Текст книги "Лор-заболевания: конспект лекций"

При необходимости повторных пункций околоносовых пазух прибегают к постоянным дренажам, представляющим собой тонкие полиэтиленовые либо фторопластовые трубочки, которые вводятся в пазуху на весь период лечения, избавляя больного от малоприятных манипуляций.

Через введенную дренажную трубку проводят систематическое промывание пазухи изотоническим либо фурацилиновым (1: 5000) раствором и вводят другие лекарственные препараты (чаще антибиотики).

Введение лекарственных растворов в околоносовые пазухи возможно по методу перемещения.

При этом методе в полости носа с помощью хирургического отсоса создается разрежение. Оно позволяет удалять из пазух патологическое содержимое, и после вливания в полость носа лекарственных растворов последние устремляются в открывшиеся пазухи.

В качестве общего лечения больных острым синуситом назначают анальгетики, жаропонижающие, антигистаминные и антибактериальные препараты. Может быть назначен пенициллин по 500 000 ЕД 4–6 раз в сутки, а также другие антибиотики, имеющие более широкий спектр действия (цепорин, кефлин, кефзол). Назначение антибиотиков следует коррегировать в соответствии с чувствительностью микрофлоры, полученной из очага воспаления. Сульфамидные препараты (сульфадиметоксин, сульфален, бисептол) назначаются как самостоятельно, так и в сочетании с антибиотиками.

При одонтогенных верхнечелюстных синуситах следует удалить соответствующие кариозные зубы. При этом возможно нежелательное вскрытие верхнечелюстной пазухи. Образовавшийся канал, соединяющий пазуху с полостью рта (ороантральный свищ), может закрыться самостоятельно или после повторных смазываний йодной настойкой. В противном случае прибегают к пластическому закрытию свища путем перемещения лоскута, выкроенного из мягких тканей десны.

2. Хронические синуситы

Хронические синуситы обычно возникают в результате неоднократно повторяющихся и недостаточно излеченных острых синуситов.

Существенное значение в их развитии имеет сочетание неблагоприятных факторов общего и местного характера, таких как снижение реактивности организма, нарушение дренажа и аэрации пазухи, вызванных анатомическими отклонениями и патологическими процессами в полости носа, а также заболеваниями зубов.

Разнообразие патоморфологических изменений при хронических синуситах, представляющее собой различные варианты экс-судативных, пролиферативных и альтеративных процессов, определяет пестроту клинико-морфологических форм и трудности их классификации.

В настоящее время наиболее приемлемой продолжает оставаться классификация хронических синуситов, предложенная Б. С. Преображенским (1956 г.). Согласно этой классификации различают экссудативные (катаральную, серозную, гнойную) и продуктивные (пристеночно-гиперпластическую, полипозную) формы синуситов, а также холестеатомный, некротический (альтеративный), атрофический и аллергический синуситы.

При экссудативных формах наблюдается картина диффузной воспалительной инфильтрации лимфоцитами, нейтрофилами и плазматическими клетками. Она более выражена при гнойной, чем при катаральной и серозной формах. В этих случаях эпителий уплощен, местами метаплазирован. Отек наблюдается в очагах наибольшего воспаления.

При гиперпластических формах утолщение слизистой оболочки более выражено, чем при предыдущих формах. Патоморфологические изменения носят преимущественно пролиферативный характер за счет разрастания соединительно-тканных элементов собственного слоя слизистой оболочки. Отмечается образование грануляционной ткани и полипов. Развитие соединительной ткани в одних участках может сочетаться со склерозом и уплотнением слизистой оболочки в других ее местах. Воспалительный процесс распространяется на все ее слои, захватывая в ряде случаев и периостальный слой. Это приводит к периоститу, а при неблагоприятном развитии процесса – и к остеомиелиту. Вследствие развития склероза слизистой оболочки и задержки резорбтивных процессов при заболевании кости возможно образование псевдохолестеатомы, представляющей собой сгущенную слизь без холестериновых включений и с большим количеством лейкоцитов, а также колоний гнилостных микробов. Накопление псевдохолестеатомных и казеозных масс и оказываемое ими давление на стенки околоносовых пазух приводят к резорбции костной ткани и образованию свищей. В настоящее время установлено, что такие формы синуситов могут развиваться и вследствие грибковых поражений пазух.

