Текст книги "Энциклопедия клинической кардиологии"

РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

Рестриктивная кардиомиопатия (РКМП) известна в двух вариантах (ранее рассматривающихся как два самостоятельных патологических процесса) – эндокардиальный фиброз и эндомиокардиальный фиброэластоз Леффлера. Патоморфологическая картина при этих двух заболеваниях мало различается и характеризуется резким утолщением эндокарда в сочетании с гипертрофией миокарда желудочков, полости которых могут быть расширены или уменьшены. Обычно в патологический процесс вовлечены оба желудочка или изолированно правый либо левый. Наиболее типично изменение правого желудочка с вовлечением сосочковых мышц и сухожильных хорд с прогрессирующей облитерацией полости желудочка.

Как синдром РКМП может наблюдаться при заболеваниях, также ведущих к нарушению диастолического расслабления (так называемые болезни накопления – амилоидоз, гемохроматоз, гликогеноз). При этих заболеваниях в миокарде накапливаются патологические субстанции, обусловливающие нарушение расслабления миокарда.

Патогенез

При РКМП имеется нарушение диастолического наполнения желудочков в виде укорочения времени изометрического расслабления желудочков и уменьшение позднего наполнения желудочков (в период систолы предсердий). Эти нарушения, а также часто развившаяся недостаточность трехстворчатого клапана обусловливают нарастание сердечной недостаточности (часто при малых размерах сердца).

Клиническая картина

Проявления болезни чрезвычайно полиморфны, они определяются симптомами нарушения кровообращения в малом или большом круге (в зависимости от преимущественного поражения правого или левого желудочка).

На I этапе диагностического поиска не всегда можно получить необходимую информацию для постановки диагноза, так как жалобы или отсутствуют, или обусловлены застойными явлениями в малом или большом круге кровообращения.

На II этапе могут выявляться симптомы застойной недостаточности сердца разной степени выраженности. Большее значение имеет обнаружение увеличения сердца, мягкого позднего систолического шума и громкого раннего III тона (обусловленного быстрым наполнением желудочков во время диастолы).

На III этапе диагностического поиска обнаруживают признаки увеличения сердца (при рентгенологическом исследовании), неспецифические изменения зубца T на ЭКГ, III тон сердца на ФКГ.

Наибольшее значение имеет эхокардиография, выявляющая быстрое движение передней створки митрального клапана во время диастолы и быстрое раннее движение задней стенки левого желудочка наружу.

При исследовании параметров центральной гемодинамики определяется повышенное давление заполнения в обоих желудочках, причем конечное давление в левом превышает аналогичный показатель в правом желудочке.

При вентрикулографии наблюдаются усиленно сокращающийся левый желудочек или оба желудочка, гладкие контуры их стенок, иногда с дефектом заполнения в области верхушки, отражающим ее облитерацию. В некоторых случаях определяются вдавления в области сосочковых мышц. Отмечаются признаки недостаточности митрального или трехстворчатого клапана.

При эндомиокардиальном фиброэластозе Леффлера возможны выраженная эозинофилия и бронхоспастический синдром, что в сочетании с умеренным увеличением сердца и симптомами сердечной недостаточности помогает поставить правильный диагноз.

Диагностика

Распознавание РКМП чрезвычайно трудно. С уверенностью о данной патологии можно говорить при исключении синдромально сходных заболеваний, прежде всего констриктивного перикардита с признаками нарушения кровообращения в большом круге, а также пороков сердца (митрально-трикуспидальный порок). Предположение о РКМП может возникнуть при обнаружении умеренного увеличения сердца в сочетании с признаками сердечной недостаточности, которые нельзя объяснить никакими иными причинами. Из этого следует, что необходимо провести ряд дополнительных методов исследования. Ранние стадии болезни могут быть выявлены при зондировании сердца и обнаружении повышенного конечного диастолического давления в левом желудочке. В настоящее время с помощью допплерографии можно выявить нарушения, возникающие в период диастолы. Обнаруживается увеличение пика раннего наполнения, уменьшение пика позднего наполнения, увеличение отношения раннего наполнения к позднему. Помощь в установлении диагноза оказывает также и ангиокардиография.

Лечение

При развитии сердечной недостаточности проводят терапию по общепринятым правилам. При нарушениях сердечного ритма осуществляют соответствующую терапию.

