи специального прибора – цистоскопа.

Существуют разнообразные показания к цистоскопии, они охватывают не только заболевания мочевого пузыря, но и еще мочеточника и почек. Цистоскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, наличие инородных тел, камней, места присоединения мочеточников, цвет и характер выделяющейся из устьев мочеточников мочи. Цистоскопия является самым распространенным методом в выявлении новообразований мочевого пузыря. Также данный метод применяют при раке женских половых органов, сигмовидной и прямой кишки. Экстренную цистоскопию проводят при выделении мочи цвета крови без жалоб. Цистоскопия входит в состав других диагностических процедур, например ретроградной уретеропиелоскопии, хромоцистоскопии, катетеризации мочеточников и диагностических, хирургических и других лечебных вмешательств – взятия кусочка ткани для исследования на атипичные клетки, электрокоагуляции доброкачественных опухолей, рассечения уретероцеле, дробления мочевых камней.

Цистоскопия не проводится при острых заболеваниях уретры, травмах уретры, воспалениях яичка и его придатка, предстательной железы, слабости мочевого пузыря, осложненной пузырно-мочеточниково-почечными рефлюксами. При остром пиелонефрите с высокой температурой тела допускается проведение цистоскопии и катетеризации мочеточников.

Перед проведением цистоскопии нужно обратить внимание на определенные условия: уретра должна свободно вмещать цистоскоп, мочевой пузырь – в достаточной мере растягиваться и быть емкостью не менее 75 мл. Во время исследования жидкость, заполняющая мочевой пузырь, должна быть прозрачной. В связи с этим мочевой пузырь необходимо промыть перед исследованием и при проведении процедуры. Если уретра непроходима для цистоскопа, то исследование может быть осуществлено через надлобковый действующий мочепузырный свищ.

Цистоскоп – прибор, снабженный осветительной и оптической системами, – вводят в мочевой пузырь по уретре. В состав цистоскопа входят тонкостенный металлический ствол и вводимая в него трубка, снабженная осветительной системой. Между стволом и оптической трубкой имеется некоторое пространство, применяемое для введения и выведения жидкости в мочевой пузырь, а также для проведения катетеров или каких-либо инструментов. По назначению выделяют смотровые цистоскопы, катетеризационные, операционные, специального назначения и универсальные. Смотровой цистоскоп применяется для осмотра и промывания мочевого пузыря. Катетеризационные цистоскопы для катетеризации мочеточников делятся на односторонние или двусторонние в зависимости от количества проводимых катетеров. Операционный цистоскоп используется для проведения лечебных и диагностических манипуляций, в его состав дополнительно входит набор гибких инструментов. Универсальный цистоскоп включает в себя практически все вышеперечисленные возможности, он служит для осмотра мочевого пузыря, катетеризации мочеточников, вмешательств гибкими инструментами под контролем зрения, а также для дробления камней при помощи специальных аппаратов внутри мочевого пузыря. Цистоскопы специального назначения приспособлены для проведения определенной процедуры и исследования. Цистолитотриптор предназначен для визуального дробления камней в полости мочевого пузыря. Камнедробление осуществляют путем сдавливания камня губками прибора. Цисторезектоскоп применяют для трансуретальной электрорезекции склерозированной шейки мочевого пузыря, резекции предстательной железы при раке и аденоме, резекции под контролем зрения папиллом или опухолей мочевого пузыря током высокой частоты. При помощи фотоцистоскопа обеспечивается возможность фотографирования внутренней поверхности мочевого пузыря.

Цистоскопы стерилизуют холодным методом (6 %-ным раствором перекиси водорода).

Специально готовиться к исследованию не требуется. При необходимости проведения цистоскопии у пациента с хроническим воспалительным процессом мочеполовой системы перед исследованием на протяжении нескольких дней рекомендуется провести противовоспалительное лечение для профилактики обострения процесса или ограничиться внутримышечной однократной инъекцией антибиотика широкого спектра действия. Перед цистоскопией больной должен освободить мочевой пузырь. Больной ложится на рентгенологический стол или гинекологическое кресло. Открытые части тела пациента покрывают бельем, за исключением полового члена у мужчины или половой щели у женщины.

