Текст книги "Когда секс становится проблемой. Краткосрочная Стратегическая терапия сексуальных проблем"

16. Парафилия

Парафилическое поведение является источником страданий для пациента, который испытывает навязчивую необходимость вести себя определенным образом и при этом после такого поведения ощущает глубокое чувство вины, стыда и презрения к самому себе. Часто пациент пытается противостоять побуждению вести себя в соответствии со своими желаниями, но эта попытка контроля, как уже известно читателю, наоборот приводит к усилению позывов к действию. Таким образом, пациент оказывается в классической рекурсивной ситуации, развивающейся по спирали, которая не позволяет ему отказаться от поведения, с которым он каждый раз пытается бороться.

В целом, пациентам, обращающимся за лечением от этой проблемы, говорят примерно так: «Вы чувствуете себя больным не потому, что у вас такое поведение, а ваше поведение такое, так как вы больны». Поэтому запрещено пытаться противодействовать поведению, свойственному парафилии, напротив, пациент должен продолжать его проявлять. Этой простой меры обычно достаточно, чтобы уменьшить тревогу и чувство вины и неполноценности, которые часто сопровождают первоначальное сокращение действий в рамках этого поведения. На этом этапе терапии пациенту дается следующее предписание: «Каждый раз, когда вы это делаете, вам придется сделать это еще четыре раза, то есть каждый раз, вместо одного раза вы делаете это пять раз; вы можете не делать этого вообще, но если делаете, то пять раз». Таким образом, принуждение не делать что-то трансформируется в принуждение к действию, но в данном случае это побуждение исходит не от самого пациента, а извне – от терапевта. В этот момент происходит отказ от попыток решения проблемы (от контроля за поведением), а парафилическое поведение (связанное с ним удовольствие) трансформируется в обязанность, аура амбивалентности исчезает, а само поведение превращается в раздражающую и неестественную рутину.

Логика, лежащая в основе этого типа лечения, такая же, как и в случае компульсивного поведения, которое подчиняется мотивации уменьшения тревожности (в случае обсессивно-компульсивного расстройства) или мотивации стремления к удовольствиям (в случае зависимости от определенных продуктов, переедания или самоиндуцированной рвоты): в этом случае происходит отказ от попыток решения проблемы пациентом (и его близкими) за счет подавления поведения (которое из-за этого проявлялось еще более скачкообразно), наоборот, оно превращается в обязательство, независимое от воли пациента, который, таким образом, воспринимает его как нечто «чужое», за что он, следовательно, больше не обязан чувствовать себя виноватым. Рассматривая этот маневр с точки зрения необычной логики, мы могли бы назвать его вариантом стратагемы «тушить огонь, подбрасывая дрова», в результате применения которого нарушается равновесие, так как поведению не противостоят (как было бы в рамках обычной логики), а наоборот за счет чрезмерного благоприятствования ему доводят его до самоуничтожения. Если поведение, которое раньше воспринималось как приятное, потому что оно было запретным, сделать обязательным, то его мрачное очарование пропадет, и оно станет скучной и невыносимой рутиной.

17. Звездная пыль: случай эротоманиакального бреда

Не ждите подходящего момента: создайте его.

Джордж Бернард Шоу

Женщина двадцати пяти лет, родом из небольшого городка на юге, живет одна в большом городе на севере. Это произошло после того, как она уехала от своей семьи, несмотря на травлю со стороны родственников. У нее нет подруг, все свое время она посвящает работе государственной служащей и чтению в одиночестве. Она приходит на терапию, так как коллега по работе сказал ей, что, возможно, таким образом ей удастся вылечиться от довольно тяжелого состояния депрессии, из-за которого она, кроме всего прочего, потеряла десять килограммов в течение нескольких последних месяцев.

Девушка рассказывает, что все началось двумя годами ранее, когда во время работы ассистенткой на съемках фильма главный герой, один из самых известных звезд Голливуда и вызывающий восхищение секс-символ, обратился прямо к ней, дав понять, что интересуется ее персоной.

