Текст книги "Повседневные психические расстройства + Мир нарциссической жертвы"

Основные важные вещи, которые может и должен сделать для себя человек с посттравматическими симптомами для того, чтобы помочь себе, описаны выше. В первую очередь – это организация для себя квалифицированной регулярной и продолжительной психотерапии. Кроме этого или при отсутствии актуальных возможностей травматику нужно научиться справляться со своими негативными чувствами, которые интенсивнее, чем у его окружения, а навыков по здоровому проживанию которых у него меньше. Ему также предстоит работа по проживанию и интеграции своего травматического опыта и реорганизация своей повседневной и социальной жизни.

Одно из важных, исцеляющих озарений состоит в том, что травма – это не нечто временное. Для ранних травм это особенно заметно: психика того, кто вырос в травматических обстоятельствах, не представляет собой некий вариант здоровой психики, только со сколами, а вообще формируется иначе – с учетом травмы, вокруг травмы, вместе с травмой. С поздними травмами возникающие психические эффекты также не являются просто пятном на хорошей жизни, которое можно вытереть и забыть: тот, кого избили, никогда больше не станет тем, с кем этого не случалось, и эта правда о себе, о людях и о мире, в котором такое возможно, должна стать частью личности. Притом что сильное (и очень понятное) переживание в ответ на вопрос «Что ты чувствуешь в связи с тем, что это произошло?» звучит как «Я вообще не хочу, чтобы это когда-нибудь происходило!», беда все же случилась, и для движения дальше нужны особенные навыки принятия.

Одной из эффективных (и разумных) практик, которыми может воспользоваться человек для развития таких навыков, является практика радикального принятия, относящаяся к поведенческой терапии. В ней предлагается последовательное изучение реальности, с тем чтобы увидеть ее как можно яснее и перестать сопротивляться тому, что она собой представляет. Радикальное принятие – это не оправдание, не прощение, не наделение смыслом.

Принять реальность – значит признать, что она действительно существует и она именно такая, прожить свои чувства по этому поводу и в общем успокоиться.

Начинается такая работа с составления карты слепых пятен реальности, которые человек отказывается видеть. Всю реальность целиком игнорируют только люди в глубоких психотических состояниях, у остальных представления о реальности более-менее правдоподобны, за исключением личностно значимых вещей, которые вызывают слишком много чувств. Такие слепые пятна заметны в собственных разговорах с другими как моменты, в которых мое внимание как будто слабеет, появляются темы, на которые мне не хочется разговаривать, бывают люди и их истории, от которых мне хочется уйти. В речи слепые пятна проявляются отрицанием: «Нет, мама меня любит, нет, она не умерла, нет, этого не было». Собственное тело может также послужить прекрасным указателем на слепые пятна реальности: в те моменты, когда мы закрываем глаза и уши, скрещиваем руки и ноги, сжимаем кулаки и зубы, останавливаем дыхание – мы отрицаем реальность, физически отгораживаясь от нее или готовясь к агрессивной защите. Поза принятия – это открытые глаза, полуулыбка (она лучше всего расслабляет мышцы лица), открытые ладони.

Учить себя видеть, слышать, знать правду означает столкнуться с разнообразными чувствами по этому поводу, и здесь пригодятся все возможные навыки саморегуляции, в первую очередь – навык простого переживания эмоциональной волны, которая придет, а потом схлынет. Позволить себе эти чувства и прожить их значит перестать тратить силы на отрицание какой-то существенной части мира и личной истории. Не любила, умерла, было. Постепенно глаза открываются, ладони разжимаются, зубы больше не скрипят по ночам. По выражению Веры Полозковой в одном из ее стихотворений, «Там, где было так страшно, вдруг воцаряется совершенная тишина».

Для такой работы с чувствами нужна поддержка ума, идеи, которые описывают реальность словами в том виде, в котором ее можно выдержать. Например, такие идеи:

●Реальность разная, а не только хорошая, и это нормально, и изменить этого нельзя.

●С любым человеком может произойти что-то плохое.

●Ответственность – это сложная вещь, и ее нельзя полностью брать на себя или просто делить пополам. Бывает, что в произошедшем вообще никто не виноват. Бывает, что виноват один. Бывает, что в том, что случилось, виноваты люди и обстоятельства, которых вообще в актуальном моменте не существует. Решать вопрос с ответственностью односторонне – значит обманывать себя.