Особое место занимают аллергические формы синуситов, которые сочетаются с аналогичными процессами в полости носа и называются аллергическими риносинуситами (риносинусопатиями). Для этой формы характерно появление в пазухах (особенно в верхнечелюстной) образований округлой формы. Они представляют собой локальный отек слизистой оболочки и часто неправильно называются кистами. В этих случаях при пункции верхнечелюстной пазухи игла прокалывает это кистоподобное образование, и в шприц изливается серозная жидкость янтарного цвета, а стенки пузыря спадаются.

Принципиальное отличие такой псевдокисты от истинной кисты одонтогенного происхождения состоит в том, что она имеет только наружную эпителиальную выстилку, образованную слизистой оболочкой пазухи. Полость псевдокисты образуется в результате расщепления собственного слоя слизистой оболочки накапливающимся в ее толще транссудатом.

Истинная же киста одонтогенного происхождения имеет еще и внутреннюю эпителиальную оболочку, исходящую из пародонта. Величина псевдокисты (аллергического отека слизистой оболочки) может изменяться под действием гипосенсибилизирующей терапии и назначения глюкокортикоидов.

На рентгенограммах (лучше томограммах) в случаях одонтогенных кист может быть замечен тонкий, частично резорбированный костный слой, контурирующий кисту. Он образован в результате смещения нижней стенки верхнечелюстной пазухи развивающейся кистой.

Клинические симптомы при хронических синуситах вне стадии обострения менее выражены, чем при острых. У отдельных больных возможно снижение трудоспособности. Характер симптомов и их выраженность во многом зависят от формы синусита, локализации процесса и его распространенности. Головная боль при хронических синуситах менее сильная, она может иметь неопределенный характер. Однако в ряде случаев больные точно локализуют боль в области пораженной пазухи. Заложенность носа обычно умеренная, более выраженная при полипозных аллергических и грибковых формах синусита, что связано с аналогичными поражениями слизистой оболочки полости носа. Нередко больные отмечают нарушение обоняния.

Характер выделений из носа также зависит от формы синусита. При грибковых поражениях они имеют определенные характерные отличия. Так, при плесневых микозах отделяемое обычно вязкое, иногда желеобразное, имеет белесовато-серое или желтоватое окрашивание. При аспергиллезе выделения серого цвета, возможны черноватые вкрапления, которые могут быть густыми, напоминая холестеатомные массы. При кандидозе выделения подобны творожистой массе белесоватого цвета.

При грибковых синуситах нередко отмечаются неврологические боли в области пораженной пазухи. Чаще, чем при других формах синусита, наблюдается припухлость мягких тканей лица, обычно в области верхнечелюстной пазухи.

При обострении хронических синуситов клиническая картина напоминает острый процесс поражения той или иной околоносовой пазухи и нередко зависит от наличия или отсутствия осложнений.

Необходимо обратить внимание на способность хронических синуситов протекать в маловыразительной латентной форме, когда клинические симптомы недостаточно ясны. Такое состояние свидетельствует о наличии известного равновесия в развитии патологического процесса – равновесия между организмом и болезнью. Вызывая перенапряжение и истощение иммунных механизмов, оно приводит, как правило, к развитию тех или иных (нередко очень серьезных) осложнений.

Диагноз хронического синусита и варианты его проявлений устанавливаются на основании клинических и рентгенологических данных. Рентгенологические, а также КТ– и МРТ-исследования являются важнейшими диагностическими методами выявления различных форм хронических синуситов.

Они дополняются пункциями (трепанопункциями) пазух и лабораторными исследованиями (бактериологическим, микологическим, гистологическим и др.) полученного при этом содержимого.

В диагностике хронических синуситов наиболее сложным считается выявление воспаления клиновидной пазухи – хронического сфеноидита.

Клиновидная пазуха расположенная в глубоких отделах основания черепа, известна в литературе как «забытый синус», диагностика заболеваний которого требует опыта и умения.

Близкое прилежание клиновидной пазухи к диэнцефальным и другим жизненно важным структурам головного мозга и зрительным путям определяет ее клиническое значение и появление различных неврологических и астеновегетативных нарушений.

Симптомы хронического сфеноидита отличаются разнообразием и неопределенностью. У больных возможны нарушение сна, потеря аппетита, ухудшение памяти, головокружение, появление парестезии, упорного субфебрилитета, нарушения сахарного обмена. Описаны случаи развития у отдельных больных тяжелого ипохондрического состояния, требующего неотложной неврологической помощи.

