Текст книги "Когда секс становится проблемой. Краткосрочная Стратегическая терапия сексуальных проблем"

9. Как быть пророками своей судьбы: случай паранойи

Человек, который боится страданий, уже страдает от того, чего боится.

Мишель де Монтень

Для большого количества людей достижение устойчивой сексуальной идентичности – задача непростая.

Гомосексуальное поведение довольно широко распространено среди мужского населения в подростковом возрасте, поэтому можно предположить, что иногда переходная фаза бисексуальности позволяет позже принять более определенные модели сексуального поведения.

Несмотря на заметные изменения в отношении к гомосексуализму в культурном плане, по факту он все еще остается источником значительных страданий для многих людей; обычно различают эгосинтонную гомосексуальность (при которой человек не испытывает проблемы) и эгодистонную гомосексуальность (которая не принимается самим человеком и обычно скрывается им от других).

Мы не будем дискутировать на острую тему, является ли гомосексуальность болезнью или нет, а также детерминирована ли она генетически. Вместо этого мы рассмотрим очень важный аспект, который интересует многих подростков мужского пола, а именно страх оказаться гомосексуалистом.

Довольно часто страх оказаться гомосексуалистом возникает из-за ощущения эротических импульсов по отношению к представителям того же пола; в некоторых случаях такие импульсы отсутствуют, но, несмотря на это, страх все равно проникает в сознание человека.

Нередко эти подростки становятся объектом внимания со стороны взрослых гомосексуалистов, которые приобщают их к гомосексуализму, тем самым определяя направление их будущего сексуального поведения.

В других случаях отсутствие четкой сексуальной ориентации или явная бисексуальность сохраняются на протяжении всей жизни.

Но гораздо чаще за фазой замешательства относительно своих сексуальных предпочтений следует устойчивая и проверенная гетеросексуальная ориентация.

Представленный ниже случай касается семнадцатилетнего юноши, который обратился в клинику с неопределенным тревожным расстройством и после некоторых первоначальных колебаний рассказал терапевту о своем страхе оказаться гомосексуалистом.

Чтобы проверить себя, он пытался вступить в сексуальные отношения с девушками своего возраста, но безуспешно; затем он также безуспешно посещал проституток, полагая, что его неспособность вступить в сексуальные отношения связана с маленьким опытом его партнерш. Эти неудачи заставили его поверить в то, что, согласно его самым худшим опасениям, он действительно гомосексуалист.

Из-за боязни, что его гипотеза подтвердится, он перестал тренироваться со своей спортивной командой, так как это предполагало переодевание в общей раздевалке и наблюдение за обнаженными телами других мужчин; позже он также перестал посещать группу сверстников, опасаясь, что кто-то может раскрыть его ужасную тайну, тем более что повторяющиеся «неудачи» с девушками могли стать достоянием общественности.

Избегание всех ситуаций общения в социуме и последовавшая за этим депрессия имели тяжелые последствия для его успеваемости; он провалился на экзаменах и поступил в учебное заведение, традиционно считавшееся женским, чтобы избежать «соблазнов» и опасности быть разоблаченным.

Затем он встречает мужчину старше него, который, чувствуя скрытые проблемы, начинает с того, что завоевывает доверие молодого человека, и постепенно внушает ему идеи, касающиеся его «истинной природы» и необходимости жить с радостью со своей «отличающейся» сексуальностью.

Очарованный вкрадчивыми манерами своего нового друга и доверенного лица, юноша соглашается сопровождать его в заведения, которые оказываются местами «е для всех». После вопиющих заигрываний своего друга мальчик в ужасе убегает и впадает в фазу депрессии и тревоги.

В этом случае мы также являемся свидетелями действия механизма самореализующегося пророчества, когда из-за реализации попыток ее дисфункционального решения происходило прогрессирующеее усугубление проблемы, которая сначала не была сложной. В действии обычная схема навязывания естественного поведения: изначально мысль о возможном гомосексуализме (что, как уже было сказано, не редкость для определенной возрастной группы) заставила пациента проверять себя на этот счет через попытки вступить в сексуальные отношения с женщинами, а так как это предпринималось через усилия, то и привело к неуспеху. Затем молодым человеком был предпринят целый ряд попыток решения проблемы.

