Текст книги "250 показателей здоровья"

Глава 8. Исследование желчи

Желчь образуется в печени, является продуктом жизнедеятельности печеночных клеток. За сутки выделяется около 1 л желчи. Ее образование происходит постепенно, но в двенадцатиперстную кишку желчь поступает только в процессе пищеварения. Вне процесса пищеварения желчь находится в желчном пузыре. Поэтому различают пузырную и печеночную желчь. Печеночная – это жидкость золотистого цвета, по составу сходная с плазмой крови. Пузырчатая – жидкость темная, коричнево-зеленого цвета. Состоит из воды (97,5 %) и сухого остатка (2,5 %); pH желчи колеблется от 8 до 8,5. В состав желчи входят различные протеолитические ферменты, расщепляющие белки и крахмал, но их активность небольшая. Также в структуре желчи имеются специфические соединения – желчные кислоты (холевая, дезоксихолевая кислоты и др.), которые находятся или в свободном виде, или в составе солей. Желчные кислоты расщепляют (эмульгируют) жиры и нужны для всасывания жирных кислот, жирорастворимых витаминов A, D, E, K. Еще они оказывают умеренное бактерицидное действие.

Желчные пигменты – билирубин, биливердин – являются конечным этапом метаболизма гемоглобина. В дальнейшем из этих ферментов в результате различных превращений образуются пигменты кала и мочи (стеркобилин, уробилин).

Дуоденальное зондирование

Содержимое двенадцатиперстной кишки исследуется для оценки состава желчи, если предполагают какие-либо поражения желчных путей и желчного пузыря, а также для анализа работы поджелудочной железы.

Противопоказания к этому исследованию: желудочное кровотечение, опухоли, бронхиальная астма, тяжелая сердечная патология.

Дуоденальный зонд представляет собой мягкую, тонкую резиновую трубочку диаметром 3–5 мм, достаточно резистентную сопротивлению. Длина зонда – 140–150 см. На конце трубки прикреплена маленькая металлическая или пластмассовая олива, в которой находятся многочисленные мелкие отверстия. На другом конце зонда существует приспособление, к которому затем присоединяется шприц. На резиновой трубке имеются метки, одна на расстоянии 45 см от оливы (расстояние до желудка), другая – на 56 см от оливы (вход в привратник); еще нанесены две метки – на расстоянии 70–80 см от оливы.

Зондирование проводят натощак. Техника введения резиновой трубки несложна. Более важную роль играет спокойствие пациента, так как частой причиной неудачного зондирования является спазм привратника, который очень легко поддается эмоциональным воздействиям. Полезно отвлекать исследуемого от зондирования разговором. Пациент сидит на стуле или лежит на кровати с поднятым изголовьем, приоткрыв рот. Зонд вводят постепенно, так, чтобы металлическая олива продвинулась до корня языка. Просят больного спокойно дышать с закрытым ртом. Когда олива достигает корня языка, пациент должен произвести несколько глотательных движений, чтобы зонд продвинулся в пищевод. В это время может возникнуть позыв на рвоту, который преодолевается глубокими вдохами с открытым ртом. Иногда используют анестезию глотки и входа в пищевод; нужно, чтобы больной не сплевывал слюну, а проглатывал ее. В нормальных условиях олива проходит в желудок без особых трудностей. В большинстве случаев на это тратится 5—20 мин. Теоретически должна быть достигнута метка 60 см от края зубов. Положение зонда проверяют, аспирируя содержимое шприцем, присоединенным к наружному концу трубки. При этом получают желудочное содержимое – мутная жидкость с кислой реакцией. Однако у лиц, страдающих ахилией (недостаточная выработка соляной кислоты), желудочное содержимое не будет иметь кислую реакцию. Желтый цвет жидкости свидетельствует о примеси желчи, которая попадает в желудок при забрасывании дуоденального содержимого из двенадцатиперстной кишки (дуоденогастральный рефлюкс). Реакция также остается кислой. Если же содержимое получить не удается, значит, зонд в пищеводе образовал петли. Трубку немного вытягивают обратно и предлагают пациенту выпить воды, чтобы олива прошла в желудок. Когда устанавливают, что олива находится в желудке, пациента укладывают на правый бок, чтобы она под силой тяжести прошла в двенадцатиперстную кишку. Под таз подкладывают мягкий валик. Затем исследуемый продолжает медленно постепенно заглатывать дуоденальный зонд до отметки 70 см и дышать ртом. Примерно через 1–1,5 ч олива проходит в двенадцатиперстную кишку. Если зонд образовал петлю в желудке, то его немного вытягивают обратно и предлагают пациенту постепенно заглатывать его. Затем в пробирку опускают наружный конец зонда. Штатив с другими пробирками устанавливают у изголовья. Дуоденальная трубка быстрее преодолевает привратник, когда исследуемый медленно ходит по комнате 15–20 мин., заглатывая при этом зонд до отметки в 70 см, и только потом ложится на правый бок. Трудности при проведении дуоденального зондирования возникают при повышенной кислотности в желудке. Если в течение 3 ч не удается извлечь желчь, то исследование прекращают и зонд вынимают. По меткам на трубке достаточно сложно проверить расположение оливы, так как в процессе прохождения зонд образует складки, особенно в желудке. Лучше для проверки положения оливы использовать рентгеноскопию. При отсутствии такой возможности можно вдуть шприцем воздух, при этом пациент ощущает поступление воздуха и слышно клокотание (при нахождении оливы в желудке). В двенадцатиперстной кишке воздух не создает никакого дискомфорта, и человек ничего не ощущает. Также простое вытягивание поршня шприца может помочь узнать, где находится зонд. Наполнение шприца воздухом или жидкостью (определенных свойств) указывает на локализацию оливы в желудке. При расположении ее по другую сторону привратника резина быстро спадается, и при медленном потягивании поршня через несколько минут появляется дуоденальный сок. Нужно, чтобы олива находилась между нижней горизонтальной и нисходящей частями двенадцатиперстной кишки. Больному дают выпить теплый раствор гидрокарбоната натрия (2–3 г на 10 мл воды), когда олива проходит в двенадцатиперстную кишку, в пробирку начинает поступать дуоденальное содержимое щелочной реакции. Эта жидкость представляет собой смесь, которая состоит из желчи, сока поджелудочной железы и поступающего из желудка желудочного содержимого. Все эти жидкости смешиваются в случайных пропорциях. Поэтому для полноценного анализа эта жидкость абсолютно непригодна.