Чаще всего цистоскопию проводят под местной анестезией. В уретру вводят 10 мл теплого 2 %-ного раствора новокаина и на половой член под головкой на 5—10 мин. помещают специальный зажим. Цистоскоп вводят в мочевой пузырь исходя из знаний физиологических сужений и изгибов уретры. Обрабатывать цистоскоп перед введением в уретру необходимо лишь стерильным глицерином, так как он не снижает прозрачности оптической системы.

После введения цистоскопа в мочевой пузырь выпускают остаточную мочу и выявляют ее количество в миллилитрах. Затем мочевой пузырь заполняется раствором оксицианида ртути 1: 5000 или раствором фурацилина 1: 5000 до позыва на мочеиспускание. По этому показателю судят о физиологической емкости мочевого пузыря (в норме – 250–300 мл). Для проведения цистоскопии рекомендуется наличие в мочевом пузыре около 200 мл жидкости. Если в содержимом мочевого пузыря есть следы гноя или крови, мочевой пузырь промывают, а уже потом вводят оптическую систему и начинают осмотр, который проводят по определенному порядку.

Сначала рекомендуется осмотреть верхушку мочевого пузыря и его переднюю стенку, где виден пузырек воздуха, служащий ориентиром. Затем цистоскоп поворачивается вправо для осмотра левой боковой стенки, далее по порядку – правой, задней стенки мочевого пузыря и его дна. Необходимо помнить, что патологические процессы часто локализуются в области мочепузырного треугольника (или треугольника Льето), который образуется внутренним отверстием уретры и устьями мочеточников, поэтому данную область осматривают с особым вниманием.

В норме внутренняя поверхность мочевого пузыря имеет бледно-розовый цвет с нежным сосудистым рисунком, она слегка блестящая, и только в области мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря определяются более крупные сосуды. Выводные протоки мочеточников симметрично располагаются на возвышениях на концах межмочеточникового валика, который по цвету отличается от остальной слизистой оболочки. Если цитоскопическую картину представить как вымышленный циферблат часов, на котором воздушный пузырек соответствует 12 ч, то правый мочеточник будет соответствовать 7, а левый – 5 ч. Устья мочеточников имеют вид воронок с точечными отверстиями по центру, но могут иметь и форму щели, и форму запятой.

Обычно при осмотре мочевого пузыря проводят и хромоцистоскопию, при которой вводят 3 мл 0,4 %-ного раствора индигокармина внутривенно и отмечают время и интенсивность его выделения из устьев мочеточников. Часто хромоцистоскопию называют индигокарминовой пробой. Введенный внутривенно индигокармин выделяется в мочевой пузырь в норме через 3 или 5 мин., интенсивно окрашивая струю мочи из мочеточника в синий цвет. Отрицательная индигокарминовая проба в течение 12 мин. может указывать на снижение функций почки или наличие препятствия на пути оттока мочи из лоханки.

Радиоизотопные исследования

В клинической практике особое значение приобрели две группы исследований.

Первая группа методов базируется на способности почек поглощать из крови некоторые введенные в организм вещества, концентрировать их и затем выделять с мочой, что позволяет оценить секреторно-экскреторную функцию каждой почки в отдельности. Для исследования канальцевой секреции используют радиоактивные препараты, которые секретируются клетками канальцевого эпителия. Для исследования клубочковой фильтрации пациенту вводят радиофармацевтический препарат (РФП), который выделяется в мочу через клубочковую мембрану. Коллимированные сцинтилляционные детекторы, расположенные над почками, позволяют регистрировать поступление и выведение радионуклида из них и количественно определять вклад каждой почки в мочевыделительную функцию. Серьезным достоинством метода является представление полученных с его помощью данных в виде кривых, доступных для математической обработки.

Вторая группа методов разработана для визуализации и оценки анатомо-топографических особенностей почек. При этом используют РФП, которые сравнительно длительно задерживаются в тканях почек. Больному вводят внутривенно РФП, который из крови поглощается почками и задерживается в них. С помощью сканера или γ-камеры изучают распределение радионуклида в почках. Это позволяет определить положение, величину, форму и очертания почек. У здорового человека радионуклид равномерно распределяется в почках. Если же в них имеется патологический очаг, заместивший функционирующую паренхиму, то на γ-томограмме определяется «холодный» участок.