Вот от этой последней точки и отталкивается стратегия терапии.

В первую очередь проводится «проверка» утверждений и убеждений пациента: да, нельзя исключать, что это действительно гомосексуализм, однако это и не исключает, что ему нужно найти подругу, с которой он сможет поделиться своими «женскими» проблемами. Одна из многочисленных окружающих его девочек (как вы помните, молодой человек ходит в учебное заведение, где почти все учащиеся – девушки) считается самой чувствительной и зрелой; немаловажно и то, что в прошлом она проявляла к нему определенный интерес, хотя он и не воспользовался этой симпатией, сделав вид, что не замечает предпринимавшиеся ею попытки соблазнения. Задача, поставленная перед пациентом, такова: этой девушке он должен будет признаться в своей тайне; то есть ему придется рассказать ей обо всех своих страхах (ставших на этом этапе уверенностью) и связанных с этим тревогах оказаться гомосексуалистом, но сделать это он должен в ситуации явной «подчеркнутой» гетеросексуальности. Другими словами, пациенту придется создавать ситуацию явного соблазнения (он должен будет действовать «как если бы» он испытывает сексуальное влечение к девушке): он должен будет пригласить ее в кинотеатр, затем они должны будут пойти в пиццерию, наконец, он проводит ее домой, и они остановятся, чтобы поговорить у дверей, при чем при всех этих действиях должны соблюдаться определенные детали, которые, как ожидается, дадут определенный эффект; и, наконец, в тот момент, когда девушка будет ожидать какого-то предложения сексуального характера, он должен будет сообщить ей о своей проблеме. В данном случае ситуацию можно описать как «говорить правду, будучи уверенным в своей лжи»: эта ситуация сложна с точки зрения обычной логики, но типична для логики самообмана и стратагем.

Как только «эксперимент» был проведён, был получен парадоксальный и сбивающий с толку эффект: девушка была очень удивлена и поражена признанием молодого человека, она проявила некоторое смущенное понимание, возможно, в сочетании с плохо скрываемым сожалением из-за невозможности получения желаемого, но в то же время молодой человек ощутил отчетливое ощущение сильного сексуального влечения к ней.

После этого пациенту дается задание создать другую ситуацию, еще более романтическую, но при этом он должен постараться не почувствовать никакой физической реакции, поскольку, как мы его предупреждаем, это может вызвать еще большее внутреннее смятение.

На третий сеанс юноша приходит взволнованным: испытываемое им сексуальное влечение было настолько сильным, что девушка не могла не заметить этого. Обескураженная, но, возможно, еще более заинтригованная, вероятно, думая, что столкнулась с хронической застенчивостью или хитростью, девушка организовала третью встречу, которая должна была состояться вечером того же дня, когда был сеанс терапии. Юноша получает выговор за то, что произошло, и снова получает запрет на любое сексуальное желание или реакцию.

Как и ожидалось, это предписание противоречит психобиологическим программам молодого человека, впервые проявляющего свою сексуальность в общении с девушкой.

Следующие терапевтические шаги заключались в том, чтобы обязать молодого человека ежедневно медитировать со следующей установкой: «Я хочу встречаться не с женщинами, а с мужчинами» (что, как и следовало ожидать, вызывает противоположную реакцию: в его мыслях преобладают гетеросексуальные фантазии, постепенно он отказывается представлять себя в гомосексуальном контексте), а затем обязать его воссоздать «опасные» ситуации: вернуться на спортивные тренировки (что означает оказываться в мужских раздевалках), покупать журналы «для мужчин» и посвящать полчаса в день созерцанию содержащихся в них фотографий. Постепенно в процессе выполнения этих заданий у молодого человека достаточно четко проявляется заметный интерес к другому полу. Он повторно подает документы на поступление в Технический институт, где он до этого провалился на экзаменах.