●Все изменится, не существует ничего постоянного. Изменятся внешняя и внутренняя ситуации. Со временем все будет выглядеть не так плохо.

●У человека достаточно сил, чтобы справляться с реальностью.

●Жизнь – это высшая ценность. Сохранить себе жизнь – в любом случае хорошо.

И так далее. Такие идеи можно найти у гуманистов – философов, психологов, писателей.

Частью работы с радикальным принятием будет планирование будущего: например, ситуаций, в которых я снова могу начать отрицать происходящее. Такие ситуации можно заранее продумать и подготовить для себя варианты реакций, к которым можно будет прибегнуть как к шаблонам в потенциальном отрицании, не задумываясь и не тестируя реальность прямо здесь и сейчас, поскольку высока вероятность ошибиться. Например – зная, что я склонен к тому, чтобы отрицать насилие как часть мира, я могу не заметить вовремя, что происходит что-то опасное. Поэтому когда я иду на вечеринку с незнакомыми людьми – то мне стоит создать план, на что соглашаться и от чего отказываться, сколько выпить и когда уйти.

Также радикальное принятие предполагает и принятие собственного отказа от того, чтобы что-то принимать. В этом случае осознанность оправдывает отказ: если я точно знаю, от чего отказываюсь и какую цену за это плачу (составление списка плюсов и минусов может стать простым выяснением этой цены) – то каждый свободен в своем выборе. «У меня открыты глаза на то, что в этом месте я закрываю глаза» – это позиция радикального принятия. Кроме того, такая позиция рано или поздно все равно ведет к принятию отрицаемого. Сложно точно знать, что именно я отрицаю и как именно это делаю, и не приблизиться к принятию.

Исходя из знаний о природе и логике травмы можно предположить верные подходы к тому, как реагировать, если на ваших глазах происходит что-то плохое или если вы оказались рядом с человеком с посттравматическими симптомами. Верные реакции очень важны: если у вас есть возможность сделать что-то правильное, то это может сохранить человеку безопасность и снизить разрушительные последствия травмы для его психики.

Способность говорить о произошедшем, не отстраняясь и не сводя разговор на нет, способность выдерживать чужие чувства, а не требовать их подавлять, способность признавать факт вреда является главной помощью человеку, пострадавшему от травмы, ранней или поздней. Способность ждать, когда готовность говорить об этом придет, – тоже. Стадии шока и отрицания должны закончиться, чтобы такой разговор (например, после внезапной потери близкого) был возможен, до этого он либо не принесет пользы, либо ухудшит состояние.

Помочь человеку пережить чувства, которые он испытывает, – не значит утешать его. Традиция утешения в случае серьезных травм и потерь как бы уменьшает, крадет у человека время, необходимое для горя и скорби. Даже ребенку, который разбил коленку, не нравятся утешения в стиле «до свадьбы заживет»: он сейчас переживает не страх того, что рана навсегда останется с ним, а боль, обиду от своей ошибки, злость на того, кто его толкнул. Тот, кто переживает крах первой любви, меньше всего утешится идеей «да сколько у тебя еще таких будет». Тот, чей важный человек умер, не особенно беспокоится про «надо жить дальше ради детей». Утешение – это важный этап горевания, но в наших традициях он предлагается слишком рано, так, словно времени на горе нет. Настоящей помощью будет как раз предоставить такое место для чувств, способствовать их переживанию и проявлению, не осуждать, не игнорировать, эмоционально откликаться.

Например, избитая девушка из примера выше обнаруживает, что когда она возвращает себе вытесненные чувства – то их сложно размещать в ее семье, поскольку все решили, что она уже все пережила. Когда дочь начинает плакать, вместо того чтобы пить, мама, которая все это время ругала ее за пьянство, говорит: «Сама себе выпросила, да забудь, жизнь продолжается». Беременная сестра просит не трогать ее, потому что она очень переживает и боится за ребенка. Партнер отдаляется, отказывается разговаривать, начинает больше работать, дает ей денег вместо того, чтобы выслушать. Этой девушке приходится буквально отстаивать свое право на чувства: всем вокруг нее страшно, никто не привык к сильным переживаниям, и поэтому ее отстраняют, обвиняют или преждевременно утешают. Когда она добивается возможности просто плакать в маминой постели, просто быть подавленной на семейных сборищах и до сих пор злиться на того, кто ее избил, ей становится легче и ее компульсивное поведение ослабевает еще больше.

