Текст книги "Повседневные психические расстройства + Мир нарциссической жертвы"

Ни Кернберг, ни Мак-Вильямс не выделяют пограничное расстройство личности в отдельную категорию. Однако этот диагноз, который существует и в МКБ-10, и в DSM-5, отражает их взгляды на пограничный уровень функционирования, выделяя общие для всех типов личности черты. Можно сказать, что пограничное расстройство личности – это расстройство личности как таковое, тяжелый вариант чувствительной, эмоционально неустойчивой психики, которая не сформировалась до уровня достаточной для полноценного функционирования целостности. В пограничном расстройстве можно найти черты всех типов личности, рассмотренных выше, однако они не являются главными в клинической картине. Проявление видимых нарциссических, истероидных, мазохистических или маниакально-депрессивных черт может говорить об улучшении функционирования, когда из внутреннего психического хаоса рождается какой-то цельный образ.

В пограничном расстройстве личности ведущими нарушениями будут серьезная эмоциональная боль и экстремальные способы ее облегчения, а также неразвитая, диффузная идентичность, которая требует присоединения к другому для ощущения большей целостности и создает специфическую для пограничников динамику отчаянной нужды в отношениях (при серьезных трудностях в том, чтобы выстраивать долгие отношения, поскольку они у пограничника вызывают эмоциональную боль, как и все на свете).

Причины настолько интенсивной эмоциональной боли не совсем понятны. Существуют указания на физиологические (генетические), социальные и семейные, травматические причины развития пограничного расстройства. Если в семье есть человек с ПРЛ (пограничным расстройством личности), то вероятность формирования ребенка как «пограничника» увеличивается в разы. Некоторые структуры их мозга, связанные с восприятием интенсивности эмоциональной боли и ее регуляцией, работают у «пограничников» по-другому. Травмы, связанные с сексуальным насилием и пренебрежением, часто встречаются в историях жизни пограничных людей, но не все люди с такими травмами становятся пограничными.

Так или иначе, пограничному человеку больно в ответ на самые незначительные стимулы. Приступ сильной боли может быть вызван внешним или внутренним событием: разговором, СМС, чужой фразой, собственной мыслью или воспоминанием, сном, даже если они довольно безобидны. Для окружающих эти реакции могут оказываться шокирующими, поскольку они могут быть чрезмерными, прямо противоположными ожидаемым или странными в смысле контекста происходящего.

Например, на своем дне рождения девушка может злиться на людей и отталкивать их потому, что считает себя обязанной их обслужить, а их слишком много, и это слишком сложно, и поэтому она может наговорить гадостей, а потом уйти с вечеринки плакать и ненавидеть себя. Или другая девушка может подраться в метро в ответ на случайный толчок в бок. Эта же девушка рассказала мне, как она злилась на женщину за соседним столиком в каком-то ресторане. Та смотрела на эту девушку и ее парня осуждающе, поскольку те лежали друг на друге в публичном месте. Тогда эта девушка поймала взгляд своей соседки, набрала полный рот еды и широко открыла нижнюю челюсть, позволив еде стекать с подбородка на одежду и скатерть. Женщина быстро собралась и ушла.

В области же более серьезных стимулов – конфликтов и недопониманий, потерь, бед, других трудностей – реакции человека с пограничным расстройством катастрофические. Простого удаления стимула, как в предыдущих примерах, для утоления боли и напряжения недостаточно, и «пограничник» использует экстремальные способы разрядки. Самыми популярными традиционно являются алкоголь и наркотики, опасное поведение, которое часто делает людей с пограничным расстройством жертвами насилия и самоповреждения.

Самые болезненные ощущения вызывают у пограничного человека отношения. Категория отношений является сверхзначимой: за счет присутствия другого пограничный как бы достраивает свою диффузную личность до более целостной.

Именно для пограничных людей максимально свойственна мимикрия под партнера, когда они начинают слушать ту же самую музыку, смотреть те же самые фильмы, более того – иметь те же самые цели и ценности, одинаково смотреть на мир и чувствовать одно и то же. Пограничный человек справедливо ощущает, как много в его жизни зависит от партнера: если этот партнер будет добрым – то и пограничник будет добрым и так далее.