Поражения черепных нервов (обонятельного, зрительного, отводящего), развитие тромбоза кавернозного синуса и вовлечение оболочек головного мозга являются нередким осложнением хронического сфеноидита.

У больных обычно преобладает двусторонний процесс. В 70 % случаев наряду с поражением клиновидной пазухи в воспалительный процесс вовлекаются и другие околоносовые пазухи, развивается полисинусит.

Наиболее часто вместе с клиновидными пазухами воспалению подвергаются клетки решетчатого лабиринта (обычно задние) и верхнечелюстные пазухи (А. С. Киселев, Т. А. Лушникова, 1994 г.). Вовлечение в воспалительный процесс других параназальных синусов нередко снижает степень выраженности отдельных клинических проявлений сфеноидита и осложняет его диагностику. Однако, несмотря на разнообразие клинической картины хронического сфеноидита, при целенаправленном исследовании могут быть выявлены три его характерных симптома: головная боль, стекание гнойного отделяемого по своду носоглотки и задней стенке глотки, а также субъективный неприятный запах, ощущаемый только больным. Головная боль – основной симптом хронического сфеноидита. Главной отличительной чертой ее является проекция постоянного места, возникающая в результате иррадиации в то или иное место головы. Наиболее часто боль иррадиирует в теменную, затылочную области и глазницу.

Особенностью сфеноидальных болей является их мучительность. Появляются ощущения сжимания головы обручем или нахождения ее как бы в тисках. При иррадиациях болей в глазницу больные испытывают чувство, которое описывают как вырывание или вдавливание глазного яблока. Головные боли отличаются постоянством, лишающим человека покоя, сна, они снижают память, работоспособность и интерес к жизни. В отдельных случаях они приводят больного к состоянию отупения, развитию депрессии и тревоги.

Существует еще одна особенность головных болей при хроническом сфеноидите – это их появление или усиление при пребывании больного на солнце или в жарком помещении. Также характерно появление либо усиление головных болей в ночное время, приблизительно в 2–3 ч ночи. Вероятно, это связано с насыханием корочек гнойного секрета и закупоркой выводного отверстия пазухи.

При свободном отхождении гнойного отделяемого головные боли могут не беспокоить больного, однако возможны жалобы на стекание гнойной мокроты по задней стенке глотки и необходимость частого ее сплевывания. Это наблюдается при так называемом открытом сфеноидите. Напротив, при затруднении оттока патологического содержимого из пазухи (при так называемом закрытом сфеноидите) головная боль может носить нестерпимый характер.

Приведенные сведения об особенностях головных болей при сфеноидите позволяют рассматривать их как сфеноидальный болевой синдром.

Установление болевого синдрома определяет дальнейшую последовательность целенаправленных диагностических исследований. Они включают выявление симптомов, связанных с последствиями, вызванными выделениями гнойного секрета из клиновидной пазухи. Эти вторичные реактивные изменения слизистой оболочки глубоких отделов носа, носоглотки и задней стенки глотки могут рассматриваться как сфеноидальный синдром слизистой оболочки (А. С. Киселев, В. Ф. Мельник, 1993 г.).

Третий характерный симптом хронического сфеноидита – субъективное ощущение неприятного запаха, напоминающего собой жженую бумагу. Появление запаха вызвано тем, что гнойное отделяемое вследствие плохого оттока застаивается и подвергается разложению, а выводное отверстие клиновидной пазухи открывается в область в непосредственной близости к обонятельной щели.

Дальнейший этап исследования больных с подозрением на сфеноидит заключается в проведении рентгенологического обследования околоносовых пазух, при котором главным объектом внимания становятся клиновидные пазухи.

В качестве завершающего этапа диагностического обследования может быть проведено диагностическое зондирование пазухи через естественное соустье. При невозможности его проведения из-за анатомических особенностей полости носа прибегают к предварительным операциям (устранению искривления перегородки носа, конхотомии). Если по тем или иным причинам зондирование пазухи не удается, ее пунктируют. Анатомическим ориентиром при зондировании и пункции является линия Цукеркандля. Она начинается от передней носовой ости у нижнего края грушевидного отверстия в преддверии носа и проходит через середину средней носовой раковины до середины передней стенки клиновидной пазухи. Угол между дном полости носа и линией Цукеркандля составляет около 30°. Расстояние от носовой ости до передней стенки клиновидной пазухи равно 6–8,5 см и лишь в редких случаях бывает больше.