В случае вторжений присутствие рядом человека, понимающего происходящее и способного помочь, оказывается очень важным. Вторжение пугает, тому, с кем оно происходит, непонятно, что это, особенно – если это первое вторжение старой травмы. Нарушения дыхания вызывают панику, человека может тошнить, вегетативная система может работать так, что это вызовет неконтролируемую дрожь, или пот, или бледность, невозможность стоять на ногах и так далее. Собственные реакции выглядят для человека как психоз, ощущаются эго-дистонными. Кажется, что это смерть или безумие. Если это произошло в публичном месте (а бывает, что такое происходит), то страх окружающих только усиливает панику того, кто переживает вторжение, и он может причинить себе вред – например, кинувшись через дорогу без возможности адекватно оценить обстановку.

Тому, кто оказался рядом, стоит сделать две вещи: заземлить и объяснить. При вторжении наличие рядом человека, который понимает больше, чем сам травматик, само по себе действует успокаивающе. Если этот человек дает короткие и понятные инструкции – то этому можно следовать, и человек обычно изо всех сил старается сделать именно так, как ему говорят. «Поставь ноги на пол. Сядь. Дыши. Вдыхай. Выдыхай. Смотри на меня. Расскажи, где ты сейчас. Расскажи, кто ты. Это скоро закончится – ты что-то вспомнил, тебе что-то показалось, ты перепутал реальный мир и воспоминание, это сейчас пройдет, если ты будешь дышать и смотреть на меня. Дрожь – это хорошо, подрожи. Останься на месте, не беги. Хочешь, я возьму тебя за руку? Хочешь, я тебя обниму?»

Обычно тому, кто бежит, мешает телесный контакт, он его душит, вызывает новый приступ паники. С человеком в таком вторжении стоит соблюдать комфортную для него дистанцию, не хватать, не ограничивать подвижность ничем, кроме слов. Тому же, кто дрожит, объятия и другой телесный контакт могут быть необходимы, вплоть до прижимания к полу, закутывания в одеяло, долгого крепкого обнимания. Общая рекомендация состоит во внимательности к реакциям и в уважении к отказу, если он будет.

Психическая травма – это основание для терпимости, принятия и уважения, но не основание для попустительства и эмоционального обслуживания.

Силы, действующие в травматике, непреодолимы без глубокой терапевтической работы. Справиться с этим партнеру без специальной подготовки невозможно. Травматик без терапии разрушит отношения, партнер травматика, который пытается справиться с чужой травмой только принятием и любовью, разрушится сам.

Самой адекватной помощью будет признание серьезного вреда, причиненного психике партнера, и поддержка регулярной, продолжительной и глубокой психотерапии.

Глава 5. Личностные расстройства

В главе сделан общий обзор понятия «личностное расстройство», приведены диагностические критерии, отличающие расстройства личности от других психических трудностей, даны необходимые сведения о медицинских классификациях МКБ и DSM, а также знания об уровнях функционирования личности – от невротического до психотического. Описаны параноидное, шизоидное, истерическое, мазохистическое, обсессивно-компульсивное, депрессивное и маниакальное расстройства личности. Отдельно описано понятие «антисоциальное расстройство личности», выделены его сходства и различия с общеупотребимыми терминами «психопат» и «социопат». Подробно, как наиболее объемные и имеющие наибольшие последствия в области отношений, освещены нарциссическое расстройство личности и пограничное расстройство личности. Обозначены коморбидные, сопутствующие психические расстройства, которые в сочетании с расстройствами личности взаимно ухудшают динамику, прогнозы и подход к общей коррекции в этом случае. Даны рекомендации по медицинскому сопровождению и самопомощи, описаны психотерапевтические подходы к коррекции личностных черт.

Психотерапия, фармакотерапия и подходы к самопомощи принципиально специфичны для каждого расстройства личности – собственно, в подборе эффективной терапевтической стратегии и состоит смысл дифференциальной диагностики и самодиагностики. Поэтому терапевтические принципы будут указаны в разделах с описанием тех расстройств личности, для которых они наиболее эффективны, а не в конце главы, как это было сделано в предыдущих разделах.

