Текст книги "Повседневные психические расстройства + Мир нарциссической жертвы"

В легкой степени агорафобии человек не замыкается дома, но стремится избегать ситуаций, ограничивающих его социальную свободу: например, находиться в толпе или быть в таких условиях, в которых невозможно быстро и незаметно уйти, таких как кресло стоматолога, автомобиль такси или зрительный зал. В этих случаях исследование чувств человека по поводу контекста происходящего и его компании в этом контексте может обнаружить подавленные чувства, которые и превращаются в приступ паники. Например, тревога по пути в университет может указывать на внутренний конфликт, связанный с учебой, или на сложные чувства к своим одногруппникам, или на подавляемую депрессию от непомерных требований, которым студент не соответствует.

Более чем в половине случаев агорафобия сопровождается депрессией. Тяжелая агорафобия привязана к травме. Легкая агорафобия является частью комплексного тревожного расстройства и работает по его принципам.

Обсессии – навязчивые мысли, компульсии – ритуальные действия, которые призваны облегчить навязчивые мысли и сами по себе тоже являются навязчивыми. Черты обсессивности и компульсивности могут быть выражены на разных уровнях. В тяжелом случае говорят об обсессивно-компульсивном расстройстве, при котором человек большую часть своего времени и жизненных сил вынужден тратить на обдумывание тревожных мыслей и ритуалы, нужные для успокоения.

Такими тревожными мыслями являются страхи и тревоги, беспокойства о будущем или сожаления о прошлом. Человек может беспокоиться о том, выключил ли он газ и свет при выходе из дома, закрыл ли дверь. Может пытаться контролировать определенный характер своих мыслей (например, ни в коем случае не думать о плохом) и для этого навязчиво думать о хорошем, производя мыслительные ритуалы в виде молитв или других устойчивых формулировок. Может гонять мысль «надо что-то делать, надо что-то делать». Может бесконечно вспоминать прошлые провалы, выискивать неверные решения, сокрушаться и винить себя в сделанном и несделанном.

Отличительной особенностью обсессий являются стереотипные формулировки – все мы можем думать о таких вещах, но в обсессиях мы раз за разом думаем о них в одних и тех же словах. Они могут казаться нам удачными, откликаются в нас, снова и снова вызывают одни и те же чувства, не имея динамики. Например, «я избегал реальности», «надо было учиться», «что-то случится», «мама умрет», «со мной что-то не так» и очень распространенное «надо что-то делать».

Мысли не всегда сформулированы конкретными словами, иногда это желания, образы, например «я должна ему понравиться», «мне нужно ему это рассказать», «я должна быть худой». Стереотипность формулировок тогда заметна при разговоре с кем-то еще. Иногда это помогает обнаружить собственные обсессии: сказанное вслух, это становится замеченным и самим человеком, и его окружением. Это может стать хорошей опорой: в стереотипиях нет жизни, и там, где они присутствуют, есть проблема, и это нужно заметить. До отсутствия такого осознавания человеку может казаться, что его процесс мышления нормален и обоснован. Даже после того, как стереотипии становятся заметными, к ним сложно отнестись как к чему-то болезненному, поскольку они кажутся основанными на реальности. Например, человек может привести множество аргументов о том, что он действительно упустил свой шанс в жизни, – но это не имеет значения, поскольку сама природа этих мыслей – это не реальность, а тревога.

Компульсивные действия призваны успокоить тревогу двумя способами: сбросить напряжение или создать ритуал, который помог бы остановить или изменить бесконечный мыслительный поток.

Например, человек, испытывающий тревогу «надо что-то делать», каждый день пишет себе планы на завтрашний день – и успокаивается, хотя назавтра ничего из запланированного не выполнит. Тот, кто тревожится о запертой двери, может закрывать ее особым образом, чтобы запомнить. Тревожные мысли могут вызывать потребность упорядочивать пространство (это тот симптом обсессивно-компульсивного расстройства, который широко известен в массовой культуре) – разложить предметы на столе по особой схеме, посчитать шаги особым образом, сложить вещи так, чтобы они находились в совершенстве. Человек может считать, что если он сделает от магазина до дома ровно тысячу шагов, то это хорошая примета и ничего плохого не случится, его мать не умрет, войны не будет, дом не сгорит. Если он уложит чемодан особым образом, то с самолетом все будет хорошо (и, соответственно, если он сделает что-то неверно или небрежно, то обязательно случится катастрофа).

