Текст книги "Вам поможет пиявка + Лечение пиявками"

Анализ механизмов реализации лечебных эффектов, возникающих в результате приставок пиявок, чрезвычайно сложен. Это связано с неоднозначностью реакций, развивающихся в процессе взаимодействия двух живых существ – человека и пиявки. Характер этих взаимодействий в значительной степени определяется исходным состоянием объектов.

Вместе с тем гирудотерапия позволяет получать результаты, сопоставимые, а иногда и превосходящие эффективность современных фармакологических средств. В последние годы показания к гирудотерапии значительно расширились, но для получения высоких, а главное – стабильных результатов необходимо понимать, на какие зоны, в каком количестве и как долго надо применять пиявки. Миф о том, что пиявки сами находят биологически активные точки, оказывая тем самым лечебный эффект, – заблуждение, которое только дезориентирует врачей-практиков и исключает необходимость поиска оптимальных схем лечения. Имеет значение и способ припуска. Опытный доктор, ставя пиявок на короткое время или давая им насосаться досыта, может существенно изменить реализуемый эффект. Разработка и совершенствование методических аспектов в применении гирудотерапии невозможны без создания теоретических основ этого метода. Данному вопросу и посвящена настоящая глава.

Накопленные к настоящему времени наблюдения и результаты исследований позволяют рассматривать гирудотерапию как сложное воздействие, включающее в себя комплекс факторов.

1. Повреждение целостности кожных покровов и возникающие в связи с этим ответные реакции организма.

2. Ограниченная кровопотеря, связанная с извлечением крови в процессе питания пиявки и последующим кровотечением из нанесенной ранки.

3. Действие на организм биологически активных веществ, содержащихся в секрете слюнных желез, вводимом животным в ранку.

4. Психологическое воздействие, обусловленное отношением пациента к пиявкам и особенностями проведения процедуры.

Каждый из факторов особым образом влияет на организм. Остановимся подробнее на этом влиянии.

3.3.1. Повреждение целостности кожных покровов

Нападение пиявки на человека и связанная с этим кровопотеря в обычном случае совсем не являются благом, ибо коже наносится повреждение, а в отношении организма совершается агрессия. Ответная реакция развивается с момента нарушения целостности кожных покровов. Она направлена на противодействие повреждению, а затем на ликвидацию его последствий.

Прежде всего возникает боль, побуждающая жертву избавиться от пиявки. Боль не сильная и, как правило, быстро проходящая (существует предположение о том, что некоторые из веществ секрета слюны пиявки, угнетая образование кининов, способствуют уменьшению болевой импульсации). В ответ на выделение из разрушенных клеток кожи биологически активных веществ развивается локальный спазм сосудов. В зоне поражения активизируются кожные макрофаги – клетки Лангерганса и мастоциты. Более того, согласно новейшим исследованиям, происходит активизация эпидермальных кератиноцитов, которые приобретают некоторые свойства макрофагов и наряду с клетками Лангерганса и тучными клетками начинают вырабатывать цитокины – вещества, посредством которых осуществляются межклеточные взаимодействия. В очаге поражения активизируются находившиеся там лимфоциты, к которым присоединяются лимфоциты и лейкоциты, мигрирующие из кровеносного русла. Зубчики челюстей пиявки наносят достаточно глубокую рану. Она еще больше углубляется за счет расплавления тканевых структур пептидазами и гиалуронидазами секрета слюнных желез пиявки. Происходит разрушение капилляров, сопровождающееся попаданием форменных элементов и плазмы крови в интерстиций. Возникает и постепенно нарастает отек, который наряду с возникающим уже в первые минуты спазмом артериол уменьшает приток крови в капилляры. Начинается борьба организма с кровопотерей. Развивается каскадная реакция активации системы гемостаза.

Таким образом, в ответ на нанесение пиявкой ранки в тканях развивается стандартная воспалительная реакция. Положение усугубляется почти обязательным попаданием в ранку микроорганизмов с поверхности кожи, из поврежденных сальных и потовых желез, а также микроорганизмов с поверхности передней присоски пиявки. Однако в обычном случае развивающаяся после однократной приставки пиявки реакция не выходит за рамки физиологических проявлений и не имеет каких-либо признаков реакции патологической. Гиперемия, клинически выраженный отек, местное повышение температуры отсутствуют. Не развиваются инфекционные осложнения. Учитывая небольшую степень разрушений, а также благодаря ряду веществ, вводимых пиявкой в ранку, здоровый организм успешно справляется с нанесенным повреждением без мобилизации дополнительных ресурсов. Ранка достаточно быстро закрывается и заживает.