Диффузная идентичность – это ощутимый недостаток представлений о себе, отсутствие целостной картины, в которой сочетались бы условно плохие и условно хорошие качества, расщепленность в восприятии себя и других на черное и белое. Эта расщепленность может достигать уровня диссоциации, когда идеализированный образ другого назавтра сменяется обесцениванием и демонизацией, притом что воспоминаний о вчерашнем дне как будто не остается и опереться на них нельзя. И наоборот, через несколько дней идеализация может вспыхнуть снова без учета чувств, которые поглощали человека за несколько дней до этого. Иногда расщепленность проявляется в удерживании идеализации ценой подавления другого своего психического материала, и тогда в поведении человека появляются, например, признаки агрессии, которые он игнорирует и за которые он не собирается отвечать. «Мягкое» насилие, появляющееся в таких случаях, может серьезно сбивать с толку партнера, который не понимает, обожают его или ненавидят.

При такой диссоциации пограничный человек и сам остается в неведении по поводу своей злости, ненависти, зависти и мстительности, действующих у него внутри. Его реальное поведение удивительным образом уклоняется от анализа, мотивы искажаются, концентрации, необходимой для осознания, не возникает. Самые разрушительные акты могут выглядеть для него актом не агрессии, но любви, страдания и желания сохранить эти отношения. Гуманизм собственных интерпретаций «пограничника» и его проявленная ненависть могут заставить его партнера серьезно сомневаться в себе: если в отношениях совершено зло и причинен вред, но мой возлюбленный искренне любит меня и не может быть источником зла, то тогда зло – это я.

Такие истории разворачиваются во время расставаний и могут очень смущать партнера, который больше не может выносить нестабильную эмоциональность и ограниченные ресурсы человека с пограничным расстройством личности и хочет уйти. Яму боли и паники, разрушительное страдание, в которое попадает при этом «пограничник», невозможно пережить спокойно. Например, когда я в юности расставалась со своей первой любовью, пограничным молодым поэтом, он демонстрировал мне самые разные формы самоуничтожения. Он пил, курил, пробовал принимать наркотики, пробовал заниматься сексом с какими-то странными партнершами, почти загремел в психиатрическую клинику, потому что в моем присутствии у него начинались судороги, похожие на эпилептический приступ. Я считала себя самым плохим человеком на свете, но выносить наши отношения больше не могла: в те годы я начала посвящать много времени учебе и развитию, что поднимало в нем боль и страх. Перед каждой моей поездкой на конференцию или при отказе пойти гулять, поскольку у меня есть научная работа (мы не жили вместе, и наши прогулки были основным способом провести время), у нас случался многочасовой разговор о том, что он нищий и всегда будет нищим, что я его брошу, когда вырасту, что он поэт, а я мещанка и так далее. Так что сил (и желания) возвращаться у меня не было, но мне после этого расставания пришлось много лет прожить с самоидентификацией чудовища – пока я не осознала, кому и сколько агрессии в этих отношениях и в разрыве принадлежало.

Возвращение в терапии способности проживать свои «плохие» чувства и качества серьезно улучшает ориентацию пограничного человека в мире и эмоционально укрепляет его. Когда расщепление уменьшается, уменьшается и напряжение, связанное с отношениями, поскольку они в меньшей степени будут обслуживать диффузное Я пограничного и в большей степени смогут стать контактом между двумя разными людьми.

Для постановки диагноза «пограничное расстройство личности» в DSM-4 и DSM-5 требуется соответствие наблюдаемых симптомов пяти и более признакам, к которым относятся: «склонность прилагать чрезмерные усилия с целью избежать реальной или воображаемой участи быть покинутым», «склонность вовлекаться в интенсивные, напряженные и нестабильные взаимоотношения, характеризующиеся чередованием крайностей – идеализации и обесценивания», «расстройство идентичности: заметная и стойкая неустойчивость образа или чувства Я», «импульсивность, проявляющаяся как минимум в двух сферах, которые предполагают причинение себе вреда (например, трата денег, сексуальное поведение, злоупотребление психоактивными веществами, нарушение правил дорожного движения, систематическое переедание)», «рецидивирующее суицидальное поведение, намеки или угрозы самоубийства, акты самоповреждения», «аффективная неустойчивость, очень переменчивое настроение (например, периоды интенсивной дисфории, раздражительности или тревоги, обычно продолжающиеся в течение нескольких часов и лишь изредка несколько дней и больше)», «постоянно испытываемое чувство опустошенности», «неадекватные проявления сильного гнева или трудности, связанные с необходимостью контролировать чувство гнева (например, частые случаи проявления раздражительности, постоянный гнев, повторяющиеся драки)», «преходящие, вызываемые стрессом параноидные идеи или выраженные диссоциативные симптомы». Эти признаки для постановки диагноза должны соответствовать также общим признакам расстройства личности в виде раннего возникновения, глобальности и серьезности дезадаптации.