Навязчивым, компульсивным сбросом напряжения можно назвать покупки вещей, которые не нужны, или не запланированы, или которыми не будут пользоваться (например – обучающих курсов или книг, которые никогда не будут прочитаны, но в данный момент снимают тревогу «надо учиться», «надо что-то делать» или «со мной что-то не так»). Курение и мастурбацию также можно назвать компульсиями в определенных контекстах. Самоповреждающее поведение может выполнять такую же роль.

Навязчивые мысли отмечают собой рост тревоги, уводя при этом человека от настоящей причины, которая по-прежнему остается в необходимости сдерживать свои истинные посылы и желания. Чем больше сила этого сдержанного, тем сильнее обсессия, тем сложнее компульсия, тем больше шансов, что навязчивый цикл закончится большим саморазрушительным эпизодом, в котором человек все же выразит агрессию, но направит ее на собственное тело (в отличие от депрессивного, который наказывает себя в основном мыслями, обсессивно-компульсивному свойственно прямое физическое самонаказание в моменты невыносимого напряжения, с которым он не может справиться обычными ритуальными способами).

Например, так живет молодая женщина Инна. Она живет с мужем, но того почти никогда нет дома, он много работает, а когда приходит – то всегда очень усталый и недоступный. Инна чувствует себя виноватой за такую его усталость: ведь это он купил им квартиру, сейчас он копит на машину, а того, что зарабатывает Инна, хватает только на нее саму. Поэтому в их семье не принято выражать негативные чувства к мужу: он кормилец, и ему тяжело. Инна с мужем много разговаривают в переписках в течение дня, обмениваются анекдотами или смешными картинками, но о важном никогда не говорят. Секса у них нет несколько лет: муж устает. Дни Инна (она возвращается рано) проводит, прибираясь в их небольшой квартире, протирая все поверхности, заботясь о собаке. Когда муж приходит – он всегда поправляет картины, перемывает стаканы, подметает пол в коридоре. Ни слова упрека не говорит, а если Инна психует – совершенно ее не понимает: он же сам сделал, а не ее заставил, и вообще он устал.

Еще у Инны есть мама, которая ужасно болеет и вечно попадает в какие-то плохие истории: например, покупает набор ножей у мошенников и потом плачется Инне на то, какие плохие бывают люди, или годами через суд решает вопрос с подтопленным потолком, или получает такую медицинскую помощь, которая только ухудшает ее состояние. Инна заботится и о маме тоже: пробует вернуть деньги за ножи, ищет адвокатов и ведет с ними переговоры, бывает на всех судах, ходит с мамой по больницам, приемным, инстанциям, потому что мама болеет. Отказать ей нельзя, выбрать удобное для себя время – тоже, поскольку тогда хрупкая мама становится очень агрессивной и говорит, что у дочери «ничего нельзя попросить, ну и ладно, тогда я сама, эгоистка, ты как твой отец, бестолочь, лентяйка, лишь бы по своим делам шляться, а во сколько ты вообще вчера вернулась домой, а где ты ходишь».

Инну мучают мысли о том, что мужу, маме и собаке грозят какие-то опасности, что они могут умереть. Она боится, что такие мысли накликают на них беду, и про себя все время проговаривает: «Все будет хорошо», «На все божья воля», или читает «Отче наш». Ее ежедневная уборка в однокомнатной квартире занимает три-четыре часа, она перетирает всю посуду, вытряхивает ковры и накидки, чтобы на них не было собачьей шерсти, моет двери, несколько раз подметает и моет пол в коридоре, где живет собака (в последний раз – перед самым приходом мужа с работы). Если ей нужно выйти из квартиры – перепроверяет газ, окна, двери, возвращается, перепроверяет, возвращается, перепроверяет… Со всеми этими ритуалами может хотя бы выполнять свои повседневные обязанности и делать то, чего ждут от нее мама и муж. Если что-то идет не так – заболела собака, или у мужа что-то случилось на работе, или мама снова попала в какую-то беду, – то Инна идет в туалет, закрывается там и бьет себя по голове, вырывает себе волосы, раздирает себе лицо ногтями. Это может продолжаться часами. Ни муж, ни мама на это особого внимания не обращают: выслушивают ее рыдания, мама по телефону говорит: «Успокойся», муж спрашивает через дверь, идет ли она спать, достает йод и выставляет его на видное место на кухне. Мама наутро звонит и спрашивает, где Инна, они же договорились идти туда-то. Инна встает, перепроверяет газ, чайник, утюг, розетки, окна и идет. Днем переписывается с мужем и шлет ему смешных котиков.