Особенность гирудотерапии состоит в том, что, как правило, мы проводим курсовое лечение, то есть организм подвергается ряду повторно наносимых, дозированных повреждений. Это приводит к неспецифической активации систем адаптации – гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и иммунной. Одно из проявлений этой активации – развивающаяся в процессе гирудотерапии приставочная реакция, описанию и анализу которой посвящена отдельная глава (см. раздел 5.6). Варьируя мощность, частоту и длительность воздействия, врач может в различной степени воздействовать на системы адаптации.

Еще один аспект повреждения различных участков кожи – возникновение ответных рефлекторных реакций организма. Как правило, значение этого аспекта в действии гирудотерапии неоправданно преувеличивается. Действительно, существует сложнейшая и не до конца еще изученная система связей, реализуемых при посредстве нервной, гуморальной, гормональной систем. Однако, чтобы не навредить и, более того, получить лечебный эффект за счет реализации этих механизмов, необходима специальная система диагностики состояния биологически активных участков кожи и определенные принципы выбора мест воздействия. Наши многолетние наблюдения позволяют сделать однозначный вывод: те специалисты, которые владеют методами рефлекторной диагностики и лечения, пиявки для воздействия используют редко. Их чрезвычайно сложно (если вообще возможно) дозировать в той степени, которая необходима при рефлекторной терапии.

Отдельный вопрос – использование пиявок в лечении на основе принципов китайской медицины (чжень-цзю терапия) и механизмы, лежащие в основе такого лечения. Здесь еще в большей степени, чем при рефлекторном воздействии, для получения клинического результата необходима система диагностики, совершенно отличная от привычных нам принципов западной медицины. Пиявка – выраженное холодное, иньское начало, которое при неправильном применении, а особенно в проекции мощных регуляторных центров (например, так называемых чакр, которым в китайской медицине соответствуют коллективные «ЛО»-пункты), может нанести непоправимый вред. Особая опасность такого «лечения без диагностики» в том, что нарушения, возникающие в системах регуляции, развиваются не сразу и нередко не связываются с неправильно проведенной гирудотерапией. Мы воздержимся здесь от обсуждения механизмов гирудотерапии, лежащих в основе воздействия пиявки на основные регуляторные точки каналов классической китайской медицины. Они чрезвычайно сложны и требуют изложения целого ряда представлений, мало известных широкому кругу врачей, а потому мало применимых в обычной медицинской практике.

3.3.2. Пиявочное кровоизвлечение и последующая кровопотеря

Один из важнейших механизмов, реализующийся при проведении гирудотерапии, – разгрузка венозного русла, а также лимфатическое дренирование тканей и уменьшение внутритканевой задержки жидкости (тканевых отеков). Каким же образом достигается этот эффект?

В нормальных условиях в единицу времени количество крови, поступающей в ткани по артериям, равно ее количеству, оттекающему по венозным и лимфатическим сосудам. Это – обязательное условие нормального функционирования микроциркуляторного русла и гисто-гематического баланса жидкостей. Если по каким-то причинам происходит нарушение венозного оттока, это ведет к задержке жидкости в тканях, стазу, отеку и в конечном итоге значительно уменьшает приток крови. Механизм такого уменьшения, вплоть до полной блокады поступления крови в капилляры, легко обосновывается при анализе основных механизмов транскапиллярного обмена жидкостей и действия закона Старлинга. Более того, периодическая блокада капилляров происходит не только при патологических условиях, но и в качестве физио-логического регулятора поддержания концентрации ионов водорода в интерстициальной жидкости.

Эти соображения позволили нам сделать следующий вывод: в функциональном отношении на микроциркуляторном уровне существует приоритет процессов оттока над процессами притока.

