Текст книги "Вам поможет пиявка + Лечение пиявками"

Для проведения гирудотерапии медицинские пиявки должны приобретаться в аптеках или на биофабриках, имеющих разрешение на их производство и продажу, и иметь документы, подтверждающие их качество и источник происхождения.

К сожалению, в связи с ростом интереса к гирудотерапии и дешевизне диких медицинских пиявок, вылавливаемых в местах их естественного обитания, за последние 15 лет в России сложилась целая система отлова и поставки дикой пиявки на медицинский рынок. Подобно тому, как это происходило в Европе в XIX веке, сегодня это приводит к исчезновению пиявки на территории Краснодарского края, когда-то располагавшего богатейшими запасами этого природного лечебного средства. Формируется система поставки восточной формы медицинской пиявки из Азербайджана.

4.2.1. Содержание медицинских пиявок

Медицинские пиявки для проведения гирудотерапии содержатся непосредственно в кабинете врача в специально отведенном для этого месте. Оно должно исключать попадание прямых солнечных лучей, воздействие на животных резких запахов, вибраций, сильного света.

Пиявки содержатся не более чем по 30 штук в стеклянных 3-литровых банках. Банки на 2/3 заполняются отстоянной в течение суток водопроводной водой комнатной температуры и закрываются куском плотной материи, которая крепится 1–2 резиновыми кольцами. Отстаивание воды обеспечивает ее дехлорирование и выравнивание температуры до комнатной. Смена воды осуществляется 1–2 раза в неделю (в зависимости от состояния воды), а также в случае обнаружения в банке погибшей пиявки. Смену воды следует проводить аккуратно, стараясь не потревожить пиявок. Мытье банок производится один раз в месяц чистой водопроводной водой и губкой, без применения моющих средств. Производится ежедневный осмотр животных.

Животные, непосредственно предназначенные для приставки, в количестве, необходимом для 1–2 дней работы кабинета, могут находиться на рабочем столе врача или медицинской сестры. Перед постановкой пиявок их промывают в чистой отстоянной воде.

Уход за пиявками, учет их расхода осуществляет врач или медицинская сестра под его руководством.

4.2.2. Утилизация пиявок

Пиявка является одноразовым средством и после применения подлежит обязательному уничтожению! Так как нельзя исключить переноса пиявкой таких заболеваний, как гепатит и СПИД, от больных к здоровым людям.

Перед уничтожением может проводиться предварительная наркотизация пиявок. Их помещают на 15 минут в 8 %-й спиртовой раствор. Это принято за рубежом, но в России пока не обязательно.

Для уничтожения использованную пиявку помещают в 3 %-й хлорамин на 60 минут. Вместе с использованным перевязочным материалом утилизируется по утвержденным для такого типа отходов правилам. Заключается договор с организацией, имеющей лицензию на вывоз (утилизацию) медицинских отходов.

Глава 5
Особенности ведения больных при гирудотерапии

Важнейшим аспектом при подготовке пациента к гирудотерапии является объяснение основных целей использования этого метода и снятие страха как перед пиявкой, так и перед возможной болью в момент ее присасывания. Мы уже говорили о психотерапевтических аспектах гирудотерапии (3.3.4).

Именно со страхом и напряжением больного мы связываем повышение давления, отмечаемое у некоторых больных сразу после процедуры приставки. В общем случае следует иметь в виду, что если врачу не удалось убедить пациента в полезности процедур, если у больного остаются страх и отчетливое нежелание лечиться пиявками, настаивать нельзя. Лечение, проводимое на таком неблагоприятном психоэмоциональном фоне, даст только отрицательный результат.

Кроме того, во время подготовки пациента необходимо в самых общих чертах познакомить его с особенностями действия пиявок на организм человека, а также обучить основным правилам поведения во время курса лечения. Значение этой информации столь велико, а ее незнание больным иногда создает столь серьезные проблемы, что мы рекомендуем начинающим врачам составить себе перечень основных пунктов для беседы с больным.