После первоначальной тревоги и испуга из-за того, что, по ее словам, у нее никогда не было до этого ни опыта чувственных переживаний, ни сексуального опыта, она вернулась, чтобы повторно посмотреть тот же самый фильм. Наблюдая, она поняла, что актер послал ей сообщение не только в той сцене, но и весь фильм был полон тонких намёков на ее личность: в одной сцене мелькнул рекламный щит с изображением зубной пасты, которой она пользовалась, пару ее имя показалось в титрах и так далее.

Девушка присутствовала на всех показах, запланированных на этот день, и каждый раз она обнаруживала адресованные ей сообщения. Наблюдая за реакцией аудитории в кинозале, она отметила, что ни один человек не уловил намеков и закодированных сообщений, а значит, они были адресованы именно ей.

Она ходила смотреть это кино каждый день, когда его показывали. Затем она купила видеомагнитофон и посмотрела все фильмы, в которых снимался пленивший ее актер; к своему ужасу и энтузиазму, она обнаружила, что и в других фильмах (хотя и не во всех) можно было обнаружить адресованные ей зашифрованные сообщения. Она заметила, что, когда актер принимал участие в сценах сексуального характера, его позы или выражение лица иногда каким-то таинственной образом были связаны с ее тайными сексуальными фантазиями.

Оказавшись в книжном магазине, она скупила все издания – буклеты, книги, кинословари – об этом актере.

Наконец, набравшись смелости, она решила написать ему. Как и можно было ожидать, актер «ответил», прислав ей фотографию с автографом.

Ободренная успехом, она снова написала актеру, сообщая ему о своей готовности к роману с ним, о желании которого, как ей казалось, актер дал понять ранее. На этот раз ответа не последовало.

После первоначального недоумения она подумала, что актер не ответил ей, так как что-то или кто-то помешал ему это сделать; это пробудило в ней решимость встретиться с ним, ведь, возможно, она была для него чем-то большим, чем просто женщина, с которой можно начать любовные отношения, она могла стать для него спасительным якорем. Три месяца она мучила себя мыслью о том, что своим открытым заявлением, содержащимся во втором письме, она каким-то образом способствовала тому, что у актера могла возникнуть какая-то проблема.

Она колебалась между любовью и тревогой: любовью к мужчине, продемонстрировавшему ей свою страсть, и страхом, что из-за своей порывистости она могла поставить под угрозу едва только зародившиеся отношения, а, возможно, и саму жизнь актера.

Эти мысли стали настолько навязчивыми, что она перестала есть, пренебрегала работой и проводила все больше и больше времени в постели, погруженная в свои грустные мысли. В этот момент женщина и поступила на терапию.

В классической нозографии подобный случай классифицируется как эротоманиакальный параноидальный бред (хроническое бредовое расстройство, согласно терминологии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, DSM). Лечение таких расстройств обычно предполагает прием антипсихотических препаратов.

Однако в описываемом случае было решено использовать прием стратегической терапии. Как обычно в случаях бредовых представлений, мы начинаем терапию с полного и безоговорочного принятия мнения пациентки, соглашаясь с ней в том, что этот актер, несомненно, очень красивый мужчина, обаятельный и одаренный всеми типичными чертами, которые заставляют женщин влюбляться; таким образом, вместе с обнадеживающей информацией о том, что терапевт понимает проблему, представленную пациенткой, также делается предположение, что его цель состоит как раз в том, чтобы привлекать к себе как можно больше внимания, нарочито демонстрируя свою красоту и используя всевозможные уловки. Вместе с пациенткой мы перечислили характеристики внешности и черты характера актера, сосредотачивая внимание на всех деталях: наша задача заключалась в том, чтобы убедиться, что многие из этих характеристик были обманчивыми и имели целью именно на создание образа, отличного от реального.

Затем мы просим пациентку ежедневно до следующего сеанса фантазировать о том, как она могла бы еще более ухудшить, а не улучшить свое нынешнее состояние, и на этом прощаемся с ней.

