Текст книги "Справочник гастроэнтеролога"

Часть III
Болезни органов пищеварения

Болезни пищевода

Острым эзофагитом называют воспалительное заболевание слизистой оболочки пищевода (в некоторых случаях – с более глубоким поражением его стенки), возникающее, как правило, при непродолжительном, но сильном действии определенных раздражителей.

Причины. У острого эзофагита может быть множество причин. Во‐первых, он нередко провоцируется инфекционным процессом. Способность вызывать эзофагит продемонстрировали такие инфекции, как дифтерия, туберкулез, острые респираторные заболевания. Также он может возникать при сифилисе, воздействии вируса герпеса и цитомегаловируса. Кроме того, причиной может стать и грибок, например, при кандидозе полости рта.

Острое воспаление слизистой пищевода всегда возникает при его ожогах. Вещества с раздражающим действием, случайно или намеренно принятые внутрь, могут вызывать повреждение стенок этого органа. Среди таких веществ – кислоты, щелочи, синтетические моющие средства и другие продукты бытовой химии.

В редких случаях вызвать эзофагит могут манипуляции или вмешательства, проводимые врачами. При неудачно выполненных фиброгастроскопии, зондировании желудка возможны микроскопические повреждения слизистой оболочки, которые способны спровоцировать воспаление. Травмы пищевода, приводящие к эзофагиту, также могут быть вызваны попаданием инородных тел. Наконец, последней из многочисленных причин является аллергия. Как правило, эзофагитом может проявиться непереносимость некоторых пищевых продуктов.

Признаки. Симптомы эзофагита могут проявляться с большей или меньшей силой в зависимости от того, насколько глубоко повреждена его стенка. В большинстве случаев воспаление затрагивает только слизистую, однако иногда оно может распространяться и глубже, обусловливая тяжелое течение болезни.

При наиболее легких формах эзофагита признаки заболевания могут отсутствовать вообще. Больной лишь обращает внимание на то, что во время проглатывания горячей или, наоборот, охлажденной пищи хорошо ощущает ее температуру по мере прохождения пищевого комка к желудку.

Более серьезное течение болезни сопровождается дискомфортом в груди, чувством неудобства или даже болезненностью в груди при глотании, тошнотой.

Наконец, при наиболее тяжелом эзофагите человек предъявляет жалобы на умеренную или сильную боль за грудиной. Боль распространяется в спину, между лопаток, в шею или руки, усиливается при проглатывании пищи и делает невозможным употребление горячих или холодных блюд, а также твердых и сухих продуктов. При этом состоянии возможны повышенное выделение слюны, изжога. Симптомы нередко сопровождаются тошнотой и даже рвотой. Если рвота повторяется, это легко вызывает повреждение стенки органа и в рвотных массах может появляться примесь крови.

Если заболевание протекает в тяжелой форме, например при ожогах пищевода, то в его течении выделяют определенные периоды.

Период острых симптомов сменяется так называемым периодом мнимого благополучия, когда субъективно самочувствие человека становится лучше. Это происходит примерно через неделю от начала болезни. При этом пациент отмечает уменьшение болей и даже может самостоятельно есть. Если в это время проводить активное лечение, улучшение может продолжиться, и болезнь перейдет в период выздоровления. Однако при несвоевременной или неграмотной терапии этот этап к исходу месяца сменяется периодом рубцевания, когда из-за сильных повреждений в стенке пищевода образуется большое количество рубцовой ткани, сужающей его просвет и ухудшающей состояние больного. Эта стадия проявляется тем, что наряду с уменьшением или даже исчезновением боли возникают затруднения при глотании, рвота и другие симптомы, означающие развитие непроходимости пищевода.

Осложнения. Острый эзофагит может осложняться многими опасными состояниями. Возможно пищеводное кровотечение, которое при глубоком поражении стенки бывает достаточно массивным. Тяжелое течение болезни способно привести к перфорации – образованию в пищеводе сквозного дефекта, из-за того что стенка органа подвергается разрушению инфекционным или воспалительным процессом. Если причиной заболевания стала инфекция или же она присоединилась позже, возможно развитие септического состояния, или заражения крови. Наконец, в исходе заболевание может осложниться рубцовым стенозом и непроходимостью пищевода.

Обследование. Во многих случаях диагноз можно поставить, лишь ориентируясь на симптомы и историю развития болезни, однако его можно подтвердить и дополнительными диагностическими методами. Из лабораторных исследований наиболее информативно проведение общего анализа крови, в котором при среднетяжелом и тяжелом течении эзофагита обнаруживают повышение уровня лейкоцитов и увеличение СОЭ – признаки воспаления.