Для исследования канальцевой секреции применяют специальный РФП – ¹³¹I-гиппуран. Введенный внутривенно, он выделяется исключительно почками в неизмененном виде. Препарат очень быстро выделяется проксимальными отделами канальцев: уже через 30 мин. после введения 75 % РФП (радиофармацевтического препарата) оказывается в моче, а через 48 ч в моче не находят даже его следов. По ряду соображений целесообразно применять метку гиппураном-¹²⁵I, особенно в педиатрической практике.

Подготовка пациента к ренографии несложна: отмена лекарственных средств, блокирующих канальцевую секрецию, и мочегонных за сутки. Для блокады щитовидной железы пациент принимает раствор Люголя: 5—10 капель 3 раза в день в течение 3 дней. За 30 мин. до инъекции нужно выпить 150 мл воды, меченый гиппуран, введенный внутривенно, переносится с кровью в артерии почек. Это обусловливает быстрое появление и увеличение интенсивности излучения над почками (первая фаза ренографической кривой). Резкий подъем кривой отмечается детектором уже через 15 с после инъекции препарата и продолжается примерно 20–60 с. Этот отрезок кривой отражает присутствие радионуклида не только в сосудах почек, но и в околопочечных тканях, а также начинающийся транзит РФП в просвет канальцев. Затем количество РФП в почках постепенно повышается. Кривая на данном отрезке возрастает менее круто – это 2-я фаза. Содержимое канальцев стекает, и в течение нескольких минут создается примерное равновесие между поступлением и убыванием РФП, чему соответствует вершина кривой (Т_макс. = 4–5 мин.). С того момента, когда концентрация радионуклида в почке начинает снижаться (отток РФП преобладает над поступлением), на γ-хронограмме отмечается 3-я фаза кривой. Период полувыделения РФП из почки – 4–7 мин., клиренс крови (Т3/2 крови – 5–7 мин.).

При подозрении на рефлюкс пациенту в конце ренографии предлагают помочиться. Если на кривой появляется новый подъем, то это означает, что содержащая радионуклид моча из мочевого пузыря поднялась в мочеточник и в почечную лоханку. Для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса можно прибегнуть к другому приему. Больному вводят РФП через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь, при мочеиспускании определяют рефлюкс по переходу РФП в мочеточник.

Исследование клубочковой фильтрации. Некоторые РФП, и среди них диэтилентриаминопентаацетат (ДТПА), меченые 99mTc, 113mIn или 51Cr, быстро и полностью выделяются из крови почками лишь за счет клубочковой фильтрации. Эта методика практически ничем не отличается от γ-хромографии с гиппураном. В вену вводят препарат активностью 10–25 МБк. Получаемые кривые сходны с кривыми, снятыми после введения 131I-гиппурана. Отличие состоит в том, что уже в норме определяется более уплощенный характер кривой, а 3-й сегмент опускается менее круто. В тех случаях, когда концентрационная способность почек еще сохранена и при использовании гиппурана еще не определяются отклонения от нормы, с помощью ДТПА, меченного 113mIn, 99mTc, можно обнаружить снижение фильтрационной клубочковой функции. Следовательно, изучение клубочковой фильтрации помогает выявить ранние стадии поражения почек. При далеко зашедших формах, когда затронуты все элементы нефрона, γ-хромограммы с гиппураном и с ДТПА совершенно одинаковы. При ряде заболеваний, в особенности сопровождающихся механическими препятствиями к оттоку мочи из мочевого пузыря, после мочеиспускания остается некоторое количество мочи – остаточная моча. Простым методом определения ее объема является радио-индикаторное исследование. Через 1,5–2 ч после внутривенного введения РФП, выводящегося почками, определяют интенсивность излучения над областью мочевого пузыря. Детектор снабжают конусовидным коллиматором, открытым наружу. Затем, после того как пациент помочится, определяют объем выделенной мочи, вновь измеряют интенсивность излучения над мочевым пузырем. Далее подсчитывают объем остаточной мочи по формуле.

В клинической практике необходимо знать не только функциональное состояние почек в целом, но и их форму, топографию, размеры и функции различных отделов каждой почки. Для γ-топографии почек используют РФП, которые избирательно улавливаются из крови почками и служат источником γ-излучения, регистрируемого с поверхности тела. К таким соединениям относятся димеркаптосукциновая кислота, меченная 99mTc, неогидрин, меченный 197Hg, ДТПА, меченный 113mIn или 99mTc.