1. Ранка, нанесенная пиявкой, перебинтовывается, но может «кровить» до суток. В случае промокания повязки кровью она дополнительно подбинтовывается. Мы не рекомендуем пациентам самостоятельно снимать повязку. Это только усиливает кровотечение.

2. Необходимо заранее предупредить больного, что после 3–4-й процедуры может происходить развитие приставочной реакции, а также рассказать о ее основных проявлениях (см. раздел 5.6).

3. В процессе гирудотерапии наблюдается обострение хронических очагов инфекции и других хронических заболеваний, что связано с активацией защитных систем. Организм пытается выйти из болезненного состояния. Обострение хронического заболевания – неизбежный этап на пути его окончательного излечения. Однако обострение пугает неподготовленного к этому пациента, поэтому о такой реакции организма надо предупредить заранее и сразу объяснить, что это хороший признак – свидетельство того, что организм борется.

4. Следует обязательно подчеркнуть одноразовый характер использования медицинских пиявок. Пациенту следует объяснить, что пиявки после питания кровью из пораженных зон непригодны к повторному применению.

Дело в том, что кровь из зоны поражения, на которую ставятся пиявки, содержит большое количество метаболитов и даже токсинов. Проводя специальные наблюдения, мы нередко убеждались в том, что применение пиявок на тяжелых больных часто приводит к гибели животных. При этом пиявки, которых ставят первыми, гибнут чаще. Даже если они остаются живы, то при повторном применении не обеспечивают необходимой глубины воздействия. Кроме того, всегда существует риск заражения от повторно используемых пиявок.

Этот список включает важную информацию, которую должен знать пациент.

Для эффективного применения пиявок прежде всего необходимо правильно провести обследование и определить причину болезненного состояния пациента. «Диагноз» переводится с латыни как «распознавание» и строится не только на анализе динамики жалоб и на объективных признаках расстройств, выявляемых при обследовании больного. В соответствии с традициями русской медицинской школы следует учитывать также данные об образе и условиях жизни пациента:

● местность проживания;

● условия жизни и трудовой деятельности;

● гигиенические привычки (бани, ванны);

● характер пищевых привычек (режим питания, вид пищи – мясная, крупяная, овощная) и привычки в питье (вода, соки, чай, кофе, алкоголь);

● отношения в семье и с окружающими;

● достаточность сна и его характер;

● время ежедневного пребывания в помещении и на воздухе;

● величину двигательной активности и ряд других.

Именно эти данные определяют уровень здоровья и нездоровья и приводят при определенных условиях организм в состояние неспособности противостоять болезнетворным факторам – физическим, химическим и бактериальным. Мы считаем необходимым разъяснять больному характер расстройств его организма и истинные причины, поддерживающие болезнь, которые нередко коренятся в образе жизни пациента.

На основе анализа патогенетических механизмов развития заболевания следует правильно определить показания к проведению гирудотерапии. Именно они продиктуют выбор мест приставки, количество и частоту проводимых процедур, а также метод воздействия и количество приставок на процедуру.

В дальнейшем, при проведении курса лечения, большое значение имеет анализ ответной реакции организма: изменение симптоматики, длительность кровотечения и объем кровопотери после проводимых процедур. Важнейшей для успешного лечения пиявками является способность врача к прогнозу того, как пойдет болезнь под воздействием проводимых процедур, каких ждать перемен в начале лечения, каких – в последующем, чем кончится болезнь (полным или неполным выздоровлением). Чем более подтверждается прогноз, тем увереннее в себе врач и больше к нему доверие пациента. Прогноз невозможен без огромного практического опыта, а его успешность – бесспорный показатель высокого профессионализма.