В случае развития в тканях венозного (или лимфатического) стаза попытки бороться с развивающейся гипоксией путем усиления притока крови к проблемным зонам (например, путем назначения сосудорасширяющих препаратов) не только не дают клинического результата, но, увеличивая застойные явления, еще больше ухудшают состояние тканей. В этих условиях наряду с ликвидацией причин нарушения венозного оттока необходимо разгрузить венозное русло, что в случае применения пиявок может осуществляться двояким образом:

● путем кровоизвлечения, то есть локальной крово-потери;

● путем кровоотвлечения, то есть перераспределения объема циркулирующей крови (ОЦК).

3.3.2.1. «Опорожняющее» действие гирудотерапии (кровоизвлечение)

Пиявки как средство местного кровоизвлечения (наряду с кровососными банками) известны издревле. С этой целью они традиционно использовались в достаточно больших количествах – 10–20 и более на процедуру. Заметим, что пиявка массой 1,5–2 г обычно насасывает не более 10 мл крови, последующее кровотечение приводит к потере еще 15–40 мл, что суммарно приводит к кровопотере 25–50 мл крови. Однако серьезную ошибку допускают авторы некоторых пособий, считая, что одномоментная приставка 20 пиявок приведет к потере 20 × 50 мл = 1000 мл крови. На этом основании они категорически запрещают приставку большого количества пиявок. Хотя мы в большинстве случаев используем методики, позволяющие добиваться значительных результатов небольшим количеством приставок, нужно понимать, что в отдельных случаях, когда необходима значительная разгрузка венозного русла, вполне возможно и, более того, обосновано одномоментное использование большого количества пиявок. Практика показывает, что в этом случае величина кровопотери в пересчете на одну пиявку будет значительно меньше, чем при приставке одного-двух животных. Нанесение массивного повреждения в комплексе со значительным кровоизвлечением приводит к активации дополнительных механизмов защиты и значительному уменьшению величины постпиявочного кровотечения. Обеспечивая локальное кровоизвлечение, пиявки способствуют разгрузке венозного кровеносного русла на уровне венул, приводят к восстановлению микроциркуляции и снимают гипоксию тканей, то есть оказывают «опорожняющее» действие.

Классической работой, экспериментально доказавшей целесообразность локального кровоизвлечения в условиях нарушенного венозного оттока, стала работа американского исследователя E. C. Smoot и соавторов в 1990 году. Авторы оценивали состояние капиллярного кровообращения в кожном лоскуте, выделенном из передней брюшной стенки крысы. Кровоснабжение обеспечивалось сохранением сосудистой ножки, содержащей эпигастральные артерию и вену. Нарушение венозного оттока моделировалось путем пережатия эпигастральной вены при сохранении артериального притока. Автор показал, что блокада венозного оттока приводила к падению до нуля капиллярного кровообращения в коже. Далее, одной группе животных на кожный лоскут ставились медицинские пиявки, другой (после предварительной гепаринизации) – наносилась глубокая, длительно кровоточащая ранка. Затем оценивалась динамика изменений величины кожного капиллярного кровотока. Результат был ошеломляющий. Как в одном, так и другом случае происходило почти равное по величине восстановление капиллярного кровотока – до 21–23 % от исходного уровня. Этот эксперимент позволил сделать два важных вывода.

Во-первых, он обосновал целесообразность применения пиявок в условиях нарушения венозного оттока. Именно благодаря этой работе гирудотерапия прочно вошла в практику пластических хирургов США и применяется при наличии признаков венозной недостаточности трансплантата.

Во-вторых, доказал, что сама локальная кровопотеря при определенных условиях приводит к улучшению микроциркуляции крови. Это особенно важно для гирудотерапевтической практики, так как обосновывает лечебное действие не только самой приставки пиявки, но и постпиявочного кровотечения (кстати, на основе этих исследований Е. С. Smoot и соавторы предложили механическое устройство, заменяющее пиявку и обеспечивающее локальное кровоизвлечение).

3.3.2.2. Отвлекающее действие гирудотерапии (кровоотвлечение)

Термин «кровоотвлечение» применительно к гирудотерапии был впервые предложен А. Г. Захарьиным (в сообщении «О кровоизвлечении», сделанном на годичном заседании Физико-медицинского общества в январе 1889 года), который заметил, что в случае развития застойных явлений в области головы, грудной клетки или брюшной полости приставка пиявок на крестцово-копчиковую зону приводит к улучшению кровообращения в проблемной зоне. Автор объяснял это явление отвлекающим действием гирудотерапии. К сожалению, более чем за 100 лет, прошедших с выхода в свет этой работы, мы по-прежнему можем говорить лишь о множестве клинических наблюдений, но не имеем экспериментальных или клинических исследований этого механизма действия медицинских пиявок на организм человека. Тем не менее, мы предполагаем следующее.

