Текст книги "Повседневные психические расстройства + Мир нарциссической жертвы"

Нарциссическое расстройство личности можно предполагать, если, согласно DSM-5, она соответствует следующим критериям: «чрезмерная опора на других при самоопределении и регуляции самооценки; неадекватная самооценка, которая может быть завышенной или заниженной, а также колебаться между крайностями; эмоциональное состояние отражает колебания самооценки», «целеполагание основывается на получении признания от других; личные стандарты неоправданно завышены для ощущения себя как исключительного, либо занижены, на основании чувства, что человеку все что-то должны; зачастую не осознают собственных мотивов», «нарушенная способность признавать или идентифицироваться с чувствами и потребностями других; чрезмерно настроены на реакции других, но только если они воспринимаются как имеющие отношение к себе; пере– или недооценка собственного влияния на других», «отношения по большей части поверхностны и нужны для обслуживания регуляции самооценки; взаимность ограничивается небольшим истинным интересом к другому и преобладанием необходимости личной выгоды», а также «грандиозность – чувство, что тебе все должны, явное или скрытое, уверенность в собственном превосходстве, снисходительное отношение к другим», «привлечение внимания, чрезмерный поиск восхищения». Эти черты должны быть стабильны во времени и в разных ситуациях, не могут быть поняты как нормальные стадии развития или культуры, а также не должны быть связаны с физиологическим воздействием веществ, изменяющих сознание, или травмами головы.

Как и нарциссическая структура личности, нарциссическое расстройство может быть как грандиозным, так и ничтожным. У нарциссизма множество проявлений, но ядро нарушения остается прежним – ущербная, неразвитая Самость, сосредотачивающая жизнь человека на своей компенсации. Отличие собственно нарциссизма от нарциссической травмы раненого Эго, описанной в главе о травмах, состоит в сохранности у травмированного чувств стыда, вины и зависти и в целом большей доступности своих чувств и потребностей, что делает их субъективно более несчастными, но объективно улучшает прогнозы и оставляет больше надежд на исцеление. Травматик остается теплым и способным на полноценные отношения, человек с нарциссическим нарушением способен на них ограниченно или вовсе не способен.

С возможностью строить отношения косвенно связаны глубина нарциссического нарушения и прогнозы по доступности такого человека психотерапии. Чем более нарцисс отчужден от истинного контакта с окружающими, чем более он игнорирует других людей в пользу функций, которые они выполняют, тем ниже будет вероятность изменений, даже при длительной терапевтической работе.

У Тараса, описанного выше, однажды была фантазия, в которой он бродил по лесу в одиночестве и в какой-то момент вдруг заметил, что в этом лесу есть и всегда были другие люди, в которых он нуждался, но совершенно не представлял, как к ним подойти. Эти люди занимались своими делами: ухаживали за скотом, возделывали огороды, общались друг с другом. Тарас в этой лесной деревне ощущал себя бесплотным призраком, которого не замечали. Люди проходили сквозь него, иногда слышали его обращения, но быстро теряли интерес к бесплотному клочку тумана, к пустоте, которой в этой фантазии был Тарас. К сожалению, этой фантазии с глубочайшим терапевтическим потенциалом не суждено было развиться – ее метафоры и чувства, к которым Тарас смог прикоснуться, возникли единожды и больше не возвращались, а мои напоминания об этой фантазии вызывали лишь интеллектуальный, но не эмоциональный отклик.

В тяжелых вариантах нарциссизма он сопровождается антисоциальностью – утратой понимания морали и этики, жизнью в осознанном потребительстве и возвышении себя над другими. Кернберг называет такой нарциссизм «злокачественным» (упоминаемый мной Мотылек относится к этой категории). В широком употреблении можно встретить термин «перверзный нарцисс», но он не является научным и какого-либо цельного синдрома не описывает, являясь в целом заменой термина «нарциссизм» в его клиническом понимании с добавлением определенного эмоционального оттенка ужасности и неисправимости человека с таким нарушением.

