Текст книги "250 показателей здоровья"

Чувствительность данного метода составляет 95 %. Реакция мокроты главным образом зависит от жизнедеятельности микроорганизмов, размножающихся в дыхательной системе при различных заболеваниях: так, при развитии туберкулеза, появлении бронхоэктазов, абсцесса легких, пневмонии и других болезнях, сопровождающихся появлением гноя, мокрота приобретает щелочную или резко щелочную реакцию; кислую реакцию мокрота приобретает при одновременных болезнях пищеварительной системы или застойных явлениях в малом круге кровообращения. У здорового человека реакция мокроты бывает нейтральной или слабощелочной.

Глава 7. Исследование желудочного содержимого

Главные клетки секретируют пепсиноген и желудочную липазу, устойчивую в кислой среде, а также прохимозин. В просвете желудка пепсиноген под влиянием соляной кислоты превращается в пепсин.

Желудочное содержимое (или сок) является бесцветной прозрачной жидкостью кислой реакции без особого запаха. Она содержит в качестве основных составляющих соляную кислоту, пищеварительные ферменты (особые активные вещества организма человека, расщепляющие пищевые продукты). Кроме этого, в желудке обнаруживаются различные минеральные соли (хлориды, сульфаты) и низкомолекулярные органические соединения (мочевина, аммиак только у лиц, инфицированных Helicobacter pylori (правда, это 60–80 % всего населения); определение аммиака в желудке – тест на наличие Helicobacter pylori, глюкоза). Присутствующая в желудке соляная кислота создает оптимальную среду для действия желудочных ферментов, способствует разбуханию пищевых белков, подготавливая их к расщеплению, участвует в возбуждении активности желез желудка и косвенно – поджелудочной железы, является одним из регулировщиков двигательной активности желудка и толстого кишечника, оказывает губительное влияние на вредные микроорганизмы и имеет ряд других свойств.

Липаза – фермент, участвующий в расщеплении жиров. В желудке ее немного, она играет в основном «регуляторную» роль: после расщепления небольшого количества поступивших с пищей жиров мизерным количеством липазы желудочного сока продукты расщепления поступают в кровь и, воздействуя на местные и высшие механизмы регуляции секреции панкреатического и кишечного соков, регулируют качество и количество липаз поджелудочной железы и кишечного сока, необходимое для расщепления съеденного жира. Гастромуко-протеин (внутренний фактор Кастла) обеспечивает усвоение витамина B₁₂ в кишечнике, тем самым предотвращая развитие опасного для жизни заболевания (пернициозной анемии). В клетках желудочной стенки вырабатывается гормон (активное вещество, отвечающее за ряд функций в организме) гастрин, регулирующий выработку соляной кислоты и ферментов. Муцин – комплекс таких веществ, как слизь и бикарбонаты (соли), защищающие клетки стенок желудка от переваривания своими же ферментами и кислотой. Методы функционального исследования желудка можно разделить на две большие группы:

1) зондовые методы (одномоментный способ – извлечение желудочного содержимого толстым зондом, фракционный способ – извлечение желудочного содержимого тонким зондом, электрометрический способ определения pH желудка с применением зонда специальной конструкции);

2) беззондовые методы (ионообменные методы, гастроацидотесты, радиотелеметрический метод – эндорадиозондирование, определение уропепсина).

