Текст книги "Камни в почках, мочевом пузыре, желчнокаменная болезнь"

Да и сами желчные камни… Ведь когда мы говорим, что они могут покидать желчный пузырь самостоятельно, естественным путем, мы имеем в виду, что выходят они через общий с поджелудочной железой магистральный проток. Потому подчас они и оказываются в канальцах внутри железы, закупоривая их или сам магистральный проток. Так или иначе, острый и хронический панкреатит – обычные спутники затянувшейся желчнокаменной болезни. И даже если сам желчный пузырь нас никак не беспокоит, нам следует насторожиться, когда у нас имеются симптомы со стороны поджелудочной.

Поджелудочная железа расположена так, как названа – прямо под желудком, чуть выше печени, с противоположной от нее стороны. То есть под нижними ребрами слева. Острый панкреатит по ощущениям можно спутать только с сердечным приступом. Его признак – острая, не дающая вздохнуть, стреляющая боль во всей левой половине живота, отдающая под левую лопатку, под левую ключицу, в область сердечной сумки. Прямо под подбородком, на уровне миндалин больной чувствует спазм и ноющую боль, его неудержимо тошнит. Кроме тошноты здесь есть все признаки инфаркта миокарда, потому с такой симптоматикой больные, бывает, попадают сперва в кардиологию, а уж после – в гастроэнтерологию.

Но как туда, так и сюда их доставляют кареты «скорой помощи». Острый панкреатит – состояние неотложное и смертельно опасное. Закупорка протока желчным камнем означает, что выделяемый железой сок в настоящее время как раз разъедает ткани самой железы, нанося ей непоправимый ущерб. Панкреатический сок – это щелочь весьма высокой концентрации. А ферменты, в ней растворенные, обладают еще большей химической активностью. Оттого нас не должно удивлять, что летальный исход при таком положении дел иногда наступает в течение суток от начала процесса.

Хронический панкреатит перепутать со стенокардией или остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника еще проще, чем острый. При остром интенсивность болей исключает остеохондроз, а тошнота и рвота – сердечный приступ. Зато при вялотекущем процессе мы будем ощущать тянущие боли, характерные как раз для ишемической болезни сердца. Тем более что их чаще всего определяют не как «внизу под ребрами», а именно как «под левой ключицей», «за грудиной слева».

Отличие здесь лишь одно: боли в самом сердце будут усиливаться при увеличении физической активности или стрессе. А иррадирующие боли из поджелудочной – спустя час-полтора после приема пищи. Чем больше в этой пище содержалось углеводов (жареное, сладкое, мучное), тем интенсивнее проявятся признаки панкреатита. Если панкреатит сочетается с желчнокаменной болезнью, ярче всего симптомы будут проявляться после употребления жареных продуктов, а также сдобы с большим содержанием жира – с прослойкой из жирного крема, из слоеного или песочного теста.

Выше мы отметили, что камни, будучи результатом воспаления, в дальнейшем только усиливают и усугубляют его. Поскольку это действительно так, упомянем заодно и признаки холецистита – острого воспаления желчного пузыря, вызванного либо застоем желчи, либо присоединением вторичной инфекции. При холецистите боль в животе справа ноющая, выраженная заметно, но нерезкая. Она наблюдается постоянно, беспокоит больного, усиливается во сне и спустя полтора-два часа после приема любой пищи. Общая температура тела у пациента повышается, наблюдается сухость во рту, сосание под ложечкой и тошнота – особенно в положении лежа. При инфекции могут также опухать лимфатические узлы по всему телу. Аппетит у больного в любом случае заметно снижен, вплоть до полного отказа от пищи и позывов к рвоте от одной мысли о еде.

Дальнейший сценарий холецистита крайне неблагоприятен для жизнедеятельности всего организма. Точнее, он вполне может прервать эту жизнедеятельность в любой момент. Как мы понимаем, при холецистите речь уже идет не столько о камнях, сколько о масштабном воспалительном процессе с превращением органа в один большой нарыв. По мере его созревания тупые боли становятся острыми, стреляющими. Больного мучит озноб по утрам и высокая температура – по вечерам. Боль четко локализована справа, посередине между ребрами и тазом, «прострелы» если и есть, то в основном в позвоночник на этом уровне.