Вернувшись к терапевту через шесть месяцев, он сообщает, что обручился с одной красивой девушкой и планирует с ней следующим летом отправиться в путешествие.

Анализ этого случая еще раз демонстрирует некоторые фундаментально важные аспекты стратегического подхода: вероятность реализации зловещего пророчества при попытках разобраться в ситуации и решить проблему (изучение ситуации может, наоборот, помешать человеку увидеть ее, ориентируя его определенным образом, так, например, если человек опасается, что у него некое кишечное заболевание, то он будет сосредоточен на функционировании своего кишечника, возможно, начнет соблюдать диеты или принимать различные лекарственные средства, что в конечном итоге может действительно привести его к серьезному заболеванию кишечника, чего он и боялся с самого начала); действия, направленные на то, чтобы по желанию испытать то, что функционирует естественным образом и только в том случае, если воля не вмешивается, делают желаемое поведение невозможным (в рассматриваемом нами случае это поведение – сексуальное влечение к женщинам); терапевтический эффект подхода, при котором терапевт не пытается оспаривать и противостоять модели мира пациента, но принимает ее и изменяет ее незаметно и изнутри (в нашем случае это проявляется через исходную гипотезу «Да, возможно, Вы гомосексуалист, но Вам необходимо найти какую-нибудь женщину, которой Вы могли бы довериться, ведь у вас очень развита женская сторона»); сила терапевтической стратагемы «как если бы», то есть конструирование в соответствии с логикой терапии ситуации-стимула, ситуации-симуляции, которая могла бы вызвать определенное поведение; освобождающий эффект разоблачения «тревожащей тайны», то есть предписание пациенту проявлять симптом расстройства, так как это защитит его от его собственных попыток решения проблемы (например, через сокрытие пугающей его гомосексуальности или проверку гетеросексуальности, в которой он сомневался). С того момента, как пациент заявил, что он гомосексуал, ему не нужно было ничего делать, чтобы доказывать себе и другим обратное; наконец, важным аспектом терапии является мотивирующая сила запретов («не иметь сексуальных реакций!») и принуждения («Вы должны концентрировать внимание на своем гомосексуализме в течение получаса в день»).

10. Случай рискованного сексуального поведения

Девушка, пришедшая на сеанс, выглядит неопрятной. Она говорит, что ей двадцать пять лет, но выглядит она на десять лет старше; короткие и грязные волосы растрепаны, цвет лица бледный; на ней рваные джинсы, кроссовки и большой свитер, в котором она утопает. Стиль поведения – мужской, лишенный всякой грации; речь характеризуют диалектный акцент и использование вульгарных слов.

На терапию к нам ее прислал наш коллега, который несколько месяцев работал с ней по поводу «депрессии»; тем не менее, проводимая им антидепрессивная терапия не имела особого эффекта на серьезные проблемы, наблюдающиеся у девушки. Из ее рассказа о себе следует, что она злоупотребляет алкоголем и гашишем, посещает сомнительные компании; родом она из обеспеченной семьи среднего класса, и, несмотря на свой беспорядочный образ жизни, она учится в университете и даже сдает некоторые экзамены. Пациентка просит помощи в освобождении от алкогольной зависимости.

Вместо того, чтобы, как иногда делается в подобных случаях, начинать с пациенткой состязание, состоящее из запретов и неизбежных их нарушений (именно такая модель, как подтверждает пациентка, и использовалась нашим коллегой, по рекомендации которого она к нам пришла), мы начинаем приближаться к цели издалека, достигая небольших, но важных изменений в других областях жизни пациентки, чтобы затем постепенно подойти к проблеме употребления психоактивных веществ. Поэтому девушку просят каждый день думать о том, как она могла бы специально еще более ухудшить, а не улучшить свое состояние, и возвращаться на сеанс со списком вариантов. Стратегический прием, вдохновляющий на этот маневр, кратко сформулирован в китайском афоризме: «Если вы хотите что-то сломать, вы должны сначала покрутить это». Такой подход гарантирует сотрудничество со стороны пациента, который не оказывает сопротивления действиям терапевта, ведь его просят подумать о действиях, которые он и так выполняет. Однако в результате этого приема пациент часто спонтанно обнаруживает, что он мог бы сделать или прекратить делать, чтобы вместо ухудшения своего состояния, улучшить его и решить проблему. Дело в том, что очень часто поиск решения проблемы происходит в жесткой системе координат или предпосылок, не позволяющих изучить ситуацию в полной мере; внезапной смене перспективы, когда пациента просят делать что-то неожиданное, как, например, подумать о том, как можно еще ухудшить ситуацию и усугубить проблему, может быть достаточно, чтобы получить более полную и подробную картину.