Терапия пограничного расстройства личности сложна, занимает много времени (или имеет постоянный статус в жизни пограничного человека) и не имеет стабильных прогнозов. Многое зависит от качества созданных терапевтических отношений и терапевтического альянса, который, во-первых, во многом зависит от возможности клиента выстраивать эффективные отношения, а во-вторых, сам по себе является частью терапии – нагруженность и нестабильность сферы отношений для «пограничника» будет проявляться и в отношениях с терапевтом, и разрыв этих отношений всегда будет реальной угрозой. Можно сказать, что любой пограничный клиент не раз и не два будет хотеть прервать свои отношения с терапевтом. Если это произойдет раньше, чем установятся стабильность и первичный альянс, то он их разорвет. Если к моменту кризиса этих отношений они будут стабильными, а у «пограничника» появятся хотя бы первичные навыки устойчивости – то они выдержат.

Продолжительная терапия сосредотачивается на укреплении образа Я и на психоэмоциональной регуляции. Человек, которому больнее, чем другим, должен больше внимания уделять своим чувствам, тому, как они возникают, и тому, как ими управлять здоровыми способами. По мере терапевтической работы пограничный клиент знакомится со своей эмоциональной болью и стимулами, которые ее вызывают, развивает позицию наблюдателя, которая позволяет не сливаться с любым болезненным переживанием, а оценивать и корректировать его. Также он знакомится со своим прошлым и использует эти знания для укрепления собственной идентификации: «Я – дочь алкоголиков», «Я была заложником папиной военной карьеры», «Моя мать не смогла дать мне достаточно уверенности в себе», «На мои чувства никто не обращал внимания, и потому я испытываю такую их силу и власть в своей сегодняшней жизни, поскольку они интенсивны, а навыков управления у меня нет». Работа по реконструкции прошлого имеет самый выраженный эффект именно в этом смысле: личная история становится частью представлений о себе. Облегчения как такового от старых воспоминаний не наступает. Напротив – пограничный, чьи чувства экстремально сильные, может терять стабильность от таких воспоминаний и усиливать саморазрушительные паттерны.

Обучение здоровой регуляции помогает сократить количество эпизодов самоповреждения, зависимостей или опасного поведения, но и клиенту, и терапевту нужно быть готовыми к их возвращению. При достижении достаточной базовой стабильности оба смогут воспринимать какой-то эпизод зажора, пьянства или паническую атаку с принятием в стиле «ну бывает». Придание этим событиям слишком большой значимости расшатывает с трудом приобретенную стабильность и вызывает у пограничного рецидив подозрений о том, что с ним что-то серьезно не так, что он плохой, нарушенный, больной, что он все портит и всем вредит, что ничего у него не получается и никогда не получится (типичное высказывание в такие моменты – это «я пять лет хожу на терапию и до сих пор ничего не умею»). Это только усиливает внутреннее напряжение, которое снова будет разрешаться нездоровыми способами, что снова усилит напряжение, и так далее. У пограничного в таком саморазрушительном цикле нарастает суицидальный риск. Суициды вообще часто встречаются у людей с пограничным расстройством личности: кроме демонстративных суицидальных попыток с социальной нагрузкой, на протяжении всей жизни завершенные суициды встречаются у 3–10 % таких людей. Эмоциональная боль может в действительности становиться совершенно невыносимой.

Цельность личности укрепляется при росте знаний о себе и укреплении самых разнообразных границ. Пограничный человек не знает, где заканчивается он и начинается другой, не чувствует путаницы и смешанности ролей, недостаточно хорошо или вообще не ориентируется в том, что для него приемлемо, а что нет. У человека с ПРЛ при его внутренней хаотичности есть огромная потребность в слиянии с другим, бессознательно ему хочется построить everythingship, «всё-отношения», в которых другой человек будет и другом, и партнером в делах, и любовником, объектом романтических чувств, и терапевтом, и матерью, и дочерью, чтобы закрыть все собственные дефициты. При этом огромном желании одной из самых полезных вещей является не слияние с другим человеком, а обнаружение другого человека в его отличиях, поскольку когда появляется Другой – появляется и Я. Так или иначе пограничный человек нападает и на границы терапевта – на его сеттинг, на границы ролей «терапевт – клиент», на его потребности. Это раз за разом должно заканчиваться фрустрацией, которая при достаточной поддержке со временем превратится в границы личности и отношений.