Различают 2 вида γ-топографического исследования почек: статистическое и динамическое. Для статистической γ-топографии применяют РФП, которые долгое время концентрируются в паренхиме почек: 197Hg-гиппуран, 99mTc-ДМСА. Для динамического исследования используют РФП, быстро выводящиеся из организма, – 131I-гиппуран, 99mTc-ДТПА, 113mIn-ДТПА. Статистическую γ-топографию можно выполнять как на γ-камере, так и на сканере. Динамическая γ-топография возможна лишь на γ-камере, имеющей специальную программу для анализа и сбора радионуклидной информации.

Компьютерная томография

В основе метода лежит возможность компьютерной реконструкции изображения поперечного среза тела при анализе поглощенного рентгеновского излучения. Источник излучения, коллимированного до ширины среза, описывает вокруг пациента полный круг. Чувствительные детекторы, расположенные напротив излучателя, регистрируют лучи, прошедшие через тело. Распределение коэффициентов поглощения излучения с помощью компьютера реконструируется в изображение. Запрограммировано, что участки с большей плотностью (в единицах плотности Хаунсфилда) или более высоким коэффициентом поглощения выглядят светлыми (костная ткань), и наоборот. Качество изображения зависит от толщины сканируемого слоя, поля обзора, дозы облучения и разрешения дисплея. Обычный томограф имеет возможность получать срезы толщиной от 1 до 10 мм со скоростью сканирования 1–3 с. Тени почек малоинтенсивны, однородны, контуры – ровные. Повышение интенсивности тени почек отмечают при склеротических и воспалительных процессах.

Глава 5. Инструментальные методы исследования эндокринной системы

Радиоизотопные методы исследования

В эндокринологии эти методы можно разделить на 3 группы. К первой группе относятся методы радиоконкурентного микроанализа, позволяющего определить концентрацию гормонов в биологических средах организма. Чувствительность этих методов весьма высока, и это позволяет регистрировать чрезвычайно малые концентрации гормонов гипоталамуса, гипофиза, щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной и других желез в крови, спинномозговой жидкости, слюне. Радиоизотопный микроанализ отличается простотой выполнения, специфичностью, точностью и воспроизводимостью. Все исследования производятся в пробирке без введения радиофармацевтического препарата (РФП) в организм больного. Повторные исследования позволяют изучить функцию эндокринных желез в динамике при функциональных нагрузках в процессе лечения больного. Точная количественная оценка уровня гормонов в крови позволила определить границы нормальных колебаний, установить существование суточных ритмов, половые различия концентрации гормонов, скорость секреции, утилизации и выведения из организма, а также нарушение гормонального профиля при эндокринной патологии. Весьма удобна также возможность одновременного определения многих гормонов в одной пробе. Вторая группа включает способы изучения динамики радиоактивности организма и желез внутренней секреции после приема РФП. Сюда входят методики однократного и динамического наблюдения за судьбой радиоактивного йода, технеция, который подобно стабильному йоду поглощается щитовидной железой. Они позволяют изучать распределение и перемещение РФП в организме и длительность его пребывания в различных органах и тканях. Они дают также возможность измерять скорость его накопления и выведения из желез внутренней секреции. Третья группа исследований связана с γ-топографией, т. е. с получением изображения эндокринной железы (точнее, распределенного в ней радионуклида), что дает возможность судить о положении, величине, форме, а также функции эндокринных желез. Разнообразные патологические процессы и их очаги в железе выявляются при этом в виде участков повышенной фиксации РФП (горячие узлы) или, наоборот, неактивных участков (холодные узлы).

В клинической эндокринологии применяются следующие РФП: радиоактивный йод, 99mTc-пертехнетат (99mTcO₄^-), 201TI, 131I-холестерин, Мета-¹³¹I-бензилгуанидин, Мета-123I-бензилгуанидин. Кроме этого, при болезни Педжета проводится сцинтиграфия костей.

