Текст книги "Когда секс становится проблемой. Краткосрочная Стратегическая терапия сексуальных проблем"
Автор книги: Джорджио Нардонэ
Жанр: Зарубежная психология, Зарубежная литература
Возрастные ограничения: +18
сообщить о неприемлемом содержимом
Текущая страница: 6 (всего у книги 11 страниц)
Глава 5
Клинические случаи
Долог путь обучения, короток и успешен путь примеров.
Сенека
1. Тревога о реализации полового акта
Мы никогда не научимся хорошо делать дело, пока не перестанем задумываться над тем, как его делать.
Уильям Хэзлитт
Профессионального военного, чей возраст больше сорока лет, беспокоит проблема, которая за последние месяцы выросла настолько, что полностью лишила его спокойствия.
Однажды, испытывая сексуальное влечение и желая сексуальной близости со своей партнершей, он не смог добиться удовлетворительной эрекции. По мере того, как он продолжал свои попытки достижения цели, они становились все менее успешными. С тех пор все сексуальные отношения проходили в страхе перед неудачей. Очевидно, в этой ситуации имеет место серия нейровегетативных реакций, которые способствуют возникновению других сбоев, вызывая, таким образом, цепную реакцию, в итоге сама себя поддерживающую:
неудача → проверка → неудача.
Пытаясь понять, действительно ли все так серьезно, как кажется, наш пациент не находит ничего лучше, чем проверить себя, неоднократно меняя партнерш. Он попадает в череду неудач, которые ввергают его в самое мрачное отчаяние. Убежденный в том, что он стал импотентом, он пытается подтвердить свой диагноз, обращаясь к проституткам, которые, по его ожиданиям, должны быть более квалифицированными с «технической точки зрения».
Вместо того, чтобы стать для него терапевтами, на что он так надеялся, они не желают тратить на него слишком много времени (ведь время – деньги), предлагая ему поторопиться или, наоборот, уйти; саркастическая насмешка одной из девушек становится той последней каплей, которая переполняет чашу его отчаяния и депрессии.
Выслушав рассказ пациента о проблеме, мы начинаем путь к изменениям с помощью функционального переопределения. Мы используем метод воронки вопросов, структурированных таким образом, чтобы создать у пациента иллюзию того, что он сам нашел решение проблемы; так раскрывается механизм, лежащий в основе самой проблемы (Нардонэ, 2004). В рассматриваемом случае механизм состоит в том, что пациент, подвергая себя «испытанию», создает искусственную ситуацию, в которой столь желанная физиологическая реакция тормозится именно усилием, направленным на то, чтобы ее спровоцировать. После предоставления пациенту ключа к пониманию ситуации, ему дается следующее предписание: «С этого момента и до следующей встречи мы просим Вас провести следующий эксперимент. Мы хотели бы, чтобы Вы перед половым актом проверяли, насколько Вы напуганы в этот момент. Если страх превышает определенные пределы, мы просим Вас сообщить партнерше о Вашем «волнующем секрете», то есть Вам придется рассказать ей, что из-за некоторой проблемы Вы импотент и не можете совершить проникновение. Если страх неудачи не выходит за определенные рамки и находится на приемлемом уровне, продолжайте половой акт. То есть если Ваше беспокойство невелико, Вам не нужно сообщать партнерше о своей проблеме, если Вы беспокоитесь слишком сильно – сообщите ей о проблеме».
Принцип, на котором основано действие этого метода, – это переключение внимания (типичная уловка фокусников; Рампин и Нардонэ, 2002): пациент считает, что самая трудная часть задания – поделиться своим секретом, который, как только перестает им быть, уже не создает того напряжения, какое было; более того, так как особенность пациента больше не является секретом, ему не приходится предпринимать попытки, чтобы сохранить это в тайне. Все это приводит к тому, что после того, как пациент выполнил это предписание, он больше не чувствует необходимости заставлять себя выполнить желаемое действие, которое до этого заканчивалось неудачей, и в результате он, наконец, справляется с ним без проблем. Уловка с переключением внимания напоминает древнюю китайскую стратагему «бороздить море втайне от небес», то есть выполнять действие незаметно. Фактически, с древних времен Горгий, Протагор и все философы софистической традиции широко использовали антилогии и парадоксы, применение которых в жизни отдельного человека очень напоминает философские древнекитайские стратагемы, механизмы которых относятся именно к парадоксальной логике. Согласно новейшим научным теориям, эта стратагема относится к необычной логике, которая предполагает использование таких понятий, как «игры», «самообман» и «самореализующиеся пророчества».