Как уже указывалось в разделе, посвященном показаниям и противопоказаниям к применению пиявок (3.2), при обследовании больного особое внимание должно быть уделено оценке состояния свертывающей системы крови и наличия или отсутствия признаков анемии. При этом прежде всего мы имеем в виду клиническое обследование пациента. (К сожалению, сегодня приходится констатировать, что, уповая на лабораторные исследования, врачи стали пренебрегать таким простым и надежным признаком, как оценка цвета слизистой оболочки нижнего века.) При необходимости следует направить пациента на определение длительности кровотечения и анализ красной крови и числа тромбоцитов. Хотя отсутствие таких анализов не может быть основанием в отказе больному в проведении гирудотерапии, важность оценки состояния этих двух систем настолько велика, что мы считаем необходимым наличие в карточке или истории болезни специальной записи об оценке у больного на момент начала лечения клинических признаков анемии и нарушений свертывающей системы крови. Также в процессе лечения необходимо контролировать состояние красной крови и учитывать это при решении вопроса о частоте и мощности процедур.

Кроме того, надо выяснить, нет ли у больного склонности к появлению синяков при небольших ушибах.

Вопрос о правильном выборе мест приставок и их кратности, безусловно, следует считать краеугольным камнем клинической гирудотерапии. Обычно принято ставить пиявки в область наибольших проявлений патологического процесса на кожу, слизистые оболочки или в проекции пораженного органа. Эта тактика, безусловно, оправдана, однако она не исчерпывает всех возможностей гирудотерапии и, более того, при целом ряде состояний не всегда правильна, а иногда и опасна. Приведем лишь один пример: при варикозной болезни в стадии выраженных трофических расстройств, при явлениях предъязвенного состояния принято ставить пиявки на кожу нижней трети внутренней поверхности голеней. Хотя приставка пиявок, улучшая отток крови, стимулируя трофику и микроциркуляцию, действительно полезна, в случае исходного наличия у пациента явлений выраженной атрофии кожи (при которых она выглядит истонченной, блестящей, как правило, с выраженной бурой пигментацией) степень снижения ее репаративных возможностей настолько велика, что нанесенная пиявкой рана с большой степенью вероятности может стать причиной возникновения трофической язвы голени. В этих случаях лучше начинать с приставки пиявок на крестцово-копчиковую зону, далее – на бедра, верхнюю треть голеней. При явлениях выраженной атрофии не стоит ставить пиявки в зоне максимально выраженных трофических расстройств, даже в конце первого курса гирудотерапии.

При выборе мест приставок основное значение следует уделять пониманию патогенетических механизмов тех расстройств, которые мы наблюдаем у пациента, и различных аспектов действия пиявок на организм человека. Например, при наличии признаков венозной недостаточности пересаженного кожного лоскута (ткани лоскута отечны, синюшного цвета, холодные на ощупь) необходима экстренная помощь, так как состояние это достаточно острое. Основная причина трофических расстройств – отек ткани на фоне нарушений венозного и лимфатического оттока. В этом случае наиболее целесообразно «опорожняющее действие» гирудотерапии, или – другими словами – разгрузка венозного русла. Пиявки надо ставить непосредственно на кожный лоскут, количество – от 4–8 до 10 в зависимости от его размера. Пиявки в процессе кровоизвлечения должны иметь признаки свободного сосания. Учитывая острый характер состояния, следует уже через 3–4 часа сменить повязку, что несколько увеличит объем кровопотери и улучшит состояние лоскута. При выраженных расстройствах, а также в случае малой величины кровопотери процедуру можно повторить уже через 12–14 часов. В любом случае вторая процедура проводится на следующий день. Количество пиявок ставится в зависимости от эффективности первой процедуры. При правильном выборе дозы (количества приставленных пиявок) состояние лоскута должно улучшиться уже через несколько часов после гирудотерапии. При этом трех полноценных ежедневных процедур, как правило, бывает достаточно, чтобы вывести больного из критического состояния.