Наличие сердечной недостаточности и неэффективность терапии являются показанием к трансплантации сердца.

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – полипозно-язвенное поражение клапанного аппарата сердца или пристеночного эндокардита (реже эндотелия аорты или крупной артерии), вызванное различными патогенными микроорганизмами или грибами и сопровождающееся тромбоэмболиями, а также системным поражением сосудов и внутренних органов на фоне измененной реактивности организма.

Этиология

Среди вызывающих ИЭ возбудителей наиболее часто встречается кокковая флора – стрептококки (зеленящий стрептококк ранее встречался в 90 % случаев), а также стафилококки (золотистый, белый), энтерококк. Значительно реже причиной болезни является грамотрицательная флора – кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, клебсиелла. В последние годы важную роль стали играть патогенные грибы, протей, сарцины, бруцеллы, вирусы. У ряда больных истинный возбудитель заболевания не обнаруживается – частота отрицательного результата посева крови колеблется в пределах 20–50 %. Обнаружение возбудителя зависит от многих факторов: качества бактериологического исследования, длительности предшествующей антибактериальной терапии, характера возбудителя. Источники инфекции и бактериемии при ИЭ самые различные:

1) операции в полости рта;

2) операции и диагностические процедуры в мочеполовой сфере;

3) «малые» кожные инфекции;

4) оперативное вмешательство на сердечно-сосудистой системе (в том числе протезирование клапанов);

5) длительное пребывание катетера в вене;

6) частые внутривенные вливания и эндоскопические методы исследования;

7) хронический гемодиализ (артериовенозный шунт);

8) наркомания (внутривенное введение наркотиков).

ИЭ может развиться на интактных клапанах – так называемый первичный эндокардит, а также на фоне предсуществующих (врожденных и приобретенных) изменений сердца и его клапанного аппарата – так называемый вторичный ИЭ. К числу этих изменений можно отнести:

1) пороки сердца (врожденные и приобретенные);

2) пролапс митрального клапана;

3) артериовенозные аневризмы;

4) постинфарктные аневризмы;

5) щунты при хроническом гемодиализ;

6) состояние после операции на сердце и крупных сосудах (включая протезирование клапанов, комиссуротомию, искусственные сосудистые шунты).

Патогенез

Механизм развития заболевания сложен и изучен недостаточно, однако основные моменты развития ИЭ не вызывают сомнения. При наличии в организме очага инфекции под влиянием различных эндогенных и экзогенных факторов, изменяющих реактивность и иммунный статус организма, развивается бактериемия.

Микроорганизмы из крови попадают на клапаны сердца, где создают в дальнейшем «вторичный» очаг инфекции. Фиксации и размножению микроорганизмов на эндокарде с формированием вторичного септического очага способствуют дополнительные факторы. По-видимому, имеют значение предшествующее изменение ткани и поверхности клапана, наличие на нем тромботических масс, возникающих под влиянием прямого повреждающего действия струи крови, движущейся с большой скоростью или под большим давлением (в условиях имеющегося порока сердца). Деформация клапанов вследствие возникновения большого градиента давления, узости отверстия и изменения скорости кровотока создает условия, способствующие внедрению инфекционных агентов в эндокард с образованием инфекционного очага.

При поражении ранее интактного клапана происходят изменения, нарушающие нормальные свойства отдельных участков этого клапана в виде отечности, экссудативных или пролиферативных процессов («интерстициальный вальвулит» – доклиническая фаза). Подобная ситуация возможна и при повреждении интимы крупных сосудов.

Клиническая картина

В клинической картине заболевания принято выделять две группы симптомов, обусловленных различными патогенетическими механизмами.

1. Симптомы, спровоцированные инфекционно-токсическим воздействием, протекают с интоксикацией различной степени выраженности и с повышением температуры. Рост бактерий сопровождается формированием вегетации с разрушением клапанов (развитие порока сердца). Происходит также генерализация процесса за счет гематогенного распространения инфекции. Отрыв кусочков клапанных микробных вегетации способствует заносу инфицированных эмболов в различные участки сосудистого русла и усугубляет септические проявления. Одновременно эмболы, попадая с током крови в различные органы, вызывают развитие тромбоэмболических осложнений, проявляющихся симптомами инфаркта почки, миокарда, селезенки, сосудов глаз, кожи и т. п.