Через две недели молодая женщина делится своими размышлениями на эту тему: ей пришло в голову, что один из способов еще больше ухудшить ситуацию – это еще больше ограничить свою активность мыслями об актере, проводя за этим занятием по многу часов в день. Эта идея не подчеркивается особо, но мы сразу начинаем ею пользоваться, так как это хотя и небольшой, но конкретный элемент сомнения, существующий в сознании пациентки. Поэтому далее применяется классическое предписание стратегической терапии под названием «фантазия чуда». Пациентке дается задание: «Я хочу, чтобы с этого момента каждый день в течение нескольких минут Вы представляли, как изменилась бы Ваша жизнь, если бы Вы волшебным образом вернулись в день накануне всей этой истории, и если бы всего этого бы никогда не произошло; каждый день Вы должны спрашивать себя, как бы изменилась Ваша жизнь, если бы этой проблемы не существовало, если бы эти отношения на расстоянии никогда не начинались; что бы Вы делали иначе, чем сейчас? Или чего бы Вы не делали, из того, что делаете сейчас? О чём бы Вы думали, и о чём бы не думали? Какие сценарии разворачивались бы сейчас, и какие были бы проблемы?». На этом сеанс заканчивается.

На следующем приеме девушка рассказывает, что в течение двух предыдущих недель во время выполнения предписания она все более отчетливо ощущала желание чего-то нового, каких-то перемен в своей жизни, которая казалась ей сфокусированной на одной теме – вокруг ее влюбленности.

Стараясь не проявлять одобрения слишком явно, ей дается задание: «С сегодняшнего дня и до нашей следующей встречи было бы интересно, если бы Вы каждое утро задавались вопросом, что бы Вы такого сделали в этот день, если бы проблема никогда не возникла; и среди всего, что придет Вам в голову, воплотите в жизнь одну самую маленькую, но конкретную идею. Важно чтобы это было что-то совсем небольшое, минимальное. Позже расскажите нам, как все прошло».

На следующей встрече девушка рассказала, что начала снова видеться людьми, с которыми давно не общалась. Также она начала избавляться от своей коллекции журнальных статей об актере и отдала свои видеокассеты соседке по дому. Было заметно ее удовлетворение произошедшими изменениями, и ей было дано новое предписание: теперь она должна была выполнять каждый день по два конкретных дела из разряда дел, которые она делала бы, «как если бы» проблемы никогда не существовало.

Вернувшись через две недели, девушка выразила сомнение, а не выдумала ли она вообще всю историю. Как это иногда делается в подобных случаях, эта гипотеза была категорически отвергнута, и пациентке было предписано убедить себя в том, что это не ее собственное изобретение, а реальная история: ей предлагали размышлять каждый день по двадцать минут о том, что актер действительно хотел заставить ее влюбиться в него, и это в итоге ухудшило ее состояние и мешало ей жить полноценной жизнью. Это предписание основано на принципе «отсутствия отрицаний в бессознательном», согласно которому предписывать не думать, что что-то было придумано, на самом деле означает заставлять думать, что это именно так и было; а поскольку все делалось в довольно авторитарной атмосфере, то это также привело к активации контрагрессии, которая обозначала явное противодействие со стороны пациентки, которое также могло распространиться и на содержание предписания.

На следующем сеансе мы идем еще дальше: пациентка получает настоящий выговор, раздраженным тоном мы задаем ей вопрос, понимает ли она, что упускает прекрасную возможность, ведь «этот актер, вероятно, мог жениться на ней» и так далее, при этом создается настолько абсурдный сценарий, в котором полностью отсутствует какая-либо логика, что пациентка, совершенно ошарашенная, смотрит на терапевта не в состоянии выговорить ни слова, пока оба они не разражаются безудержным смехом: в этот момент стало ясно, что всю ситуацию можно, наконец, пересмотреть в менее драматичном ключе, чем ее видела пациентка, переживавшая период острого личного кризиса.

Последняя использованная в терапии стратагема основана на принципе ухудшения картины, чтобы заставить пациента сопротивляться этому (например, при спасении тонущего человека, спасатель может отталкивать его еще дальше – так, чтобы он оторвался от спасателя, который тогда сможет предпринять необходимые действия, чтобы вывести тонущего в безопасное место): этот прием называется «убить змею ее собственным ядом». Принимая картину, предложенную пациенткой, но добавляя к ней элемент, который, хотя и согласовывается с картиной, в конечном итоге делает ее неприемлемой для самой девушки, была создана ситуация, в которой единственным возможным выходом для пациентки был отказ от симптома.

На последующих сеансах девушку научили, как использовать ее личные ресурсы для оптимизации ее жизни в социуме.

