Текст книги "Когда секс становится проблемой. Краткосрочная Стратегическая терапия сексуальных проблем"

Усовершенствованная модель Краткосрочной Стратегической терапии

Согласно подходу, разрабатываемому с девяностых годов Центром стратегической терапии в Ареццо, цель лечения не предполагает перехода от теории к практике, а наоборот: вместо того, чтобы объяснять пациенту бессознательные причины его проблемы (предполагая, что этого достаточно для ее решения) или пытаться абстрактно изменить усвоенные им модели поведения (заставляя его выполнять утомительные и повторяющиеся упражнения), пациента заставляют получить какой-то конкретный опыт, чтобы на основе этого опыта пациент понял и почувствовал, что то, что он считал невозможным, вполне реально и достижимо. Позже ему объяснят, как это произошло; а в случае необходимости терапевт может выдвинуть гипотезы и об отдаленных по времени причинах проблемы.

Более того, чтобы быстрее получить эффект от терапии, он отказывается попыток изучения ситуации пациента во всех деталях. Другими словами, этот подход отходит от классического, основанного на медицинской модели, согласно которой терапия проводится только после постановки диагноза.

Этот традиционный подход, незаменимый в медицине, становится контрпродуктивным в Краткосрочной Стратегической терапии, в которой превалирует принцип: «Проблема определяется ее решением. Решение объясняет проблему». Другими словами, только после решения проблемы можно ретроспективно установить, какие механизмы привели к ее появлению. Поскольку терапевт отказывается от постановки первоначального диагноза, очевидно, что он должен уметь использовать другие инструменты, которые будут определять терапевтическую деятельность и без которых его терапия основывалась бы исключительно на интуиции и экспромте.

Одним из этих методов терапевта является поиск вариантов решения проблемы; этот метод можно назвать «понижением сложности», он позволяет сосредоточить внимание не столько на отдаленных причинах проблемы, сколько на том, какие действия совершают пациент, его семья или его врачи, и какие из этих действий превращают проблему в настоящую патологию (Вацлавик и Нардонэ, 1997).

Другой способ, позволяющий получать быстрые изменения в самочувствии и поведении пациента – это «стратегический диалог», подразумевающий схему «вмешательство – диагностика» и представляющий собой последовательность структурированных вопросов и других риторических и психолингвистических приемов, имеющих целью сделать так, чтобы пациент начал по-новому видеть свою реальность, начиная с самой первой терапевтической сессии (Нардонэ, 2004).

Чтобы заставить пациента прожить определенный опыт изменений, также используются поведенческие стратагемы и убеждающая коммуникация, основанная на эриксоновском гипнозе и современной риторике (Рампин и Нардонэ, 2002). Именно в этом проявляется теоретическая близость стратегической терапии с древним китайским военным искусством: как известно, на войне все средства хороши, а стратагема всегда использовалась в качестве средства достижения победы при экономии времени, денег и человеческих жизней (Нардонэ, 2003). Этика, лежащая в основе стратегического подхода, противоположна позитивистской, согласно которой, чтобы «восторжествовала рациональность», «прежде всего, нужно сказать правду». В терапии, как утверждает Клу Маданес, истины не существует, а единственная правда состоит в том, чтобы заставить пациента испытать такое изменение, которое позволит положить конец его страданиям.

На данный момент задокументировано более семи тысяч случаев успешного лечения, осуществленного с помощью усовершенствованной модели Краткосрочной Стратегической терапии, разработанной в Ареццо. Процент исцеления пациентов составляет восемьдесят семь процентов; средняя продолжительность терапии – семь сеансов.

Такие данные заставляют наблюдателей называть эту терапию «магией», волшебством, настолько значительна разница между итогами этого подхода и результатами традиционной психотерапии. Однако «магия» имеет четкую структуру, основана на консолидированной эпистемологии и опирается на длительный опыт.

Подход школы Ареццо основан на систематических экспериментах и эмпирических исследованиях, которые привели к кодификации конкретных моделей вмешательства при определенных патологиях.