2. Симптомы, обусловленные иммуновоспалительными механизмами, связаны с иммунной генерализацией процесса. Микроорганизмы, фиксированные на клапанах, вызывают длительную аутосенсибилизацию и гиперергическое повреждение органов и тканей организма. В этой стадии выявляются циркулирующие в крови и фиксированные в тканях (сердце, почки, печень, сосуды) иммунные комплексы. Иммунные и аутоиммунные нарушения обусловливают развитие васкулитов и висцеритов (иммунокомплексный нефрит, миокардит, гепатит, капиллярит и т. д.). В ряде случаев иммунные нарушения, называемые вторичными, могут развиваться с самого начала болезни, по существу в продромальный период.

При дальнейшем прогрессировании болезни могут развиваться дистрофические изменения органов с их функциональной недостаточностью (наибольшее значение имеют сердечная и почечная недостаточность, часто приводящая к смерти больных).

Классификация

В настоящее время отсутствует общепринятая классификация болезни. Тем не менее следует выделять клинико-морфологические формы (первичный, вторичный с указанием фона, на котором развился ИЭ), варианты течения (острый, подострый, затяжной), степень активности патологического процесса и функциональное состояние органов и систем.

Острый ИЭ (быстропрогрессирующий) встречается, как правило, у лиц, ранее не имевших поражения сердца, и клинически проявляется картиной общего сепсиса. Острый вариант ИЭ длится не более 1–1,5 месяца, но при современных методах лечения иногда удается перевести его в подострый.

Подострый ИЭ обычно длится 3–4 месяца, после чего (при проведении достаточно упорной терапии) может наступить ремиссия. В последующем возможны рецидивы болезни. Это наиболее частый вариант болезни.

Затяжной ИЭ длится многие месяцы с периодами обострения и ремиссий. При благоприятном течении клинические проявления неяркие, лабораторные показатели и нарушения общего состояния незначительные. Заболевание обычно вызывается маловирулентными возбудителями (чаще стрептококк) и обычно хорошо поддается лечению. Неблагоприятный вариант характеризуется вялым течением без ярких клинических проявлений, но с тяжелыми осложнениями и плохим прогнозом (больные погибают от прогрессирующей сердечной недостаточности, нарастающей септической интоксикации).

Клиническая картина

Проявления ИЭ весьма разнообразны и могут быть представлены в виде ряда синдромов.

Синдром воспалительных изменений и септицемии (лихорадка, озноб, геморрагические высыпания, изменение острофазовых показателей крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, появление СРВ, повышение содержания фибриногена, агглобулинов, положительная гемокультура).

Интоксикационный синдром (общая слабость, выраженная потливость, головные боли, миалгии и артралгии, снижение аппетита, бледность кожных покровов с желтушным оттенком).

Синдром клапанных поражений (формирование порока сердца, чаще аортального или митрального прежде не измененных клапанов или присоединение этих пороков к ранее существовавшим).

Синдром «лабораторных» иммунных нарушений (наличие циркулирующих в крови иммунных комплексов, фиксированных иммунокомплексных депозитов в почках, миокарде, сосудах; гипергаммаглобулинемия; появление ревматоидного фактора; выявление противотканевых антител).

Синдром тромбоэмболических осложнений (очаговый нефрит, инфаркт миокарда, селезенки, кишечника, тромбоэмболии в мозг, сетчатку глаза, сосуды нижних конечностей и т. д.).

Синдром иммунных поражений органов и систем (диффузный гломерулонефрит, миокардит, гепатит, васкулит и т. д.).

Степень выраженности указанных синдромов различна. Она определяется не только стадией, но и характером течения ИЭ, на который влияет вид возбудителя. Стафилококковый эндокардит характеризуется высокой активностью процесса, тяжелым общим состоянием, гектической лихорадкой, развитием гнойных осложнений. Грибковые эндокардиты, как правило, сопровождаются эмболической окклюзией крупных артерий, особенно нижних конечностей. Типичная картина заболевания характерна для ИЭ, вызванного зеленящим стрептококком.

Жалобы обусловлены инфекцией и интоксикацией, тромбоэмболическими осложнениями, поражением сердца, вовлечением в патологический процесс других органов и систем.

Наиболее существенным для последующего диагноза следует считать одновременное наличие жалоб, указывающих на инфекционный процесс и поражение сердца.

