Текст книги "Когда секс становится проблемой. Краткосрочная Стратегическая терапия сексуальных проблем"

4. Время не ждет: случай преждевременной эякуляции

Время похоже на убийцу.

Джанна Наннини, “Wagon Lit”

Брак серьезного солидного профессионала переживает кризис из-за преждевременной эякуляции. Это происходило с ним всегда, просто жена терпела, но ситуация значительно ухудшилась после того, как она начала на это жаловаться.

Парой были опробованы различные подходы, нацеленные на выявление основных причин этого «симптома», и предприняты различные способы медицинской, травяной, гомеопатической терапии, были использованы техники релаксации, биологическая обратная связь, гимнастика полового члена; и, наконец, они достигли фазы паранормальных практик. После каждой неудачи симптомы все более ухудшались; на момент первого приема проблема формулировалась как преждевременная эякуляция.

Быстрое исследование ситуации показало, что предпринимаемые мужем попытки решения проблемы были основаны на желании довести возбуждение партнерши до максимально возможного уровня, исходя из предположения, что проникновение будет очень кратковременным. На различных этапах, во время которых муж активно использовал различные техники для сексуального возбуждения своей жены, он также оставался возбужденным, а это означает, что его возбуждение длится десятки минут. Это детерминирует то чувство срочности, которое в сочетании с общим состоянием тревоги, витающим в атмосфере, неизбежно приводит к исполнению пророчеств, которых и боится пара.

Предписание, который дается мужчине, как обычно, основано на его попытках решения проблемы: в следующий раз, когда он вступит в половую связь со своей женой, ему запрещено каким-либо образом предаваться прелюдии, наоборот, он должен осуществить проникновение незамедлительно и как можно скорее довести соитие до завершения; позже, через некоторый промежуток времени, ему нужно начать второй половой акт и посмотреть, что произойдет.

И в этом случае мы также прибегаем к способу переключения внимания на другую цель (второй половой акт).

На втором сеансе мужчина сообщает, что, как ни странно, первый половой акт длился намного дольше, чем обычно, возможно, две или три минуты; к сожалению, вторую часть предписания выполнить не удалось по «организационным» причинам.

Пациенту дается то же самое предписание.

На третьем сеансе мужчина сообщает, что половые акты, которые у него были в предыдущие дни, длились от десяти до двадцати минут; они были вполне удовлетворительными и для его жены, вопреки ожиданиям пациента; это в значительной степени способствовало восстановлению самооценки, что, в свою очередь, привело к тому, что беспокойство по поводу сексуальных действий быстро исчезло.

Ситуация в семье изменилась. На приеме спустя шесть месяцев пара сообщила, что проблема больше ни разу не возвращалась.

В этом случае легко заметить, как различные попытки решения проблемы (медикализация проблемы, парадокс расслабления «о команде», попытка продления фазы возбуждения) привели к тому, что проблема только укрепилась и обострилась: предписание терапевта, фактически сводящее на нет все попытки решения, заставило пациента принять единственно возможный альтернативный способ поведения, то есть естественные сексуальные отношения, без принуждения или вмешательства «рациональности» и «воли». Чтобы добиться отказа пациента от попыток решить проблему, вместо того, чтобы подробно объяснять паре коварный характер этих попыток (процедура, не гарантирующая эффективность), была создана ситуация обмана, при которой внимание пациента было отвлечено от самого полового акта на то, что должно было произойти позже.

В других случаях преждевременной эякуляции стратегия ставит акцент на «втором проникновении»: пациенту говорят уделить полное внимание именно ему и не придавать значения первому. Это переключает внимание пациента, и его беспокойство, связанное с первой эякуляцией, уменьшается, в результате чего время ожидания семяизвержения увеличивается. Кроме того, поскольку второе проникновение происходит в атмосфере большей безмятежности (благодаря успешной задержке первой эякуляции) и в другом психофизиологическом состоянии пациента (так как при первой эякуляции произошли изменения в нейроэндокринной структуре), то и в этом случае продолжительность полового акта до наступления оргазма увеличивается.

5. Случай сложного коитуса

Ожидание зла, пожалуй, хуже самого зла, и, возможно, не показалось бы таким, будь оно реальным.

Торквато Тассо

Пара, много лет использующая методы контрацепции, в какой-то момент испытывает сильное желание иметь детей.