Расстройство личности – это такая организация психики, при которой человек испытывает значительный дискомфорт в отношениях с самим собой, а его поведение выходит за рамки социальных правил и ведет к его дезадаптации.

Его чувства слишком сильны и неустойчивы, его реакции чрезмерны, его выводы категоричны, поспешны и отражают не реальность, а ту болезненную картину мира, которая сложилась внутри него. Эти особенности стабильны во времени, затрагивают все сферы жизни и заметно снижают способности к выполнению обычных социальных обязательств. Чаще всего такой человек большую часть своей жизни испытывает ощутимое страдание в виде эмоциональной боли и вынужден прибегать для ее снижения к сильным средствам, среди которых существенную роль играют зависимости и самоповреждения. Он нуждается в отношениях, поскольку без них чувствует больше боли и пустоты, но отношения сами по себе вызывают у него такую муку и тревогу разрыва, что не могут быть стабильными и не становятся источником радости. Внутренняя буря, бушующая в нем с подросткового возраста и не имеющая особенной динамики в течение жизни, съедает столько ресурса, что работа с ее необходимостью выносить регулярное напряжение может оказаться недоступной. Профессиональные и творческие достижения человека с расстройством личности имеют скорее приступообразный, чем планомерный характер. Мышление, сформированное под влиянием таких сильных чувств, и поведение, заключенное в негибких паттернах типа ревности, изоляции, демонстративности и так далее, не помогают человеку укрепиться в реальности, а лишь усиливают его отличие от других и дезадаптацию.

Всеобъемлющий характер, постоянство и количество субъективного страдания делают личностные расстройства одним из самых тяжелых повседневных психических расстройств. Причины развития расстройств личности разнообразны, среди них можно указать наличие травм или раннего насилия, неблагополучную семейную среду, родственников с психическими заболеваниями – то есть все потенциально опасные ситуации развития, которые с большой вероятностью приводят к формированию разного рода психических расстройств. Некий «выбор» конкретного психического расстройства в какой-то степени зависит от уникальных характеристик происходящего и индивидуальных особенностей человека, а в каком-то смысле случаен: невозможно сделать предсказание о том, что вот этот ребенок из семьи алкоголика будет болеть депрессиями, а этот приобретет пограничное расстройство личности (хотя с уверенностью можно сказать, что папа-алкоголик точно не пройдет для психики своих детей бесследно). С этим же связано большое количество коморбидных расстройств: личностное расстройство формируется в тяжелой среде, которая вызывает к жизни и другие психические проблемы. В их сочетании расстройство личности будет играть главную роль, и на его коррекцию должны быть направлены основные усилия. При этом терапевт может отдавать себе отчет, что без коррекции, например, панических атак, тяжелой депрессии или психогенной бессонницы у его клиента с таким расстройством попросту не будет достаточно сил для того, чтобы удержаться в терапевтическом процессе и получить от него пользу.

На сегодняшний день существует два подхода к исследованию и коррекции личностных расстройств, которые одновременно и добавляют друг другу глубины при одновременном изучении, и привносят путаницу, выявляя слабые места классификаций. Эти подходы, которые условно можно назвать медицинским и психологическим, имеют пересекающиеся, но не идентичные задачи. Медицинские классификации нацелены на решение вопросов организации подходящего стационарного лечения, фармакологической помощи, изменения социального статуса в связи с психическим заболеванием (инвалидность), они обеспечивают людям материальную помощь (страховка), а также выполняют функцию защиты общества, участвуя в судебно-психиатрических экспертизах, создавая для этого ясные критерии диагностики и протоколы лекарственной помощи и реабилитационных программ. Психологические классификации сосредоточены на создании и подборе адекватной терапии и описывают уровень функционирования личности и структуру характера.

К медицинским классификациям относится МКБ – Международная классификация болезней и DSM – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам. Они имеют весомую историю и несколько редакций. На сегодняшний день актуальны МКБ-10 (в 2022 году вступит в силу МКБ-11) и DSM-5.