Зондовые методы исследования: одномоментный способ исследования желудочного содержимого дает лишь приблизительное представление о функциональном состоянии желудка. Оно сохраняет свое значение преимущественно при массовых скрининговых обследованиях. Накануне обследуемому дают легкий ужин. Затем перед исследованием (утром натощак) он получает небольшой кусочек черствого белого хлеба и 2 стакана несладкого чая. Спустя 45–60 мин. (в период максимальной секреции) извлекают все содержимое желудка с помощью толстого зонда, который вводят на глубину 45–50 см. Интерпретирование метода: с помощью одномоментного метода можно определить в какой-то степени секреторную и эвакуаторную (двигательную) функции желудка, кислотность желудочного содержимого. О секреторной и эвакуаторной функциях судят по количеству полученного желудочного содержимого и коэффициенту расслоения. В норме количество извлекаемого толстым зондом содержимого равно 100–120 мл; коэффициент расслоения: отношение нижнего плотного слоя (измельченного хлеба) к верхнему слою равняется 1: 1 или 1: 2. Если извлекается большее, чем в норме, количество желудочного содержимого (200–300 мл) и при этом отмечается преобладание жидкой части, то можно думать об усиленной секреции или застое в желудке. И наоборот, малое количество (30–40 мл) с преобладанием плотной части свидетельствует о пониженной секреции желудка или о быстром его опорожнении. По степени распада хлеба (химификации) судят о химических качествах желудочного содержимого, т. е. об ориентировочном уровне соляной кислоты и активности ферментов. При хорошей химификации хлеб выглядит измельченным в виде однородной кашицы, при плохом разложении обнаруживаются грубые куски и комковатая масса. Более точные данные о кислотности желудочного содержимого определяет специальный метод исследования. Титрационный метод исследования кислотности желудочного содержимого включает в себя определение общей кислотности, свободной и связанной соляной кислоты. Определение общей кислотности: под общей кислотностью понимается суммарная кислотность всех кислых факторов, которые находятся в нормальном и патологическом желудочном содержимом (свободная и связанная соляная кислота, органические кислоты: молочная, уксусная, масляная, кислые соли). Определение общей кислотности производят при помощи специального индикатора фенолфталеина (в кислых условиях он бесцветный, при ощелачивании среды приобретает розовую окраску) методом титрования с раствором едкого натра. В норме общая кислотность соответствует 40–60 титрационным единицам. Уровень общей кислотности в основном определяется содержанием свободной соляной кислоты. Если имеется недостаток соляной кислоты, то общая кислотность будет снижена. Определение свободной соляной кислоты: если соляная кислота содержится в желудке в виде отдельных ионов водорода и хлоридов, ее называют свободной. Определяют свободную кислоту с помощью индикатора конго красного. В присутствии свободной соляной кислоты он становится ярко-красным, при ее отсутствии имеет желтый цвет. Конго красный в присутствии кислоты синеет. К 5 мл желудочного сока добавляют 1–2 капли 0,5 %-ного спиртового раствора конго красного, титруют до появления оранжево-желтого цвета (цвет «семга»). Титр свободной соляной кислоты вычисляют так же, как и при определении общей кислотности. Уровень свободной соляной кислоты у здорового человека соответствует 20–40 титрационным единицам. Исследование желудочного содержимого с помощью толстого зонда дает лишь ориентировочное представление о кислотообразующей функции желудка. Например, низкие или нулевые значения свободной соляной кислоты еще не говорят о снижении или плохой работе желудка, поскольку получают всего лишь одну порцию, бывает и недостаток фильтрования желудочного сока (в результате он смешан с завтраком), все это искажает истинное содержание кислоты в желудке. Определение связанной соляной кислоты: если соляная кислота находится в желудке в комплексе с белками, она называется связанной. Ее определяют с помощью индикатора, который в кислой среде имеет желтую окраску и становится фиолетовым при содержании связанной соляной кислоты. В норме он равняется 8—16 титрационным единицам. Увеличение количества связанной соляной кислоты отмечается при накоплении в желудке продуктов белкового распада (при воспалении слизистой оболочки желудка, распаде злокачественной опухоли). Фракционный способ: извлечение желудочного содержимого при данном методе осуществляют тонким зондом. Этот метод, в отличие от одномоментного, позволяет проследить динамику изменений в желудочном соке. Фракционное исследование, как правило, разбивают на два этапа: исследование нестимулированной (базальной, или начальной, секреции); исследование стимулированной (с применением раздражителя) секреции. Исследование нестимулированной секреции: испытуемому натощак вводят тонкий зонд на глубину около 55–60 см так, чтобы конец зонда находился в нижней трети желудка (практически зонд вводят по формуле: длина введенного зонда соответствует росту исследуемого минус 100 см). С помощью большого шприца, надетого на зонд, извлекают все содержимое желудка и получают тощаковую порцию. Потом в течение 1 ч исследуют продуктивность голодного желудка – базальную секрецию. Для этого через каждые 15 мин. откачивают все желудочное содержимое в отдельные сосуды (всего должно быть четыре порции). Лучший вариант – откачивать все содержимое непрерывно в течение 1 ч, меняя сосуды, это позволяет избежать потерь желудочного сока и учесть полную секрецию желудка за 1 ч. При исследовании стимулированной секреции в настоящее время применяют инъекционные