Первая фаза исследования: дуоденальное содержимое через зонд по каплям вытекает в пробирку. В норме оно золотисто-желтого цвета, вязкой консистенции, прозрачное, слегка опалесцирует. При примешивании желудочного сока жидкость мутнеет вследствие выпадения холестерина и желчных кислот. Эта желчь, как предполагают, из желчного протока, и обозначают ее как порцию А. Порция А представляет собой совокупность желчи, поджелудочного и кишечного сока в неизвестных пропорциях, и поэтому никакой диагностической ценности не имеет. Это содержимое собирают 10–20 мин.

В дальнейшем через зонд вводят теплый раствор сульфата магния 25–33 % 25–50 мл (стимулятор сократительной деятельности желчного пузыря). С этой же целью можно использовать 20 мл теплого подсолнечного масла, яичные желтки, десятипроцентный раствор натрия хлорида, 40 мл 40 %-ного раствора глюкозы или раствора сорбита. Хорошо способствуют сокращению желчного пузыря введенные подкожно гормоны – питуитрин или холецистокинин (спустя 25 мин. начинает вытекать концентрированная пузырная желчь).

Вторая фаза исследования – после введения в двенадцатиперстную кишку вышеперечисленных раздражителей выделение желчи прекращается в результате повышения тонуса сфинктера Одди. В норме продолжительность второй фазы составляет 4–6 мин. после использования сульфата магния или около 10 мин. при приеме подсолнечного (оливкового) масла. Эта стадия может увеличиваться при повышении тонуса сфинктера Одди и уменьшаться при его пониженном тонусе (гипотонии).

Третья фаза – по прошествии 5—15 мин. после введения 3 %-ного раствора сернокислой магнезии начинает выделяться светло-желтая, вязкой консистенции жидкость из крупных желчных протоков и шейки желчного пузыря. Общее количество выделенной желчи – 20–30 мл, она имеет то же значение, что и порция А, и обозначается как порция А.

