Текст книги "Вам поможет пиявка + Лечение пиявками"

При постановке пиявки на такую зону механизм нормализации интерстициального давления и имевшихся микроциркуляторных изменений аналогичен процессам, протекающим в поверхностно расположенном очаге воспаления. При условии, что степень воздействия (количество приставленных пиявок) была адекватна имевшимся изменениям, происходит нормализация имевшихся изменений, восстанавливается интерстициальное давление в зоне непосредственного воздействия пиявки, то есть в пределах кожи. Однако в глубжележащих структурах (подкожная клетчатка и далее) интерстициальное давление остается высоким. Возникает градиент давления. Именно в результате наличия этого градиента и происходит движение (или сброс) жидкости из глубжележащей зоны с большим уровнем интерстициального давления в вышележащую зону, где гистогематический баланс жидкости уже нормализован. Вышеописанный процесс нормализации микроциркуляторных нарушений постепенно распространяется вглубь по направлению к очагу воспаления. Его-то мы и назвали формированием функционального кожно-висцерального шунта. Нам представляется, что формирование и функционирование кожно-висцерального шунта происходит в течение нескольких дней (а возможно, и больше) после проведения процедуры. Он-то и способствует нормализации микроциркуляторных нарушений в очаге воспаления. Кроме того, такой шунт обеспечивает уменьшение отграничения очага от остальных тканей и тем самым облегчает проникновение различных (в том числе и фармакологических) веществ. Как только произойдет выравнивание градиента интерстициального давления, движение интерстициальной жидкости, а значит, и процесс функционирования шунта прекращается.

Однако было бы ошибкой думать, что достаточно однократно попасть в нужную точку, чтобы прекратить воспалительный процесс. Чтобы этого добиться, необходимо обладать еще большим опытом, чем при поверхностно протекающих процессах, правильно определить необходимое количество и частоту процедур, а также необходимое число пиявок для приставки. Правильное же нахождение точки для воздействия в этом случае является определяющим. Кроме того, необходим весь остальной комплекс лечебных мероприятий, направленный на прекращение действия вызвавших воспаление факторов.

Если же говорить о вводимых животным веществах, то они, как нам кажется, равномерно разносятся с током крови по всему организму, обусловливая общее действие медицинской пиявки. В очаг воспаления они попадают гораздо в меньших концентрациях, чем при поверхностных процессах, что требует увеличения количества пиявок на процедуру. Безусловно, теория формирования открытых сосудистых зон и функциональных кожно-висцеральных шунтов требует дальнейших исследований, но построенная на ее основе система выбора мест (зон) для приставки пиявок получила убедительное подтверждение как в нашей собственной лечебной работе, так и в практике многочисленных слушателей наших курсов, успешно использующих положения этой теории.

Таким образом, вышеописанные механизмы, помимо противовоспалительного, обеспечивают трофическое, противоишемическое, рассасывающее и в определенной степени иммуномодулирующее действие гирудотерапии.

3.3.3.2. Противотромботическое и тромболитическое действие гирудотерапии

При повреждении сосудов происходит обнажение волокон коллагена, что активирует тромбоцитарно-сосудистый механизм (внешний и внутренний): начинается прилипание (адгезия) тромбоцитов к коллагену. Очень быстро, в течение нескольких секунд, они скапливаются в месте повреждения, образуя пробку. После агрегации на месте повреждения тромбоциты служат ядрами, вокруг которых формируются нити фибрина; далее тромбоциты легко лизируются, высвобождая фактор XIII, фосфоглицериды и вазоактивные медиаторы.

Как уже указывалось в главе, посвященной биологически активным веществам слюны пиявки (2.5), секрет слюны содержит такой комплекс факторов, который обеспечивает блокирование всех основных реакций гомеостаза. Блокада тромбоцитарно-сосудистого механизма гемостаза (рис. 5) осуществляется за счет наличия в секрете слюнных желез калина – ингибитора адгезии и агрегации тромбоцитов, апиразы – ингибитора агрегации тромбоцитов, а впоследствии и ингибитора фактора активации тромбоцитов – ингибитора PAF.