Локальная кровопотеря, развивающаяся в результате как извлечения крови пиявкой, так и последующего кровотечения, приводит к некоторой анемизации тканей. В качестве компенсаторной реакции возникает приток крови в зону приставки. Нельзя исключить также эффект некоторых компонентов секрета слюны пиявки, обладающих местным сосудорасширяющим действием. В тех случаях, когда эта зона обладает большой пассивной венозной емкостью (крестцово-копчиковая и в несколько меньшей степени – печеночная), происходит депонирование крови в венулах. Именно оно-то и обусловливает перераспределение ОЦК. При наличии в организме зон с застойным кровообращением вышеописанное перераспределение ОЦК приводит к уменьшению в них застойных явлений. Так, при наличии головной боли венозного генеза постановка 4–8 пиявок в область крестца приводит к уменьшению внутричерепной гипертензии и болевого синдрома.

В действии медицинских пиявок на организм человека есть еще один интересный аспект. Вызываемая ими кровопотеря приводит к активация гемопоэза. Механизм активации кроветворения в ответ на кровотечение хорошо известен. В полной мере он реализуется и при гирудотерапии: часто после проведения курса гирудотерапии у больных, имевших признаки умеренной анемии (уровень гемоглобина не ниже 100 г/л), после лечения пиявками количество эритроцитов и величина гемоглобина восстанавливаются до нормального уровня (хотя этот метод, безусловно, нельзя рассматривать как способ лечения анемий).

3.3.3. Действие биологически активных веществ секрета слюнных желез медицинской пиявки

Вопрос о механизмах действия на человеческий организм многочисленных компонентов секрета слюны медицинских пиявок и всего комплекса этих веществ крайне сложен. Достаточно обратить внимание на то, что большинство исследований, обнаруживших в составе секрета слюнных желез медицинских пиявок новые компоненты, относятся к последнему десятилетию ХХ века. Свойства открытых веществ еще очень мало изучены. Кроме того, нельзя забывать, что основная задача, которую ставят перед собой современные западные ученые, – это не изучение действия на организм сложнейшего биологического комплекса, которым является секрет слюнных желез медицинской пиявки, а создание новых лекарственных средств.

Существует еще одна особенность, которая абсолютно не учитывается при анализе работ по этой проблеме. Это отличие в действии веществ в тех концентрациях, в которых они входят в состав секрета слюнных желез и вводятся пиявкой в организм по сравнению с эффектами, наблюдаемыми в эксперименте, когда изучается действие этих же веществ, но в несопоставимо более высоких концентрациях. Как правило, эти эффекты далеко не всегда аналогичны.

В литературе по гирудотерапии принято объяснять большинство эффектов, наблюдаемых при этом методе лечения, прямым действием тех или иных компонентов секрета слюнных желез пиявки. Само животное преподносится в качестве своеобразного биологического шприца, содержащего полезный для человека препарат, обладающий сосудорасширяющим, противоишемическим, противовоспалительным, обезболивающим и т. д. действием. Чтобы понять несостоятельность такого подхода, достаточно привести лишь одно соображение: если бы большинство эффектов гирудотерапии обусловливалось действием веществ слюнных желез, мы, подобно способу введения фармакологических препаратов, ставили бы пиявок исключительно на верхненаружный квадрант соответствующей ягодичной области. Из практики же мы знаем, что эффект не только зависит, но и во многом определяется правильностью выбора мест приставки пиявок. В отдельных случаях отклонение на 3–5 см может весьма существенно снизить результативность процедуры.