Самым полным психологическим образом расстройства личности можно описать с помощью двух характеристик: уровень функционирования личности (или уровень организации психики), который в той или иной степени описывает количественную сторону нарушения, и собственно содержание характера, его структуру, которую можно описать как нарциссическую, истерическую, шизоидную, параноидную и так далее и которая зависит от сочетания уникальных защит, аффектов и динамик. В существующих диагностических классификациях предполагалось использовать обе эти характеристики, однако в актуальных медицинских системах это никак не отражено. В психологической же диагностике внимание уделяется и степени нарушенности, и типу структуры характера. От сочетания этих двух характеристик зависит выбор терапевтического подхода, техник, которые используются в терапевтическом процессе, а также прогноз: в случае личностных расстройств он может оказаться негативным, когда любой терапевтический метод и терапевт любого уровня квалификации не смогут помочь человеку остановить нарастающую дезадаптацию. В любом случае психологический или медицинский диагноз личностного расстройства означает сдержанные терапевтические прогнозы.

Содержание характера в какой-то степени зависит от ранней ситуации и имеет логику развития, которая также подсказывает и логику коррекции. Уровень функционирования – это степень дезадаптации, степень тяжести нарушения, которая может быть описана как невротический, пограничный или психотический уровень. В этой книге для описания этих двух сторон расстройств личности будут использованы терминология и научные выводы двух американских психоаналитиков: Отто Кернберга и Нэнси Мак-Вильямс.

Отто Кернберг сформулировал диагностические критерии для оценки степени нарушенности. Их три:

1. Степень идентичности – от интегрированной до диффузной. Это степень сформированности представлений о себе и значимых других, которые должны быть всеобъемлющими, непротиворечивыми и устойчивыми. Точное знание о том, какой я человек, свойственно людям невротического уровня функционирования (здоровее невротического уровня в научном психоанализе не существует, и использование термина «невротик» в значении «в основном психически здоровый» свойственно всем современным подходам). Для людей пограничного уровня функционирования характерна диффузная идентичность, когда он знает о себе противоречивые вещи, не складывающиеся в цельный образ, и сегодня он один, а завтра другой. Для образов других у «пограничника» есть такие же тенденции: для них характерно расщепление на «ты хороший – ты плохой» без интеграции разных черт другого. У психотика образ Я нереалистичный, с зыбкими или отсутствующими границами Эго, когда вообще непонятно, где Я, а где – не Я.

2. Уровень защитных механизмов – от высокоорганизованных защит невротика до примитивных защит психотика. Защитный механизм – это способ, которым психика справляется с негативными переживаниями, минимизируя их вред. Человек невротического склада пользуется зрелыми, сложными защитами, среди которых вытеснение, интеллектуализация, регрессия, реактивное образование, идентификация и так далее. Для «пограничника» и психотика свойственно использование примитивных защитных механизмов: расщепления, примитивных идеализации и обесценивания, всемогущего контроля, отрицания. У невротика больше психической энергии на выполнение сложной внутренней работы (которая в случае с защитными механизмами делается бессознательно), его защиты, если они ведут к дезадаптации, могут быть осознаны и скорректированы, они ситуативны. Человек пограничного уровня функционирования обладает менее сформированной психикой, и его защиты остаются на уровне ребенка: например, примитивное деление мира на хороший и плохой свойственно всем детям. Однако, в отличие от человека с психотическим складом, пограничный человек способен отнестись к своим защитам критически и скорректировать их в сторону большей зрелости.

3. Уровень тестирования реальности – от ненарушенного к нарушенному. Неспособны к тестированию реальности (то есть к тому, чтобы отличать реально существующее от невозможного и воображаемого) люди психотической организации. Эта же характеристика является главной в ситуативных, преходящих психозах, которые могут случиться на любом уровне функционирования при психотравме или сильном стрессе. Люди пограничной организации ближе к временным психозам, чем невротики.

Расстройства личности лежат на уровне тяжелых неврозов и в основном пограничном уровне функционирования, для которого свойственны диффузная идентичность и использование примитивных защитных механизмов для переработки информации при сохранной способности к тестированию реальности. Чем больше человек с расстройством личности узнает о себе, чем лучше сформирована его идентичность, тем более невротиком он становится (а значит, улучшает возможности своего физического, психического и социального функционирования). Чем больше он теряет контакт с реальностью за счет изоляции, изменяющих сознание веществ и отсутствия эффективных навыков контроля за своими эмоциями, тем ближе он к психотическому уровню и тем хуже ему во всех смыслах.