В анамнезе обычно выявляются указания на перенесенный в прошлом ревматизм, наличие приобретенного или врожденного порока сердца, а также эпизоды «немотивированной» длительной лихорадки или субфебрилитета. Начало заболевания часто связано с острой инфекцией или обострением хронической инфекции, а также с рядом врачебных манипуляций (экстракция зубов, аборты, тонзиллэктомия, катетеризация мочевого пузыря, сосудов, операции на сердце и т. д.). Особенно характерно сочетание повышения температуры тела с ознобами и потливостью. Степень повышения температуры тела может быть различной: при остром течении отмечается повышение до 39 °C, тогда как при подостром и затяжном течении температура может быть субфебрильной. Вместе с тем у больных, длительно болеющих и имеющих сердечную или почечную недостаточность, при рецидивах болезни и несомненной активности процесса температура тела может быть нормальной.

Кроме того, можно выявить жалобы, обусловленные и сердечной недостаточностью (на фоне длительно существовавшего порока сердца), а также жалобы, связанные с тромбоэмболическими осложнениями (в особенности тромбоэмболии мелких мезентериальных сосудов, почечных артерий и селезенки). В анамнезе больных могут быть эпизоды длительного лечения антибиотиками (это бывает при рецидиве ИЭ у больных, ранее уже подвергавшихся лечению).

В случае типичного течения болезни уже на этом этапе можно заподозрить ИЭ. У ряда больных на I этапе причина заболевания остается неясной и может быть установлена в дальнейшем лишь с учетом результатов последующих этапов диагностического поиска.

При объективном поиске наибольшее значение для постановки правильного диагноза имеет обнаружение:

1) поражения клапанов сердца (появление патогномоничных для ИЭ симптомов аортальной или митральной недостаточности; изменение аускультативной картины ранее существовавших пороков сердца; появление «дополнительных» шумов);

2) поражения кожи и слизистых оболочек: цвет кожных покровов, напоминающий «кофе с молоком», геморрагии, положительные симптомы Гехта (щипка) и Кончаловского—Румпеля—Лееде (жгута), а также узелки Ослера – болезненные гиперемированные плотные узелки на ладонной поверхности и кончиках пальцев, признак Лукина—Либмана (пятна Лукина) – геморрагия на переходной складке конъюнктивы. Весьма типичным симптомом ИЭ является похудание, иногда значительное (на 15–20 кг);

3) увеличения селезенки и печени (спленомегалия часто наблюдается при ИЭ и почти никогда при ревматизме).

Пальцы в виде барабанных палочек – симптом, не имеющий в настоящее время большого диагностического значения, так как он встречается чрезвычайно редко. Тем не менее наличие его – лишний довод в пользу постановки диагноза ИЭ.

При пороке сердца (в особенности при «вторичных» ИЭ) можно обнаружить признаки недостаточности кровообращения. Другая причина их появления – развитие миокардита, что проявляется глухостью сердечных тонов, систолическим шумом относительной недостаточности митрального клапана и дилатацией полостей.

В редких случаях развивается перикардит (нерезкий шум трения плевры, обусловленный фибринозными наложениями на перикарде).

При физикальном обследовании можно выявить повышение артериального давления, указывающее на развитие диффузного гломерулонефрита. У части больных определяются нарушения центральной нервной системы (ЦНС) (парезы, гиперкинезы, патологические рефлексы и т. д.) как проявление васкулитов или эмболии в мозговые сосуды. При исследовании органов дыхания можно выявить инфарктную пневмонию.

С учетом выявленных симптомов на этом этапе диагностического поиска диагноз ИЭ представляется весьма вероятным, особенно при характерном анамнезе. У лиц, не имеющих характерного анамнеза, выявленных симптомов также бывает достаточно, чтобы заподозрить ИЭ.

Наиболее частой диагностической ошибкой является оценка того или иного синдрома в качестве проявлений самостоятельного заболевания: например, при выраженных признаках поражения печени ставят диагноз гепатита и пр. Естественно, это возможно при недостаточном учете всей клинической картины и отсутствии связи ведущего синдрома с другими проявлениями болезни.

Лабораторно-инструментальные исследования предусматривают:

1) повторные попытки обнаружения возбудителя болезни при многократных посевах крови;

2) подтверждение и (или) выявление воспалительного характера патологического процесса (выявление острофазовых показателей);

3) выявление иммунных сдвигов;

4) уточнение (или выявление) характера поражений различных органов и систем;

5) получение прямых диагностических признаков бактериального поражения эндокарда.