Спустя год пациентка пришла на контрольную встречу; ее жизнь значительно улучшилась, бред больше не возвращался, и о прежней проблеме она вспоминала с самоиронией.

Суть философии, лежащей в основе этой терапии, заключается в «как если бы»: она была раскрыта и в других примерах, на которые мы ссылаемся, кратко напомним сейчас только, что, она основана на том факте, что каждый из нас ведет себя в повседневной жизни «как если бы», то есть в соответствии с определенными предпосылками, на которых базируются принципы, определяющие наш выбор и поведение; иногда это «как если бы» оказывается дисфункциональным, и проиллюстрированная нами терапевтическая техника (и ее различные варианты) просто направлена на замену одного «как если бы» другим, более подходящим для преодоления трудностей данного экзистенциального кризиса.

18. Вазелин: случай дисморфофобии из-за пениса

Традиционно военные врачи (в прошлом называвшиеся в войсках «те, кто с вазелином», возможно потому, что это вещество выдавалось в жестяных банках с символом системы здравоохранения в виде красного креста на крышке) считаются большими экспертами по мужским половым органам.

Спросите любого мужчину, прошедшего призыв на военную службу, что он помнит об этом моменте, и он обязательно расскажет вам о своем осмотре «там». Действительно, хотя это и может показаться невероятным, во время медосмотра на призывном пункте обнаруживаются настолько большое количество пороков развития и заболеваний половых органов, не диагностированных ранее, что кажется, что у многих итальянских мужчин до восемнадцати лет область ранее называвшаяся “pudenda”, то есть наружные половые органы, ни разу не подвергалась осмотру медиком; очевидно, что это табу действует и на врачей, и это многое говорит о том, как мало имеют значения разговоры о «сексуальной свободе», когда от круглого стола телеконференций возвращаешься к реальным фактам действительности.

Вероятно, из-за этого табу военный призыв воспринимается как некий обряд посвящения (во время которого это табу нарушается).

Один из авторов этой книги проработал военным врачом в течение восьми лет, два из которых он работал непосредственно с призывниками. Это позволило на собственном опыте убедиться, насколько широко распространено беспокойство молодых людей по поводу строения их репродуктивных органов. Очень многие молодые люди беспокоятся из-за размера их полового органа: не слишком ли он маленький? Нормально ли, что он несколько искривлен в одну сторону? Каков его диаметр по сравнению с другими? В норме ли яички? Может ли и у меня обнаружиться одна из тех загадочных болезней, которые были найдены у многих моих друзей?

Иногда эти опасения становятся чрезмерными и превращаются в непрерывные размышления, которые принимают вид бреда (то есть глубоко укоренившихся убеждений, которые обычно не соответствуют действительности и сопротивляются доказательствам обратного).

Однажды в военный округ позвонила женщина, которая в крайне подавленном состоянии сообщила, что ее сын, которому назначен осмотр на следующий день, одержим страхом, что его пенис слишком маленький. По его словам, юноша начал выражать беспокойство по поводу размера своего пениса двумя годами ранее, после того, как друг посмеялся над ним, когда они были в душе в летнем лагере; с того дня молодой человек много раз производил измерения, выражал беспокойство и опасения, становился все более мрачным, перестал посещать тренировки по плаванию, и, наконец, по ночам с ним с ним стали случаться приступы страха при мысли о военном призыве.

Было решено организовать импровизированную психотерапию. Мы договорились с коллегой, который работал в соседнем кабинете, и на следующий день, когда молодой человек пришел на осмотр, план был реализован. Юноша застал доктора по время разговора по телефону (полностью разыгранного) о количестве осмотров, проведённых им; пока молодой человек сидел в ожидании момента, когда врач освободится, он слышал, как тот жалуется собеседнику (на самом деле несуществующему), повторяя: «В прошлом году мы провели восемнадцать тысяч осмотров, по девяносто в день. Да, много болезней и деформаций»; по мере продолжения разговора ничего не подозревающий пациент становился все более и более напряженным.