Четвертая фаза – немного позже (через 15–30 мин.) наступает опорожнение желчного пузыря. Выделяется более густая, темно-желтого или коричнево-оливкового цвета желчь объемом 30–40 мл – порция В. При воспалительном процессе в стенке желчного пузыря или застое желчи она приобретает зеленоватый цвет. Пузырная желчь может выделяться с перерывами, во время которых появляется более светлая жидкость – смесь пузырной желчи с печеночной или с содержимым двенадцатиперстной кишки. Желчь из пузыря скапливается в нижней части пробирки. При исследовании ее берут оттуда или, если это не удается, тщательно перемешивают содержимое, встряхнув осторожно пробирку. Иногда после выделения прозрачной жидкости может выделиться мутная, кислая желчь. Это возникает за счет примеси желудочного содержимого, при действии которого желчные соли выпадают в осадок. Эти порции желчи нужно собирать отдельно, так как они будут мешать дальнейшему исследованию содержимого желчного пузыря. Выделение пузырной желчи (порции В) связано с положительным рефлексом Мельтцера – Лайона: сокращение стенки желчного пузыря одновременно с расслаблением двух сфинктеров – Одди и пузырного сфинктера. Одной из функций стенки желчного пузыря является избирательная всасывающая способность, при этом активно всасываются ионы натрия и воды. Значительно медленнее стенкой поглощаются ионы кальция, калия, хлора. Вследствие этого уровень желчных кислот и их солей повышается в 5–8 раз, холестерина и билирубина – в 10 раз по отношению к печеночной желчи. Также эпителиальный слой стенки пузыря образует муцин, которого содержится в порции В 1–4 %. Количество желчи В за 20–30 мин. составляет 30–60 мл (в соответствии с объемом желчного пузыря).

Иногда у здоровых людей после введения раздражителя желчь получить не удается, и его (раздражитель) вводят еще один или два раза с перерывом в 15–20 мин. Или же можно подкожно ввести атропин или питуитрин. В редких случаях пузырная желчь появляется до использования стимуляторов сокращения желчного пузыря, что свидетельствует о повышенной чувствительности стенки, и желчный пузырь опорожняется в результате прикосновения оливы к слизистой двенадцатиперстной кишки. Само появление пузырной желчи В говорит о том, что функции желчного пузыря не нарушены. Если за все время исследования не удается получить содержимое (отрицательный пузырный рефлекс), значит, имеется заболевание желчного пузыря или желчного протока. Иногда желчь выделяется по зонду каплями (в малом количестве), что возникает в результате или перихолецистита, который создает препятствие при сокращении пузыря, или уменьшения объема желчного пузыря при наличии в нем камней и атрофии стенок. Возможно появление желчи В, не отличающейся по цвету от порции А, вследствие потери способности концентрировать желчь (хронический холецистит). Выделение темной, густой желчи в большом количестве свидетельствует о застойных явлениях в пузыре. После введения магнезии больного могут беспокоить боли, тошнота; недомогание при наличии желчных камней встречается и у здоровых людей – в 16 % случаев.

Пятая фаза исследования – после опорожнения желчного пузыря (порция В) из зонда начинает выделяться желчь золотисто-желтого цвета – порция С, или печеночная желчь с примесью небольшого количества сока двенадцатиперстной кишки. Особого диагностического значения порция С не имеет. Порцию собирают отдельно в течение всего процесса исследования за каждые 5 мин. Это так называемое фракционное дуоденальное зондирование, с помощью которого можно определить не только характер содержимого, но и емкость отдельных отрезков желчевыводящей системы и характер работы сфинктеров.

Все три порции желчи А, В и С подвергают микроскопическому, химическому, иногда и бактериологическому исследованию.

Лабораторные методы исследования

Микроскопическое исследование

1. Прозрачность. В норме желчь прозрачная. Муть возникает за счет примеси желудочного содержимого (выпадение желчных кислот в кислой среде), что мешает исследованию дуоденального содержимого. Примесь отдельных хлопьев значения не имеет. Они появляются в связи с воспалением слизистой двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря или в результате раздражения стенки сульфатом магния.

2. Цвет. Порции А и С золотистого светло-желтого оттенка. Желчь В – темная, оливкового или коричневого цвета. Очень темная, почти черная пузырная желчь свидетельствует о застое. Прозрачная зеленоватая желчь, выявленная при бактериологическом исследовании, говорит о наличии инфекции.

3. Реакция pH всех трех видов (А, В, С) – 6,6–7,6. Реакция порции В становится кислой (рН 4,0–3,8) при инфекциях желчного пузыря.

4. Количество. Желчь выделяется по 1 мл в минуту (60–70 мл/ч). Физиологически дуоденальное содержимое выделяется 50 мл/ч, но наличие оливы в пузыре ускоряет секрецию. Увеличение объема выделенной желчи может быть при язве двенадцатиперстной кишки, диабете, гемолитической желтухе. Снижение количества – при закупорке желчного протока, ангиохолите, желтухе.

5. Удельный вес желчи А и С составляет в норме 1008–1012. Удельный вес порции В несколько больше – 1026–1032.

Химический анализ желчи

В дуоденальном содержимом химическим путем определяют содержание белков, билирубина, холестерина, желчных кислот, уробилина.