В рассматриваемом случае действует еще одна терапевтическая стратагема, а именно иллюзия альтернативы: пациент сталкивается с выбором между двумя возможностями, при этом обе они, по его мнению, рискованны. Если он решит рассказать о своей проблеме, ему придется столкнуться с мнением партнерши; но он примет решение рассказать ей об этом только в том случае, если поймет для себя, что страх стал непреодолим. Если посмотреть на эту ситуацию под таким углом, то можем предположить, что человек, скорее всего, неосознанно выберет путь, требующий наименьших усилий.
2. Ледяная женщина. Случай гипоактивного расстройства сексуального влечения
Чем больше усилий прилагается для преодоления отвращения, тем оно больше.
Граф де Бельвез
Молодую супругу, красивую и физически здоровую, огорчает тот факт, что «она никогда ничего не чувствовала» во время полового акта. До свадьбы она не придавала этому особого значения, объясняя различными факторами, которые ей подсказывал здравый смысл: например, она говорила себе, что «возможно, это не тот мужчина» или «это его вина, так как он неопытен». Найдя подходящего мужчину на десять лет старше ее – и определенно достаточно опытного – и выйдя за него замуж, она по-прежнему не испытывает ни малейшего удовольствия во время секса, включая момент проникновения; более того, у нее никогда не бывает желания самой инициировать половой акт, она предпринимает какие-то связанные с этим действия, лишь когда об этом просит ее муж.
Сравнив свой опыт с сексуальном опытом подруг того же возраста, девушка понимает, что по всей видимости «упускает хорошее развлечение», тогда она и начинает считать эту «анестезию» и равнодушие к сексу проблемой. Как это часто бывает, с этого момента вместо того, чтобы улучшиться, ситуация становится еще хуже: перед каждым половым актом, предпринимая попытки ощутить хотя бы малейший признак удовольствия, которое она никогда не испытывала, молодая жена доводит себя до состояния раздражения, психофизической сосредоточенности и напряжения. Со своей стороны, муж, не проявляя особого беспокойства по поводу проблемы, начинает изо всех сил использовать целый ряд уловок и приемов, которыми полны средства массовой информации и которые, по мнению экспертов, должны «разморозить» его жену. Эти техники и создаваемая ими атмосфера неестественности еще больше понижают эмоциональную температуру интимного общения, которое начинает восприниматься обоими супругами как источник мучений. В этот момент девушка и приходит на терапию.
Ситуация кажется достаточно ясной: признаки, которые могли бы вызвать подозрение на психопатологические проблемы влечения и ответственные за развитие состояния «вторичной» фригидности, то есть вызванной точными и идентифицируемыми дисфункциональными ситуациями, отсутствуют; пациентка не в депрессии, у нее нет фобии, нет и других значимых расстройств. Обследовавшая ее ранее гинеколог исключила проблемы местного характера; ряд клинических обследований, проведенных перед тем, как пациентка пришла на терапию, также не показали никаких отклонений в плане соматики. Проблема, с точки зрения стратегически-конструктивистского подхода, возникла на основе попыток решения, предпринимаемых пациенткой, а с определенного момента – и ее мужем. Эта пара пыталась вызвать ощущения, которые можно испытать только естественным путем, и, таким образом, оказалась в ловушке классического парадокса «будь спонтанным», патологического самообмана, преодолеть который можно только столь же парадоксальным контробманом.