Рис. 5. Схема блокады факторов свертывания крови компонентами секрета слюнных желез Hirudo medicinalis

Для запуска каскада реакций внутреннего механизма свертывания XII фактор (фактор Хагемана) должен войти в контакт с поверхностью, что и приводит к активации данного механизма. Есть достаточные основания полагать, что гликопротеиды и мукоиды, обнаруживаемые нами в первых порциях слюны, покрывают защитной пленкой поврежденную поверхность сосудов, препятствуя тем самым не только активации тромбоцитов, но и запуску реакций внутреннего механизма свертывания.

Если внутренний механизм осуществляется весьма медленно, то быстрое свертывание происходит при участии внешнего механизма. Инициируется же его запуск активацией тканевого фактора (так называемого тромбопластина). Плазменный тромбопластин в избытке появляется в лимфе и крови при мышечной деятельности, глубокой гипоксии и других воздействиях, при которых возрастает опасность кровопотери. Тканевой тромбопластин найден в некоторых клетках, кровеносных сосудах, плазматических мембранах эндотелиальных клеток. Тромбопластины активируются целым рядом факторов, но обязательным условием является их соприкосновение с разрушенными частями кровеносных сосудов. По-видимому, этот фактор имеет липопротеидную природу.

Хотя в настоящее время не доказано наличие в секрете слюнных желез медицинской пиявки специфического фактора, препятствующего активации внешнего механизма свертывания, вероятность его существования, на наш взгляд, весьма велика. Вместе с тем уже указанные нами гликопротеиды и мукоиды могут препятствовать активации тромбопластина.

Как внешний, так и внутренний механизмы приводят к активации X фактора свертывания (фактора Стюарта), активная форма которого приводит к активации протромбина плазмы крови и поэтому иногда называется протромбиназой. Образующийся в результате тромбин обладает достаточно широким спектром действия, но прежде всего он известен своей способностью активировать полимеризацию молекул фибриногена плазмы крови, ведущую к образованию мягкого сгустка. В результате совместного с тромбином действия фибринстабилизирующего фактора (фактор XIII), выделяющегося активированными тромбоцитами, происходит образование ε-(γ-глутамил) – лизиновых сшивок между нитями фибрина. Образуется плотный нерастворимый твердый сгусток.

Секрет слюны пиявки содержит как ингибитор Ха фактора (протромбиназы), так и гирудин – высокоспецифичный ингибитор тромбина. Более того, дестабилаза, разрушая ε-(γ-глутамил) – лизиновые сшивки между нитями фибрина, обеспечивает растворение уже образовавшегося тромба. Исследование стереохимических особенностей действия дестабилазы позволяет утверждать, что происходит не разрушение тромба с образованием крупных фрагментов, грозящих тромбоэмболическими осложнениями, а именно растворение его путем постепенного отщепления отдельных молекул с поверхности тромба. Таким образом, комплексное действие веществ секрета слюны пиявки обеспечивает блокаду основных механизмов гемостаза, лизис образующегося тромба и способствует длительному кровотечению из ранки.

В связи с этим, а также в силу уже указанного представления о медицинской пиявке как о биологическом шприце, гирудотерапию традиционно рассматривают как метод коррекции состояния свертывающей системы организма. Многочисленные исследования, посвященные изучению влияния гирудотерапии на различные показатели свертывания крови, в целом подтверждают уменьшение гиперкоагуляции после проведения лечения пиявками, что традиционно объясняется введением в организм вышеупомянутых продуктов слюнных желез пиявок. Однако нельзя не сказать о том, что существует ряд работ, говорящих об отсутствии статистически достоверных улучшений тех же показателей после гирудотерапии. В чем причина?

Нам представляется, что при гирудотерапии уменьшение гиперкоагуляции и активация системы фибринолиза (в случае ее исходной недостаточности) на самом деле обусловлены гораздо более сложными механизмами, чем простое введение в организм противотромботических и тромболитических веществ. Чтобы разобраться, надо прежде всего понять причины появления нарушений в свертывающей системе при различных патологических процессах. В наиболее общем виде эти причины можно разделить на:

● первичные, связанные с нарушением состояния органов и тканей, вырабатывающих факторы системы свертывания крови (прежде всего это печень и в определенной степени костный мозг);

● вторичные, обусловленные попаданием из патологически измененных тканей в кровоток веществ, повышающих свертываемость крови и ухудшающих ее реологические показатели.