стимуляторы, которые вводят в виде укола шприцом. Пищевые раздражители (капустный сок, бульон, алкоголь) ушли в прошлое. К жидким раздражителям относятся гистамин, пентагастрин. Гистамин влияет на периферические нервные волокна желудка и непосредственно на секреторные железы. Инсулин же стимулирует деятельность через парасимпатический отдел нервной системы. Преимуществами этих жидких раздражителей являются сильная стимуляция желез и активная выработка желудочного сока, который лишен посторонних примесей. К недостаткам относятся высокая частота возникновения побочных эффектов в виде падения уровня сахара крови, головокружения, шум в ушах, поскольку гистамин и инсулин – высокоактивные вещества. Гистамин обычно вводят в дозе 0,01 мг на 1 кг массы обследуемого. При применении больших доз необходимо принимать антигистаминные средства (тавегил, лоратадин, пипольфен). Такая максимально введенная доза раздражителя используется для проверки предельных возможностей желудка секретировать соляную кислоту. Аналогом гистамина (но без его побочных эффектов) является гисталог, его доза соответствует 25–50 мг и применяется без антигистаминных средств. Инсулин вводят в дозе 12 ЕД подкожно и 0,15 ЕД на 1 кг массы тела внутривенно. В настоящее время также широко используются синтетические аналоги гастрина (пентагастрин), которые дают очень хороший эффект. Методика исследования желудочной секреции: гистамин вводят подкожно однократно или двукратно. При однократном введении чистый желудочный сок извлекают в течение 1 ч, а при двукратном – в течение 2 ч. Откачивание лучше проводить непрерывно, меняя сосуды через каждые 15 мин., всего 4 порции. Общее количество чистого желудочного сока, полученного за исследование, составит «чистое напряжение» секреции (в норме 100–150 мл). Оценка фракционного способа: он дает возможность оценить функцию желудка натощак, отчасти эвакуаторную, кислотообразующую функцию желудка. В норме натощак можно получить от 5 до 40 мл желудочного содержимого нейтральной или слабокислой реакции. Увеличение количества продукции желудочного сока натощак наблюдается у лиц с повышенным тонусом парасимпатической системы, при долгом злоупотреблении курением, при язвенной болезни, задержке пищи в желудке (при сужении выходного отдела желудка и др.). Содержимое желудка натощак у здоровых людей не содержит или содержит небольшое количество соляной кислоты и пищеварительных ферментов, при этом общая кислотность составляет 20–30 титрационных единиц. О секреторной и немного об эвакуаторной функции желудка судят по состоянию желудка натощак (по напряжению секреции). Базальная секреция у здоровых людей составляет 50—100 мл. Исследование кислотообразующей функции будет рассмотрено в соответствующем разделе. Беззондовые методы исследования показаны у людей, имеющих ряд тяжелых заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, пороки сердца, желудочные кровотечения, аневризмы аорты, а также у пожилых и у детей. Подавляющее большинство этих методов основано на приеме внутрь специальных ионообменных смол, содержащих какое-нибудь легкоисследуемое вещество малой молекулярной массы (краситель). В желудочной среде водородные ионы вступают в соединение с ионообменной смолой, освобождая аналогичное количество низкомолекулярного соединения, которое количественным методом определяется в моче. При беззондовых исследованиях широкое применение нашел предложенный шведскими учеными гастротест. В состав гастротеста входят две таблетки кофеин-бензоат натрия по 0,2 г и 3 таблетки красящего вещества по 0,05 г. Краситель растворяется в желудке в том количестве, которое соответствует количеству соляной кислоты, и затем поступает в мочу. Метод радиотелеметрии: в этом исследовании применяют эндорадио-зонды (определение pH, температуры и давления в желудке). Любая установка для такого исследования состоит из радиопередатчика, приемной антенны, радиоприемника и регистрирующего устройства. В результате регистрируются поступающие сигналы от капсулы, заглатываемой обследуемым, которая при прохождении через пищеварительную систему реагирует на определенные химические, физические и физиологические изменения внутренней среды. Определение уропепсина будет рассмотрено в соответствующем разделе. Кислотообразующая функция желудка исследуется как беззондовыми, так и зондовыми методами. Прежде чем говорить об исследованиях, несколько слов о происхождении кислоты в желудке. Регулярное выделение определенного количества соляной кислоты железами желудка является обязательным условием нормального протекания процессов пищеварения. Кислотообразование обеспечивает главным образом две важнейшие функции: интенсивность разложения белков в желудке за счет активации ферментов и разрушения белков; регуляцию пищеварения за счет воздействия соляной кислоты на многочисленные рецепторы в желудочной стенке. Кроме того, соляная кислота угнетает рост болезнетворной микрофлоры в желудке. Нарушение кислотообразования может явиться причиной различных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Повышение кислотопродукции сопровождается развитием так называемых кислотозависимых заболеваний: язвенной болезни, рефлюкс-эзофагита, панкреатита и т. д. Снижение кислотопродукции находится в определенной связи с развитием новообразований желудка, нарушением микробной среды желудочно-кишечного тракта и, как следствие, нарушением процессов пищеварения в тонком кишечнике. В секреции ферментов и соляной кислоты участвуют железы желудка, которые подразделяются на фундальные (расположенные в теле желудка), кардиальные (расположенные в начале желудка) и пилорические (расположенные у выхода из желудка).