Первоначально разработанная для расстройств тревожного спектра (паника, фобии, общая тревога, навязчивые идеи и компульсии), модель впоследствии была расширена, и в настоящее время она применима также при терапии депрессивных расстройств, расстройств пищевого поведения, некоторых форм зависимости и нарушений в других сферах. Что касается расстройств сексуального поведения, было бы абсурдно полностью отрицать психофизиологический компонент: однако исследования, проведенные за последние пятнадцать лет сотрудниками Центра в Ареццо и их коллегами, работающими по всей Италии, предполагают обоснованность использования этой терапевтической модели и при проблемах сексуального характера.

В контексте терапии расстройств сексуального поведения разработанная в Италии стратегическая модель предусматривает строгие, но гибкие протоколы, которые должны быть адаптированы для работы с каждым отдельным пациентом или отдельной парой, при этом должен соблюдаться ряд фундаментальных принципов, таких как блокирование попыток решения проблемы, использование стратегической логики и коммуникативного парадокса, суггестивного общения и введение в гипноз без состояния транса.

Для иллюстрации различий между традиционными подходами в терапии и стратегическим подходом, а не вдаваться в детали уже упомянутых нами теоретических предпосылок (что было бы достаточно долго и сложно), лучше обратимся к конкретному примеру – мужской импотенции как одному из наиболее часто встречающихся сексуальных расстройств, а также рассмотрим, как лечится один и тот же человек в зависимости от теоретической ориентации терапевта.

«Сексуальный эксперимент»: разбор типичного случая

Каждый врач имеет свою любимую болезнь.

Генри Филдинг

Наш пациент – молодой человек двадцати четырех лет, здоровый, без явных пороков физического развития. По его словам, последние пять лет ему не удается иметь сексуальную близость, хотя при этом он испытывает сексуальное желание и встречается с девушками, которые были бы готовы вступить с ним в интимные отношения.

В подобных случаях первичная оценка состояния пациента обычно проводится терапевтом. Поскольку многие патологические состояния, поражающие различные органы и системы, также проявляются импотенцией, в первую очередь собирается обширное и подробное описание истории болезни пациента, включая информацию о его семье (в том числе о его предках по прямой линии, а также о родственниках по боковым линиям), об этапах развития пациента с рождения, при этом исследуются все болезни, которыми он болел с детства; затем внимание акцентируется на текущем состоянии его здоровья, с этой целью пациенту задают ряд вопросов о функционировании всех систем организма (от сна до питания и т. д.).

Затем проводится обследование организма пациента: проверяются все внутренние органы, сердечно-сосудистая и дыхательная системы, почки, органы брюшной полости, железы, органы лимфатической системы. В рассматриваемом нами случае оказывается, что все в норме: признаки какого-либо общего заболевания отсутствуют. Тем не менее, пациенту назначаются лабораторные анализы (анализы крови и мочи) и инструментальные исследования (электрокардиограмма, рентген грудной клетки), чтобы исключить какие-либо органические заболевания, которые могли быть пропущены при внешнем осмотре. Эти исследования также дают полностью отрицательные результаты.

Затем, следуя медицинской логике, согласно которой орган, в функционировании которого проявляется симптом какого-то нарушения, также обязательно должен быть обследован, молодого человека отправляют к урологу.

Изучается его личный и семейный анамнез, при этом в основном исследование направлено на поиск признаков заболеваний органов мочеполовой системы. После этого проводится местный осмотр, который также не обнаруживает ничего аномального. Однако для большей точности назначается ультразвуковое исследование яичек и паховых каналов, а затем и ультразвуковое допплеровское исследование семенных сосудов, трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы и исследование семенной жидкости. Эти исследования также не обнаруживают ничего патологического.

Следующим этапом в обследовании является работа невролога, поскольку импотенцией сопровождаются многие патологические состояния нервной системы.