Приостановив прием таблеток, они приступают к реализации своих планов; однако внезапно возникает проблема, которой раньше никогда не было: половой акт становится болезненным из-за спазма мускулатуры таза женщины; сначала пара пытается преодолеть проблему, меняя позы, но это оказывается неэффективным, и первоначальное беспокойство становится настоящим мучением. Сокращение мышц становится все более интенсивным, и в итоге они приходят к тому, что любой вид полового акта становится полностью невозможным. Пара начинает консультироваться у разных врачей и психологов; исключив неврологические, гинекологические или внутренние причины, они приступают к парной терапии, которая «выявляет» напряжение, которое они не осознавали.

Одновременно с этим женщина учится расслабляющим техникам аутогенной тренировки и биологической обратной связи, приобретая дорогостоящее оборудование для проведения занятий дома. Биологически ориентированный психиатр, у которого она при этом консультируется, обнаруживает «маскированную депрессию» (что позволяет назначить прием антидепрессантов даже при отсутствии явных симптомов снижения настроения!) и предлагает фармакологическую терапию, от которой женщина отказывается из-за страха навредить эмбриону, который, как она надеется (хотя уже и меньше, чем раньше), формируется внутри нее; по той же причине пациентка отказывается от терапии на основе анксиолитиков, которые предлагаются ей, так как они оказывают расслабляющее действие на мышцы; таким образом, женщина переходит к гомеопатическим и, наконец, «естественным» методам лечения, принимая лекарственные настои и экстракты растений, которые ей совсем не помогают и еще больше убеждают ее в неспособности добиться желаемого.

Пара все больше и больше вовлекается в бесполезную акробатику, гимнастику, обсуждение предполагаемых бессознательных проблем и проблем в отношениях, пока последние, подобно постоянно вызываемым духам, в конечном итоге не материализуются. Каждый день супругов наполнен взаимными обвинениями, пара становится свидетелями краха своей до того счастливой супружеской жизни.

В этом случае также очевидно, как серия попыток решения проблемы привела к ее сохранению и обострению. Каждый из предложенных методов лечения предоставил дополнительный материал для решения проблемы, значительно превзойдя первоначальные опасения пары: психоаналитические предположения относительно бессознательных проблем вызвали целую серию глубоких размышлений о неадекватности родителей у обоих супругов; парная терапия высветила существовавшие конфликты, которые могут быть у любой пары, но которые до этого момента были сбалансированы и не проявляли себя; биологическая обратная связь научила женщину быть сверхвнимательной к каждому малейшему сигналу ее тела; требование биологической обратной связи расслабиться, как это часто бывает в таких ситуациях, запустило порочный круг, и тревога о том, как добиться расслабления, мешала самому расслаблению.

К тому моменту, когда женщина пришла на терапию, она испытывала напряжение во всех мышцах таза, а также в пояснице и бедрах.

Ей было предложено следующее задание: ежедневно в течение получаса ей нужно было тренироваться не столько для расслабления этих мышц, сколько для еще большего увеличения их силы; пациентке также было сказано, что позднее ей нужно будет выполнить упражнение, сжимая между ног объемные предметы.

Впоследствии эта тренировка будет определена по-новому, в позитивном ключе, как тренировка «пособности добровольно контролировать то, что было непроизвольным». Пациентку учат еще больше усиливать сокращение мышц. Затем – вернуться к предыдущему этапу, произвести промежуточные действия и так далее.

За несколько сеансов женщине удается научиться регулировать сжимание мышц. На этом этапе паре предлагается выполнить эти же упражнения, но не с предметом, а с мужем между ног; но при этом любой вид полового акта остается запрещенным.

В данном случае используется стратагема, определяемая как «загнать врага на чердак, а затем убрать лестницу»; другими словами, пациенту предлагается идти по пути, который заманит его в ловушку, единственным выходом из которой будет изменение поведения. Более того, запрет на половой акт, как это ни парадоксально, подстрекает к нему: таким образом, действует прием «гать, говоря правду». Если секс запрещен, значит, не предпринимаются и сопровождавшие его ранее попытки решить проблему.

Как и следовало ожидать, на следующем сеансе через две недели пара сообщает, что, наконец, спустя пятнадцать месяцев с момента появления проблемы, у них было три половых акта подряд за короткий промежуток времени.

Год спустя, когда пара приходит на контрольный сеанс, очевидно, что женщина на поздних сроках беременности.