Очевидно, он готовился к обследованию суперэкспертом, который сразу же определит его инвалидность. После завершения телефонного разговора начался осмотр. Врач делал то же самое, что и десятки тысяч раз до этого (по правде говоря, ничего сложного это не представляет). Устало он начал механический обряд осмотра: «Поднимите одну ногу, поднимите другую, нагнитесь вперед, поднимите руки, откройте рот, закройте рот»; затем был измерен обхват грудной клетки и брюшной полости. Наконец, юношу попросили спустить трусы; он замялся, а доктор тем временем надевал перчатки. Затем, вздохнув, молодой человек приспустил боксеры и с тревогой посмотрел на доктора; последний скучающе осмотрел то, что и собирался, при этом никакое странное выражение лица не сменило его маску невозмутимости и безразличия. После этого последовало физикальное обследование, то есть пальпация, которая также не показала никаких отклонений от нормы. Наконец, доктор сказал юноше: «Хорошо, одевайся и садись». При этих словах врач приступил ко второй части плана: из своего кабинета он позвонил первому врачу. Прервав свою работу, он снова сделал вид, что разговаривает по телефону; на этот раз он предусмотрительно добавил в середине своей речи очень простую фразу: «Смотрите, да, не все полностью здоровы, но к счастью, все-таки большая часть – да», и, пока он произносил последние слова, он небрежно указал в сторону молодого человека, куда-то на уровне пояса. Еще некоторое время он продолжал ложный звонок, повторяя о своем огромном опыте работы, и затем, наконец, повесил трубку.

Судя по выражению лица юноши, было похоже на то, что слова врача подобно тому, как брошенный снежок вызывает лавину, вызвали лавину перемен. Перед тем, как выйти из кабинета, молодой человек повернулся и спросил, как будто пытаясь развеять последние малейшие сомнения: «Все в порядке?», на что доктор ему ответил: «О да, боюсь, тебе придется пойти на военную службу!»

Никогда еще сообщение о пригодности к воинской службе не встречали с большей радостью, чем в этот раз. Этот случай демонстрирует, как стратегический подход, не предусматривающий каких-либо жестких элементов настройки, допускает применение «нетипичных», а иногда даже импровизированных приемов, адаптируясь к пациенту, а не требуя от него адаптироваться к терапии.

Примечание: позднее молодой человек был освобожден от службы в армии из-за пролапса митрального клапана, доброкачественной аномалии сердечной мышцы, что никак не коррелирует с тревожным расстройством; мать юноши позже позвонила мне и подтвердила, что о своем члене он больше не беспокоился.

Заключение

Все сложно, пока не стало простым.

Томас Фуллер

Приобретение способности управлять сексуальностью – одна из сложнейших задач, для решения которой система образования, законодательство и многие общественные институты прилагают колоссальные усилия.

Когда в человеке блокируется естественное проявление сексуальности, то на уровне личности и общества возникают многочисленные проблемы.

Задача психотерапевта – помочь справиться с душевными страданиями. Стратегическая терапия имеет широкий и разнообразный репертуар техник воздействия для решения человеческих проблем: она доказала свою эффективность в том числе и для разрешения проблем сексуального характера.

Неважно, что ее методы кажутся причудливыми, нетрадиционными и даже абсурдными.

Неважно, что иногда она пользуется приемами, не имеющие ничего общего с традиционным представлением о психотерапии – представлением, в котором нет места хитрости, расчетливости и отвлечению внимания.

Неважно, что эти методы основаны на философии, а именно на конструктивистской философии, которая отвергает удобный миф, согласно которому в основе любой проблемы человека лежит определенное заболевание и который разрешает фармакологическое лечение в том числе в областях, до вчерашнего дня не имевшие ничего общего с медициной.

Важно то, что эти методы доказали свою эффективность и скорость воздействия. Очень часто этот практически волшебный терапевтический эффект вызывает недоверие, но вместе с Георгом Кристофом Лихтенбергом мы напомним о том, что «У большинства людей отсутствие веры в одно основано на слепой вере в другое».

Поэтому в заключение этой книги, мне кажется полезным привести пример случая, когда вера в собственную дисциплину закрывает глаза на естественные доказательства со стороны большего числа специалистов. В то время как с помощью простого стратегического диалога, длящегося всего несколько минут, удается найти решение болезненной и глубоко травмирующей проблемы.