Для визуализации и лечения рака ЩЖ (щитовидной железы) применяют ¹³¹I и ¹²³I. Период полураспада ¹³¹I – около 8 суток, энергия излучения – 0,36 МэВ. ¹²³I отличается коротким периодом полураспада (13,3 ч) и меньшей энергией излучения (0,16 МэВ). Поэтому при использовании ¹²³I лучевая нагрузка гораздо меньше. В связи с этим в последнее время именно этот изотоп используется для исследования и визуализации щитовидной железы.

99mTc-пертехнетат (99mTcO₄^-) поглощается ЩЖ, но при этом не включается в состав тиреоглобулина. Поэтому 99mTc-пертехнетат в основном используется у пациентов, получающих тиреоидные гормоны, при этом удается получить удовлетворительное изображение ЩЖ. Так как 99mTc-пертехнетат не является основой для синтеза тиреогормонов, сцинтиграммы, получаемые с использованием этого изотопа и с применением радиоактивного йода, могут различаться. Для проведения исследования подготовки больного не требуется.

¹³¹I-холестерин (6-β-метил-[¹³¹I]-норхолестерин) в эндокринологии применяется для диагностики первичного гиперальдостерониза, а также гиперплазии и новообразований коры надпочечников при синдроме Кушинга.

Мета-¹³¹I-бензилгуанидин или мета-¹²³I-бензилгуанидин применяется для визуализации феохромоцитом, новообразований различной локализации, происходящих из нервного гребня, карциноидов, медуллярного рака щитовидной железы и его метастазов.

Рентгенологическое исследование органов эндокринной системы

Рентгенологическое исследование желез внутренней секреции включает в себя следующее.

1. Гипофиз. Изучение турецкого седла во всех случаях необходимо начинать с боковой обзорной рентгенограммы черепа, позволяющей оценить форму и размеры турецкого седла, сопоставив их с размерами черепа. Сагиттальный размер турецкого седла, измеренный у взрослых людей, равен в среднем 12 мм. Верхней границей нормального варианта для сагиттального размера является 15 мм. Вертикальный размер турецкого седла равен в среднем 8–9 мм. Соотношение высоты и длины седла в процессе роста индивидуума заметно изменяется. Этот так называемый индекс седла в раннем младенческом возрасте бывает < 1, в дальнейшем он становится > = 1, что характерно для инфантильной группы, у взрослых индекс снова меняется и становится < 1. Форма турецкого седла отмечается большой изменчивостью и в основном зависит от соотношения сагиттального и вертикального размеров, а также формы черепа. Различают обычную, среднюю (круглую), глубокую и плоскую формы турецкого седла. Спинка турецкого седла, бугорок, передние и задние клиновидные отростки подвержены значительным возрастным и индивидуальным изменениям. Толщина стенки седла чаще всего равна 3–4 мм, но бывает, что у совершенно обычных людей толщина ее не превышает 1–1,5 мм. Высота и положение спинки седла широко варьируют в различных возрастных периодах. В норме контуры турецкого седла всегда ровные, четкие, без зазубрин и изъеденностей.

2. Шишковидная железа. В нормальных условиях на боковой рентгенограмме обызвествленная шишковидная железа локализуется на 1 см сзади от вертикали-плоскости, проходящей через оба наружных слуховых прохода, и на 4,5 см выше плоскости основания черепа, линии, проведенной от нижнего края глазницы к наружному слуховому проходу. На прямой рентгенограмме нормально расположенная железа локализуется по средней линии на 3 см выше края спинки турецкого седла, однако положение железы варьируется в зависимости от различий формы черепа, поэтому определение положения указанными координатами не может быть точным.