Тщательное неврологическое обследование также ничего не дает. Однако во избежание неожиданностей рекомендуется МРТ головного мозга и назначаются определенные гормоны. Действительно, среди возможных причин импотенции – заболевания гипоталамуса (структуры мозга) и гипофиза (железы, находящейся в головном мозге). Но обследование показывает, что у пациента все в норме.

С результатами всех этих анализов и исследований молодой человек возвращается к лечащему врачу, который делает вывод, что сексуальное расстройство имеет психологическое происхождение. На этом этапе пациента направляют к психологу. И начинается работа дополнительная к уже проделанной, связанной с изучением физиологической стороны проблемы; начинается путь с приставкой «пси»: с этого момента работа концентрируется на психологической стороне ситуации, и этот путь может оказаться не менее, если не более, длинным и трудным.

Психолог, первым начинающий работу с этим пациентом, предлагает ему серию сеансов с целью детального изучения расстройства с психологической точки зрения. После нескольких сеансов, на которых от пациента получают подробный отчет обо всех аспектах его сексуальной и эмоциональной жизни, ему предлагают выполнить ряд личностных тестов, призванных помочь определить причину его расстройства. Затем психолог переходит к занятиям, направленным на «выражение пациентом своих страхов и тревог». Так как улучшения состояния не происходит, пациенту рекомендуют аналитическую терапию.

Эта терапия предполагает еженедельные занятия продолжительностью сорок пять минут в течение неопределенного периода времени. При этом специалист не гарантирует эффективность терапии для решения проблемы пациента; необходимо отметить, что общая особенность терапии всех видов с юридической точки зрения – это «обязательство применения средств терапии, а не достижение результатов», то есть, согласно договору оказания терапевтической помощи, лицо, ее осуществляющее, обязуется использовать все имеющиеся в его распоряжении средства для лечения пациента, но не гарантирует его исцеление. Целью сеансов является выявление тех бессознательных конфликтов (кровосмесительного характера), которые лежат в основе расстройства. После того, как они осознаются пациентом, их можно изучить с другой точки зрения – рациональной и сознательной, и это должно помочь понять, что с ними делать.

Итак, начинаются сессии. Сначала пациенту предлагают свободно говорить обо всем, что приходит ему в голову. Спустя месяцы таких сессий терапевт начинает комментировать и «интерпретировать» утверждения из монолога пациента, при этом терапевт возвращается к ним снова, предполагая, что их истинная природа (о есть их «бессознательное» значение) отличается от того, как их оценивает сам пациент, который по определению не может иметь доступа к своему собственному бессознательному, по крайней мере, до тех пор, пока терапевт не откроет ему на это глаза. Таким образом, пациент узнаёт, что он не полностью прошел этапы умственного и эмоционального развития, будучи психологически заблокированным в детстве: на основе анализа его снов и свободных ассоциаций терапевт делает «очевидный» вывод, что пациент все еще ненавидит своего отца (и по этой причине пациент проявляет враждебность по отношению к терапевту, говоря ему о бесполезности его работы и отсутствии результатов), что он хочет убить отца (и поэтому хочет прервать терапию), что также он втайне влюблен в свою мать (разве нет сходства между матерью и разными подругами пациента, которые когда-либо у него были?). Продолжая терапию, пациент «узнаёт», что в его сознании прокручиваются кровавые сценарии: в действительности он боится, что отец узнает о его желаниях (вот почему он изначально неохотно делится своими проблемами с врачами, а свои мыслями с психологом) и кастрирует его в качестве наказания (этим объясняется случай потери пациентом сознания при виде крови во время службы в армии). Чтобы защитить себя от этого страха, молодой человек и развил патологическую сексуальность: на самом деле на подсознательном уровне его больше привлекают мужчины, чем женщины (о это слишком опасная правда, чтобы ее принимать, наоборот, ее нужно тщательно скрывать, поэтому она так сильно и ошеломляет пациента, когда психоаналитик ему её раскрывает). Таким образом, выбор им профессии (н работает учителем физкультуры) бессознательно направлен на подтверждение своей мужской идентичности, а попытка получить гетеросексуальный опыт – это не что иное, как попытка избежать опасной действительности. В свете этой гипотезы новое значение приобретает паническая атака, пережитая им в первые дни военной службы, когда окружающая среда, в которой были только мужчины, реактивировала эти внутренние импульсы.