Пациент, красивый джентльмен пятидесяти шести лет, сообщает, что пришел по рекомендации последнего из посещенных им специалистов, невролога, который безуспешно пытался вылечить его с помощью снотворного от бессонницы, имевшей причиной диагноз «синдром болезненной ночной эрекции». Мужчина также говорит, что ранее он прошел серию урологических диагностических тестов, которые показали, что он не только совершенно здоров в этом плане, но и имеет сексуальную функцию, характерную для человека на двадцать лет его моложе.

Выслушав его, я начал задавать конкретные вопросы, чтобы установить природу проблемы: «Это расстройство у Вас уже давно или появилось совсем недавно?» – на что он ответил: «Эта проблема у меня уже три года; она возникла после разрыва отношений, до этого все было хорошо». Заинтригованный ответом, я спросил его: «Вы расстались из-за того, что ваша жена решила оставить Вас, или это было Ваше решение расстаться с ней?» – «Моя жена решила бросить меня, так как обнаружила, что у меня внебрачная любовная связь. Уходя, она сказала мне, что я негодяй, и что те, кто поступают, как я, «плохо заканчивают и рано или поздно становятся импотентами». В тот момент, по его словам, он лишь посмеялся над тем, что она сказала, но в последующие месяцы ее пророчество превратилось в настоящее проклятие. В отношениях с возлюбленной его начали преследовать сексуальные неудачи, вплоть до того, что она жестоко бросила его, сказав ему, что она не знает, что делать с таким мужчиной, как он. После этого я спросил: «После завершения этих отношений были ли у Вас другие связи, или у Вас было воздержание?» Он ответил: «После этого горького разочарования у меня наступили плохие времена, и я не хотел новых отношений с другими женщинами, за исключением периода отпуска, который бывает раз в год, и который я провожу на Кубе». Я уточнил: «И в этом случае проблема остается, или же она исчезает?» – на что он ответил: «Знаете, там совсем другое дело, там у меня проблем с эрекцией нет, все работает отлично». На этом этапе я попытался подвести итог: «Поправьте меня, если я ошибаюсь, Вы пришли ко мне из-за достаточно болезненного синдрома ночной эрекции, который означает, что Вы каждую ночь просыпаетесь с болезненной эрекцией, которая не позволяет Вам спать. Кроме этого, Вы говорите, что почти три года у Вас не было сексуальных отношений, кроме тех случаев, которые бывают во время Вашего недельного отпуска на Кубе. И все это происходит после того, как Ваша жена обнаружила Ваш роман с другой женщиной, и Вы приняли решение расстаться с женой, которая предала Вас своего рода анафеме». Он подтвердил: «Да, все именно так». «Тогда позвольте мне еще один вопрос: Ваш ночной болевой симптом присутствует каждую ночь, или же бывают исключения?» – «Сейчас, когда Вы спрашиваете об этом, я нахожусь в отпуске, сплю как младенец, и со сном у меня нет никаких проблем».

После это я перефразировал: «Пожалуйста, поправьте меня, если я ошибаюсь. Вы говорите мне, что каждую ночь Вас будит болезненная неконтролируемая эрекция. Но во время отпуска на Кубе, где у Вас бывают половые акты, ночью Вы спите хорошо и не имеете обычных проблем со сном». Пациент, широко раскрыв глаза и улыбаясь, делает вывод: «То есть Вы хотите мне сказать, что моя проблема связана с тем, что я не занимаюсь сексом?». На это я ему отвечаю: «Не знаю, можем ли мы быть в этом полностью уверены, но Вы могли бы провести эксперимент. В следующие несколько недель Вы прекращаете свое воздержание, и если у Вас будет возможность найти партнершу для секса, то считайте это лекарством от Вашей болезни. Если при этом у Вас будут проблемы с эрекцией, извинитесь, но продолжайте, так как это Ваше лечение от бессонницы». Пациент засмеялся: «Знаете, Вы действительно очень странный терапевт?»

Мы снова встретились с ним через месяц, и он сообщил, что бессонница и так называемый «синдром болезненной ночной эрекции» исчезли, но это было не единственным положительным изменением: его интимные отношения снова, как по волшебству, стали превосходными.

Сексуальная жизнь, прописанная пациенту в качестве лекарства от бессонницы, явилась и решением проблемы, причиной которой она же сама и была. Так помирились разум и природа.

Джорджио Нардонэ