На втором сеансе проблема начинает проявляться более четко: «Если бы мне захотелось еще ухудшить ситуацию», – говорит пациентка, – «то я бы стала вступать в незащищенные половые акты с незнакомыми людьми»; это оказывается новой для терапии информацией. Об этом сообщается как бы между прочим, без особого акцента на этой информации, в контексте постоянных отступлений, характеризующих коммуникативные особенности пациентки. Ей предлагается задание под названием «полчаса ежедневных страданий», эта техника – как уже было продемонстрировано в предыдущем случае – оказывается полезной при ряде расстройств; она представляет собой выполнение пациенткой задания, которая предполагает специальное вызывание ей в течение указанного времени, в этом случае в течение получаса, своих негативных мыслей и тревожных переживаний, после чего пациентка должна возобновить свою обычную деятельность. Речь идет об использовании варианта техники предписания симптома, основанном на том принципе, что невозможно сознательно вызвать эмоции, подобные требуемым, а если это и удается сделать, то продолжать выполнять упражнение в течение долгого времени достаточно сложно; обычная реакция на это упражнение – это появление у пациента нетерпимости к ритуалу и постоянное переключение мыслей в течение получаса выполнения задания на нейтральные или приятные вещи.

На третьем сеансе, констатировав достижение парадоксального эффекта, мы ставим конкретную цель, которую можно достигнуть в короткие сроки: девушке придется перестать вести себя как парень, а начать одеваться и вести себя как девушка. Все еще не упоминается беспорядочное сексуальное поведение, употребление алкоголя и гашиша. Напоследок ей предписывается заменить «полчаса страданий» на выполнение этого задания в пять подходов по пять минут каждый. Смысл этого приема состоит в том, чтобы с помощью этого жесткого предписания спровоцировать у пациентки отвращение к пессимистическим идеям, а также сформировать у нее способность контролировать свои мысли, так как, выполняя задание, ей придется постоянно начинать и прерывать ритуал тревожно-депрессивной медитации.

На следующий сеанс через две недели девушка приходит одетой аккуратнее, чем раньше, и с легким макияжем. Она признается, что заметила изменения, которые это вызывает в поведении окружающих ее людей. Девушка жалуется, что чувствует себя некомфортно со своими подругами, которые, по ее утверждению, похоже, интересуется только поиском мужчин. Ей предлагается метафора драгоценного камня («До сих пор ты вела себя как бижутерия… сейчас тебе пора вести себя как драгоценный камень»), и, кроме того, ей напоминают, что «Что посеешь, то и пожнешь».

Следующий сеанс драматичен: произошел явный рецидив, и пациентка раскрывает ужасную тайну о семейном насилии, от которого она пострадала много лет назад, о чем она никогда никому не рассказывала ранее. С тех пор у нее всегда было ужасное отношение к сексу, при этом у нее сформировалось двойственное чувство, что она может быть принята другими только в том случае, если будет сексуально доступна: чтобы преодолеть этот внутренний конфликт и справиться со своими страхами, она и начала прибегать к употреблению алкоголя или наркотических веществ.

Предписание выполняется в форме очищающего ритуала, запреты и советы не используются; также поощряется ее поведение как «драгоценного камня, а не бижутерии».

К следующему сеансу ситуация заметно улучшается. Ей предлагаются приемы спокойного взаимодействия с родственником, с которым она живет.