При манипуляции следует избегать более крутого направления инструмента (имеется опасность повреждения ситовидной пластинки) и применения силы.

Признаками попадания зонда в пазуху через выводное отверстие (либо согнутой у кончика иглы путем перфорации передней стенки пазухи) являются ощущение проваливания в полость и невозможность вертикального смещения инструмента, который как бы фиксируется и не падает вниз, когда его перестают держать (признак Грюнвальда). Наличие гноя или слизи при отсасывании шприцем или появление их в промывной жидкости во время промывания пазухи изотоническим раствором свидетельствует о воспалительном процессе.

Необходимо отметить, что проведение описанных диагностических процедур требует от врача хорошей ориентации в глубоких отделах носа и высокой техники манипуляций.

Лечение

Тактика лечения хронических синуситов определяется клинической формой заболевания. При обострении хронического синусита его экссудативные формы (катаральная, серозная, гнойная) лечатся, как правило, консервативно. При этом используются те же средства и методы лечения, которые применяются при лечении острых синуситов.

Продуктивные формы хронического синусита (полипозные, полипозно-гнойные) лечатся оперативно. Независимо от формы хронического синусита при наличии зрительных и внутричерепных осложнений основным методом должно быть оперативное лечение.

При полипозном синусите, сочетающемся с полипозом носа, показана предварительная носовая полипотомия, которая осуществляется с помощью полипной петли. Следует иметь в виду, что при удалении полипов, исходящих из обонятельной области, возможны разрыв обонятельных нитей и отрыв обонятельных луковиц от своих ветвей, проходящих через ситовидную пластинку, что ведет к аносмии.

Оперативные вмешательства на околоносовых пазухах. Основная цель хирургического лечения при хронических синуситах состоит в организации условий для восстановления нормальной функции пораженной околоносовой пазухи. Для этого независимо от варианта оперативного доступа к пазухе либо к группе пазух (при полисинусотомии) создается заново или восстанавливается нарушенное соустье пазухи с полостью носа, обеспечивающее ее свободный дренаж и вентиляцию.

На сегодняшний день известно большое число вариантов оперативных вмешательств на околоносовых пазухах, предложенных для лечения синуситов. Все они в зависимости от подхода делятся на экстраназальные и эндоназальные. Характер анестезии при операциях на пазухах зависит от возраста больного, его общего состояния, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений и объема оперативного вмешательства. Анестезия может быть местной и общей.

Для предупреждения возможных осложнений, особенно после расширенных оперативных вмешательств на околоносовых пазухах (полисинусотомии), в послеоперационном периоде в течение 5–6 дней назначаются антибиотики широкого спектра действия, нередко в сочетании с сульфаниламидами и нистатином, десенсибилизирующие и седативные препараты. В ряде случаев целесообразно применение трихопола или метрагила – препаратов, обладающих этиотропным действием на анаэробную флору.

После удаления тампонов для нормализации рН полости носа в течение 2–3 дней желательно использовать щелочную мазь, необходимую для быстрейшего восстановления функции мукоцилиарного аппарата. Клиновидная пазуха (а также и другие вскрытые пазухи) в послеоперационном периоде промывается через канюлю теплым изотоническим либо фурацилиновым (1: 5000) раствором.

Лекция № 15. Риногенные глазничные и внутричерепные осложнения

Близкое расположение носа и околоносовых пазух к глазнице и полости черепа определяет возможность развития риногенных глазничных и внутричерепных осложнений.

Пути распространения инфекции:

1) контактный путь: через дефекты костных стенок в результате остеомиелита либо через врожденные костные дефекты в церебральных и орбитальных стенках, граничащих с пазухами, а также в каналах зрительных нервов (так называемые де-гисценции); гематогенный путь (по венам и периваскулярным пространствам);

2) лимфогенный путь (в том числе и по периневральным щелям).

1. Глазничные осложнения

Классификация

Выделяют следующие виды осложнений:

1) реактивные отеки клетчатки глазницы и век;

2) диффузное негнойное воспаление клетчатки глазницы и век;

3) периостит (остеопериостит);

4) субпериостальный абсцесс;

5) абсцесс век;

6) свищи век и глазничной стенки;

7) ретробульбарный абсцесс;

8) флегмона глазницы;

9) тромбоз вен глазничной клетчатки.