Еще один пример, когда необходимы быстрые действия, а достаточность гирудотерапии во многом определяет исход процесса, – постинъекционный инфильтрат или инфильтрат послеоперационного рубца. Своевременное назначение гирудотерапии и проведение ее в должном объеме в большинстве случаев обеспечивают разрешение инфильтрата. Эффективность применения пиявок в этих случаях, по нашим наблюдениям, гораздо выше физиотерапии. Пиявки ставятся на участки уплотнений в количестве 3–9 штук (в зависимости от величины инфильтрата). Стоят до самостоятельного отхождения. Обязательно должны быть признаки свободного сосания. Если их не удается получить, следует спустя час после начала процедуры снять пиявки и поставить еще одну их группу на те же кровоточащие точки. Такая тактика используется достаточно редко и только при крайне острых состояниях больного, сопровождающихся выраженными изменениями в тканях. При правильно выбранной дозе уже на следующий день отмечается уменьшение величины инфильтрата. Процедуру следует повторить еще 1–2 раза, чего бывает достаточно для разрешения кризиса. Дальнейшее лечение может проводиться обычными методами.

Еще большее значение имеет адекватность в применении пиявок при остром инсульте. Уже с первых часов развития процесса многое будет определяться эффективностью борьбы с отеком мозга. На основе многолетнего опыта применения пиявок при самых различных заболеваниях можно сказать, что едва ли существует средство, способное в такой же степени влиять на внутритканевую задержку жидкости и отек тканей на фоне развития воспалительного процесса. Доза (количество приставляемых пиявок) должна быть адекватной тяжести состояния, как правило, не менее 6–8 штук (иногда и более). Место же приставки зависит от характера инсульта – ишемический он или геморрагический – и состояния, на фоне которого развивается инсульт. Так, если, как это нередко бывает, острое нарушение мозгового кровообращения возникло при гипертоническом кризе и артериальное давление остается высоким, следует увеличить количество пиявок до 10–12 (безус-ловно, учитывая и такие параметры, как масса пациента: чем больше вес, тем больше пиявок требуется). При этом следует иметь в виду, что сочетанное назначение гирудотерапии и гипотензивных средств потенцирует действие друг друга, что может привести к чрезмерному понижению давления. Как правило, пиявки ставятся на область сосцевидных отростков, височную область, в проекции печени. Первые три процедуры проводятся ежедневно. Как уже указывалось, в выборе тактики здесь особенно важное значение имеет оценка адекватности объема кровоизвлечения и корректировка на этой основе объема терапии. Дальнейшая тактика определяется тяжестью поражения и характером развивающихся расстройств.

Совершенно иная тактика должна применяться при лечении хронического воспалительного процесса, например хронического отита. Если отсутствует острая боль, первые процедуры следует проводить с интервалом в 2–3 дня. Пиявки ставят в количестве 2–3 штук. Место приставки – кпереди от ушной раковины или заушная область, на одну точку, выбрав наиболее болезненное при пальпации место. Чаще всего оно будет у основания трагуса. После двух процедур, когда мы ожидаем как приставочной реакции, так и обострения процесса, процедуру следует провести на воротниковой зоне – области под остистым отростком седьмого шейного позвонка. Ставят 4 пиявки. При возникновении обострения полезно провести одну процедуру на области печени – точка в VI межреберье по среднеключичной линии – 2 пиявки плюс еще 2–3 в эпигастральной области. Постановка пиявок в проекции печени усиливает функцию этого органа, одновременно способствуя разгрузке кровотока. Далее следует вновь ставить пиявки локально. Общий курс в этом случае займет не менее 1, а чаще 1,5 месяца (8–10 процедур). При этом надо иметь в виду, что, активизируя реактивность, иммунитет, воздействуя на обменные процессы при лечении хронической патологии, необходимо дать возможность организму адекватно ответить на проводимое лечение. В этом случае после обострения процесса процедуры следует проводить через 3–4 дня. Для закрепления эффекта гирудотерапия выполняется один раз в неделю.