Нарциссизм сопровождается большим количеством коморбидных психических расстройств. Самыми частыми из таких сопровождающих феноменов являются зависимости, обсессивно-компульсивные нарушения и депрессии. Эти расстройства сами по себе намного лучше поддаются коррекции, чем личностные расстройства вообще и нарциссизм в частности. Они могут вызывать у окружающих людей настоящее сочувствие и эмпатический отклик, однако нарциссическая структура может делать попытки терапии этих сложностей малоэффективными. В других случаях избавление от отягощающих нарциссических симптомов может ухудшить течение самого нарциссизма, а повышение осведомленности о психических процессах, закономерностях работы психики, феноменах отношений может усилить манипуляции и сделать нарцисса более токсичным для его близких. Без проработки ядра нарциссизма, без обучения человека с нарциссическим расстройством эмпатии, без медленного возвращения его чувствительности к стыду терапия лишь дает ему инструментарий для усиления своих защит, уменьшая страдание и снабжая инструментами для использования других.

Терапия нарциссизма эффективна, если она поднимает темы Эго, стыда и этики. Это фрустрирующие темы для нарциссической личности, и потому неудивительно, что терапии нарциссы либо избегают, либо выбирают сосредоточенного на поддержке терапевта. Неадекватное отношение к терапии свойственно и самим терапевтам с нарциссическим расстройством личности: для них характерны пренебрежение личной терапией и супервизией, разнообразные нарушения границ, идеализация себя на фоне обесценивания коллег, приписывание себе и своему методу исключительной эффективности, собирание вокруг себя «свиты» из людей, которые обожают своего харизматичного лидера-терапевта и позволяют эксплуатировать себя физически, эмоционально и материально. Чаще всего такой терапевт не учится у других и не входит в профессиональные сообщества, поскольку для него все недостаточно хороши. Эта же позиция – «ты недостаточно для меня хорош» – свойственна ему по отношению к клиентам, которые не разделяют его восторженного отношения к себе.

Такова Даша, которая называет себя лучшим терапевтом в городе. Она курит на консультациях, может выпить и предложить выпить клиенту. Она долго рассказывает клиентам о своей личной жизни, жалуется, обсуждает одежду и магазины, рекомендует витамины, массажистов, косметолога, собственные услуги как стилиста, камни, привезенные прямиком из Индии, практиков Рейке, иглотерапевтов, рестораны, интимные игрушки и так далее. Работает долго: ее сессия вместо обычных пятидесяти минут длится два-три часа, поскольку «как я должна укладываться в эти рамки? Пройти цикл контакта за пятьдесят минут невозможно!», что вводит ее новых клиентов в заблуждение по поводу цены, обозначенной за час. В конце встречи они должны отдать сумму, в три раза превышающую то, на что они рассчитывали, а визит к Даше вообще занимает полдня. Кроме такого нарушения денежных и временных границ, Даша ходит с клиентами на обед или в баню, ходит на свадьбы (даже ждет этих приглашений, приписывая заслугу построения отношений себе: «Ну, я надеюсь, на свадьбу-то ты меня пригласишь»), зовет всех на дни рождения, ожидая сюрпризов и подарков. Кроме личных сессий, она проводит интенсивные терапевтические группы, так что большинство ее «старых» клиентов знакомы друг с другом и могут созваниваться, чтобы придумать и организовать для Даши вечеринку-сюрприз или оказать ей какую-то помощь, в которой та регулярно нуждается. Между этими людьми завязываются отношения, между ними существует зависть, ревность, конкуренция, которые Даша подспудно эксплуатирует и считает основанием для терапии. Помогающее отношение Даша тоже эксплуатирует, считая его собственной заслугой, когда человек благодаря ее работе стал более добрым и отзывчивым и вообще изменился в лучшую сторону.