Когда впервые появляется Другой, то человек с пограничным уровнем функционирования склонен расщеплять его образ на идеально хорошую и идеально плохую часть – так же, как он делает это с собственным образом. Терапевт обычно поддерживает то, что остается в тени (чем тоже немало фрустрирует): в моменты маниакальных привязанностей напоминает о причиненном вреде («Каким бы дорогим и красивым этот подарок ни был, ваш муж все еще вам изменяет»), а в моменты сильного гнева обращается к опыту доверия и привязанности («Я вижу, что вы в ярости от его слов и что вам сейчас очень хочется уйти, но я не могу перестать думать о том, что вы рассказывали о возможности диалога в ваших отношениях, и поэтому рассчитываю, что этот диалог возможен и сейчас»). Такая поддержка цельности вместо поддержки расщепления (которая происходит, если поддерживать только одну часть) постепенно учит пограничного клиента смотреть больше, чем в одну сторону, и видеть больше, чем одно чувство или один контекст. Вместо расщепления появляется амбивалентный, но непротиворечивый и глубокий образ – Другого и себя.

Гнев, с которым может сталкиваться терапевт при такой фрустрации, может быть довольно сильным, поскольку уровень агрессии пограничного обычно весьма высок. Этот гнев может проявляться в жизни пограничного в виде враждебности к другим, в виде саморазрушения или в виде и того и другого. В кризисные моменты жизни люди с ПРЛ обычно разрушают и себя, и отношения, но есть закономерность: чем больше агрессии направлено в один канал, тем меньше ее остается в другом. Например, пограничная девушка так разозлилась на мой отпуск, что пошла к другому терапевту, обманув его в том, что она не получает никакой другой терапии, и работала этот месяц с ним, а когда я вернулась – просто пропала из контакта с ним (потом написала письмо с объяснениями и извинениями). Это был акт, направленный сначала против меня, а потом против него и против этих отношений, но одновременно она весь месяц не пила, не попадала в свойственные для нее сексуальные приключения и даже начала принимать антидепрессанты. Враждебность, направленная вовне, деструктивна и приносит огромный вред пограничному человеку, но она лучше враждебности, направленной вовнутрь. С другой стороны, внешняя враждебность создает серьезные сложности для создания терапевтического альянса и устойчивости отношений с терапевтом.

Терапия человека с пограничным расстройством личности, которая так разнообразна и сложна и которая имеет одновременно отношенческий, аналитический и обучающий аспекты, строится на разных подходах, используемых по мере необходимости. Гуманистически ориентированный терапевт или психоаналитик смогут сделать эту терапию эффективной при использовании обучающего материала из когнитивного подхода и за годы регулярных встреч и общего труда. Разовые психотерапевтические воздействия вроде арт-терапевтических сессий, системных расстановок, участия в психодраматических постановках или постановках плейбек-театров результатов не дадут.

Групповая терапия показана человеку с пограничным расстройством только на высоких уровнях функционирования, приближающихся к невротическому. Сила и хаос пограничной психики, сфокусированной на отношениях, будут требовать самого большого внимания участников группы и группового терапевта, притом что их усилия будут малоэффективными. И группа, и терапевт, и сам пограничный человек с высокой вероятностью будут фрустрированы и разрушены.

В качестве медикаментозной поддержки в лечении пограничного расстройства используются нормотимики, которые помогают удерживаться на средней линии маниакально-депрессивных колебаний, а также антипсихотические препараты (нейролептики) для коррекции поведения и для удержания психики от ухудшения функционирования в кризисные эпизоды.

Самоподдержкой человека с пограничным расстройством личности в основном будет осознанное увеличение знаний о себе, а также кропотливое самостоятельное обучение методам регуляции эмоций (в том числе тревоги и гнева) и практикам заземления при потере границ ощущения себя. Эта работа станет огромной поддержкой для его психотерапии, освободив терапевтическое пространство от необходимости постоянно контейнировать экстремальные эмоции. Когда пограничный клиент обучается регулировать самые острые моменты аффектов самостоятельно, его терапевт может делать другую работу, способную привести к длительным и качественным изменениям.