Самый ценный из инструментальных методов исследования – это фиброгастроскопия. Эндоскопическое исследование помогает подтвердить наличие воспаления, определить состояние слизистой оболочки пищевода, взять образец ткани для изучения под микроскопом. Внешне воспаленная слизистая выглядит покрасневшей, не имеет блеска, на ее поверхности можно увидеть сгустки слизи, а под слизистой оболочкой заметны кровоизлияния. Если врач видит такую картину, он делает вывод о наличии у больного эзофагита.

Уход и лечение. При эзофагите лечение будет несколько отличаться в зависимости от причины, которая вызвала заболевание.

Если эзофагит вызван случайным или намеренным употреблением внутрь раздражающих веществ, то больному в первую очередь делают промывание пищевода и желудка. Это мероприятие проводят только в условиях стационара, так как при сильном ожоге возможна перфорация. Для промывания используют чистую воду. Отводить промывные воды предпочтительно с помощью зонда, вводимого в желудок, так как рвота может спровоцировать разрыв и более сильное повреждение стенки.

Пациента обезболивают, при необходимости проводят борьбу с шоковым состоянием. Выполняют профилактику острой почечной недостаточности, назначая инфузию жидкости и диуретики для ускорения выведения из организма токсинов, всосавшихся в кровь.

На несколько дней пациенту прописывают постельный режим и голод, чтобы сформировать условия, в которых заживление будет происходить активнее. Больной в это время получает питание внутривенно или через гастростому. Гастростомой называют отверстие, соединяющее желудок с внешней средой через переднюю брюшную стенку и сделанное хирургическим путем. Если ожог не слишком сильный, то человеку разрешают принимать жидкую пищу малыми порциями.

В дальнейшем ведут выжидательную тактику. Назначив антибактериальные средства, обезболивающие и другие необходимые лекарственные препараты, о которых будет сказано ниже, за больным наблюдают до тех пор, пока в его состоянии не наметится улучшение. Обычно тяжелые формы эзофагита, вызванного ожогами, лечат в течение 1–2‐х месяцев. При выздоровлении проводят повторную фиброгастроскопию, чтобы определить состояние слизистой и дальнейшие перспективы.

Если после ожога остался выраженный рубцовый процесс, больному проводят бужирование – растягивание просвета пищевода при помощи гибких трубок, вводимых через рот. После нескольких процедур состояние больного и проходимость пищевода на некоторое время улучшаются. Оно может выполняться и для профилактики рубцового стеноза. Если врачи предполагают дальнейшее рубцевание, с целью его замедления вводят преднизолон и выполняют серию сеансов бужирования.

При инфекционном эзофагите, а также после повреждения слизистой инородными телами или медицинскими манипуляциями заболевание, как правило, течет в легкой или среднетяжелой форме. В этом случае человеку назначают диету. Пища подается небольшими порциями, в теплом виде, протертая, с минимумом соли и без специй. Если больного беспокоит боль в груди, проводят местное обезболивание: человеку дают выпить раствор новокаина или назначают другие средства, действующие локально, например анестезин. Чтобы не происходило раздражения слизистой компонентами пищи и желудочным соком, который может забрасываться в пищевод, назначают препараты из группы антацидов, например, широко известный альмагель. Могут использовать средства, обладающие способностью ускорять восстановление слизистой.

К таковым относятся средства на основе сукральфата – вентер и другие. Они создают на поврежденной поверхности плотную пленку, под которой происходит заживление. Больным может быть рекомендован прием внутрь средств, стимулирующих регенерацию (масло облепихи и др.). Если эзофагит вызван пищевой аллергией, главным компонентом лечения становится использование препаратов из группы Н₁‐гистаминоблокаторов (супрастин, кларитин и др.). Они уменьшают проявления аллергии и способствуют быстрому улучшению состояния. Больным с аллергическим эзофагитом не рекомендуется употреблять продукты, которые вызывают у них такую реакцию. В тех случаях, когда причиной заболевания стал посторонний инфекционный процесс (скарлатина, сифилис и др.), основное лечение должно быть направлено именно на него. Используются различные антибактериальные и противовирусные препараты, выводящие возбудитель из организма. Острая форма эзофагита редко рецидивирует, т. е. практически не возникает повторно. Как и при некоторых других острых заболеваниях, физиотерапия при этой болезни не требуется.

Хронический рефлюкс-эзофагит или гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь – патологическое состояние, которое характеризуется клиническими проявлениями поражения пищевода. Оно развивается в результате забрасывания в пищевод желудочного содержимого и содержимого двенадцатиперстной кишки. Это довольно часто встречающаяся патология.

Эта болезнь выявляется примерно у 3–5 % всего населения, а у лиц старше 55 лет встречается еще чаще. Почти у половины беременных женщин отмечается изжога в связи с ней. Мужчины и женщины страдают этим заболеванием одинаково часто.