Затем сепсис распространяется на ткани печени, наступает стадия гепатита с выраженным и быстрым пожелтением кожных покровов. Впрочем, нередко нарыв успевает прорвать в брюшную полость до наступления гепатита. Но в такой ситуации состояние печени уже не играет никакой существенной роли в прогнозе заболевания, поскольку инфицирование брюшины продуктами распада вызывает перитонит – ее воспаление. А перитонит чаще всего смертелен.

Таким образом, из всей беседы о симптомах желчнокаменной болезни нам важно запомнить следующее.

1. Угроза ее появления значительно повышается с возрастом, по наступлении климакса, при наличии выраженных симптомов атеросклероза.

2. В том или ином порядке, вместе с камнями в желчном пузыре мы обязательно получим своеобразный квартет из разных, но очень тесно связанных друг с другом патологий – холецистита, панкреатита, гепатита, атеросклероза.

3. Беспокоиться в любом возрасте следует, если у нас повышается непереносимость пищеварительной системы к животным и растительным жирам, наблюдаются явные боли, которые усиливаются через некоторое время после приема пищи и затухают в промежутке между ними. Не следует думать, что непереносимость «вредных» компонентов рациона является показателем здоровья только потому, что эти компоненты так уж вредны. Подобные оценки в нашу жизнь привносит реклама и пропаганда. А у самого организма критерии разграничения продуктов по степени «вредности» – совсем другие. Оттого неспособность пищеварительной системы усваивать мясо, рыбу, жир, углеводы всегда, неизбежно является признаком серьезной патологии.

4. Нам следует незамедлительно вызвать «скорую помощь» при появлении внезапных, острых, режущих болей в верхней части живота справа или слева, в грудной клетке. А также при устойчивой, пенистой рвоте желтого цвета с горьким вкусом.

Особенности медицинского подхода к лечению желчных камней

Традиционно считается, что способов лечения любой патологии существует всего два – консервативный и хирургический. Однако оба варианта относятся к методикам официальной, научной медицины. А в настоящее время мы уже знаем, что сама медицина бывает не только научной, но и так называемой альтернативной. То есть народной, возникшей во времена, когда научный подход еще не сформировался, а лечиться было уже нужно.

У нас за плечами 100 лет самого активного развития именно научной и технической мысли – в том числе медицинской. Предыдущая же история врачевания сплошь была связана с применением знаний и наблюдений лекарей – не врачей. И так уж получилось, что за это столетие в научном подходе к вопросу обнаружился, наряду с достоинствами, ряд недостатков. А подсчитывать недостатки альтернативной медицины мы уже разучились – в основном потому, что давно не наблюдали их результатов, проявляющихся массово и в обычном порядке. Потому в наши дни можно отчетливо наблюдать своеобразный откат – разочарование потенциальных и реальных пациентов в научном подходе. А также возрождение многих вековых терапевтических традиций.

Все эти процессы закономерны – с людьми такое бывает сплошь и рядом. Сами по себе они не хороши и не плохи, но могут пойти как во зло, так и во благо в каждом отдельно взятом случае. Знак, который они приобретают, напрямую зависит от подхода к лечению самого пациента. То есть его собственного объема знаний, правильности представлений, количества владеющих им заблуждений и пр. Увы, как раз среднестатистический больной – это человек, одинаково далекий как от постулатов медицины альтернативной, так и от фактов медицины научной. Имея весьма смутное, часто совершенно неправильное представление о сути своей патологии, он склонен попадать в сети не врача и не лекаря, а полного профана. То есть такого же стороннего обоим направлениям человека, как он сам. Шарлатана, который имеет лишь одно развитое в совершенстве знание – человеческой натуры и психологии.

И вот именно в этом смысле указанный откат к истокам врачевания вреден и опасен. Ведь если все, что знает и говорит нам врач, можно проверить самостоятельно, по другим источникам, то слова лекаря часто недоказуемы. А методики, используемые некоторыми направлениями альтернативной медицины, напрямую обращаются не к биологической стороне нашего существования, а к сферам, стоящим то ли выше биологии, то ли просто по другую ее сторону. Согласимся, что везде, где нам заранее предлагается поверить кому-то на слово, имеется плодороднейшая почва для любых махинаций и намеренного обмана. Только, в отличие от похожих «добровольно-принудительных пожертвований», на сей раз мы рискуем не одним кошельком – мы ставим на карту собственное здоровье и жизнь.