Получение положительной гемокультуры – наиболее важный диагностический признак ИЭ. Для подтверждения диагноза их требуется не менее 2–3. Единичная положительная гемокультура должна интерпретироваться с большой осторожностью вследствие возможности случайного загрязнения. Большое значение имеют техника забора и посева крови, время посева (желательно на высоте лихорадки), использование обогащенных сред. Отрицательная гемокультура не исключает ИЭ. Переоценивать роль посевов крови нельзя, так как имеет значение только положительный результат в сопоставлении с клинической картиной.

В клиническом анализе крови наиболее важным для диагностики является повышение СОЭ до 50 мм/ч и более. В начале ИЭ выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; далее могут обнаруживаться лейкопения и гипохромная анемия.

Диагностическое значение придается обнаружению гистиоцитов в крови, взятой из мочки уха. Содержание их более 6 в поле зрения может свидетельствовать в пользу ИЭ.

При биохимическом анализе крови выявляется увеличение содержания фибриногена, альфа-2-глобулинов и резкое увеличение уровня гамма-глобулинов – до 30–40 относительных процентов. Как правило, оказываются положительными осадочные пробы (формоловая и тимоловая).

Кроме гипергаммаглобулинемии, показателями иммунных сдвигов являются обнаружение циркулирующих иммунных комплексов, снижение титра комплемента, появление ревматоидного (антиглобулинового) фактора, усиление реакции бластной трансформации лимфоцитов с ФГА (фитогемагглютинин) и бактериальными антигенами, выявление противотканевых антител. Как правило, при ИЭ в отличие от ревматизма титры анти-О-стрептолизина и антигиалуронидазы нормальные.

Анализ мочи позволяет выявить гломерулонефрит, проявляющийся протеинурией, цилиндрурией и гематурией. При высокой протеинурии можно предположить развитие амилоидоза (редко встречающееся осложнение ИЭ). Повышение содержания билирубина, трансаминаз указывает на поражение печени.

Рентгенологическое, электро– и фонокардиографическое исследования помогают уточнить характер клапанного поражения сердца.

Прямой диагностический признак ИЭ – наличие вегетации на клапанах сердца – можно обнаружить при эхокардиографии, используя два метода: обследование в М-режиме и при В-сканировании.

Таким образом, на заключительном этапе диагностического поиска диагноз ИЭ может быть поставлен с уверенностью у большинства больных, особенно в иммуновоспалительной стадии. В некоторых случаях постановки окончательного диагноза необходимо динамическое наблюдение.

Диагностика

Распознавание ИЭ при развитой клинической картине заболевания не представляет существенных трудностей. Выделяют клинические (основные и дополнительные) и параклинические признаки (Буткевич О. М., 1993).

Клинические признаки основные:

1) лихорадка выше 38 °C с ознобом;

2) шум в сердце;

3) спленомегалия.

Клинические признаки дополнительные:

1) тромбоэмболии;

2) кожные васкулиты;

3) гломерулонефрит.

Параклинические признаки:

1) вегетации на клапанах;

2) анемия;

3) положительный результат посева крови;

4) СОЭ более 30 мм/ч;

5) повышение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов.

Диагноз вероятен: два основных клинических признака (один из них – шум в сердце) и один дополнительный (даже при отсутствии подтверждения его параклиническими признаками).

Диагноз достоверен: два основных клинических и один дополнительный, а также не менее двух параклинических.

Трудности диагностики обусловлены стертым и атипичным течением ИЭ. Если вторичный септический очаг локализуется не в сердце, а в интиме крупных артерий, то исчезает такой важный диагностический признак, как формирование порока сердца. С учетом этого необходимо оценивать комплекс других диагностически значимых симптомов ИЭ.

Определенные сложности возникают в диагностике на ранних этапах, особенно при первичном ИЭ, начало которого очень напоминает другие заболевания.

Вариантах начала ИЭ.

1. «Типичное» постепенное начало заболевания (субфебрильная температура тела, слабость, недомогание, головная боль, артралгии). В таких случаях ИЭ следует дифференцировать от ревматизма; при развитии аортальной недостаточности – от висцерального сифилиса.