Кроме того, к данной классификации можно добавить такие нозологические формы, как неврит зрительного нерва, ретробульбарный неврит и оптохиазмальный арахноидит, представляющие, в сущности, различные стадии одного заболевания.

Зрительные нарушения могут быть вызваны и кистоподобным либо воздушным растяжением околоносовых пазух.

Клиника

Глазничные осложнения и зрительные нарушения проявляются общими и местными симптомами, выраженность которых зависит от характера патологического процесса в той или иной околоносовой пазухе, вида осложнения и локализации очага в самой глазнице.

Тяжесть заболевания нарастает по мере прогрессирования заболевания и развития гнойных вариантов поражения глазницы – субпериостального, ретробульбарного абсцесса, флегмоны глазницы.

Реактивный отек клетчатки глазницы и век, а также их диффузное негнойное воспаление особенно часто развиваются в детском возрасте при острых этмоидитах, возникающих на фоне респираторной инфекции.

При этом заболевании клинически отмечаются припухлость и покраснение кожи в области век, сужение глазной щели, гиперемия и отек конъюнктивы, век и глазного яблока. В случаях диффузного негнойного воспаления клетчатки глазницы и век может наблюдаться хемоз (и даже экзофтальм) со смещением глазного яблока в ту или иную сторону в зависимости от локализации пораженной пазухи.

Лечение, улучшающее отток патологического содержимого из околоносовых пазух, быстро купирует симптомы этого орбитального осложнения.

Периостит (остеопериостит). Различают простую (негнойную) и гнойную формы. Простой периостит клинически трудно отличить от реактивного отека и диффузного негнойного воспаления клетчатки глазницы и век.

Он наблюдается при катаральном воспалении пазух, гнойный – при эмпиемах. Клинически проявляется воспалительной инфильтрацией тканей в виде отека век и инъекции сосудов конъюнктивы.

Локализация болезненной припухлости зависит от локализации воспалительного процесса в околоносовых пазухах, с ликвидацией которого клинические проявления периостита быстро проходят.

Гнойный периостит протекает более тяжело. Для него характерна выраженная общая реакция: высокая температура тела, общая слабость, головная боль. Местно на одной из стенок орбиты образуется болезненный инфильтрат, в котором возможно отслоение периоста от кости с образованием субпериостального (периорбитального) абсцесса.

Анатомические особенности строения тканей орбиты определяют направление распространения гноя, которое, как правило, происходит не внутрь глазницы, а кнаружи, формируя гнойный свищевой ход.

Локализация субпериостального (периорбитального) абсцесса становится ясной после образования свищевого хода. При фронтитах такое самопроизвольное вскрытие абсцесса происходит в середине верхнего орбитального края либо в области верхневнутреннего угла глазницы, выше внутренней связки век. Там же может располагаться свищ при воспалении решетчатого лабиринта, а при заболевании верхнечелюстной пазухи – в нижнем орбитальном крае.

Субпериостальный абсцесс глубоких отделов глазницы протекает тяжелее. Такое осложнение возникает чаще при гнойных процессах в задних решетчатых клетках и клиновидной пазухе, а также при прорыве гноя из верхнечелюстной пазухи через задние отделы ее внутренней стенки. В этом случае возможно развитие центральных скотом, пареза отводящего и глазодвигательного нервов и появление экзофтальма.

Субпериостальный абсцесс, являющийся следствием поражения глубоких параназальных синусов, может осложняться ретробульбарным абсцессом и флегмоной глазницы. При прорыве гноя в ретробульбарную клетчатку и последующем его ограничении развивается ретробульбарный абсцесс. В случае большой вирулентности микробов и ослабления сопротивляемости организма ограничение абсцесса может не наступить, и тогда развивается флегмона орбиты.

Флегмона орбиты – наиболее тяжелое и опасное из всех риносинусогенных глазничных осложнений. Ее развитие всегда сопровождается бурной общей реакцией организма: значительно повышается (до 39–40 °C) температура тела, усиливается головная боль, возможно появление тошноты и рвоты.

Нарастают боли в глазнице, увеличиваются отек и гиперемия глаз, становится значительно выраженным хемоз. Всегда имеется экзофтальм с ограничением подвижности глазного яблока. Возможно развитие слепоты вследствие нарушения кровоснабжения сетчатки. Флегмоне орбиты может предшествовать тромбоз ее вен, проявляющийся аналогичными симптомами.