Пациентке дается следующее предписание: «Вы должны заверить меня, что с этого момента и до следующего сеанса, который состоится через две недели, Вы будете выполнять в точности то, о чем я прошу. Я знаю, что это может показаться странным, но Вам придется делать именно то, что я Вам скажу, не задавая вопросов; объяснения будут даны позже. Я прошу Вас пойти домой и ничего не говорить мужу о том, что я Вам предписал делать; когда у вас будет следующий половой акт и все последующие, у Вас должна быть абсолютная готовность к тому, чтобы ничего не чувствовать. Другими словами, я запрещаю Вам испытывать какие-либо ощущения любого рода, на любом уровне, в любой части тела. Вам придется приложить усилие, чтобы не чувствовать ничего. Более того, Вам также придется стараться избегать всех тех стимуляций, которые, как Вы знаете, способны вызвать хотя бы малейшую физиологическую или эмоциональную реакцию, которую Вы когда-либо, пусть даже и редко, испытывали во время полового акта. С этого момента Вы должны быть ледяной статуей».
Лицо девушки выражает потрясение и растерянность, в этом состоянии замешательства ее провожают до двери.
Через две недели пациентка приходит на сеанс довольная и веселая. Она сообщает, что «непонятным» образом во время первого полового акта, который у нее был после встречи, она пыталась не испытывать никаких ощущений, но, к ее огромному удивлению, именно в этот раз она испытала некоторые приятные ощущения, которых у нее никогда не было раньше; более того, чем больше она пыталась оставаться равнодушной, тем больше ее тело «предавало» ее, заставляя ощущать настоящие волны удовольствия, о которых она раньше даже не подозревала. Через несколько минут она испытала взрывное ощущение, которое идентифицировала как оргазм. По завершении полового акта ее муж, как бы она сама ни была поражена произошедшим, задал ей вопрос: «Что произошло в этот раз?»
В последующих случаях приятная новизна осталась, и потребовалось совсем немного времени, чтобы восстановить в их семейных отношениях атмосферу безмятежности, которой не было уже в течение долгого времени; в какой-то момент неожиданно пациентка осознала, что она испытывает сильные и приятные ощущения, совсем забыв, что она должна была выполнять предписания терапевта.
На этом терапия закончилась. Через шесть месяцев, а затем через год пациентка пришла на осмотр и подтвердила отсутствие рецидивов.
Это «волшебное» решение проблемы, из-за которой пациентка и ее муж рисковали столкнуться с дорогой и неприятной терапией, произошло благодаря применению терапевтической стратагемы под названием «предписание симптома». Под этим термином понимается ситуация, когда терапевт просит пациента специально делать то, от чего пациент хочет избавиться; то есть, например, если человек не может освободиться от навязчивых действий по раскладыванию предметов в своей комнате до тех пор, пока они не будут разложены в форме какой-то геометрической схемы (это является частым симптомом обсессивно-компульсивного расстройства), то терапевт просит его выполнить ряд действий по «приведению в порядок» тех же объектов, то есть навязчивое действие выполнятся сознательно, вместо того, чтобы через запрет этого действия, наоборот, способствовать его поддержанию и ухудшению ситуации; аналогично, если пациент просит помочь ему освободиться от склонности к чрезмерному потреблению пищи, терапевт предписывает ему сделать свой рацион еще менее сбалансированным, и эту задачу пациент должен будет выполнять, соблюдая жесткие требования терапевта.
Этот метод, вероятно, существует гораздо дольше, чем обычно думают, просто в течение длительного времени ученые и теоретики не обращали на него серьезного внимания; тем не менее, он был практическим методом работы опытных семейных врачей и изредка упоминался в старых медицинских текстах, в которых, можно, например, прочитать, что в случае детского тика родителям рекомендуется подбадривать детей не пытаться от него избавиться. Согласно Клу Маданес, первым, кто привлек внимание к этому методу, был Франкл, а Милтон Эриксон показал всему научному миру и миру психотерапии исключительную ценность этого мощного средства терапевтического воздействия. Метод предписания симптома, который может показаться весьма парадоксальной системой лечения, тем не менее, работает, поскольку он основан на явлении, очень точно описанном Полом Вацлавиком: пациент прекращает предпринимать попытки решения проблемы и противодействовать симптомам; поскольку сохранение симптома (и его обострение) происходит из-за того, что пациент делает попытки от него избавиться, эту ситуацию можно представить в виде патогенной рекурсивной спирали; отказ от попыток решения (которые стали бесполезными, поскольку симптома больше не нужно избегать) нарушает жесткую систему устойчивости проблемы. В следующем рассматриваемом нами случае применяется тот же самый принцип.