2. Начало болезни по типу «острого инфекционного заболевания»: высокая температура тела с проливным потом и ознобом. Следует проводить дифференциальную диагностику с гриппом, брюшным тифом, малярией и другими инфекциями.

3. Болезнь начинается с развития тромбоэмболии (наиболее часто в мозг, селезенку, почки). ИЭ необходимо дифференцировать от инсульта. Наиболее часто ИЭ проявляется тромбоэмболиями в мозг у пожилых людей. Дифференциальная диагностика проводится с почечной коликой при эмболии в почки.

4. При появлении симптомов острого гломерулонефрита в начале болезни (гематурия, протеинурия, отеки, гипертензия) необходим учет диагностически значимых проявлений ИЭ (положительная гемокультура и пр.).

5. «Гематологическая маска» ИЭ, проявляющаяся анемией, увеличением селезенки, требует дифференциальной диагностики с целым рядом болезней системы крови.

Формулировка развернутого клинического диагноза включает:

1) клинико-морфологическую форму ИЭ (первичный или вторичный);

2) этиологию (если удается повторно получить положительную гемокультуру);

3) степень активности патологического процесса;

4) характер клапанного поражения;

5) наиболее важные органные поражения с указанием выраженности функциональных расстройств (сердечная, почечная недостаточность; анемия и пр.);

6) осложнения (тромбоэмболии и пр.).

Лечение

Лечебная программа.

1. Режим.

2. Лечебное питание.

3. Антибактериальная терапия.

4. Управляемая гипокоагуляция.

5. Иммуномодулирующая терапия.

6. Ингибирование протеолитических ферментов и кининов.

7. Дезинтоксикационная терапия.

8. Глюкокортикоиды.

9. Симптоматическая терапия.

10. Хирургическое лечение.

Основные принципы антибактериальной терапии.

1. Лечение антибактериальными средствами следует начинать сразу же после установления диагноза. Чем раньше начинается лечение, тем лучше прогноз для жизни больного. При правильной антибактериальной терапии, начатой через 2 недели от начала заболевания, выживаемость больных составляет 100 %; если лечение начинается позже 8 недель, выживаемость падает до 56 % (Friedberg).

2. Необходимо применять большие дозы бактерицидных антибиотиков и вводить их парентерально, предпочтительно внутривенно.

3. Длительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 4–6 недель при раннем и 2–2,5 месяца при поздно начатом лечении. В большинстве случаев в курс лечения антибиотиками составляет 4 недели. Однако больным с протезированными клапанами, с вовлечением в процесс митрального клапана, а также при существовании симптомов инфекционного эндокардита более 3 месяца лечение антибиотиками следует продлить до 6 недель. Разумеется, сроки антибиотикотерапии индивидуальны, однако лечение должно продолжаться длительно, вплоть до клинического и бактериологического выздоровления, а по мнению А. А. Демина (1987), Ф. И. Комарова (1991) и еще 2–4 недели после этого.

4. Выбор препарата и его дозы производится в соответствии с видом возбудителя заболевания и чувствительностью микрофлоры к антибиотику. Однако по данным различных авторов возбудителя инфекционного эндокардита из крови не удается выделить у 13,8—64,6 % больных. Это может быть обусловлено следующими факторами:

1) предшествующим применением антибиотиков;

2) неправильной техникой взятия крови;

3) использованием неадекватных питательных сред (например, L-формы бактерий, анаэробы и др. требуют специальных сред);

4) локализацией возбудителя в правых отделах сердца;

наличием уремии.

Для того, чтобы получить положительный результат исследования крови на выявление возбудителя заболевания, необходимо соблюдать следующие правила:

1) производить взятие крови до применения антибиотиков на высоте лихорадки и озноба; не менее 5 раз в течение 24–48 ч, а при тяжелом течении каждые 2 ч; диагностическое значение имеет выделение одного и тою же возбудителя в 2 и более пробах;

2) на исследование следует брать не менее 10 мл крови и смешивать не менее, чем со 100 мл среды;

3) для повышения частоты положительных результатов можно исследовать не венозную, а артериальную кровь, полученную из бедренной артерии (частота полученных результатов достигает 85 %);

4) при отрицательных результатах целесообразно, если позволяет состояние больного, отменить антибиотики на 1–2 суток и повторно взять кровь.