Белки: в норме дуоденальная желчь содержит небольшое количество протеолитических и диастатических (расщепляющих крахмал подобно диастазе) ферментов, которые свертываются при кипячении, и муцин, осаждающийся при действии уксусной кислоты. Белки могут появляться в дуоденальном содержимом при воспалительных процессах в желчном пузыре, в желчных путях или диффузном поражении печени, реакция положительная (наличие белков в желчи – альбуминохолия). Однако особого значения в диагностике эта реакция не приобрела, так как даже при тяжелых нарушениях в печени она положительна не всегда.

Билирубин: содержание билирубина в желчи определяют по способу Ван Ден Берга. При этом желчь разбавляется в 10 раз и больше – до желто-лимонного цвета, так как после добавления диазореактива жидкость будет окрашена более интенсивно, чем клин колориметра. В желчи А и С содержится 25 мг% билирубина, в порции В – намного больше. В среднем концентрация пузырной желчи по сравнению с желчью А выше в 18 раз (у здоровых людей может быть больше в 90 раз и более).

В отношении билирубина диагностически важно не только его абсолютное количество, но и соотношение его в порциях В и С, что отражает концентрационную способность желчного пузыря. Существуют также другие градации нормы в порциях желчи А, В и С. В порции В в норме уровень билирубина составляет 3,4–6,8 ммоль/л (200–400 мг%), в желчи С – 0,17– 0,34 ммоль/л (10–20 мг%).

Определение билирубина по иктерус-индексу: разведение желчи до совпадения цвета с оттенком стандартного раствора двуххромовокислого калия. Уровень билирубина колеблется в широких границах: резко уменьшается при механической желтухе в результате закупорки протоков камнями, повышается при гемолитической желтухе, злокачественном малокровии. При определении содержания билирубина необходимо обращать внимание на общий объем выделившейся желчи, которая может быть резко окрашенной, но количество ее снижено.

Уробилин: у здоровых у людей в желчи уробилина нет. Он может в ней присутствовать при некоторых инфекционных заболеваниях желчных путей, циррозе печени, при повышенном распаде эритроцитов.

Желчные кислоты: в порциях А и С содержание желчных кислот значительно ниже, чем в пузырной желчи.

В настоящее время используют реакцию Петтенкофера и ее модификации.

Более точными и достоверными являются люминесцентные, хроматографические и другие методы. Уменьшение холатохолестеринового коэффициента (отношение уровня желчных кислот к уровню холестерина) ниже 10 указывает на предрасположенность к камнеобразованию.

Холестерин – уровень холестерина определяют так же, как и в крови. Содержание его в порции А в норме 0,5 ммоль/л (20 мг%), в порции В уровень холестерина значительно выше – 2,6—23,4 ммоль/л (100–900 мг%), в порции С – 2,0–2,6 ммоль/л (80—100 мг%).

Стойкое снижение уровня желчных кислот, желчных пигментов и холестерина может иметь место при вирусном гепатите A, при частичном застое желчи.

Иногда исследуют способность печени выделять с желчью различные чужеродные соединения с диагностической целью: медикаменты, красители, йодистые вещества. Проходимость желчевыводящих путей определяют по скорости выведения с дуоденальным содержимым бромсульфалена, который вводят исследуемому внутривенно. При снижении концентрационной способности желчного пузыря бывает сложно отличить порцию В от порций А и С по цвету. В таких случаях используют пробу с метиленовым синим, т. е. хроматографическое зондирование. В печени метиленовый синий преобразуется в бесцветное лейкооснование, но в желчном пузыре это вещество вновь окисляется, и происходит восстановление его цвета. Для этой процедуры пациенту вечером (накануне исследования) дают 0,15 г метиленового синего в капсулах, а утром проводят зондирование. Если после введения в дуоденальный зонд сульфата магния начинает выделяться желчь синего цвета, то она поступает из желчного пузыря.

Микроскопическое исследование желчи

С целью микроскопического анализа желчи каждую из порций полученной желчи (А, В и С) помещают в чашку Петри. Препараты для микроскопического исследования готовят из слизистых и других элементов, которые извлекают из желчи с помощью шпателя или иглы. Остальную жидкость помещают в центрифужную пробирку, центрифугируют и из полученного осадка и хлопьев также приготовляют нативный препарат. Данное исследование необходимо (по возможности) проводить непосредственно после получения каждой из порций желчи. Трудность изучения микроскопического состава желчи возникает за счет присутствия в ней большого количества пищеварительных ферментов, быстро разрушающих другие клетки. Поэтому при отсутствии возможности немедленного анализа желчи для ее сохранения добавляют к ней 5–8 капель 10 %-ного раствора формалина (с подогреванием) или сулему на 10 мл полученного дуоденального содержимого. Недостаток этого способа – формалин может деформировать клетки и убивать лямблии.