Вторая группа причин более обширна и многообразна, потому остановимся сначала на ней. Гирудотерапия позволяет воздействовать на сами вторичные причины появления нарушений в системе гемостаза. Уменьшая патологические изменения тканей, обеспечивая нормализацию процессов на микроциркуляторном уровне в патологическом очаге, гирудотерапия обеспечивает непосредственное воздействие на структуры ретикулоэндотелиальной системы, приводя к уменьшению выброса продуктов, повышающих свертываемость крови и угнетающих фибринолиз.

Что же касается первой группы причин, то и здесь возможности гирудотерапии достаточно велики. Как показывает практика, воздействие на печень ведет к улучшению показателей состояния свертывающей системы. В этой связи большой интерес представляют наблюдения, когда гирудотерапия приводила к восстановлению отдельных показателей, свидетельствующих не о гипер-, а о гипокоагуляции. Например, нередки случаи нормализации исходно низкого уровня протромбина, что никак нельзя связать с прямым действием секрета слюнных желез.

Таким образом, несмотря на то, что пиявки содержат действительно сильнейший и уникальный по сбалансированности противотромботический комплекс, их неправильно рассматривать только как своеобразный биологический шприц с лекарством (хотя и такой подход не лишен оснований) и пытаться заменить пиявками введение противотромботических препаратов. Особенность пиявок как лечебного средства состоит прежде всего в том, что они позволяют воздействовать на механизмы формирования нарушений в системе свертывания крови, а также эффективно влиять на ее реологию.

3.3.3.3. Репаративное действие гирудотерапии

Высочайшая эффективность гирудотерапии в качестве средства активации репаративных процессов во многом основана на уже описанных нами механизмах улучшения микроциркуляции, реологии крови, а также активации иммунных процессов. Однако важнейшие механизмы репаративного действия гирудотерапии стали понятны в процессе исследований по созданию омолаживающей косметики Гирулайн^®. Эти механизмы связаны с действием компонентов секрета слюнных желез на фибробласты – клетки, играющие важнейшую роль в развитии раневого процесса, а также определяющие состояние межклеточного матрикса. Исследование процессов синтеза коллагена, эластина и гиалурона фибробластами кожи проводилось на экспериментальных животных, которым ежедневно наносили небольшое количество крема, содержащего экстракт медицинских пиявок. К концу месяца синтез фибробластами коллагена возрос на 31 %, эластина – на 131 %, а гиалурона – на 51 % по сравнению с показателями контрольной группы животных. В другом исследовании по изучению скорости заживления ожогов у экспериментальных животных (неопубликованные данные) было показано, что в случае ежедневного орошения раны 0,1 %-м раствором экстракта тканей медицинской пиявки ожог заживал в 2,5 раза быстрее, чем в контроле.

Полученные к настоящему времени данные позволяют с большой долей вероятности говорить о том, что репаративное и трофическое действие медицинских пиявок и их экстрактов на различные ткани может дать в руки человека ряд уникальных средств.

3.3.4. Психотерапевтическое действие гирудотерапии

Психотерапевтический аспект в действии пиявок на организм человека настолько велик, что некоторые специалисты, абсолютно не понимая реальных механизмов действия этого лечебного средства, успешно используют его для снятия сглаза и порчи, «латания энергетических дыр» и прочих способов восстановления биополей. Нельзя забывать, что так называемый «плацебо-эффект» лежит в основе 66 % всех случаев положительного лечения самых различных заболеваний. Другими словами, две трети больных могут быть вылечены только за счет мобилизации защитных ресурсов своего организма в результате возникновения веры в реальное существование мощного лечебного эффекта у того или иного средства или метода.

Пиявки же обладают сильнейшим действием на психику. Оно может стать как положительным, так и отрицательным (психотравмирующим) и основано на неосознанном (а нередко и осознанном) страхе перед этими древними червями, питающимися кровью своих жертв. Умело используя информацию о реальных или мифических аспектах действия пиявок, всячески подчеркивая их эволюционную древность, наличие мощной благотворной силы, способности воздействовать на глубинные основы человеческого организма, опытный врач может добиться значительных психотерапевтических результатов.

Однако было бы абсолютно неправильно опираться только на психотерапевтическое действие гирудотерапии и видеть в этом методе исключительно психотерапевтическое средство.

Глава 4
Гирудотерапия в лечебных учреждениях

Гирудотерапия – применение медицинских пиявок с лечебной целью – относится к методам традиционной (народной) медицины. В Российской Федерации гирудотерапия официально разрешена к применению в лечебной практике и подлежит обязательному лицензированию.