3. Случай аноргазмии
Секрет вкуса удовольствий – в их недостатке.
Жан-Жак Руссо
Терапевтический метод предписания симптома, часто применяемый в случаях дисфункции, вызванной (или поддерживаемой) парадоксом «будь спонтанным» (который заключается в том, что естественность ожидается от того, что никогда не бывает естественным по определению), используется, как и можно было предположить, при лечении аноргазмии, то есть невозможности испытать оргазм.
Надо сказать, что, пожалуй, никакой другой предмет обсуждения не подвержен настолько моде и «слухам», как женский оргазм. Согласно статистике, немалая часть женского населения страдает или страдала в определенный период аноргазмией. Физиологически женский оргазм не является обязательным для продолжения рода, однако представители культурной антропологии подчеркивают, что, вероятно, он стал значим после того, как человеческий вид приобрел вертикальное положение тела, потому как вызываемое оргазмом расслабление не позволяет женщине встать сразу после полового акта, что предотвращает вытекание спермы из женских гениталий. Женский оргазм важен также с эмоциональной точки зрения, так как позволяет удерживать пару вместе, что является необходимым условием для человеческого вида, у которого женщина должна быть эмоционально привязана к мужчине, поскольку беременность делает ее чрезвычайно уязвимой для опасностей.
Среди некоторых народов все еще сохраняется варварская привычка проводить калечащие операции на женских половых органах, чтобы лишить женщину возможного удовольствия от полового акта, что в свою очередь должно, согласно искаженной логике, гарантировать верность женщины своему партнеру.
В последние годы мы стали свидетелями появления мистического представления о женском оргазме, что привело к возникновению бесчисленных чаяний на этот счет, на смену которым приходили разочарования; появилось бессчетное количество курсов и руководств о том, как достичь гарантированного, интенсивного и продолжительного оргазма (продолжительностью до нескольких часов, как обещают некоторые авторы этих методик) благодаря изучению невероятных техник и знанию моментов анатомии, неизвестных даже гинекологам.
В действительности же похоже, что ткани женских половых органов не позволят испытать оргазм до тех пор, пока они не достигнут определенного уровня зрелости, что происходит по мере взросления; это представляет собой первую трудность, если цель состоит в том, чтобы «достичь оргазма любой ценой» под страхом наказания за неудовлетворенность от полового акта.
Еще одно препятствие на пути к достижению цели, которой является достижение оргазма при каждом половом акте, связано с особым женским способом познания реальности, который проявляется в том, что женщине, чтобы прожить сексуальный акт в полной мере, необходима соответствующая «сентиментальная» составляющая ситуации (то, чего, по-видимому, мужчины до сих пор не могут понять): нет необходимости подчеркивать, как это снижает количество случаев, в которых возможно достижение оргазма.
Также вероятно, что сам половой акт по своей природе может восприниматься женщиной как вторжение, и это тоже может быть причиной беспокойства во многих случаях сексуальных отношений; рефлекторное сокращение мышц, которое является одним из наиболее типичных симптомов тревоги, предотвращает оргазм или препятствует ему.
Но, прежде всего, к появлению «самореализующегося пророчества» предрасполагает фрустрированное ожидание, которое также обуславливает череду иллюзий и разочарований, приводящих в итоге к реальным патологическим состояниям.
Случай, выбранный нами в качестве иллюстрации решения проблемы «аноргазмии», – это история сорокалетней женщины, которая, разговаривая с подругами, внезапно «обнаруживает», что она никогда не испытывала оргазм.