3. Щитовидная железа. Рентгенологическое исследование производится в боковой, прямой и косых проекциях на высоте вдоха, выдоха, при покашливании, глотании, а также при проведении специальных проб – Вальсальвы и Мюллера. Исследование больного в боковой проекции осуществляется в положении стоя с отодвинутыми кзади плечевыми суставами и сближенными между собой лопатками. Нормальная ЩЖ имеет ту же интенсивность тени, что и окружающие ее мягкие ткани, слабо контурируется на бесконтрастных рентгенограммах. При рентгенологическом исследовании необходимо обращать внимание на расстояние между задней стенкой трахеи и шейным отделом позвоночника. В норме оно не более 1,5 см. РИ ЩЖ всегда начинается с бесконтрастной полипозиционной рентгеноскопии, к которой по мере необходимости добавляются обычная рентгенография, телерентгенография, рентгенография жесткими лучами. В отдельных случаях применяется пневмографическая или ангиографическая методика. Пневмотиреография позволяет выявлять подлинную форму и размеры железы, судить о наличии сращений с окружающими тканями. На прямых пневмотиреограммах нормальная ЩЖ имеет вид бабочки с не полностью раскрытыми крыльями. Верхние полюсы ЩЖ, как правило, сужены и даже заострены, нижние отделы закруглены. Наружные контуры железы слегка выпуклы, внутренние очертания вогнуты. Тень ЩЖ и ее контуры могут быть получены и при проведении ангиографии в капиллярной фазе исследования. Ангиография ЩЖ проводится обычно путем чрескожного введения зонда в аксиллярную артерию. Верхушку зонда проводят под врачебным контролем до тиреоцервикального пучка. После контрольного введения небольшой порции контрастного вещества зонд фиксируют и вводят 15–20 мл препарата в течение 2–3 с.

4. Паращитовидная железа. ПЩЖ в числе четырех располагаются в виде 2 пар (верхней и нижней) на задней поверхности ЩЖ. Хотя топография ПЩЖ обнаруживает известные индивидуальные вариации, верхняя пара их в большинстве случаев лежит позади нижней щитовидной артерии в рыхлой клетчатке, заполняющей промежуток между пищеводом и ЩЖ. Нижние пары ПЩЖ обычно локализуются у нижнего конца боковых долей ЩЖ или у верхнего конца вилочковой железы впереди места вхождения в щитовидную железу нижней щитовидной артерии. ПЩЖ имеют форму слегка уплощенных в толщину и вытянутых в длину телец овальной или грушевидной формы. Они лежат обычно между общей наружной фасцией и соединительнотканной капсулой ЩЖ, иногда они погружены внутрь ЩЖ. Размеры ПЩЖ варьируют мало и составляют у взрослого человека около 6–7 мм в длину и 3–4 мм в ширину. Методика их исследования сводится к получению тугого заполнения бариевой известью глотки и шейного отдела пищевода, а также к получению рельефа слизистой оболочки, способствующего выявлению дефекта наполнения, деформации или смещения стенки пищевода. Как обычно, тугое заполнение осуществляется введением густой бариевой пасты, а медленное продвижение контрастной массы достигается в результате частичного подавления глоточного рефлекса путем предварительной инъекции 1 мл 0,1 %-ного раствора сернокислого атропина. Момент заполнения грушевидных синусов используется для серии прицельных рентгенограмм. Пневмопаратиреоидографию и пневмомедиастенографию обязательно сочетают с одновременным введением в пищевод густой бариевой смеси.

5. Надпочечники расположены над верхними полюсами почек на уровне XI грудного и первого поясничного позвонков. Средний вес обоих надпочечников равен 8—12 г. На рентгенограммах надпочечники находятся на расстоянии 2–5 см от средней линии тела. Правый надпочечник по своим очертаниям напоминает пирамиду или конус и лежит в промежутке между верхним краем правой почки, нижним краем печени и верхней полой веной. Левый, обычно треугольной формы, но иногда похожий на полумесяц, расположен несколько ниже правого, граничит с передней поверхностью поджелудочной железы и задненижней поверхностью селезенки. Рентгенографическое исследование надпочечников всегда следует начинать с обзорной рентгенографии брюшной полости, а затем в зависимости от целей проводят одну из методик: пневмографическую, инфузионную урографию или ангиографию. Иногда применяется методика раздувания воздухом толстой кишки, однако в большинстве случаев она оказывается малоэффективной. Наибольшее диагностическое значение имеет пневмографическое исследование, основывающееся на проведении пневмоперинефроса, или пневморетроперитомеума. Газ вводят между копчиком и прямой кишкой, где повреждение паренхиматозных органов исключается, так как ретроректальное пространство содержит лишь мелкие сосуды. Введение газа пресакральным путем возможно при различных положениях больного: коленно-локтевом, лежа на боку, спине и стоя. Газ, введенный в ректоректальное пространство, распространяется по рыхлой клетчатке в разных направлениях, окружает почки, надпочечники, поджелудочную железу, желудок и селезенку, проникает в клетчатку поддиафрагмальной области и средостения. После введения газа в течение 30–40 мин. больному разрешается ходить. Преимущество пневморетроперитомеума заключается в том, что он не сопровождается образованием микрогематом, спаек и склероза в паранефральной области, что позволяет многократно проводить исследования. Проведение инфузионной урографии основано на богатой васкуляризации тканей надпочечников, поэтому циркулирующая в сосудах надпочечника кровь, насыщенная контрастными веществами, дает довольно четкое изображение этого органа внутренней секреции. Инфузионная урография может заменить не только пневмографическое исследование, но и ангиографию.