Не обязательно, что обсессивно-компульсивные проявления представлены у человека в таком тяжелом виде, как в истории выше. Навязчивость мыслей и ритуальность поведения может обостряться в стрессы, являясь в каком-то смысле адаптивной реакцией на невыносимые мысли и чувства. Такие симптомы могут проявляться в виде магического мышления и магических ритуалов при сильном беспокойстве: например, пользоваться одной и той же ручкой на экзаменах, или надевать определенную одежду на важные встречи, или удерживать в голове определенную мысль или образ (себя в защитном коконе света, луча, нисходящего с небес до собственной макушки, каких-то других энергетических образов). Переживающий тяжелое расставание может обсессивно-компульсивно заниматься спортом, или сексом с другими людьми, или работой. Еще одним вариантом ОКР при расставаниях является сталкинг за бывшим возлюбленным и его новым партнером. Иногда такие компульсии остаются в рамках слежки в сетях, и тогда они вредят только самому носителю, но иногда степень навязчивости идей преследования требует реальных действий, и тогда это может угрожать всем.

Основывается навязчивый сталкинг все на том же подавлении чувств.

При расставании человек испытывает множество чувств, особенно если он был пассивным участником этого расставания и решение партнер принимал единолично. Для их проживания требуются время и поддержка. В норме через несколько месяцев после расставания человек восстанавливается и способен строить новые отношения. Нормальная работа горя дает ему возможность интегрировать случившийся опыт, измениться и двинуться к следующему.

Этот процесс невозможен, если какие-то из чувств запрещены. Идеализация партнера и надежда на воссоединение блокируют агрессию, направленную к нему (этот процесс поддерживается сохраняющимися контактами, которые покинувший партнер может продолжать из жалости и вины, но которые способствуют надежде и подавлению гнева). Ужасный, предательский характер разрыва, измена, обман блокируют теплые чувства и любовь, которые при разрыве одномоментно не проходят и тоже требуют проживания и размещения.

И то и другое может превратиться в обсессивные мысли и компульсивную слежку.

Например, Агата каждый день открывает все страницы в соцсетях, принадлежащие ее бывшему мужу, его новой девушке, их общим друзьям, и по секундам складывает то, чем он живет и что они вместе делают. Она выкладывает на своих страницах тот материал, который обращен к нему или к ней: какие-то статусы, которые были понятны только в их паре, какие-то тексты с намеками, и следит потом за реакциями – дошло ее послание или не дошло? Некоторые из ее посылов очень ясные: она полноценно злится и потому не отказывает себе в том, чтобы написать гневный пост на какую-то важную в прошлом дату или спеть саркастичную песенку о бывшем муже, выложить ее и отметить на ней его имя. Трудности у нее возникают с переживанием боли и любви: бывший муж ушел одним днем к другой женщине, заблокировал все контакты, оставив Агату с пустотой в центре жизни и недоумением – они планировали ребенка, она проходила лечение, все случилось более чем внезапно. Эту боль и любовь оно вынуждена проживать по крупинкам, ища в фотографиях счастливой пары импульс, который заставит ее это почувствовать. Например, эти чувства возникают, когда новая девушка мужа выкладывает восторженный пост о том, что она наконец знает, как назовет своего будущего сына, и это именно то редчайшее имя, которое Агата с мужем выбрали для своего. Агата знает, что поступает довольно мазохистично, но это сильнее ее: пока она не проживет всю боль, которая в обычной жизни скрыта под гневом, пока она не налюбуется на его счастливое лицо, пока ее любовь не израсходуется – она вынуждена это делать.