5. В связи с необходимостью быстрого назначения лечения антибиотиками и невысоким процентом (30–40 %) положительных гемокультур в наших условиях, практически у всех больных лечение надо начинать, не дожидаясь результатов посевов крови. При этом следует ориентироваться на клинические особенности инфекционного эндокардита и литературные данные о наиболее частых микроорганизмах, вызывающих развитие инфекционного эндокардита. Наиболее частыми возбудителями этого заболевания являются стрептококки (40–70 %) и стафилококки (15–40 %).

6. Большинство антибактериальных препаратов выводятся почками и метаболизируются в печени, доза препаратов должна корригироваться в зависимости от степени поражения этих органов.

7. При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии антибиотик следует заменить, а при тяжелом, упорном течении проводится комбинированное лечение несколькими препаратами. Некоторые исследователи считают, что антибиотики следует менять каждые 2–4 недели вследствие снижения их эффективности (Г. П. Матвейков, 1995), другие же не считают это оправданным (Weinstein, 1984; О. А. Белокриницкая с соавт., 1995).

8. Для оценки адекватности лечения проводят количественное определение чувствительности возбудителя, т. е. устанавливают минимальную подавляющую концентрацию – самую низкую концентрацию лекарственного вещества, при которой подавляется рост возбудителя, минимальную бактерицидную концентрацию – самую низкую концентрацию, при которой погибает 99.9 % патогенных микроорганизмов), измеряют концентрацию лекарственного вещества в крови и бактерицидную активность плазмы, следят за динамикой СОЭ.

9. До установления возбудителя и при отрицательном результате посевов крови лечение проводится, как правило, двумя антибиотиками. Наилучшей в этих ситуациях считается комбинация цефалоспоринов и аминогликозидов, что оправдано с точки зрения их воздействия на наиболее часто встречающуюся микрофлору при инфекционном эндокардите (Н. В. Баланин, 1994). Можно также воспользоваться комбинацией пенициллина или ампициллина с аминогликозидами.

Существует несколько программ начала антибактериального лечения до установления возбудителя:

1) бензилпенициллин 12–20 млн. ед. в сутки (препарат вводится внутримышечно равными дозами каждые 3–4 ч) в сочетании с аминогликозидами (стрептомицином 0,5 г 2 раза в сутки или гентамицином по 0,08 г 2–3 раза в сутки внутримышечно). Единой точки зрения на обоснованность сочетания пенициллина и стрептомицина нет. Одни считают ее эффективной, другие – не рациональной. Однако клинические наблюдения свидетельствуют об эффективности этого сочетания при инфекционном эндокардите. Сочетание препаратов пенициллина или цефалоспоринов с аминогликозидами (стрептомицином, гентамицином, тобрамицином, амикацином) высокоэффективно, так как пенициллин ингибирует синтез клеточной стенки микроорганизмов, позволяя аминогликозидам проникать внутрь микробной клетки и нарушать синтез белка в цитоплазме.

При отсутствии эффекта от сочетания пенициллина со стрептомицином или гентамицином в указанных дозах в течение 3 дней дозу пенициллина увеличивают в 2 раза. Можно заменить пенициллин ампициллином или оксациллином в дозе 6—12 г в сутки (распределив суточную дозу на 4 инъекции). При отсутствии эффекта от такой комбинации можно присоединить цефалоспорины: цефалоридин (цепорин) или цефазолин (кефзол) 4–6 г/сут (через каждые 8 ч).

При лечении аминогликозидами следует учитывать их нефро– и ототоксичность и применять их курсами по 7—10–14 дней с перерывом в 7 дней, продолжая в этот период лечение пенициллином;

2) оксациллин 12 г в сутки (по 2 г каждые 4 ч внутримышечно) в виде монотерапии или в сочетании с гентамицином 240–320 мг/сут (через каждые 6–8 ч) или амикацин 1–1,5 г/сут (через каждые 8—12 ч);

3) цефалоспорины I поколения (цефалоридин, цефазолин) 6—12 г/сут (в 3 инъекции с интервалами 8 ч); или цефалоспорины II поколения (цефамандол, цефоруксим, цефокситин) 6–8 г/сут (интервалы между введениями 6–8 ч); можно применить цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефалопиразон, цефтазидим) 4—12 г/сут (в 2–3 инъекции). В дальнейшем лечение проводится с учетом выделенной из крови микрофлоры.