Фундальные железы вырабатывают основные компоненты желудочного сока: пепсиноген (предшественник фермента) и соляную кислоту.

Слизистые клетки имеются во всех отделах желудка. Эти клетки секретируют слизь. Их важнейшая функция – выработка слизи, защищающей слизистую от кислоты.

Париетальные клетки – крупные клетки, которые выделяют ионы водорода и хлора; соединяясь, они образуют соляную кислоту. Также эти клетки образуют внутренний фактор Кастла.

Внутрижелудочная pH-метрия

Основными разновидностями внутрижелудочной pH-метрии являются экспресс pH-метрия, мониторинг (наблюдение) кислотообразования, эндоскопическая pH-метрия.

Экспресс pH-метрия используется для исследования образования соляной кислоты желудком в течение короткого периода времени. Для проведения экспресс pH-метрии часто применяют пероральные pH-зонды, внешний диаметр которых равен 4,2 мм. Пероральный pH-зонд имеет от 1 до 5 измерительных электродов. При использовании pH-зонда с первым датчиком измерение pH среды осуществляется только в одном месте, второй – в выходном отделе желудка, третий и четвертый – в теле желудка, пятый – в пищеводе. PH-зонд вводится натощак (чаще утром) через рот в сидячем положении. Глубина введения зонда зависит от целей исследования. Наиболее верным методом определения расположения электродов является специальный контроль pH. Спустя 1–2 мин. (время, необходимое для восстановления показателей pH-электродов) отмечается значение pH в течение 5—10 мин. Определяется среднее значение pH. Разработана модификация этого метода с более длительным исследованием и определением не только базальной, но и стимулированной секреции соляной кислоты. На начальном этапе определяют базальную секрецию. Данный метод исследования длится примерно 1 ч. В этот же момент иногда проводится щелочной тест Неллера, который отображает частоту выработки соляной кислоты. Человеку дают выпить раствор питьевой соды (0,5 г соды, растворенной в 30 мл кипяченой воды), а потом засекают время, за которое показатели pH принимают изначальные значения. В среднем «щелочное» время соответствует 17–20 мин. Снижение данного показателя говорит об увеличении выработки соляной кислоты, а его увеличение – о пониженной выработке. Для осуществления анализа полученных результатов обозначены функциональные периоды показателей pH. Значения pH в желудке можно оценить таким образом: менее 1,2 – повышенная кислотность; от 1,2 до 2,0 – нормальная выработка соляной кислоты; от 2,1 до 3,0 – сниженная выработка; от 3,1 до 5,0 – соляная кислота почти не вырабатывается; более 5,1 – соляная кислота в желудке отсутствует. Метод быстрой pH-метрии может позволить не только получить истинные результаты по значению кислотности во всех органах пищеварительной системы, но и также оценить нарушение функции выходного отдела желудка. Компьютерная обработка результатов на различных приборах (например, «Гастроскан-5М») значительно облегчает этот анализ. Недостатки быстрой pH-метрии: иногда возникают некоторые затруднения при введении тонкого зонда в пищевод; вычисление уровней положения электродов приблизительно, неправильное положение зонда способствует неверной трактовке полученных результатов; нахождение в желудке больших количеств слюны или кишечного содержимого дает неправильное представление о типе выработки соляной кислоты.