Агата реальных встреч не ищет и не инициирует, ее навязчивости остаются принадлежащими виртуальному пространству. Ее расставание осложнено плохой формой, но остается простым в том смысле, что не сопровождается каким-то личностным расстройством.

С Машей дело обстоит по-другому: психически она менее сохранна и все процессы проживает ярче и болезненнее. У нее разворачивается плохая история расставания с подругой: девушки познакомились год назад и сразу стали очень близки, но потом у Машиной подруги появился парень, и они стали общаться меньше. Маша запаниковала и стала засыпать подругу уверениями в своей любви, просьбами провести вместе время, запросами на внимание, которые подруга не могла удовлетворить. Тогда Маша стала ходить в любимые подругой места в надежде встретить там эту парочку, встречала, устраивала сцены, вызывала подругу на серьезные разговоры. Подруга сначала Машу жалела, потом начала сторониться, а потом резко оборвала все связи. Маша попала в серьезный психический кризис: перестала спать и есть, потеряла способность работать, перестала выходить из дома, прокручивая в голове все моменты их дружбы и размышляя о том, что она сделала не так и как все исправить. Сосредоточившись на любви, Маша вынуждена была реализовывать свою ненависть и обиду неосознанно, разрушительно, и та в результате разрушила и эту дружбу, и саму Машу.

ОКР может быть связано с травмой – и тогда характер навязчивых действий может прямо или косвенно указывать на происхождение расстройства. Достаточно известны случаи с развитием навязчивого мытья рук у убийц, которые как бы пытаются символически смыть кровь со своих пальцев. У жертв изнасилования на какое-то время может развиваться компульсивное мытье всего тела, связанное с желанием омыть себя, очиститься, магическим образом отменить случившуюся беду. Примерами психотических компульсий можно назвать обращение с телом погибшего таким образом, словно жизнь продолжается: так, сошедшая с ума от горя мать одевает и кормит умерших детей, солдат в психотическом эпизоде от страха во время военных действий сутками тащит на себе тело погибшего товарища, а безумный подросток держит у себя в комнате тело любимого пса, сбитого им самим по неосторожности. Такие ужасные истории чаще всего носят обратимый характер единичного психотического эпизода, возникающего из-за сильнейших чувств, однако могут быть и признаком шизофрении (в этом случае такое безумие будет выглядеть не наполненным экстремальными эмоциями, а наоборот, холодным и логичным).

Кроме случаев, приведенных выше и четко привязанных к конкретной стрессовой ситуации, обсессивно-компульсивные проявления носят хронический характер (поскольку склонность подавлять себя также не ситуативная, а хроническая). Для страдающих такими трудностями характерны высокий уровень интеллекта и низкая способность к эмоциональной регуляции, которая в норме заключается не в подавлении чувств, а во владении экологичными и здоровыми способами их проживания.

Паническая атака – это приступ ужаса, который сопровождается вегетативными симптомами: учащенным сердцебиением и дыханием, потливостью, головокружением. Человеку, с которым происходит паническая атака, кажется, что сейчас он упадет в обморок, что с ним происходит что-то страшное, что он может умереть прямо сейчас. Приступ паники выглядит как приступ физического недомогания, резкого ухудшения самочувствия, и человеку, который не знает природы таких состояний, кажется, что страх вторичен, что сначала он почувствовал себя плохо, а потом ему стало страшно. Люди, у которых панические атаки случаются периодически, со временем замечают, что растущая тревога первична – и уже за ней приходят физиологические симптомы.

Паническая атака – это пик растущего психического напряжения, которое становится невыносимым. Приступ паники мгновенно заканчивает внутреннюю ситуацию, в которой человек находится, и часто способствует резкому и категоричному изменению внешней обстановки.

Мужчина и женщина идут вместе по торговому центру, он чем-то недоволен и выговаривает ей за что-то, у нее внутри растет напряжение. Она не может ему возразить или привести аргументы, поскольку у него на все есть ответ. Ей становится все хуже от этой сдержанности, они заходят в ресторан на обед, он делает ей очередное замечание в стиле «только не надо напиваться уже на обеде, пожалуйста», и с ней случается паническая атака. Эта атака все меняет: женщина теперь сосредоточена на себе и своем теле, ее больше не задевают упреки мужа, которые тут же прекращаются. Она получает возможность выйти из диалога (и из торгового центра) и поехать домой, в свою безопасную спальню.