Глава 6. Другие невротические симптомы

В этой главе описаны природа возникновения, логика развития и подходы к коррекции пищевых расстройств (анорексии, булимии, компульсивного переедания), психосоматических симптомов, зависимостей и созависимостей, трудностей с работой и деньгами, сексуальных расстройств, трудностей отношений, а также ситуативных или возрастных экзистенциальных кризисов, которые можно назвать «кризисами личности». Эти описания сделаны в минималистичном ключе и ориентированы на центральные детали расстройств и терапевтических техник.

Невроз – устаревший термин, который использовался в паре с термином «психоз» и обозначал одновременно и отличие от нормы, и сравнительную легкость нарушений.

В современной психологии говорится о «невротическом уровне организации личности», то есть о таком устройстве психики, при котором с человеком могут происходить расстройства невротического, а не пограничного или психотического уровня. Сохранность тестирования реальности невротика, зрелость защитных механизмов его психики, сформированная идентичность Я дают множество возможностей для коррекции таких симптомов.

Некоторые симптомы, которые в медицинских классификациях относятся к невротическим, уже были так или иначе рассмотрены в предыдущих главах – это тревожные расстройства и обсессивно-компульсивные расстройства, диссоциативные расстройства, депрессия и астения. В этом разделе описаны более разнородные сложности, в отношении которых единой диагностической и терапевтической системы не существует. Вся психотерапия хоть и началась с исследования Фрейдом истерических диссоциаций, но выросла именно на неврозах, которые дали своим наблюдателям богатейший материал о внутренних конфликтах и о способах их разрешения.

В целом любой невроз относится к стрессу: когда уровень нагрузки превышает адаптационные возможности, психика перестает работать нормально и начинает работать как получается. Вот это «как получается» и становится основанием для страдания или дезадаптации. Это похоже на работу автомобиля, внутри которого что-то работает не так: на нем все еще можно переместиться из точки А в точку Б (это невротический уровень развития, а значит, большая часть возможностей остается человеку доступной), но это может быть очень медленно, или этот автомобиль потребляет слишком много бензина, или он едет задом наперед, или заводится только по четным дням.

Рассмотренные ниже симптомы могут существовать как отдельно от других повседневных психических расстройств, так и совместно с ними. В случае дополнения одного другим важным для терапии будет коррекция того нарушения, которое относится к более низкому уровню функционирования психики. То есть если у человека есть только пищевое расстройство, то усилия его терапевта могут быть специфически сосредоточены на коррекции пищевого расстройства, а если у него пограничное расстройство личности, сопровождающееся компульсивным перееданием, то специфическая терапия переедания не принесет результатов в отрыве от усилий по коррекции личностного расстройства. В случае функционирования человека на пограничном или психотическом уровнях невротические симптомы воспринимаются как самое здоровое, что есть у человека в психике, и зачастую они даже идут ему на пользу: например, навязчивая мастурбация как способ сбросить невыносимое напряжение сложной работы лучше, чем усиление тревожно-депрессивного состояния пограничного человека, в котором он может совершить суицид. Это трудная правда: именно невротические симптомы как будто доставляют пограничным людям больше всего страданий, однако они имеют тенденцию никогда полностью не проходить и будут скорректированы довольно незначительно. Для пограничного человека (будь у него любое расстройство личности или пограничное расстройство как таковое) появление или усиление невротических симптомов справедливо назвать улучшением, а достижение уровня, на котором у него устойчиво присутствуют невротические сложности без провалов в пограничные, – настоящей победой (к пограничным симптомам можно отнести в первую очередь самоповреждения, а также разрушительные действия, направленные вовне и вызывающие серьезную дезадаптацию, такие как публичная драка с последующим заключением, порча чужого имущества, разрушение всех социальных связей по небольшим поводам, эпизоды экстремального, опасного для себя и других поведения).

Все невротические сложности в той или иной степени сопровождаются нарушениями сна разного рода, упадком сил, странными и разнородными вегетативными проявлениями вроде одышки, головокружения, потения или тремора рук, непонятных и неприятных ощущений в разных органах и частях тела. При всех таких сложностях нарушаются способности к отношениям, работе и игре. Какие-то изучены больше, какие-то меньше. Такие группы симптомов, как «сложности с работой» или «сексуальные расстройства», могут быть частью любых других психических нарушений, но здесь они будут рассмотрены по возможности специфично.