Молодой человек, подавленный этими откровениями, свалившимися на него после двух лет работы с психологом, начинает злоупотреблять алкоголем.

В этот момент он случайно встречает друга, который хорошо отзывается о психологе, очевидно принадлежащем к другому направлению, и наш пациент отправляется к этому новому специалисту, не сообщая об этом своему аналитику, зависимость от которого он теперь ощущает. Начинается период сложных домашних заданий, от которых он в итоге через два месяца отказывается из-за усталости и отсутствия мотивации.

И вот в какой-то момент к нему, находящемуся в депрессии, сбитому с толку своей сексуальной идентичностью, по-прежнему страдающему импотенцией и рискующему впасть в алкогольную зависимость, приходит терапевт по поводу респираторной инфекции. Этот врач дает ему адрес психиатра. Последний первым делом назначает молодому человеку лекарственную терапию для снижения тяги к алкоголю; эта терапия быстро дает положительный эффект. Затем врач переходит к борьбе с депрессией и тревогой, применяя полифармакологическую терапию в соответствии с последними международными протоколами: одновременно используются два разных антидепрессанта, лекарство для стабилизации настроения (противоэпилептическое) и два разных анксиолитика (препараты с противотревожным действием), один из которых принимается три раза в день и действует в дневное время, а другой способствует засыпанию. Из-за появления нежелательных симптомов назначают новое лекарство с целью нейтрализации действия уже введенных. Для правильной дозировки противоэпилептического препарата и для мониторинга за состоянием печени, так как прием этих препаратов может вызвать ее поражение, постоянно берутся анализы крови. У пациента снижается уровень тревожности, улучшается настроение; при этом молодой человек постоянно чувствует сонливость, его рефлексы заторможены, поэтому ему временно приходится отказаться от вождения. По словам психиатра, терапия должна длиться «всего два года», после чего можно будет принять решение о ее прекращении.

Однако, импотенция у пациента остается.

Тем временем на рынке появляется препарат, который, как обещают производители, должен чудесным образом избавлять от импотенции. К сожалению, в случае нашего пациента его применение не дает желаемого эффекта. По мнению терапевта, это можно объяснить взаимодействием с принимаемыми психотропными препаратами, но, несмотря на это, психофармакологическую терапию прекращать нельзя, так как, по его словам, «депрессия опаснее импотенции».

Одна из самых распространенных ошибок —

принимать то, что следует за событием, за его следствие.

Герцог де Леви-Леран

Что общего у всех этих подходов? Поиск причины.

Фактически, принцип, на котором основаны все эти подходы, состоит в том, что для устранения расстройства необходимо сначала определить причину; этот принцип непреложен, если дело касается заболеваний органов, но его соблюдение невозможно, если речь идет о случаях (очень многочисленных в психотерапии), когда расстройства связаны не с нарушением работы органов, а с ситуациями, которые возникают и сохраняются на основе целой сети циклических причинно-следственных связей.

Во-вторых, применение описанных выше подходов, по крайней мере некоторых из них, представляет собой не более чем неэффективные, дисфункциональные попытки решения проблем.

Интерпретации – этот важный элемент аналитической терапии – нередко вызывают депрессивные чувства у пациента, которого убеждают, что корнем его проблемы является что-то, что ему очень трудно принять (например, инцестуозное желание у пациента или желание убить собственного отца): есть немало примеров, когда пациенты были убеждены в том, что они гомосексуалисты, потому что их аналитик «объяснил» им, что причиной импотенции была их «истинная» – гомосексуальная – природа, до того момента никогда ранее не проявлявшая себя. Некоторые пациенты, которым говорят, что импотенция является лишь симптомом основного «комплекса», относящегося к гомосексуализму или страху быть кастрированным собственным отцом, не только впадают в депрессивное состояние хуже того, с которым они начинали терапию, но и в итоге выполняют пророчество аналитика, начиная, например, проверять, действительно ли они гомосексуальны (то есть они проверяют то, в чем их убеждал аналитик), и кто-то из них действительно подтверждает себе точность этого диагноза или убеждается в ненависти к своему отцу за то, что тот не позволил им преодолеть так называемую «Эдипову фазу».