Этот случай позволяет нам подчеркнуть, как важен для позитивных изменений еще один элемент. Использование при терапии самого симптома (сокращение мышц) вместо попыток избавления от него, а также разговор с пациентом на его же языке (что тоже повышает эффективность метода предписания симптома, благодаря чему снижается сопротивление пациента), позволяет использовать так называемое «реструктурирование». Этот прием также называется переформулированием или переосмыслением; он заключается в предоставлении пациенту другой точки зрения на явление или событие; при этом такой взгляд не меняет наблюдаемый объект настолько сильно, чтобы сделать его неузнаваемым по сравнению с тем, как его представляет пациент.

Этот результат достигается путем изменения «контура» объекта, точно так же, как создается знаменитая оптическая иллюзия, в которой серый квадрат выглядит темнее или светлее в зависимости от того, какая рамка является фоном – белая или черная. Это основано на том, что восприятие стимулов осуществляется всегда несовершенным и неполным образом и, следовательно, это может приводить к разным – а иногда и существенно отличающимся – интерпретациям в зависимости от контекста.

В рассматриваемом нами случае сокращение мышц было реструктурировано, то есть переосмыслено как способность контролировать ситуацию; таким образом, произошел поворот на сто восемьдесят градусов по сравнению с исходной точкой зрения пациентки, страдавшей именно от неспособности контролировать этот процесс сокращения.

6. Случай эректильной дисфункции impotentia coeundi

Желание быть способным часто мешает стать способным.

Франсуа де Ларошфуко

Если импотенция не является симптомом органического повреждения или общего физического заболевания, то эректильную дисфункцию (то есть неспособность мужчины ввести половой член при любой форме проникающего полового сношения при нормальной эрекции) не так уж сложно лечить.

Очень часто все попытки пациента решения проблемы направлены на стремление получить что-то сознательно, в то время, как сфера, к которой относится эрекция, абсолютно независима с физиологической точки зрения от области двигательной активности, поддающейся контролю: половой член – это не мышца, хотя многие мужчины и настаивают на обратном, поэтому ее нельзя контролировать, как, например, бицепс или мышцы-разгибатели пальцев.

У мужчины тридцати лет, попавшего под наше наблюдение, эрекция есть, она держится в течение долгих периодов времени до тех пор, пока ему не нужно выполнить проникновение; как только он пытается это сделать, эрекция исчезает спустя всего несколько секунд, после чего достигнуть состояния эрекции снова в ближайшем времени не удается. Хотя возможны и другие виды сексуальной активности, но так как мужчина состоит в браке два года, и оба супруга хотят иметь детей, проблема воспринимается ими как очень серьезная. Пытаясь избавиться от этой проблемы, мужчина пытался общаться с другими женщинами, в основном с проститутками, но положительного результата он не получил, в отличие от разочаровывающего ощущения «двойной жизни», которая вызвала у него глубокое чувство вины и самоуничижение.

На терапию он пришел в состоянии глубокой депрессии и признался, что все чаще задумывается о самоубийстве.

Паре было дано предписание продолжать половой акт до тех пор, пока у мужчины есть эрекция, но не предпринимать абсолютно никаких попыток проникновения. Напротив, когда эрекция достигнет подходящего уровня, а возбуждение у женщины будет достаточно сильным, они должны занять положение, которое они приняли бы, если бы собирались вступить в вагинальный половой акт, но на этом они должны остановиться и оставаться абсолютно неподвижными – «как красивые статуэтки» – в течение минуты. Спустя минуту они должны прекратить любую сексуальную активность до следующего раза. Впоследствии они должны постепенно увеличивать продолжительность состояния неподвижности, прибавляя к ней каждый раз по тридцать секунд.

Пара уходит с сеанса в замешательстве и сомнениях.

На следующем приеме они сообщают, что, выполнив предписанное определенное количество раз, однажды вечером неожиданно муж проявил инициативу и завершил проникновение, не столкнувшись при этом с какими-либо трудностями.

Таким образом, проблема была решена, и во время следующих половых актов необходимость прибегать к приему сохранения неподвижности отпала за ненужностью.

Как уже заметил читатель, и в этом случае поведенческое предписание было основано на использовании симптома; однако здесь важным является не только запрет на проникновение, но и создание ситуации, в которой сталкиваются два противоположных импульса: с одной стороны, запрет терапевта, с другой, биологическое стремление к спариванию, которое в итоге становится доминирующим, как только препятствия, блокировавшие его, были устранены.