Оттого постараемся учесть особенности времени, в котором мы живем, – так, объективности ради. И вспомним, что медицинские варианты терапии на свете существуют не одни. Тем более что о недостатках только врачебного подхода мы вскользь упоминали выше. Они есть, и многие из них как раз с точки зрения здравого смысла объяснить невозможно. И потом, надо отдать должное лекарственным травам: в очень большом проценте случаев именно они, а не аптечные средства, демонстрируют оптимальное сочетание эффективности с безопасностью. Как правило, везде, где речь идет о необходимости долгосрочного лечения – вялотекущих, запущенных, вторичных патологий с такой же длинной, как и само лечение, историей.

Итак, начнем с медицины. Тем более что некоторые ее возможности по скорости и выраженности результата далеко превосходят любые народные средства. Как мы только что сказали, врач может предложить нам два пути – физическое удаление уже имеющихся камней и попытку остановить их образование. Несложно догадаться, что чаще всего на одном пациенте приходится испытывать оба подхода – просто в том или ином порядке. А порядок здесь зависит от симптомов, с которыми больной пришел к врачу.

Если мы оказались на приеме с признаками острой закупорки желчного пузыря, протоков печени или поджелудочной железы, нам прямая дорога на операционный стол. Впрочем, если налицо только закупорка, а сепсис не осложнен или выражен слабо (нет признаков острого воспаления и нагноения), нам могут предложить раздробить камень внутри органа, не вынимая его. К немедленному хирургическому вмешательству имеются свои показания, и нам нужно их знать для того, чтобы иметь возможность выбрать не хуже врача. Прямые показания к операции таковы:

• острая закупорка протока любого размера, любого из органов, в которые могут попасть желчные камни;

• наличие очевидных следствий данной закупорки – острый панкреатит, механический гепатит, острый холецистит;

• наличие массированных очагов сепсиса и/или некроза в органах, требующих вмешательства;

• осложнение патологии вовлечением в процесс протоков и тканей соседствующих с ним органов. А также органов брюшной полости в целом – в случае, если произошел прорыв содержимого очага в брюшную полость;

• особенности размера, количества и состава камней. Поскольку все эти показатели могут разниться у разных больных, нам следует помнить, что больше всего проблем доставляют слишком большие (в диаметре 2–3 см и более) или слишком маленькие (менее 0,5 см) камни. А также множественные, разнородные камни и камни, которые состоят не столько из желчи, сколько из солей кальция. Состав камня определит врач, но это легко угадать и по методам исследования. Если все камни были видны уже на обычном УЗИ или рентгеновском снимке, они, к сожалению, образованы солями кальция, и дроблению или растворению не поддадутся. А если врачу пришлось использовать томограф (назначить МРТ) или рентген с контрастом, камни наверняка желчные, и вмешательства могут не требовать;

• обязательное хирургическое вмешательство назначается при воспалении всех оболочек и тканей желчного пузыря, при спровоцированном холециститом циррозе печени.

Наверное, нам будет интересно и полезно узнать, что операция по поводу удаления камней, уж коль скоро нам ее не избежать, означает, по сути, удаление всего желчного пузыря. Исключения встречаются в соотношении одно к очень большому числу. И касаются они ситуаций, когда у больного всего:

• один-три камня;

• залегают они неглубоко – обычно в начале протоков желчного пузыря или смежных органов (поджелудочная, печень);

• все камни полностью состоят из желчи – то есть не содержат солей кальция.

Этот орган очень мал, и удаление камней с сохранением его функциональности часто невозможно. Все равно впоследствии его ткани будут рубцеваться. Потому при большинстве сценариев его так или иначе придется удалить. Только уже в течение последующего года-двух после первой операции. А в дальнейшем пациенту приходится постоянно принимать заместительную терапию – препараты желчи перед каждым приемом пищи.

Это предупреждение означает, что лучше до операции дело не доводить. Но оно совсем не значит, что избегать ее нужно любой ценой и как можно дольше. Дело в том, что чем больше камней, чем активнее они себя ведут, чем дольше мы боремся с ними безо всякого эффекта, тем ближе мы к отказу печени или поджелудочной железы. А отказ этот, напомним, может протекать в такой форме, что врачи часто просто не успевают спасти жизнь больного. Или не могут это сделать потому, что процесс необратим.

Так что варианты у нас есть, но от нас они зависят лишь частично. Если мы обратились очень рано и камни у нас пока имеют один из трех указанных выше признаков, нам могут предложить сделать попытку сохранить собственный желчный пузырь. В таком случае у нас будет несколько процедур на выбор. Но вот уж этот выбор разумнее оставить хирургу, который несравнимо лучше нас видит, с чем имеет дело и какой путь даст меньше возможных осложнений.