Нам представляется, что при гирудотерапии происходит сложное действие комплекса факторов, оказываемых животным (в том числе и вводимых им биологически активных веществ). Во многом результат этого воздействия определяется ответной реакцией самого организма, характер которой в значительной степени связан с особенностями физиологических и патологических процессов в тканях в зоне приставки. Чтобы сохранить целостность представлений и не сводить анализ механизмов лечебного действия медицинских пиявок к простому перечислению эффектов (сосудорасширяющий, липолитический, гипотензивный, аналгетический и т. д.), что мало дает для практических врачей, дальнейшее изложение механизмов рассмотрим с позиций важнейших эффектов, наблюдаемых при применении гирудотерапии. При этом надо отметить, что действие секрета реализуется как непосредственно в зоне введения, так и на уровне организма в целом. Если по поводу первого существует ряд исследований, наблюдений и гипотез, то о втором достоверно известно гораздо меньше. Действие на уровне всего организма в значительной степени зависит от величины попадающего в кровоток секрета, а следовательно, и от количества приставляемых пиявок.

3.3.3.1. Противовоспалительное действие гирудотерапии

Воспаление – это универсальная реакция, возникающая в результате действия на организм не только бактерий, вирусов и грибов, но и множества иных факторов: механических (разного рода травмы, ушибы, ранения), физических (ожоги, отморожения, повреждения током и др.), химических (поражения кислотами, щелочами, токсинами и др.). Эндогенные причинные факторы по своему разнообразию не уступают экзогенным. Это инфаркты и кровоизлияния в тканях, иммунные комплексы, различные метаболиты и катаболиты (например, отложения порфиринов, желчных кислот и пр.), токсические продукты тканевого распада, биологически активные вещества (ацетилхолин, гистамин, кинины, простагландины и др.), нарушение трофической функции нервной системы и т. д. Воспаление лежит в основе любого патологического процесса.

Накопленные к настоящему времени клинические наблюдения и результаты ряда исследований указывают на наличие у пиявок значительного противовоспалительного действия. Причем чем ближе очаг воспаления к поверхности кожи, тем проще получить клинический эффект от применения пиявок. В таких случаях, как панариции, фурункулы, гидроадениты, маститы и иные воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки, воспаление поверхностных вен (флебиты), наружных геморроидальных узлов и т. д., гирудотерапия позволяет в 1,5–2 раза сократить длительность лечения. Клинически значимый эффект наступает уже после первой процедуры. Достаточно эффективно применение пиявок и при лечении воспалительных заболеваний мышц, суставов, околосуставных сумок и тканей (миозиты, артриты, бурситы, периартриты и т. д.).

Выше мы рассмотрели, что после нанесения пиявкой ранки в тканях развивается стандартная воспалительная реакция, хотя и протекающая в несколько стертой форме. Каким же образом средство, само вызывающее воспаление, оказывает противовоспалительный эффект?

Чтобы разобраться, еще раз перечислим основные процессы, протекающие в очаге воспаления. Ведущее значение приобретает развивающийся отек межклеточных пространств и венозный стаз, усугубляющийся повышением вязкости крови. Ухудшение лимфатического дренирования ведет не только к накоплению метаболитов и продуктов распада, но и к значительному ослаблению иммунного ответа. Как уже указывалось, нарушение оттока крови приводит к резкому ограничению ее притока в очаг поражения. Уменьшается поступление необходимых клеткам веществ, а главное – кислорода. Развивающаяся гипоксия еще более ухудшает состояние тканей. Воспалительный очаг постепенно отграничивается от окружающих тканей за счет развивающейся перифокальной клеточной инфильтрации, образования избытка коллагеновых волокон и соединительнотканного перерождения длительно спазмированных артериол и мелких артерий. Формируется грануляционный вал, сохранение которого является признаком отсутствия разрешения воспалительной реакции и еще больше усугубляет нарушение кровообращения, а также снижает эффективность проводимой медикаментозной терапии.

На первом этапе воспалительного процесса применение пиявок обеспечивает ряд важнейших эффектов:

● уменьшение отечности интерстициальных пространств (так называемый деконгестивный эффект);

● восстановление микроциркуляции крови и ликвидацию гипоксии;

● активацию местных иммунных процессов.