Зрительные нарушения, вызванные кистоподобными деформациями (расширением) околоносовых пазух, могут проявляться в виде смещения глазного яблока.

К кистоподобным расширениям околоносовых пазух относятся мукоцеле и пиоцеле. Развитие кистоподобного расширения пазух характеризуется закрытием соустья между пазухой и полостью носа, в связи с чем в ней накапливаются стерильная слизь (мукоцеле) или гной, содержащий маловирулентную флору (пиоцеле).

Провоцирующим фактором к развитию данного заболевания является травма, нарушающая проходимость соустья пазухи с полостью носа. Наиболее часто поражаются пазухи, имеющие узкие и длинные выводные каналы и отверстия.

Заболевание проявляется в увеличении объема пораженной пазухи и смещении глазного яблока, зависящем от локализации процесса.

При поражении лобной пазухи глазное яблоко смещается вниз и кнаружи, при поражении решетчатого лабиринта – кнаружи и вперед, а при поражении клиновидной пазухи – вперед. Больные жалуются на ощущение тяжести в области пораженной пазухи и глазницы. В ряде случаев больных беспокоит только увеличивающийся косметический дефект.

При локализации заболевания в области решетчатой кости нарушается функция слезовыводящих путей, что сопровождается слезотечением.

Истончение костных стенок, вызванное кистозным расширением пазухи, наблюдается при пальпации как симптом пергаментного хруста.

Возможно также образование дефектов в костных стенках кистозно расширенной пазухи. Тогда в образовавшийся дефект пролабирует слизистая оболочка пазухи с ее мукозным содержимым.

Необходимо отметить еще одну причину кистевидного расширения околоносовых пазух, которая может привести к нарушению зрения вплоть до его полной потери – воздушное расширение. Такое воздушное увеличение пазухи называется не пневмоцеле, а пневматосинусом. Пневмоцеле представляет собой воздушную опухоль, образовавшуюся в результате скопления воздуха в полости черепа при нарушении целостности стенок пневматических полостей (околоносовых пазух, клеток сосцевидного отростка), как правило, бывает при переломах основания черепа.

Пневматосинус характеризуют как воздушное расширение какой-либо околоносовой пазухи при абсолютной целостности ее костных стенок.

Триада симптомов, характерных для пневматосинуса клиновидной пазухи:

1) повышение пневматизации клиновидной пазухи с наличием дугообразной деформации ее верхней стенки, выпуклостью, обращенной вверх, и смещением ее в краниальном направлении;

2) сохранение воздушности пазухи;

3) прогрессирующее снижение зрения, вызванное атрофией зрительных нервов.

Лечение

Лечение риногенных глазничных осложнений необходимо проводить в стационарных условиях с участием оториноларингологов и офтальмологов, а в некоторых случаях – и с привлечением других специалистов.

Оно должно быть комплексным и часто совершенно неотложным, охватывающим широкий круг мероприятий в зависимости от характера поражения глазницы и патологического процесса в околоносовых пазухах.

При негнойных формах орбитальных осложнений (таких как реактивный отек, диффузное негнойное воспаление клетчатки глазницы), возникших вследствие острого синусита, проводят консервативное лечение, которое должно включать активную санацию околоносовых пазух путем их эффективного дренирования, назначения антибактериальной и антигистаминной терапии.

При таких же осложнениях, но развившихся вследствие обострения хронического воспаления околоносовых пазух, можно сочетать консервативные способы лечения с щадящим хирургическим вмешательством.

При гнойных процессах в глазнице или при наличии симптомов поражения зрения (в частности, при неврите зрительного нерва или при ретробульбарном неврите) независимо от характера патологического процесса в околоносовых пазухах необходимы широкое вскрытие пораженных околоносовых пазух и одновременное элиминирование гнойного очага в глазнице.

Лечение мукоцеле и пиоцеле – оперативное. При поражении лобной пазухи и решетчатого лабиринта возможны как экстраназальный параорбитальный, так и эндоназальный доступы. Такое же поражение клиновидной пазухи требует для гарантированной санации вскрытие ее эндоназальным транссептальным доступом. В случае атрофии зрительных нервов, вызванной пневматосинусом клиновидной пазухи, также рекомендуется эндоназальное транссептальное вскрытие клиновидной пазухи с осторожным выскабливанием слизистой оболочки.