Это еще одна типичная уловка, используемая в стратегическом подходе к решению человеческих проблем: в зависимости от того, что представляет собой проблема, терапевт помещает пациента в ситуацию, в которой эта проблема обязательно будет решаться под угрозой появления еще более серьезной проблемы (так, например, в данном случае фрустрирующего сдерживания полового акта).

Очень хорошо иллюстрирует этот простой принцип история, произошедшая с Эриксоном еще в детстве на ферме их семьи в Висконсине. Отец попросил сына, смеявшегося над его попытками затолкать буйную корову в хлев, сделать лучше его. Тогда Эриксон попросил отца встать перед коровой и начать тянуть ее за рога, а сам встал позади животного и начал тянуть его за хвост. Корова немедленно вошла в стойло. Эриксон никоим образом не препятствовал корове (ее целью было сопротивление давлению со стороны хозяев), он лишь добавил животному иллюзорную альтернативу: отказаться идти вперед или отказаться идти назад; в этот момент животное и выбрало более простой вариант поведения (идти назад всегда сложнее, чем вперед), или, возможно, выбрало прерывание более сильного раздражения (возможно, ощущение, когда тянут за хвост, неприятнее, чем когда тянут за рога; нам, людям, этот эксперимент, провести не удастся из-за отсутствия хвоста).

7. Случай эректильной дисфункции impotentia erigendi

Сложнее бывает справиться со случаями эректильной дисфункции, когда эрекция сложно достижима. По нашему опыту, когда заболевание не связано с органическими причинами, лечение эффективно вести «заодно» с лечением депрессии, которая неизбежно сопровождает эректильное расстройство, и которую сам пациент часто считает следствием своего сексуального расстройства.

Установить, является ли импотенция следствием депрессии, или же депрессия – это следствие импотенции, – задача сложная и часто бесполезная с точки зрения прагматического подхода стратегической терапии: поэтому начинают с работы с депрессией, так как если пациент от нее освободится, то это повлияет и на симптом, при чем даже в том случае, если он и был первопричиной депрессии; важной особенностью конструктивистско-стратегического подхода является то, что причинность, согласно ему, имеет не линейный, а циклический характер, что означает, что в контексте человеческого поведения существует не последовательность отдельных и независимых причинно-следственных связей, а непрерывное переплетение причин и следствий, первоисточник которых установить невозможно.

Менеджер-финансист, лет шестидесяти, вдовый в течение последнего года, поддерживал отношения, которые были у него и до потери жены, с незамужней женщиной моложе его на пятнадцать лет. В течение нескольких месяцев он страдал от указанного вида эректильной дисфункции, считая, что она вызвана чувством вины за внебрачную связь, которая, как он теперь был убежден, косвенно и стала причиной болезни, приведшей его жену к смерти.

Настроение пациента имело депрессивный характер, его мысли были пронизаны почти бредовыми идеями об экономическом крахе; эффективность его работы существенно снизилась.

Лечение депрессии было начато обычными методами Краткосрочной Стратегической терапии.

Как только через четыре недели терапии депрессия начинает проходить, возвращается и сексуальная активность.

Однако чувство вины остается; после того, как пациент совершает своего рода «ритуал исправления», то есть заключает брак, оно исчезает.

Этот случай показывает, что с конструктивистско-стратегической точки зрения нет необходимости определять, что является причиной возникновения психологической проблемы или болезни; основной задачей в сложных случаях, подобных этому, является вызов изменений (возможно, даже небольших) в одной из проблемных областей, а так как, согласно этому подходу, все элементы системы взаимосвязаны, то изменение одного из них затронет и все остальные.

Стратегический терапевт должен будет время от времени устанавливать, какой элемент системы наиболее полезно стимулировать в данный момент, а затем постепенно вести пациента по пути нужных изменений, вызванных небольшим первоначальным изменением.

8. Случай импотенции, вызванной употреблением психоактивных веществ (алкоголя)

Тому, кто пьет только воду, есть что скрывать.

Шарль Бодлер

Несмотря на широко распространенные мифы на эту тему, секс и алкоголь не всегда идут рука об руку. Это продемонстрирует и клинический случай, о котором мы сейчас расскажем.