Люди, исследующие свои панические атаки, могут обнаружить, что за приступами смертного ужаса прячется не что иное, как желание жить.

Желание жить здесь не только физическое: как в небольшом примере выше, это желание относится к прекращению невыносимой ситуации, получению заботы, выражению своих чувств. Последнее могло бы быть самым целительным, но происходит в панической атаке только косвенно: не прямо «оставь меня в покое», а «выведи меня отсюда», «отвези меня домой». Ситуации, в которых происходят панические атаки, контекст их развития указывают на коммуникативную нагрузку этого феномена и задают направление для корректирующей работы.

Паническая атака как коммуникативный акт может быть нацелена на разные вещи: на то, чтобы снять напряжение в отношениях, получить внимание, проявить агрессию, выразить протест. Паническая атака – тайный, незаконный способ получить то, что очень нужно, но при этом даже самому не осознать, что же это было. Сила атак, сжатая энергия, которая в них содержится, косвенно указывает на силу подавляемой потребности, голода и фрустрации в чем-то очень важном.

У Ангелины панические атаки случаются тогда, когда она выходит из дома в большой мир, спускается в метро, оказывается в незнакомых районах. Тогда она звонит своему мужу и просит ее забрать, ждет его где-нибудь на лавочке, он приезжает – и все хорошо. В обычной жизни у Ангелины есть серьезные трудности с тем, чтобы признавать свою потребность в людях: жертва отцовского насилия, она привыкла полагаться только на себя и сомневается в нужности человеческих взаимоотношений, считая их обычным использованием друг друга, прикрытым не очень понятными ей словами о потребностях. С мужем они так и живут – считается, что у них взаимовыгодное сотрудничество. Выразить ее потребность в том, что он ей нужен, помогают только развивающиеся панические атаки, которые проходят, когда она постепенно знакомится со своими потребностями в нем и в других людях.

Панические атаки – клапан для кризисного сброса накопившегося психического напряжения.

Кроме коммуникативных функций, они выполняют задачи психогигиены. При отсутствии у человека возможности прямо реализовать напряжение, связанное с его актуальными и сильными чувствами и потребностями, появляется необходимость в работающем механизме его сброса. Иногда в истории жизни можно проследить, как до возникновения панических атак у человека была склонность к падениям, мелким бытовым травмам, ожогам, порезам – такие эпизоды тоже работают на мгновенный сброс психического напряжения. Развитие атак при такой динамике означает усиление напряжения.

Довольно часто встречается симптом ночных панических атак. В этом случае можно говорить о таком же копящемся напряжении, которое при дневном свете подавляется, а потом вскрывается ночью при ослаблении контроля. У ночных панических атак также может присутствовать и коммуникативная функция: например, женщина, согласившаяся на командировочную работу из-за увольнения мужа и упавших доходов семьи, начинает мучиться паническими атаками в ночных поездках на поезде. Рассказывая о них мужу, она получает возможность косвенно выражать обиду и гнев на его неудачу, поскольку в дневное время такие чувства под запретом.

При симптоматическом лечении панических атак без коррекции механизмов сдерживания и обучения новым коммуникативным навыкам при облегчении самих атак существует динамика развития психосоматических симптомов. Эти симптомы будут выполнять такие же функции сброса напряжения, коррекции ситуации, в которой человек находится, и коммуникативных актов.

Генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, фобическое расстройство и обсессивно-компульсивное расстройство являются медицинскими категориями и могут быть продиагностированы врачом-психиатром или неврологом. Для этих категорий существуют схемы лекарственного лечения и общеоздоровительных рекомендаций. Однако существуют и другие феномены, имеющие отношение к тревоге, но не попадающие во врачебное внимание. Эти феномены будут рассмотрены для расширения представлений о тревоге и углубления знаний о себе и человеческой природе. В этом отношении есть опыт, накопленный в психоанализе и психотерапии, и схемы психотерапевтической помощи.