«Домашние задания», которые пациентам дают терапевты в рамках поведенческого подхода, оказываются очень сложными для выполнения; результаты (которые сами по себе обычно неплохи) часто появляются слишком медленно, а разочарование и ощущение бессилия вместо того, чтобы уменьшаться, наоборот усиливаются.

Терапия для пар обычно включает серию упражнений сексуального характера: нетрудно, однако, увидеть, насколько неестественны некоторые из этих практик, и как они могут – особенно если не дают немедленных положительных эффектов – способствовать еще большему отчуждению партнеров, и так испытывающих напряжение в отношениях и стресс, при чем, возможно, уже в течение длительного времени.

Фармакологический подход к лечению может оказаться источником надежд, которые в итоге останутся несбывшимися. Часто «чудо-лекарство» найти не удается, и сам врач может направить пациента к психотерапевту. У препаратов, воздействующих на эрекцию, также есть интересная особенность: они действительно работают. А поскольку они действуют, у некоторых пациентов может сформироваться механизм психологической зависимости от «волшебной таблетки»; для предотвращения этой зависимости необходимо тщательно выверенное взаимодействие между врачом и пациентом.

Стратегический подход основан на предположении, что проблема должна решаться здесь и сейчас: во-первых, терапевт не пытается искать давние причины психического характера, которые, если они и существуют, то в любом случае уходят корнями в прошлое и, следовательно, не могут быть изменены; внимание сосредоточено на механизмах, которые способствуют сохранению проблемы с течением времени.

Во-вторых, в рамках этого подхода не предполагается, что перед началом терапии необходимо получить полную картину о психике субъекта (что невозможно сделать в полной мере); наоборот, терапия начинается с самой первой сессии и имеет целью вызвать незамедлительные изменения в жизни человека. Идея, лежащая в основе этого подхода, заключается в том, что в сложных системах (таких как человеческий разум) все элементы взаимосвязаны и взаимозависимы, поэтому достаточно вызвать одно значительное изменение в каком-то из аспектов ситуации, чтобы вызвать каскадные изменения и в других.

Согласно стратегической модели, устойчивость проблемы объясняется не какой-то неизвестной причиной и не наличием некого дефекта в подсознании; напротив, поддержанию проблемы способствует сам сознательный ум, стремящийся к рациональному пониманию способов решения проблемы, и, даже если эти способы оказались неэффективными, к их сохранению.

Сопротивление, которое отмечается у пациента (которое приводит к трудности достижения терапевтических изменений), берет начало не в подсознании, а основывается на том факте, что предпринимаемые им попытки решения кажутся ему наиболее рациональными, разумными и лучшими; это сопротивление можно обойти, предлагая пациенту модели поведения, адаптированные к его особенностям, и пересматривая их время от времени с целью снижения риска принятия неэффективных решений.

Чтобы убедить пациента выполнить предписания, основанные на необычной логике и поэтому кажущиеся странными и непривычными, используется суггестивный метод типа «гипноз без транса».

В результате выполнения предписаний пациент ведет себя так, что он может самостоятельно на практике убедиться, что все внутренние блоки преодолены; затем пациента учат, как использовать метод парадокса для спонтанного решения проблем, подобных тем, которые привели его на терапию.

Цель терапии – практическая, конкретная; она четко определена с самого начала. Определяется также продолжительность терапии, то есть количество сеансов, за которое должны произойти согласованные терапевтом и пациентом изменения; если изменений не происходит, терапия прерывается, поскольку считается, что если метод лечения эффективен, то он должен действовать немедленно.