1. Первая процедура называется ретроградным холедохопанкреатоскопическим удалением. Ничего, попытки прочесть ее название одним словом и с первого раза оканчиваются неудачей даже у большинства врачей. Реальность метода с таким невероятным названием достаточно проста. В протоки и полость желчного пузыря хирург проникает с помощью прибора, отдаленно напоминающего обычный, знакомый многим желудочный зонд. Только этот зонд представляет собой новейшее слово техники – с освещением, набором гибких, точных в работе манипуляторов… Часто – даже с видеокамерой на конце, позволяющей видеть удаляемый камень вплотную. Если камень не слишком велик и подвижен, его можно попробовать вынуть из протока с помощью этого «чуда техники». Но в полости желчного пузыря его поддеть наверняка не удастся – слишком большое окружающее пространство. Да и ворсинки, выстилающие его поверхность изнутри, лишь усложняют работу врача.

2. Второй вариант прощания с камнями без угрозы попрощаться заодно и с собственным желчным пузырем касается почти исключительно однородных, желчных камней. Метод называется чуть короче предыдущего – чрескожно-трансгепатическим холелитиазом. Название запоминать не нужно. Все, что от нас здесь требуется, – это понимать, что при такой процедуре в протоки и полость органов с желчными камнями подается специальный раствор. То есть смесь, способная растворять желчь и все новообразования из нее. Она разрушает весь камень или, по крайней мере, ту его часть, что состоит из смеси холестерина с красителем. В порядке исключения некоторые смешанные (содержащие кальций) камни можно затем попробовать извлечь при помощи предыдущего метода. Но если это невозможно, оставлять уменьшенный камень в протоке или органе запрещено. Ведь уже через полгода он наверняка восстановит свой прежний размер.

3. Существует также вариант, когда камни предварительно дробят ударными волнами перед растворением или изъятием. Как правило, если они велики или есть противопоказания к хирургическому вмешательству. Но эта процедура никогда не производится сама по себе – за нею всегда следуют попытки удаления тем или иным способом. Желчные камни отличаются от мочевых по составу. Плюс, строение самих протоков органов, где они застревают, несколько иное. Мочеточники и уретра – это прямые пути из почек в мочевой пузырь и из него наружу. А желчные протоки значительно уже и извилистее. Да и желчь является более вязкой субстанцией, чем моча. К тому же она подается часто под меньшим напором. Все эти факторы в совокупности дают более высокую вероятность, что даже раскрошенный в песок камень ухитрится застрять в новом месте.

Ну вот, кажется, и все по поводу хирургии. Кроме нее у медицины имеется еще ряд вариантов консервативного лечения. Вернее, метод-то один, но препараты могут разниться в зависимости от происхождения камня и картины сопутствующих заболеваний. Чаще всего камни, состоящие из одной желчи, предлагается растворить с помощью препаратов, которые в разных странах могут называться по-разному, но действующее вещество в них одно и то же. Это либо урсодезоксихолевая, либо хенодезоксихолевая кислота. Данные вещества назначаются при некоторых обязательных условиях:

• наличии камней исключительно в желчном пузыре или его протоках. То есть их отсутствии в поджелудочной железе и печени;

• короткой (судя по всем клиническим признакам) истории болезни. То есть если камень появился – и тотчас вызвал наше беспокойство. Еще проще: когда сепсис в причинном органе не выявлен или минимален, осложнений со стороны других органов нет. А также когда камни не покидали пределов пузыря и атеросклероз у больного не выявлен – по крайней мере, в серьезной, нарушающей работу сердца стадии;

• если обнаруженный камень или камни имеют небольшой и средний размер. То есть ни один из них не превышает 1,5 см в диаметре;

• если структура камней однородна. А именно, если они состоят только из желчи, без кальциевых и других солей.

Если желчнокаменная болезнь сопровождается выраженным атеросклерозом, нас могут перенаправить к кардиологу. А тот наверняка посоветует нам начать принимать либо статины, либо ингибиторы кальция – в зависимости от степени выраженности наших проблем с сосудами и структуры камней.

Статины – это полностью синтетические препараты, которые обладают свойством прекращать производство холестерина в печени. Утверждается, что только «плохого».

Однако противники такого лечения из среды самих же ученых напоминают: холестерин не бывает ни «хорошим», ни «плохим». Бывает только белковая «упаковка» для его молекул. Потому если печень перестает производить это вещество, она перестает производить его вообще.