Настоящий документ включает требования по организации применения гирудотерапии в государственных и коммерческих лечебно-профилактических учреждениях (см. также в Приложении «Программу аккредитации по гирудотерапии для взрослого и детского населения»).

4.1.1. Общие положения

1. Гирудотерапия представляет собой лечебный метод, основанный на использовании живых медицинских пиявок (Hirudo medicinalis). Приставка пиявок к определенным участкам кожи и слизистых оболочек приводит к дозированной кровопотере в результате извлечения животным 6–15 мл крови. При этом через ранку в организм попадает комплекс биологически активных веществ секрета слюны пиявки, содержащий гирудин, геалуронидазу, изопептидазу, бделлины, блокатор калликреина и ряд других. Процедура сопровождается некоторой кровопотерей после отпадения пиявок. Лечебный эффект гирудотерапии обусловлен:

1) действием попадающих в организм биологически активных соединений;

2) дозированным кровоизвлечением (кровопотерей) в процессе и после приставки пиявок;

3) возникновением комплекса ответных реакций организма на нанесение ранки в проекции определенных зон кожи или слизистых.

2. Для лечения используются специально выращенные медицинские пиявки. Недопустимо применение диких (природных) пиявок, а также ранее использованных пиявок. Пиявка – одноразовое средство, подлежащее после применения уничтожению.

3. Гирудотерапия не является самостоятельным видом деятельности и может использоваться в комплексном лечении больных различного профиля. При лицензировании и аккредитации лечебного учреждения она включается в перечень лечебных методов, разрешенных ему к применению.

Например, при получении лицензии на право лечения терапевтических, хирургических, гинекологических, стоматологических и иных больных, она может быть наряду с физиотерапией, массажем и т. д. включена в перечень разрешенных лечебных методик. Кабинет гирудотерапии не может быть открыт изолированно вне лечебного учреждения, медицинского центра или кабинета частнопрактикующего врача, осуществляющих тот или иной вид медицинской деятельности. Для получения разрешения (лицензии) на применение гирудотерапии необходимо выполнение материально-технических, медицинских, кадровых и других требований.

4.1.2. Материально-технические требования

Для организации кабинета гирудотерапии необходимо наличие помещения площадью не менее 12 м² (в случае наличия одного процедурного места – медицинской кушетки). Для каждого последующего процедурного места необходимо дополнительно 3 м².

Помещение должно иметь горячее и холодное водоснабжение. Смешанное освещение (естественное и искусственное). Вентиляция обычная. Стены покрыты масляной краской или кафелем. Пол покрыт линолеумом. Кабинет оборудуется соответствующим количеством кушеток с покрытием, столом врача, стульями. При наличии нескольких процедурных мест они отделяются друг от друга матерчатыми ширмами.

Должно быть выделено место для содержания пиявок, хранения и использования всех необходимых средств для выполнения лечебных процедур.

Приставка пиявок может проводиться в специально выделенном кабинете гирудотерапии, а также:

1) в стационарах различного профиля: в процедурном кабинете, смотровой или чистой перевязочной соответствующего отделения. Кроме того, при выполнении определенных условий процедуры могут проводиться непосредственно в палате;

2) в амбулаторно-поликлинических медицинских уч-реждениях: в чистой перевязочной или предоперационной; в смотровом кабинете; непосредственно на рабочем месте врача стоматолога, гинеколога или уролога.

Гирудотерапия на дому может проводиться только врачом лечебного учреждения, имеющего условия для выполнения этой методики в стационарных или амбулаторно-поликлинических условиях.

4.1.3. Оборудование и инструментарий

1. Бактерицидная лампа.

2. Мебель: шкаф или тумбочка для хранения банок с пиявками и емкостей для отстаивания воды; столик (тумбочка) для хранения емкостей с дезинфицирующим и моющим растворами.

3. Оборудование и инструментарий:

● стеклянные 3-литровые банки для хранения пиявок;

● приспособления для приставки пиявок;

● чашки Петри;

● анатомические пинцеты;

● медицинские перчатки;

● простыни (лучше бумажные разового использования);

● маркированные емкости для дезинфицирующих растворов, для маточного хлорсодержащего раствора большого объема (с крышками);

● щетки для механической обработки инструментария;

● маркированные емкости (эмалированные ванночки) для замачивания пинцетов и чашек Петри;

● биксы для стерильного материала.