Психотерапия нарциссизма сложна, а ее прогнозы неоднозначны. Хорошие результаты приносят методы терапии, концентрированной на переносе: особого вида психоаналитической терапии, который был изобретен Отто Кернбергом как раз для работы с личностными расстройствами, в частности – с тяжелым нарциссизмом. В этом методе внимание терапевта сосредотачивается не на деталях прошлого клиента или не на сегодняшних событиях его жизни, но на том, что происходит здесь и сейчас в отношениях между терапевтом и клиентом. Такие интерпретации позволяют обнаруживать психический материал, который присутствует в актуальном времени, исследовать его и за счет этого повышать осознанность нарциссического клиента о его поведении. Например, он может жаловаться на бесчувственность и эмоциональную жадность своих близких: «Жена меня не поддерживает», «Муж недостаточно стремится к успеху», «Дети меня эксплуатируют» – и так далее, а терапевт может заметить, что в данный момент клиент не поддерживает его, терапевта, интервенций, что клиент не стремится к успеху терапии, поскольку вновь не выполнил домашнего задания, и что сам терапевт чувствует себя сейчас эксплуатируемым, поскольку его используют для поддержки и похвалы, а любая другая реакция встречается обесцениванием и ростом враждебности.

Специфической медикаментозной поддержки при нарциссизме не существует. Лечение коморбидных расстройств – тревожности, депрессии, зависимостей – не отличается от классических в этих случаях медикаментозных схем.

Самоподдержка и самопомощь при нарциссизме также сложна и возможна при достаточно серьезном продвижении в терапевтической работе, поскольку до этого ее смысл для человека с нарциссическим расстройством извращен в сторону подпитывания Эго. «Ты учила меня себя хвалить и о себе заботиться, и поэтому я решил не отдавать долг своему другу и похвалил себя за то, что не пошел на поводу у других» – это комичная, но достоверная иллюстрация такого искажения. Для настоящего развития нарциссу, напротив, стоит сосредотачивать самостоятельные усилия на других: на том, чтобы лучше видеть других людей, больше интересоваться их чувствами и состояниями, учить себя учитывать их потребности. К сожалению, эти благие намерения тоже искажаются нарциссизмом до полной своей противоположности: «Ты велела мне больше заботиться о других, поэтому я пошел в школу к сыну, которого не видел три года, и забрал его с уроков, и мы пошли в кинотеатр и в кафе. А потом я привел его домой, и моя бывшая жена наорала на меня, потому что я ее не предупредил, – а она сама меня заблокировала, как я мог предупредить? Так что я больше не буду этого делать, потому что от этого всем хуже».

Признание терапевтом своего бессилия и своих ошибок, его терпение, а также человечная позиция (в том числе – извинения) вне идеализации или обесценивания как своей работы, так и своего клиента, множество усилий на отражение «средних», не грандиозных и не ничтожных черт личности, настойчивая конфронтация с объективацией могут постепенно укрепить истинное Эго нарциссического человека, если не будут перенасыщены стыдом (а для человека с нарциссическим расстройством любое прикосновение к стыду может быть чрезмерным). При этом потребность в чувствительном терапевте у нарциссической личности очень высока, и понимание этой нужды может слегка оправдать усилия терапевта, которому работа с этими клиентами стоит серьезных энергетических и эмоциональных затрат.

Термины, приведенные в подзаголовке, являются по существу синонимами и отражают некую историю исследования того расстройства, название которого в психологии сейчас звучит как «антисоциальное расстройство личности». По отношению к невротическому уровню этого расстройства используется термин «высокоорганизованный психопат». В основном антисоциальные личности функционируют на пограничном и глубоком пограничном уровне.

Человека с антисоциальным расстройством личности можно назвать живущим примитивной, даже звериной жизнью, в которой действуют законы силы и власти, а не близости и привязанности. Их поведение связано с мотивами управления, манипуляций, нацелено на какой-то результат, а не предполагает коммуникаций ради отдыха, сближения, развлечения, разделения опыта, ощущения теплоты или поддержки. Эти эмоциональные смыслы ускользают от психопата, который с раннего возраста учится манипулировать людьми ради своего выживания.