Клетки. В нормальных условиях дуоденальное содержимое здорового человека не содержит никаких форменных элементов, даже после введения раздражителя в зонд (сульфата магния). Иногда возможно появление эпителиальных клеток и одного-двух полинуклеарных, которые являются атипичными, лейкоцитов на 15–20 полей зрения. При воспалительных процессах в желчном пузыре и желчевыводящих путях выделяется мутная желчь, которую нужно исследовать под микроскопом, так как по внешнему виду нельзя достоверно определить характер мутности. В некоторых случаях в осадке содержится большое количество лейкоцитов, в других – их не обнаруживается совсем. Это же можно отнести и к клеткам эпителия. Раньше важное диагностическое значение придавали обнаружению скоплений лейкоцитов в порциях желчи. При определении большого количества полинуклеаров (лейкоцитов) в порции В ставили диагноз – холецистит (воспаление желчного пузыря), при обнаружении их в порции С – холангит (воспаление желчных протоков). Лейкоциты могут быть пропитаны желчью, т. е. окрашены билирубином. Это расценивалось как подтверждение того, что эти форменные элементы происходят из желчного пузыря. В настоящее время считают, что скопление округлых клеток в желчи – это деформированные и округлившиеся ядра кишечных эпителиальных клеток. Чувствительность клеток к окрашиванию билирубином зависит не от места происхождения, а от толщины слоя слизи, защищающего клетки. Поэтому диагностическое значение лейкоциты приобретают только после их идентификации (выявление пероксидазы). Вообще лейкоциты по видам трудно отдифференцировать. Появление единичных эритроцитов в дуоденальном содержимом особенного диагностического значения не имеет, так как их обнаружение обусловлено травмой при зондировании. В норме в желчи содержится большое количество слизи.

Большое значение приобретают эпителиальные клетки, которые хорошо сохранились, и можно определить место их происхождения.

Кристаллы. В диагностике имеет значение увеличение содержания кристаллов холестерина и билирубината кальция. Они могут встречаться у здоровых людей в небольшом количестве. «Хрусталик» холестерина легко определяют по его характерной форме. Билирубинат кальция имеет вид мелкого песка из блестящих зерен от золотистого до коричнево-кирпичного цвета неправильной полигональной формы, которые трудно сразу увидеть и нужно долго искать. Большое количество билирубината кальция и кристаллов холестерина говорит в пользу холедохолитиаза (наличие камней в общем желчном протоке, одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни). Нахождение обоих видов кристаллических соединений вместе с лейкоцитами имеет важное диагностическое значение, даже в отсутствие пузырной желчи В.

Бактерии. С целью бактериологического исследования дуоденального содержимого зондирование проводят в стерильных условиях. Рекомендуется использовать специальный дуоденальный зонд, который позволяет соблюдать стерильность при извлечении желчи. Этот специальный зонд выглядит следующим образом: зонд разрезается на расстоянии 20–25 см от конца, и в него вставляется трубочка из стекла или пластмассы в виде переходника. При извлечении отдельных порций дуоденального содержимого для посева резиновый конец снимают, соединительную стеклянную трубочку обжигают или обрабатывают какими-либо антисептическими растворами, и желчь набирают в стерильную пробирку. Огромное содержание микробных клеток среди лейкоцитов тоже имеет большое диагностическое значение, даже в отсутствие стерильных условий. Чаще всего обнаруживаются стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, энтерококк. Важно запомнить, что сама желчь бывает стерильной, а при посеве кусочка слизи или слизистой оболочки стенки желчного пузыря вырастает культура стрептококка или стафилококка. В некоторых случаях в желчном содержимом содержатся одни кокки, а в стенке – другие. Поэтому антибиотикотерапия против бактерий, выделенных из желчи, часто оказывается неэффективной.

Простейшие и гельминты. В некоторых случаях в дуоденальном содержимом обнаруживают паразитов. Чаще всего встречаются лямблии – это паразит небольших размеров (величина немного превышает размер лейкоцита), имеет форму брюквы: один конец заострен, другой – закруглен. Иногда в желчи находят яйца печеночной, китайской, или кошачьей, двуустки, яйца кривоголовки двенадцатиперстной, личинки кишечной угрицы. Крайне редко можно обнаружить крючья эхинококка при эхинококкозе; амебы и их цисты при гепатитах амебного происхождения.