4.1.4. Наличие медикаментов

При проведении гирудотерапии необходимо иметь в наличии следующие медикаменты:

1) аптечка экстренной помощи;

2) противоспидная укладка;

3) перевязочный материал: вата, марля, бинты, лейкопластырь.

Отдельно должно быть предусмотрено место для емкости с отработанными пиявками.

4.1.5. Стерилизация перевязочного материала, инструментария

Могут использоваться стерильные тампоны, салфетки и бинты в промышленной упаковке, либо стерилизация перевязочного материала осуществляется в соответствии с ОСТ 42-31-2–85.

Стерилизации пинцетов и чашек Петри осуществляется автоклавированием или суховоздушным методом. В последнем случае должен иметься суховздушный стерилизатор. Индикаторы эффективности стерилизации в суховоздушном стерилизаторе – тиомочевина, виннокаменная кислота. Стерильность в невскрытом крафт-пакете сохраняется три дня.

Стерилизация инструментария может выполняться в других подразделениях лечебного учреждения или в других организациях по договору. Стерильный материал доставляется в биксах. Закрытый бикс сохраняет стерильность в течение трех суток с даты стерилизации, открытый – не более суток.

4.1.6. Обработка инструментария, кушеток, стен и пола

Инструментарий, используемый для гирудотерапии: пинцеты, чашки Петри, ванночки и т. д. – подлежат стерилизации с обязательным предварительным этапом предстерилизационной очистки и дезинфекции в соответствии с ОСТ 42-31-2–85.

Кушетки должны иметь покрытие, пригодное для влажной уборки и дезинфекции, сверху покрываются простынями одноразового применения.

Пол и стены протираются ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе.

4.1.7. Подготовка врачей

Гирудотерапия может проводиться врачом любой специальности, имеющим сертификат по своей основной специальности и первичную подготовку по гирудотерапии в объеме 144 учебных часов. Усовершенствование проводится один раз в пять лет в объеме 72 учебных часов.

Оценка квалификации практикующего врача по вопросам гирудотерапии проводится на основании:

● степени сложности курируемых им больных;

● научной работы;

● участия в педагогической деятельности и подготовке методических материалов по гирудотерапии;

● работе в обществах и секциях гирудотерапии.

Непосредственно приставку пиявок может осуществлять медицинская сестра под контролем врача. Кроме того, в обязанности медицинской сестры входят: измерение артериального давления, укладка больного, наблюдение за ним в процессе проведения процедуры, снятие пиявки после процедуры, наложение повязки, уничтожение использованных пиявок, контроль за состоянием инструментов и подготовка их к работе, ведение медицинской документации (заполнение регистрационных журналов), а также содержание пиявок.

Обучение медицинской сестры и контроль за ее работой осуществляется врачом. В отсутствие медицинской сестры ее обязанности выполняет сам врач.

4.1.8. Требования к медицинской документации

В кабинете гирудотерапии ведется журнал учета больных по предлагаемой форме. В графе «Проведенное лечение» фиксируются общее количество процедур и дата окончания курса.

4.1.8.1. Журнал учета больных кабинета гирудотерапии

В графе «Результат лечения» фиксируется результат проведенного лечения, оцениваемый по пятибалльной системе:

● выздоровление;

● значительное улучшение;

● улучшение;

● без изменений;

● ухудшение.

4.1.8.2. Процедурный лист

На каждого пациента, проходящего лечение в кабинете гирудотерапии, должен вестись процедурный лист.

Дата _____________________________

ФИО больного _____________________

Диагноз: __________________________

Лечащий врач: _____________________

В графе «Места приставки пиявок» отмечаются места приставки пиявок. Время приставки указывается, если пиявка была снята до самостоятельного отхождения.

В графе «АД» записываются цифры артериального давления.

В графе «Особые отметки» может отмечаться состояние ранок после процедуры, появление и степень приставочной реакции.

Измерение давления всегда производится до и после первой процедуры, что позволяет оценить характер сосудистой реакции на гирудотерапию. В дальнейшем измерения артериального давления производятся по назначению врача.

В графе «Подпись выполнившего процедуру» медицинская сестра или врач ставят свою подпись.

По окончании гирудотерапии врач отражает в процедур-ном листе результат проведенного курса лечения, отмечает характер и степень имевшей место приставочной реакции, а также делает соответствующую запись в истории болезни или амбулаторной карте больного.