Эти сознательные манипуляции рождаются из ужасного детства, полного насилия. К сожалению, в полной мере сочувствовать трудностям ранней жизни человека с антисоциальным расстройством не только трудно, но и вредно: взрослый психопат может намеренно стараться растрогать своего партнера по общению для того, чтобы получить от него какие-то выгоды. Для преступников такое жалостливое, слезливое обращение со своим прошлым ни в коем случае не раскрывает их истинных чувств (которых в общем немного и которые в основном представляют собой оттенки ярости, презрения или ликования), но преследует цель смягчения наказания или получения каких-то бонусов. Однако преступность и психопатия не идентичны друг другу: существуют как преступники без расстройства личности, так и психопаты, не совершающие преступлений. Антисоциальное расстройство означает не поведение, которое может быть разным, а внутреннюю мотивацию, которая лежит за этим поведением. Целью, которой руководствуется психопат при любом своем проявлении, является выигрыш, обретение власти и контроля над другими людьми. Чем больше у психопата интеллекта, тем дальше он уходит от мира примитивных нарушений закона, который он в любом случае игнорирует, к построению сложных социальных связей, возвышающих его над другими и дающих ему власть над людьми и ресурсами. Его интерес вызывают реальные ресурсы – деньги, власть, секс, влияние, права, выходящие за рамки обычных, возможности, которые он в отличие от других сможет использовать.

Эмоциональная сфера психопата особенна своей базовой высокой агрессивностью и высоким порогом чувствительности к удовольствиям. Человеку с антисоциальным расстройством нужны серьезные стимулы для того, чтобы почувствовать себя радостным или счастливым. Кроме того, у него недостаточно выразительных средств для проговаривания своих чувств, поскольку в его детстве никто и никогда не пытался оказать ему помощь по распознаванию и проявлению его эмоций на уровне речи. Эта особенность оказывает серьезное влияние на поведение антисоциальной личности: тот, кто не имеет речи для выражения чувств, вынужден выражать их с помощью поведения. Такие низкие возможности собственной чувствительности и ее выражения и обусловливают внешнее поведение психопата, которое выглядит (и является) экстремальным, неадекватным, враждебным или разрушительным.

Защиты психопата примитивны и в общем полностью описывают его внутренний мир и его отношения с окружающими. К ним относятся всемогущий контроль, проективная идентификация и отыгрывание вовне. Всемогущий контроль имеет отношение к потребности психопата оказывать давление и к максимально эгоцентрическому восприятию мира, в котором имеют значение только его интересы и желания. Личность, живущая в преобладающем ощущении контроля (которое так же свойственно и нарциссическим личностям, но в их личностной структуре больше места занимают идеализация и обесценивание, которые психопатам не свойственны), воспринимает собственные права грандиозно и считает мир неким полем ресурсов, которые он имеет право взять, нужно только верно с ним (миром) обойтись. Психопат не видит ничего странного или плохого в желании украсть деньги, совершить изнасилование или мошенничество, лишить другого человека жизни. Это лишь необходимые действия для того, чтобы получить желаемое, внутренняя же часть этой истории, которая касается чувств, этики или морали, от психопата ускользает. Он насилует потому, что хочет секса, ворует потому, что ему нужны деньги.

Проективная идентификация – это такое поведение, которое вызывает у партнера по коммуникации именно те чувства, которые ему приписываются.

Для психопата свойственно вызывать у людей враждебность и недоверие, и это точно описывает то, как антисоциальная личность воспринимает свое окружение: он считает, что люди меряются силой, пытаясь подчинить друг друга, что другие так же хотят получить выгоду, как и он, и вопрос только в том, кто будет первым и лучшим как в силе, так и в обмане. Человеку, который находится рядом с психопатом, в действительности как будто приходится изобретать ловкие стратегии, чтобы получить свое, поскольку психопатическая личность не расстается просто так ни со своими деньгами, ни со своим временем, вниманием или другими ресурсами. Партнеру приходится хитрить, угрожать, запугивать (такое проживает, например, женщина, разводящаяся с психопатичным партнером, – ей нужно строить стратегию обмана, угроз или манипуляций, благодаря которым ее бывший супруг подпишет алиментное соглашение, или не отберет у нее детей, или не причинит вреда ее собственному здоровью). Это поведение, если оно раскрыто, утверждает психопата в его мнении о том, что его хотят использовать, его обманывают, и это только растит враждебность. К сожалению, противостоять такому в одиночку очень сложно, и психопат выигрывает эти дела – или успешно уходит от ответственности.