Суточное измерение pH производят с помощью прибора (например, «Гастроскан-24»). Он включает в себя компактный носимый блок регистрации pH, к нему подключены pH-метрический зонд, компьютер с программным обеспечением. Панель носимого блока регистрации pH-значений имеет специальные кнопки, при нажатии на которые данные заносятся в память прибора, например: время возникновения и продолжительность болей, расстройств пищеварения, приема пищи, лекарственных средств и других ситуаций. Суточный контроль лучше начинать в 12 ч дня. Для осуществления исследования человеку трансназально (через нос) проводят pH-зонд, внешний диаметр которого равен 2,2 мм. Референтный (бездействующий или заземляющий) электрод прикрепляется под ключицей. В зависимости от преследуемых целей электроды (как правило, их 3) иногда располагают в выходном отделе желудка, среднем, начальном (под рентгенологическим контролем или по меткам на зонде). PH-зонд подключают к ацидогастрометру, прикрепленному на поясе пациента. Проводится регистрация в соответствии с инструкцией к прибору. Вывод проанализированной информации по каждому обследуемому человеку осуществляется в режиме графика и текста. В графическом режиме есть возможность представления pH-грамм в виде графиков с различным масштабом изображения. Текстовый режим представлен наибольшими, наименьшими и средними значениями pH за определенные промежутки времени. Суточный контроль pH позволяет определить присутствие ненормальных забросов из кишечника в желудок кишечного содержимого; оценить эффект действия лекарственных препаратов; оценить интенсивность и частоту выделения соляной кислоты; сопоставить возникновение признаков заболевания с изменениями pH-показателей желудка; разграничить различные заболевания со схожей клинической картиной. Главными недостатками метода суточного контроля pH-показателей являются его высокая стоимость и продолжительность. Скорее всего, его спользование целесообразно в определении сложных случаев болезни желудка и в больших научных исследованиях.

Эндоскопическая пристеночная топографическая pH-метрия позволяет измерить содержание соляной кислоты на поверхности слизистой оболочки различных отделов желудка под контролем зрения врача. Для проведения исследования используются эндоскопический pH-метрический зонд и ацидогастрометр «АГМ-03» (все приборы используются на территории России). Важной особенностью эндоскопического pH-зонда является расположение измерительного электрода на концевом отделе. До проведения pH-метрии проводят эндоскопический осмотр верхних отделов пищеварительной системы. Измерение осуществляется при первом контакте (1–2 с) торца зонда со слизистой оболочкой желудка. Сразу же регистрируется pH на поверхности слоя геля, обращенной в просвет желудка. При более продолжительном контакте электрода со слизистой оболочкой в зонах расположения желез, вырабатывающих соляную кислоту, pH начинает быстро изменяться от низких значений (0,8–1,2), вплоть до нулевых. В отделах пищеварительной системы, где нет выработки соляной кислоты, время контактирования pH-зонда со слизистой оболочкой не влияет на вычисленные показания ацидогастрометра. Результаты измерений считываются с индикатора ацидогастрометра и записываются в специальный бланк, содержащий стандартные точки измерения. Ацидогастрометр «АГМ-03» регистрирует в памяти до 9 значений pH. Важно подчеркнуть, что при отсутствии контакта зонда со слизистой оболочкой pH-показатели будут неправильными, их значения, как правило, ниже действительных (вплоть до нулевых). Активность выработки соляной кислоты желудком оценивается по результатам pH-показателей: pH > 5,0 – отсутствие соляной кислоты; pH от 5,0 до 2,1 – ее выработка снижена; pH от 1,2 до 2,0 – нормальное содержание; pH < 1,2 – повышенное выделение соляной кислоты. Главным достоинством метода эндоскопической пристеночной pH-метрии является зрительный контроль в точках измерения выработки кислоты. Метод прост в исполнении для специалистов, доступен, немного удлиняет эндоскопическое исследование. Пристеночная pH-метрия хорошо увеличивает информативность эндоскопического исследования и позволяет всесторонне охарактеризовать не только видимые изменения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительной системы, но и кислотность натощак. Недостатками метода эндоскопической pH-метрии являются следующие: измерение выработки соляной кислоты осуществляется не в физиологических условиях; определяется только кислотность натощак; невозможно определить содержание забросов из кишечника. Таким образом, наличие разнообразных методов определения выработки соляной кислоты, обладающих как достоинствами, так и недостатками, позволяет врачам определить наиболее подходящий метод исследования в каждом индивидуальном случае. Исследование ферментообразующей функции проводят чаще всего беззондовыми методами. Наиболее распространенным из них является определение уропепсина (косвенный метод). Данное исследование проводят в комплексе с остальными. Интерпретировать результаты необходимо, сравнивая с другими. За определенный промежуток собирают мочу (чаще за 2 ч) и подсчитывают количество.