Достигается это за счет:

1) разгрузки венозного русла в результате извлечения крови пиявкой и последующего кровотечения из ранки, о чем уже шла речь выше;

2) уменьшения агрегации форменных элементов крови, улучшения ее реологических свойств и ликвидации мик-ротромбов, что обусловлено действием всего комплекса противотромботических и тромболитических факторов секрета слюны пиявки (о них речь в разделе 3.3.3.2);

3) местного действия ингибиторов протеолитических ферментов, обнаруженных у медицинской пиявки. Протеолитические ферменты попадают в межклеточное пространство из разрушенных и гибнущих в очаге воспаления клеток, активированных макрофагов и мигрирующих сюда микрофагов, из агрегированных тромбоцитов. Именно эти ферменты в значительной степени и приводят к дезинтеграции межуточной ткани и возникновению отека межклеточных пространств, а следовательно, к повышению интерстициального давления и вышеуказанной блокаде капилляров;

4) действия гиалуронидаз секрета слюнных желез пиявки. Казалось бы, гиалуронидаза, повышая проницаемость базальных мембран капилляров, способствует формированию отека интерстиция. Но это лишь в неизмененных тканях. Если же отек уже развился, действие гиалуронидаз медицинской пиявки прежде всего реализуется на уровне основного вещества. Происходит отщепление гидроксила гликозоаминогликанов, что приводит к восстановлению агрегатного состояния основного вещества и улучшению процессов интерстициального транспорта, а также способствует восстановлению интерстициального давления.

Таким образом, высокая эффективность гирудотерапии воспалительного процесса объясняется тем, что лечение пиявками приводит к восстановлению капиллярного кровообращения и лимфатического дренирования, улучшению интерстициального транспорта при одновременном улучшении реологии крови и активизации местных иммунных процессов в очаге воспаления.

Необходимо обратить внимание на уникальность способа введения пиявкой биологически активных веществ в очаг воспаления. При медикаментозном лечении вводимые в организм лекарственные препараты сначала попадают в кровеносное русло (при парентеральном введении) или в желудок (при энтеральном), затем с током крови разносятся по всему организму, попадают в капилляры зоны поражения (причем в дозах значительно меньших, чем исходно введенные), после чего должны еще проникнуть через эндотелий капилляров в интерстициальное пространство и только затем достигают клеток-мишеней. В случае же воздействия пиявок биологически активные вещества вводятся животным непосредственно в интерстиций и капилляры зоны поражения.

Существует еще одно чрезвычайно важное преимущество гирудотерапии как противовоспалительного средства по сравнению с большинством современных препаратов. Медикаменты, как правило, блокируют развитие отдельных звеньев воспалительной реакции, которая, не завершившись, нередко приобретает хронический характер. При гирудотерапии многофакторное и комплексное действие приставок обеспечивает разрешение воспаления, способствует переводу из патологического процесса в защитную реакцию. В этом случае воспаление завершается восстановлением поврежденных структур и отсутствием остаточных реакций. Именно завершенность воспалительного процесса после применения медицинских пиявок составляет уникальность этого лечебного метода. Гирудотерапия должна стать одним из значительных средств восстановительной медицины.

Пиявки эффективны не только в острый период воспалительного процесса. По его завершении в очаге воспаления происходит лизис и элиминация разрушенных тканей. Комплекс вышеназванных факторов обеспечивает рассасывающее действие, которое особенно эффективно при ликвидации кровоизлияний и образовавшихся гематом. В дальнейшем, при развитии процессов рубцевания за счет содержащихся в слюне протеолитических ферментов, использование пиявок позволяет уменьшить избыточное образование коллагена, а при применении их на этапе сформировавшегося рубца или наличии спаек приводит к значительному уменьшению последних.

Таким образом, применение пиявок показано на всех этапах воспалительного процесса. Однако в зависимости от его этиологии и стадии, характера и особенностей развития тактика применения пиявок и их сочетание с другими методами лечения могут значительно различаться. Даже если для простоты рассмотрения вопроса мы примем, что воздействие оказывается специальным образом выращенной, стандартной, здоровой пиявкой, а также пренебрежем тем фактом, что в зависимости от времени года, погодных условий, фазы лунного цикла, а возможно, и иных условий, пищевая активность животного несколько различна по интенсивности, то и в этом случае реакции, возникающие в процессе проведения гирудотерапии, будут определяться рядом следующих факторов:

● исходным состоянием самого организма (тип нервной системы, уровень реактивности и резистентности, исходное состояние иммунной системы), а также всем комплексом изменений, связанных с различными имеющимися на момент воздействия острыми и хроническими заболеваниями;

● силой воздействия, которая прежде всего зависит от количества поставленных пиявок;

● состоянием обменных и иммунных процессов в зонах приставки пиявок, физиологическими или патологическими реакциями в коже, слизистых оболочках и связанных с ними глубжележащих тканях тела.