Алкоголь часто используется для преодоления застенчивости при сближении с представителями противоположного пола; таким образом, попытка решения одной проблемы приводит к двум другим: во-первых, запускается обусловленность, при которой человек не сможет обходиться без алкоголя для сближения с другими с целями соблазнения, во-вторых, употребление алкоголя в качестве лекарства «для уверенности» приведет к сложным ситуациям за счет привыкания к нему и формирования этиловой зависимости.

Кроме того, сам по себе алкоголь снижает качество сексуального поведения. Принимаемый в больших дозах, он может быть причиной преступных действий, связанных с потерей контроля над поведением. Хроническое употребление алкоголя вызывает у мужчин половое бессилие, которое часто приводит их к депрессии; депрессия, в свою очередь, обуславливает употребление алкоголя, таким образом, создается извращенная спираль, часто заканчивающаяся драматически.

Более того, хроническая алкогольная интоксикация часто сказывается на всей семье; партнерша может с отвращением отвергать подходы партнера, которые также могут закончиться неудачей из-за импотенции; это может привести к убеждению партнера в неверности партнерши, чему будет способствовать и вызванная алкоголем потеря способности отличать плоды своей фантазии от реальности. В итоге дело часто доходит до параноидальных ситуаций.

Интересен тот факт, что в последние годы – особенно среди молодежи – распространилось употребление гашиша и марихуаны в качестве заменителя алкоголя для снижения тревожности, возникающей при общении с представителями другого пола; нет необходимости напоминать, что все проблемы, возникающие в результате злоупотребления алкоголем (т импотенции до депрессии, от развития параноидального расстройства до зависимости и до различных органических патологий), появляются и при употреблении этих веществ.

Мужчина лет пятидесяти, занимающийся интеллектуальной профессией, которая позволяет ему проявлять необычную артистическую и творческую чувствительность, начинает терапию, сообщая о том, что более тридцати лет он находился под наблюдением бесконечных рядов врачей, психологов, психиатров, психоаналитиков и целителей, которые подвергли его самым разнообразным формам терапии, от строгого фрейдистского анализа до гипноза и медикаментозной терапии, которая до сих пор предписывает ему смесь антидепрессантов и анксиолитиков в высоких дозах. Список проблем, представленных пациентом, охватывает весь спектр классических неврозов: генерализованная тревога, панические атаки, агорафобия, избегающее поведение, хроническая депрессия с периодическими обострениями, обсессии, компульсивные элементы, ипохондрия.

После того, как пациент быстро и точно рассказал о своих проблемах, он заявляет, что готов пройти ту терапию, которая будет ему предложена и будет новой для него, однако он ставит одно условие: его жена ни в коем случае не должна принимать участие в лечении, не должна никоим образом вмешиваться в терапию и, более того, она не должна даже знать, что ее муж посещает терапевтические сеансы.

Вместо того, чтобы участвовать в педантичной дискуссии, отстаивая принципы, что «ничего нельзя скрывать» или что «правила терапии устанавливает терапевт», мы, согласно стратегическому подходу, удовлетворяем просьбы пациента, не комментируем их и не просим разъяснений, размышляя при этом не о том, какой смысл приписать этим запретам со стороны пациента, а как эти запреты можно использовать в ходе терапии. Затем начинается терапия с использованием обычного протокола лечения депрессивных и тревожных расстройств.

Положительный эффект наблюдается сразу же, поэтому терапевт принимает решение сократить прием психотропных препаратов. Когда симптомы, указанные в первоначальном терапевтическом контракте, исчезают, неожиданно возникает неотложная проблема, о которой пациент до данного момента не сообщал: алкоголь.

Мужчина рассказывает о злоупотреблении алкоголем после работы или дома, когда после ужина его жена ложится спать одна, а он делает вид, что остается поработать в кабинете. Случаи злоупотребления, происходившие первоначально раз в неделю, значительно участились в последние месяцы, и теперь случаются раз в два дня. Это вызвало серьезный рецидив депрессии, новые ипохондрические переживания, навязчивые ритуалы, а также целый ряд физических недугов, связанных с чередованием воздержания и злоупотребления алкоголем, которые путают с симптомами тревоги и паники, то есть расстройствами, которые и привели пациента на терапию.

С этого момента начинается этап терапии, направленный на решение проблемы злоупотребления алкоголем, но ситуация не меняется; наоборот, пациент, убежденный, что справится с этой проблемой с той же легкостью, с которой ему удалось избавиться от тревоги, ипохондрии и депрессии, начинает испытывать первые симптомы рецидива.