В западной практике у терапевтов много опыта по работе с такими пациентами, поскольку психотерапия входит в обязательные программы реабилитации исправительных учреждений. Также принудительное посещение терапевта в течение определенного времени может быть назначено судом при вынесении более мягких приговоров, не требующих помещения человека в тюрьму. В российской практике терапевты почти не имеют дела с психопатами, но имеют дело с их партнерами – и в основном в плохих ситуациях, когда их обманули или преследуют. Эти люди ищут помощи и защиты, полагая, что у психолога есть инструменты для воздействия на антисоциальную личность, но они ошибаются. Противопоставить что-то человеку, воспринимающему весь мир с позиции силы, крайне сложно, если ты сам чувствуешь мир по-другому (среди успешных в работе с психопатами западных терапевтов немало тех, кто сам обладает серьезным психопатическим радикалом). Базовой рекомендацией в реалиях страны будет привлечение большей силы – и увеличение дистанции.

У Нелли был такой третий брак. Они познакомились на сайте знакомств, и мужчина пригласил Нелли на свидание, после которого пропал на три месяца. Потом появился и сразу предложил съехаться, через месяц позвал замуж. Нелли вспоминает, что вопрос о том, выйдет ли она за него, был последним вопросом, который он ей задал. После ее «да» этот мужчина посадил ее в машину и повез сначала в ЗАГС, где их расписали через час, потом в магазин, в котором накупил ей одежды (от трусов до шляпок, говорит Нелли), которая ему нравилась. Он продал ее квартиру («Зачем тебе собственность, ты теперь со мной, и ты ни в чем не будешь нуждаться»), убедив отдать деньги ее брату и матери, запретил работать, настоял на том, чтобы она много занималась спортом, учила вот этот язык, а не этот, ела вот такую еду, говорила вот такие вещи, на публичных мероприятиях вела себя вот таким образом. У Нелли в этом браке быстро развились тяжелые мигрени и болезнь Крона, которые требовали заграничного лечения и благодаря которым Нелли иногда могла отдохнуть от своей кукольной роли. Когда ее муж пристрелил собаку, которая мешала ему спать по утрам (а под кроватью у него всегда лежало ружье), Нелли убежала, а он нанял человека, который вступил с ней в отношения с целью узнать, будет ли она предпринимать какие-то действия для того, чтобы претендовать на часть его имущества. В случае, если бы Нелли хотела денег, машин или недвижимости, Нелли нужно было убить. Она подписала отказ от претензий, не зная этого, но интуитивно ощущая серьезную угрозу, нависшую над ней. Ее страх был так велик, что она продолжала оглядываться на улице, скрывать свое место жительства и утаивать от общих знакомых рождение сына (спустя несколько лет и от другого человека, но при разводе ее яростный муж сказал: «Я не позволю тебе чувствовать себя счастливой, я все у тебя отниму, попробуй только снова выйти замуж или родить») вплоть до его смерти.