Статины действительно способны приостановить развитие атеросклероза, но лишь на короткое время. Дело в том, что их длительный прием вызывает необратимые поражения печени в 90 случаях из 100. А некоторые из препаратов этого класса обладают подтвержденной канцерогенностью. Причем случаи рака печени среди больных, принимающих статины, учащаются примерно на треть. А в пересчете на количество живых людей это довольно много.

Ряд особо, так сказать, эффективных статинов приводит к закономерному следствию дефицита холестерина в организме – распаду и отторжению скелетных мышц. Это тоже смертельно, особенно если распад носит некротический характер. Но даже если оставить пока рак и другие последствия в покое, суть проблем с побочным эффектом от статинов мы уже можем угадать.

В настоящее время доказано, что атеросклероз, желчнокаменная болезнь и любые другие расстройства холестеринового обмена в организме нам устраивает печень. Да, подробности этого механизма не всегда ясны, ведь от атеросклероза можно умереть и со здоровой печенью. Однако совершенно очевидно, что с больной печенью от него умирают значительно быстрее и чаще, – это факт. Таким образом, едва мы начнем принимать статины, они начнут нам помогать. Но продлится это лишь до тех пор, пока не начнутся дегенеративные процессы в печени. С их наступлением статины из лекарства превратятся в смертельный яд. И в течение ближайших трех – семи лет мы наверняка умрем – либо от атеросклероза, либо от цирроза.

Что касается ингибиторов кальция, то они назначаются в начальных стадиях атеросклероза и при камнях, включающих его соли. Суть действия этих препаратов очевидна: они связывают весь поступающий в организм кальций, препятствуя его усвоению. В результате холестериновые бляшки на стенках сосудов перестают затвердевать, а камни – возникать. Конечно, учитывая, что именно содержащие включения кальция камни наименее податливы для нехирургического удаления, мы могли бы почесть это за бонус. Но и недостаток этих веществ очевиден. Заключается он в том, что антагонисты кальция значительно увеличивают хрупкость костей. Оттого их прием противопоказан при уже имеющихся патологиях опорно-двигательного аппарата, в возрасте старше 60 лет, при высокой физической активности или нагрузках.

Но существуют и весьма распространенные варианты, когда желчнокаменная болезнь становится следствием лечения атеросклероза. Статинов это касается редко. Чаще всего к появлению камней приводит прием фибратов (желчегонных) и секвестрантов желчных кислот (блокирующих деятельность желчи в кишечнике и печени). Кстати, последние тоже обладают высоким канцерогенным потенциалом, поскольку опухоли печени и желчного пузыря по итогам их приема наступают почти в 50 % случаев. Наш же случай таков, что при появлении камней как осложнения от терапии атеросклероза лечение будет очень простым. Нам лишь следует отказаться от средства, которое мы принимаем, и всего этого ряда веществ в целом.

Итого, посмотрим на вещи реально, без «розовых очков». В тяжелых (запущенных и осложненных) случаях медицинский вариант лечения желчнокаменной болезни полноценным назвать, конечно, нельзя. Но адекватным обстоятельствам – вполне можно. Если желчный пузырь уже нефункционален, если он является угрозой скорее, чем органом тела, его удаление и впрямь следует считать единственным выходом из положения. На случаи полегче у нее в запасе имеются более сложные технически методы, которые дают нам шанс сохранить пока не безнадежный орган. Несомненными преимуществами хирургических разработок медицины следует признать скорость наступления результата и его полноту. Но и без недостатков здесь не обошлось: допустим, уже сформированные камни были удалены. А как теперь предотвратить их повторное появление?..

И вот в решении этой проблемы медицина нам ровно ничем помочь не может. Мы описали выше самые распространенные препараты, применяемые в таких целях. Описали вместе с их грозными осложнениями и причинами, по которым вместо нужного эффекта они часто дают эффект обратный. Скажем честно: подобное лечение и, главное, его последствия опасны для жизни ничуть не меньше, чем осложнения от самой желчнокаменной болезни. Даже если мы будем максимально толерантны при вынесении оценки, нам придется признать нелестный для науки факт. А именно, что консервативные методы лечения, существующие на сегодняшний день, терапевтическими считаться на самом деле не могут. Вывод же из этого всего мы можем сделать лишь один. И звучит он так: когда врач предлагает нам сделать выбор, его, разумеется, всегда следует делать в пользу наименее травматичного вмешательства. Но наименее травматичного только из числа хирургических, поскольку никаких других вариантов здесь не существует.