Для эффективности лечения важным является не только непосредственное воздействие на очаг воспалительного процесса, но и активация органов, участвующих в саногенезе болезненного состояния. Особое значение имеет воздействие пиявками на печень, участвующую в регуляции практически всех видов обмена, гемопоэзе, формировании иммунных реакций. Не меньшее значение имеет сочетание гирудотерапии с другими методами и средствами. Только комплексное воздействие, включающее как медикаментозные, так и немедикаментозные средства, обеспечивает конечный успех лечения. В нашей практике мы используем комплекс нелекарственных, натуропатических средств лечения; большинство же наших выпускников эффективно проводят гирудотерапию на фоне применения как фармацевтических препаратов, так и физиотерапевтических процедур. Составляя схему лечения, как уже указывалось, необходимо учитывать механизмы действия назначаемых средств и способность организма адекватно ответить на проводимое лечение.

Общие принципы лечения пиявками аналогичны таковым при любом другом методе лечения: необходимо анализировать результат проведения каждой процедуры и в зависимости от характера ответных реакций организма подбирать наиболее оптимальные дозу и частоту воздействия. Хотя существуют некоторые общие подходы при ведении различных заболеваний (они даны в лечебнике – глава 6), лечение каждого пациента – это глубоко индивидуальный процесс, требующий от врача умения творчески мыслить и хорошо знать механизмы действия пиявок на организм человека.

Гирудотерапию следует проводить в спокойной обстановке.

Обработка кожи до и после приставки имеет целью предупредить инфицирование ранки, оставляемой пиявкой, и обеспечить успешность проведения процедуры, особенность которой определяется длительным характером контакта пиявки с кожей пациента в процессе насасывания крови (от 15 до 60 минут и более), особенностями биологии животных и характера действия секрета их слюнных желез.

В области предполагаемой приставки кожа должна быть до процедуры чисто вымыта и не иметь каких-либо посторонних запахов.

Не рекомендуется использовать косметику, ароматическое мыло, мази и т. д., поскольку пиявки чрезвычайно чувствительны к резким запахам и химическим веществам. Применение пациентом парфюмерии или геля для рук и/или тела может стать причиной того, что пиявку будет очень сложно приставить.

Специальная обработка кожи 70 %-мспиртом до постановки пиявок не рекомендуется. Это связано с тем, что, помимо дезинфицирующего, спирт обладает дубящим действием, препятствуя на короткое время попаданию на кожу микроорганизмов из сальных и потовых желез. Эти эффекты очень хороши в случаях инъекций, но при гирудотерапии к концу процедуры, когда пиявка через 40–60 минут отваливается и ранка зияет еще несколько часов, обработка кожи спиртом только увеличивает вероятность инфекционных осложнений.

Методы приставки пиявок. Пиявки могут ставиться без кровоизвлечения (животное снимается через 1–2 минуты после присасывания) – метод Абуладзе, с неполным кровоизвлечением (животное снимается до появления признаков свободного сосания) и с полным кровоизвлечением (пиявка отваливается самостоятельно). Если метод Абуладзе реализует в основном рефлекторное действие гирудотерапии, то при полном кровоизвлечении обеспечивается весь комплекс воздействий пиявки на организм человека. Метод применения определяется врачом. В большинстве случаев пиявки ставятся до самостоятельного отхождения.

Для преждевременного снятия присосавшейся пиявки необходимо коснуться ее передней присоски ваткой, смоченной в 10 %-м растворе йода. Пиявка тут же отпускает свою жертву и отваливается. Если приставку пиявок можно проводить голой рукой, то снятие – только в медицинских перчатках. Это требование имеет целью защитить врача или сестру от возможного инфицирования.

После снятия пиявки на ранку накладываются стерильная салфетка, затем ватно-марлевый тампон, после чего бинт или лейкопластырная повязка. Повязка снимается через 12–24 часа. При этом производится визуальная оценка величины кровопотери, а кожа и ранка обрабатываются 3 %-м раствором перекиси водорода и просушиваются. Накладывается новая повязка или ранка заклеивается бактерицидным лейкопластырем.