Как по сценарию, желание, которое не может быть исполнено, самым роковым образом растет все больше и больше (как писал Тассо, «человеческая участь в том, что чем больше человеку запрещено, тем больше его желание»), пациентка начинает все чаще думать о том, что было ею упущено до этого момента; она начинает представлять, на что может быть похож оргазм. И для того, чтобы обеспечить свои фантазии материалом, она использует все, что есть в ее распоряжении, то есть образы, которые предлагаются средствами массовой коммуникации, и эти всегда жаркие любовные сцены из фильмов, приправленные вздохами, возгласами, стонами, криками, во всё большей мере увеличивают пропасть, отделяющую нашу пациентку от «других». В то же время она изо всех сил пытается почувствовать то, чего, по ее мнению, она никогда не испытывала, но чем больше она упорствует в своих попытках, тем очевиднее для нее становится неудача. Она покупает книги, которые обещают научить техникам достижения оргазма, и просит мужа активно заниматься некой сексуальной гимнастикой, что приводит к всё большей неудовлетворенности пары по мере того, как половой акт сводится к технике; женщина все больше убеждается в своем несовершенстве, а мужчина – в своей неполноценности. Вскоре, как это часто бывает в таких случаях, возникают обиды и недовольство.
К тому моменту, когда пара приходит на терапию, они находятся на той стадии отношений, которая обычно предшествует визиту к адвокату по разводам. А сама терапия рассматривается ими как последняя попытка перед разрывом отношений.
Приступая к терапии, им рекомендуют приостановить сексуальную активность как минимум на две недели, поскольку предпринятые к этому моменту попытки, хотя и предпринимались искренне и с намерением решить проблему, в действительности не решили, а усугубили ее.
По прошествии этих дней паре придется попробовать свои силы в новом «упражнении»: самым простым способом им придется заняться любовью как обычно, но женщине придется быть осторожной, чтобы не испытать ни малейшего ощущения, начиная с прелюдии. Мужу рекомендуется создать романтическую атмосферу, дополненную ужином в ресторане и цветами, «чтобы сделать еще более очевидным дисбаланс между его добрыми намерениями и серьезностью проблемы»; мужу сообщается, что все это играет чисто диагностическую роль для терапевта, служа ориентиром, помогающим понять, насколько серьезна аноргазмия пациентки.
Второй сеанс так и не состоялся: пара вернулась к терапевту лишь через несколько месяцев, извинившись за то, что прервала лечение, поскольку проблема, как они объяснили, каким-то «таинственным образом» исчезла, когда после двух недель воздержания у них был первый половой акт в соответствии с предписанием терапевта, согласно которому пациентка должна была ничего не чувствовать; этого было достаточно, чтобы прервать попытки испытать новые ощущения любой ценой; в результате женщина испытала первый в своей жизни ошеломляющий оргазм. После других попыток, некоторые из которых были успешными, эта пара обнаружила, что их отношения восстановились, семейная жизнь снова стала безмятежной, и они со смехом отвергли свое решение разорвать брак.
В этом случае предписание терапевтом пациентке симптоматического поведения прекратило все ее попытки решить проблему, это привело к отказу от жесткого стереотипного поведенческого паттерна и в итоге – к быстрому выходу из ситуации, в том числе с помощью метода переключения внимания на романтические, а не исключительно сексуальные, аспекты отношений (тот самый метод «бороздить море втайне от неба»).
Другой типичный метод усовершенствованной модели Краткосрочной Стратегической терапии, использованный в этом случае, – это использование стратагемы, направленной против сопротивления изменениям: делая предписание, терапевт конструирует иллюзорную реальность, целью которой является создание дополнительного элемента в диагностической схеме (ужу было сказано сделать вечер и последующие фазы как можно более романтичными, «чтобы прояснить, насколько серьезна неспособность его супруги испытать оргазм»); этот маневр с целью введения в заблуждение переключает внимание на тот факт, что рецепт не является терапевтическим и, следовательно, не «опасен». Это обеспечивает еще более быструю реакцию на фактическое содержание самого предписания, прекращающего неэффективные попытки пациентки решить проблему.
В следующем примере освобождение от проблемы также происходит благодаря использованию стратагемы.
Правообладателям!
Это произведение, предположительно, находится в статусе 'public domain'. Если это не так и размещение материала нарушает чьи-либо права, то сообщите нам об этом.