Особенности кислотообразующей и секреторной функции желудка при некоторых распространенных заболеваниях желудка

Язвенная болезнь: для данной патологии желудка характерно состояние повышенной возбудимости всех функций этого органа. В порции натощак отмечаются гиперсекреция и повышенная кислотность (общая кислотность достигает 60–80 титрационных единиц). Хронический гастрит типа В: при нем отмечается тенденция к низким показателям кислотности и секреции. При раковых поражениях желудка количество желудочного содержимого может резко снижаться (вплоть до нескольких миллилитров жидкости). При опухолях, суживающих выходной просвет желудка, почти всегда извлекают большое количество содержимого, в котором обнаруживают остатки пищевых продуктов. Микроскопическое исследование содержимого желудка имеет скорее прикладное значение. Клеточный состав желудочного сока подвергается значительным изменениям под действием соляной кислоты. Главными обнаруживаемыми клетками является цилиндрический эпителий – клетки конической формы с овальным ядром. Обнаруживаются они в слизи при уменьшении или отсутствии свободной соляной кислоты в желудочном содержимом. Как правило, этих клеток имеется в достаточном количестве, поскольку клетки стенки желудка имеют наибольшую скорость обновления (желудочный покров полностью меняется за 3–4 дня). Слизь обнаруживается в виде полупрозрачных тяжей. Увеличение количества слизи отмечается при воспалительных состояниях слизистой оболочки желудка. В желудочном содержимом при таких патологиях, как язвенная болезнь, опухоль желудка, можно встретить клетки крови (эритроциты), которые меняются под действием соляной кислоты. О наличии крови под микроскопом можно судить по участкам слизи, окрашенным в коричневый цвет. При застойном содержимом желудка (при недостаточной двигательной активности, сужении выходного отдела желудка) можно встретить зерна крахмала, капли жира, растительные волокна, мышечные волокна и дрожжевые грибки, имеющие вид перевязанных тюков. В желудочном содержимом без свободной соляной кислоты можно обнаружить лактобациллы и другие кишечные бактерии. Цитологическое исследование проводят, как правило, для подтверждения такого диагноза, как опухоль желудка. При микроскопическом исследовании находят атипичные клетки достаточно крупных размеров с большим ядром разной степени зрелости (по степени зрелости и определяют форму опухоли). В большинстве других случаев цитологическое исследование носит вспомогательный характер, поскольку агрессивная среда желудка растворяет остатки клеток. В дополнение к цитологическому исследованию для диагностики опухолей проводят реакцию определения молочной кислоты (или реакцию Уффельмана). Темно-фиолетовый реактив Уффельмана (2–3 мл раствора карболовой кислоты и 1 капля раствора полуторахлористого железа) титруют по каплям с профильтрованным желудочным соком. В присутствии достаточного количества молочной кислоты (маркер раковой опухоли) появляется лимонно-желтое окрашивание.