6. Половые железы. Яички легко доступны пальпаторному исследованию, дающему исчерпывающие сведения, поэтому осуществлять рентгенологическое исследование нет необходимости. При брюшном крипторхизме яички диагностируются с помощью пневмопельвиграфии. Наряду с этим нередко возникает потребность в проведении рентгенологического исследования предстательной железы, что осуществляется проведением контрастной и бесконтрастной простатографии. Для того чтобы сделать видимой на рентгенограмме железу, не содержащую конкременты, ее необходимо вывести из тени симфиза, что достигается изменением направления пучка лучей. Расположена предстательная железа в нижнепередней трети малого таза, между лонным сочленением и прямой кишкой. Основание ее прилежит к шейке и дну мочевого пузыря, а верхушка находится в толще мочеполовой диафрагмы. Задняя часть железы вдается в просвет прямой кишки и разделяется неглубокой бороздкой на две боковые доли. Передняя ее поверхность прикрепляется к лонному сочленению двумя связками.

Размеры полноценно развитых яичников варьируют от 3 до 4 см в длину и от 2 до 3 см в ширину при толщине в 1–1,5 см. Размеры их изменяются в связи с возрастными особенностями. Уточненная диагностика анатомического состояния внутренних женских половых органов при эндокринных заболеваниях стала возможна при проведении пневмоперитонеума – пневмопельвиграфии. Для проведения искусственного пневмоперитонеума больных укладывают на спину в горизонтальном положении. Газ вводят с помощью аппарата для пневмоторакса путем прокола передней брюшной стенки в левой подвздошной области. Количество вводимого газа зависит от роста, веса и возраста больных и колеблется от 1200 до 2000 мл. Меньшее количество газа обычно не создает нужной контрастности. Рентгенограммы производятся сразу после введения газа в положении больных с приподнятым тазом. Полученные таким образом рентгенограммы являются теневым изображением внутренних половых органов при каудокраниальном направлении луча. Обычно производят три обзорных снимках: один в прямой и два в косых проекциях с поворотом больных вправо и влево на 10–30°. При аномалиях развития половых органов проводится рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества в полость уретры, влагалища или в урогенитальный синус. Контрастное вещество вводят катетером в количестве 4—20 мл в зависимости от возраста. Снимки делают в прямой и боковых проекциях.

7. Поджелудочная железа лежит горизонтально на уровне I–II поясничных позвонков и располагается забрюшинно, справа тесно прилегает головкой к петле двенадцатиперстной кишки, а слева доходит хвостом до селезенки. Длина поджелудочной железы взрослого человека равна приблизительно 12–16 см, ширина – 3–4 см, толщина – 2–3 см. При рентгенологическом исследовании поджелудочной железы может быть использован большой арсенал диагностических методик. К ним прежде всего относятся обзорная рентгенография брюшной полости, рентгенография в условиях пневмоперитонеума и пневморетроперитомеума, контрастное исследование желчных путей, артериография, спленография, прямое контрастирование поджелудочной железы – панкреатография. Ценные данные дает сочетание пневмоперитонеума и пневморетроперитомеума с одновременным введением воздуха в желудок. Комбинация пневморетроперитонеума с одновременным раздуванием желудка позволяет получить отображение поджелудочной железы. Ангиографическое исследование ПЖЖ производится путем контрастирования артериального и венозного русла. Наибольшую ценность имеет селективная ангиография ветвей брюшной аорты.

Ультразвуковое исследование (сонография)

УЗИ принадлежит к неионизирующим и неинвазивным методам обследования. Благодаря легкости в выполнении, безопасности для пациента и высокой информативности УЗИ широко используется в клинической эндокринологии.