На этом этапе предпринимается следующий стратегический шаг: пациенту сообщается, что симптомы, по поводу которых он пришел на терапию, что зафиксировано в первоначальном контракте, значительно уменьшены или даже устранены, в то время как в отношении алкоголя вероятно, помочь пациенту не представляется возможным; «В конце концов, – добавляется почти небрежно, как будто в разговоре с самим собой, – Вы наложили на меня вето, которое я должен уважать…».

Пациент, очевидно сбитый с толку быстротой положительных изменений, достигнутых в отношении тревожного и депрессивного расстройств, одновременно с сокращением приема лекарств, в сравнении с десятками лет бесполезных предыдущих терапий, но в то же время, разочарованный заявлением терапевта о невозможности сделать что-либо еще, заявляет, что пересмотрел свои условия и готов пригласить свою жену на терапию.

Когда пара приезжает на сеанс в полном составе, определить дисфункциональный механизм, который со временем и создал проблему, становится очень просто: у пациента всегда была проблема, связанная с импотенцией (в большей мере пугающей, чем реальной, но которая, благодаря различным терапевтическим вмешательствам, со временем расслоилась, приняв в итоге тревожные размеры в соответствии с феноменом самореализующегося пророчества); попыткой решения этой проблемы, предпринятой пациентом, стал алкоголь; жена в свою очередь в какой-то момент решила, что муж не интересуется сексом и больше не испытывает к ней влечения, поэтому она и стала уходить в спальню одна, испытывая при этом грусть и чувство вины; ее уход воспринимался мужчиной как подтверждение его несостоятельности, что еще больше усиливало его отчаянные попытки доказать обратное с помощью алкоголя. Таким образом, сформировался идеальный порочный круг, в котором каждый из супругов интерпретировал поведение другого как подтверждение собственной несостоятельности, сожалея при том в глубине души о том, что не может наслаждаться отношениями, которые все еще важны.

После прояснения ситуации терапия ведется как в обычных случаях супружеских пар, оказавшихся в ловушке симметричных отношений и колеблющихся между взаимными обвинениями и молчанием. Затем им назначается «вечерний ритуал для пар», а также дается предписание «заговора молчания». Первый ритуал предполагает выполнение задания, когда оба партнера по очереди говорят в течение определенного жестко заданного интервала времени, в течение которого другой должен только слушать, воздерживаясь от любых комментариев, при чем слушать он должен сидя, в то время как другой говорит стоя; по истечении отведенного времени стороны меняются местами. Согласно второму заданию, в остальное время пара не должна говорить о своей проблеме.

После первого сеанса частота эпизодов злоупотребления алкоголем снижается на пятьдесят процентов, а после второго сеанса мужчина проводит восемь дней, не притрагиваясь к спиртному.

На этом этапе пару просят устроить уик-энд на туристическом курорте, при этом на сексуальные отношения накладывается вето.

Предписанное терапией выполняется, отношения внутри пары постоянно улучшаются; через пару недель они по собственной инициативе отправляются в десятидневное путешествие на остров в Средиземном море (на этот период запрет на сексуальные отношения возобновляется), откуда они возвращаются очень довольными.

Терапия продолжается в направлении полной алкогольной и фармакологической детоксикации; переосмысливается работа, проведенная в предыдущие годы.

Наконец, решается и проблема импотенции (с использованием классических приемов, описанных выше, в частности, с помощью приема «красивых статуэток»), которая была источником серьезных расстройств и причиной не менее опасной, чем сами расстройства, терапии в течение тридцати лет.

Этот сложный случай помогает продемонстрировать, что Краткосрочная Стратегическая терапия похожа на шахматную игру, в которой участвуют терапевт и пациент: в ней есть ходы (различные протоколы и поведенческие предписания, специфичные для конкретных расстройств), но они не являются жесткими и неизменными, они адаптируются к каждому индивидуальному случаю и корректируются в соответствии с логикой терапии и конечной целью («шах и мат», обозначающий устранение проблемы), а также есть отдельные контрходы, которые время от времени реализует пациент (его парадоксальной манере противодействия работе терапевта: «Вы помогите мне, но я не позволю Вам это сделать»).

Еще один вывод, который позволяет сделать этот случай: со стратегической точки зрения внимание к деталям имеет очень важное значение; заявление пациента, сделанное им в самом начале работы (на первом сеансе) и тщательно зафиксированное, использовалось для определения направления терапии и, таким образом, привело ее к разрешению проблемы.