Отыгрывание вовне – это такой механизм защиты, при котором чувство, появляющееся изнутри, приписывается происходящему вовне при помощи создания такой внешней ситуации, которая как бы объясняет возникающее чувство. Для психопата такое поведение свойственно в тех случаях, когда он испытывает страх и тревогу и нуждается в снятии этого напряжения, в том, чтобы перестать чувствовать себя жертвенным и пассивным и начать чувствовать себя активным, имеющим контроль, инициирующим события. Когда психопат чувствует себя уязвимым, он идет совершать насилие, чтобы не прикасаться к этому чувству, пугает, вместо того чтобы быть напуганным, уничтожает, вместо того чтобы проживать свое разрушение. Описания чувств здесь использованы несколько преждевременно: суть отыгрывания вовне заключается как раз в том, чтобы не испытывать неприятных эмоций, а мгновенно заменить их на другие (страх на триумф, тревогу на контроль). В терапии психопатов увеличение (возникновение) пробела, паузы между чувством и реакцией является существенным достижением терапевта, которое способно добавить антисоциальной личности самоконтроля – а значит, сделать ее более безопасной для окружающих (похожую работу терапевт выполняет с параноидной личностью, обучая ее здоровым способам регуляции ее гневных аффектов). Самой антисоциальной личностью такое достижение также воспринимается с удовольствием: контроль за своими реакциями позволяет ей нести меньше последствий за свое поведение и тем подкрепляет ее чувство всемогущества и безнаказанности.

Самым заметным для окружающих в психопатах является то, что можно назвать отсутствием совести. Нарушения привязанности, возникшие рано и носящие глобальный характер, не дают никакого опыта любви, эмоциональной связи, заботы и теплоты, без которых невозможно развитие гуманистической системы ценностей. Совесть является, по сути, способностью учитывать интересы других людей. Так как никто и никогда не учитывал интересы психопата – то разумеется, что и он делать этого не умеет.

Для диагностирования диссоциального расстройства личности (в этом варианте термин используется в психиатрии) необходимо соответствие следующим диагностическим критериям, приведенным в DSM-5: «неспособность соответствовать социальным нормам, уважать законы, проявляющаяся в систематическом их нарушении, приводящем к арестам», «лицемерие, проявляющееся в частой лжи, использовании псевдонимов или обмане окружающих с целью извлечения выгоды», «импульсивность или неспособность планировать заранее», «раздражительность и агрессивность, проявляющиеся в частых драках или других физических столкновениях», «рискованность без учета безопасности для себя и окружающих», «последовательная безответственность, проявляющаяся в повторяющейся неспособности выдерживать определенный режим работы или выполнять финансовые обязательства», «отсутствие сожалений, проявляющееся в безразличном отношении к причинению вреда другим, дурном обращении с другими или воровстве у других людей».

Психотерапия психопатии сосредотачивается на умении контролировать импульсы и осознавать последствия, причем не нравственные, а конкретные. Взывание к совести не имеет смысла: невозможно пользоваться тем, чего не существует, но возможно научиться лучше понимать окружающий мир и собственное устройство. Жесткие границы терапевта, постоянство и непреклонность его требований (например, требований об оплате), его собственный мир с самим собой постепенно могут сделать фигуру терапевта чем-то вроде образца, который как будто такой же, как и сам психопат, но более успешный. Как минимум терапевт не сидит в тюрьме. Такой терапевт может выглядеть для человека с антисоциальным расстройством личности высокоорганизованным психопатом, который смог взять под контроль разрушительность своих импульсов и через это изобрел новый, более эффективный в смысле ресурсов способ манипулирования окружающим миром. Повторяющиеся указания на последствия психопатического поведения, а также настойчивые интерпретации психологических защит со временем могут «дорастить» примитивную, управляемую агрессией и поисками удовольствия личность до более зрелой (более организованной). Эту работу можно сделать в психоаналитическом подходе. В российских реалиях психопаты к терапии не обязываются и потому к этой работе не обращаются, что очевидно из описания структуры их характера. Так же дело обстоит с саморегуляцией и самопомощью: ни потребности в ней, ни необходимости контролировать себя и изменять свой характер психопат не испытывает, поскольку субъективно от своей психики не страдает.

Для регуляции импульсивности поведения могут использоваться нормотимики и седативные нейролептики.

Есть опыт того, что при развитии психопатической личности в сторону большей зрелости и здоровья у них случаются тяжелые и продолжительные депрессии, которые связаны с осознанием других людей как отдельных личностей, не подчиняющихся их контролю.

Терапия партнеров психопатических личностей идентична терапии созависимых личностей, которые будут описаны в следующей главе о других невротических симптомах.