Благополучное разрешение воспаления требует от врача знаний и огромного опыта, умения видеть, анализировать и учитывать в лечении развивающиеся изменения. Следует отметить, что при ряде условий пиявки могут быть не только не целесообразны, но и противопоказаны.

Все вышесказанное хорошо объясняет действие пиявок, когда они ставятся непосредственно на пораженные воспалением ткани или вблизи них. Но способны ли пиявки оказывать противовоспалительное действие при заболевании внутренних органов? Из практики мы знаем, что да, хотя в этих случаях добиться результата гораздо сложнее. Что же может лежать в основе противовоспалительного действия при инфаркте миокарда, инсульте, панкреатите, гепатите и других глубоко расположенных процессах? Каким образом биологически активные вещества медицинской пиявки попадают в очаг поражения? Да и попадают ли они туда вообще, так же как это происходит в случае лечения поверхностных процессов? Этот вопрос и сегодня до конца не исследован. Существуют две наиболее широко распространенные теории, пытающиеся как-то на него ответить.

Теория С. Заславской о наличии кожно-висцеральных венозных шунтов, по которым вещества секрета слюны якобы и проникают в глубь тела. Однако наличие таких анатомических образований другими авторами не подтверждается и едва ли соответствует действительности.

Теория формирования кутанео-капиллярного шунта, впервые высказанная в 1993 году В. А. Савиновым. Он предположил, что «сосущий аппарат пиявки функционирует в интермитирующем режиме, по принципу „вдох-выдох“, то есть период засасывания крови чередуется с периодом выброса слюны. Таким образом, пиявка как бы „прокачивает“ до патологического очага дренажную магистраль, которую на всем протяжении обрабатывает компонентами секрета слюнных желез, в том числе и гиалуронидазой. В результате об-разуется кутанео-капиллярный шунт, устраняющий застойные явления в регионе патологического процесса» (Савинов В. А., 1993). Сегодня доказано, что выделение секрета происходит постоянно. Кроме того, автор не поясняет, каким образом введенные пиявкой вещества не разносятся по всему организму, а избирательно попадают в очаг поражения. Нельзя забывать, что в дерме один под другим расположены три артериолярно-венулярных микрососудистых сплетения, а в подкожной клетчатке – обширное венозное сплетение. Механизм, предложенный В. А. Савиновым, тоже представляется нам сомнительным.

Чтобы найти решение, необходимо рассмотреть сложную систему кожно-висцеральных и висцеро-кутанных связей и физиологию гисто-гематического баланса жидкостей в коже и глубжележащих тканях. Нам представляется, что наряду с нервными, гуморальными и гормональными механизмами формирования висцеро-кутанных связей, подробно рассмотренными Е. С. Вельховером и В. Г. Никифоровым (1984), в случае развития воспалительного процесса внутренних органов, формируется еще один механизм – интерстициально-сосудистый.

Кратко его суть состоит в следующем. Повышение проницаемости капилляров, отечность межклеточных пространств и повышение интерстициального давления развиваются не только в очаге поражения, где они имеют максимальную степень выраженности, но распространяются на вышележащие ткани вплоть до кожи. Причем чем ближе к поверхности, тем меньше степень таких проявлений. Этот процесс носит неспецифический характер, имеет метамерный принцип распространения из глубины к поверхности тела и приводит к формированию на коже биологически активных зон. Применительно к гирудотерапии эти зоны на поверхности кожи мы назвали «сосудистыми», а их активацию и развитие реактивных изменений – «открытием сосудистых зон». Нам представляется, что этот механизм частично определяет формирование и так называемых «А-ШИ» точек классической китайской медицины. Таким образом, в дерме в области открытых (сформировавшихся) сосудистых зон имеется отечность основного вещества. Как результат – повышение его вязкости и ухудшение транспортных свойств, а также повышение интерстициального давления. На уровне артериол, капилляров и венул – ухудшение процессов оттока из капилляров и повышение вязкости крови.