Последующие сеансы также проходят на фоне улучшения состояния пациентки. Она больше не пьет алкоголь, не общается с дурной компанией, усердно учится; хорошо одевается, делает макияж, вызывает восхищение окружающих людей и в целом кажется совсем другим человеком.

Этот достаточно сложный случай демонстрирует несколько моментов: эффективность непрямого подхода (представляющего взаимодействие, не связанное с проблемой, представленной пациентом), эффективность диагностики-вмешательства (с помощью которой выявляются проблемы по мере решения некоторых аспектов, которые сами по себе не имеют большого значения); опасность психиатрической классификации расстройства пациента (расстройство пациентки в рассматриваемом случае можно было бы обозначить «антисоциальным расстройством личности» или «пограничным расстройством», и это привело бы к совершенно иному типу терапии, поскольку эти расстройства иногда считаются практически неизлечимыми).

11. Случай расстройства, связанного с соматизацией

Существуют болезни, от которых мы не должны искать исцеления, потому что они защищают нас от других, более серьезных недугов.

Марсель Пруст

Вседозволенность современного общества в отношении вопросов секса заставляет нас забывать о том, что сексуальность, особенно у молодых людей, часто принимает конфликтный и проблематичный характер; при этом подстрекательство со стороны общества к раскованной и гиперактивной сексуальной жизни может привести к осознанию молодыми людьми своей неспособности проживать этот важный аспект своей жизни «правильным» образом. Таким образом, может случиться так, что психологические или соматические расстройства вызваны сексуальными трудностями, о которых молодые люди предпочитают не говорить из-за страха показаться «не такими, как все» или «странными».

В этой главе мы рассмотрим случай молодой девушки, которую привел на терапию ее молодой человек по поводу имеющегося у нее кишечного расстройства, классифицированного другими врачами как «психосоматика», после того как ряд инвазивных методов диагностики установили отсутствие органических поражений. Расстройство имеет раздражающий и травмирующий характер.

Наедине с терапевтом парень рассказывает, что в прошлом у девушки была грустная история с предыдущим партнером, который проявлял к ней физическую жестокость.

Рассказывая о своем теперь уже хроническом недуге, девушка выглядит равнодушной, она отрицает какой-либо конфликт со своим парнем, с которым у нее частые сексуальные отношения, очевидно, без каких-либо проблем.

Во время сеанса, проводимого с применением техники непрямого гипноза, она очень быстро погружается в довольно глубокое состояние транса, во время которого ей дают ряд предложений, как уменьшить симптомы расстройства.

В течение шести месяцев расстройство больше никак не проявляется; это подтверждает психологическую природу состояния.

В конце этого периода пара возвращается к терапевту, на этот раз с явными проблемами взаимоотношений в паре: девушка жалуется на скрытный, грубый, почти жестокий характер молодого человека. Они не могут вести диалог, продолжительные периоды молчания чередуются с сильными вспышками взаимного гнева. И, наконец, с какого-то момента у нее снова проявляется расстройство физического характера.

Паре назначается «ритуальная драка»: для выполнения этого задания они должны ссориться как минимум один раз в день, соблюдая при этом некоторые строгие правила, согласно которым они должны начинать и заканчивать ссору всегда в одно и то же время, или делать это в одной определенной комнате.

Искусственность ссоры быстро приводит к тому, что пара отказывается от привычки ссориться. После выполнения этого предписания проблема напряжения в отношениях пары снимается; пациентам также предписывается половое воздержание. На этом этапе физическое недомогание у пациентки исчезает.

Три месяца спустя молодой человек звонит по телефону и извиняется за то, что они продолжали выполнять все предписания, кроме последнего; на следующий день звонит девушка и сообщает, что проблема вернулась.

На сеанс приглашается они оба, и девушка признается, что теперь она уверена, что расстройство возникает только при половом акте.

Именно в этом направлении мы теперь и должны продолжать терапию.

Этот случай демонстрирует концепцию диагностики-вмешательства и то, как стратегический подход, избегающий традиционных конструктов классической нозографии, позволяет проводить вмешательство при расстройствах, очевидно имеющих медицинское значение.