Причины. У здорового человека есть защитные механизмы от попадания содержимого желудка в пищевод, которые представлены нижним пищеводным сфинктером и механизмом «самоочищения» пищевода, которые препятствуют появлению гастроэзофагеального рефлюкса и, следовательно, повреждениям пищевода.

У больных с гастроэзофагеальным рефлюксом имеет место нарушение двух основных защитных для пищевода механизмов.

Когда происходит заброс содержимого желудка в пищевод, возникают перистальтические сокращения мышц пищевода (так называемая очистительная волна), при помощи которых удаляются повреждающие слизистую вещества.

Но если у пациента имеются склеродермические изменения в пищеводе, то функция нижнего пищеводного сфинктера значительно нарушена, что проявляется отсутствием перистальтических волн в пищеводе и пищевод не очищается.

Причиной гастроэзофагеального рефлюкса может быть избыточное накопление и застой пищевых масс в желудке и в двенадцатиперстной кишке, что предрасполагает к появлению пищеводного заброса.

У здоровых людей длина нижнего пищеводного сфинктера (НПС) около 3–4 см, а в состояние покоя он выдерживает довольно значительное давление. Функцией этого сфинктера является защита от попадания содержимого из желудка в пищевод.

Часто гастроэзофагеальный рефлюкс возникает при снижении давления нижнего пищеводного сфинктера. Но даже при нормальном давлении НПС нет гарантии от возникновения гастроэзофагеального рефлюкса.

В норме НПС чувствителен к воздействию многих веществ, которые влияют на него в покое. При забросе содержимого желудка в пищевод происходит стимуляция слюноотделения, которое в свою очередь приводит к усилению частоты и интенсивности глотания.

Кроме того, имея нейтральный рН, слюна нейтрализует кислое желудочное содержимое. При проглатывании слюны происходит стимуляция перистальтики пищевода, что и приводит к его очищению. Во время сна частота глотания уменьшается.

Таким образом, развитию гастроэзофагеального рефлюкса может способствовать уменьшение глотательных движений, которое может вызываться приемом седативных препаратов и алкоголя. Уменьшение выработки слюны иногда наблюдается у курящих и у больных с синдромом Шегрена, при этом увеличивается время очищения пищевода.

Состояния и заболевания, способствующие развитию желудочно-пищеводного рефлюкса.

При выраженном кифозе (избыточной кривизне грудного отдела позвоночника кзади) часто развивается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, что сопровождается гастроэофагеальным рефлюксом.

При ношении тугой одежды или корсета происходит увеличение внутрибрюшного давления и как следствие – развитие гастроэзофагеального рефлюкса. Среди клинических проявлений склеродермии или других системных коллагенозов одним из главных может быть дисфункция пищевода.

Возникновению гастроэзофагеального рефлюкса довольно часто способствуют такие патологические состояния, как церебральный паралич, болезнь и синдром Дауна, задержка психомоторного развития.

Иногда некоторые больные бессознательно заглатывают воздух, что проявляется гастроэзофагеальным рефлюксом – изжогой и громкой отрыжкой.

Признаки. Практически главным симптомом гастроэзофагеального рефлюкса является изжога. Изжога проявляется ощущением жжения за грудиной, которое распространяется в шею и в лопатку. Слабо выраженная изжога часто устраняется через 3–5 мин после употребления пресного молока или приема антацидных препаратов.

Другим частым симптомом этого заболевания является отрыжка. Она, как и изжога, связана с забросом желудочного содержимого в пищевод и далее в полость глотки, и проявляется появлением неприятного привкуса во рту. Чаще всего это развивается после обильной еды, при наклонах пациентов вперед и в горизонтальном положении.

Может быть такой клинический признак, как нарушение глотания (дисфагия). Оно, как правило, отмечается у пациентов с длительным течением данного заболевания. В этом случае дисфагия является следствием развития доброкачественных сужений пищевода. Иногда дисфагия проявляется только при глотании твердой пищи, такой, как мясо и хлеб. Она развивается только при выраженном сужении просвета пищевода – менее 12 мм.

Если дисфагия существует длительно и при этом выражена настолько, что больной не может проглотить даже слюну, то требуется эндоскопическое и хирургическое вмешательство.

При гастроэзофагеальном рефлюксе желудочно-кишечные кровотечения встречаются нечасто. Эндоскопическое обследование больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта довольно редко выявляет, что причиной кровотечения является эрозивный эзофагит, который возникает при гастроэзофагеальном рефлюксе.

ИНТЕРЕСНО

При рубцовом сужении пищевода для расширения его просвета проводят бужирование. Через искусственно созданный свищ в желудке за нити тянут буж (зонд), вводимый через рот. Меняя толщину бужей, постепенно пищевод растягивают.

Следующим проявлением гастроэзофагеального рефлюкса является одинофагия. Этот симптом представляет собой ощущение болезненности за грудиной во время глотания. При гастроэзофагеальном рефлюксе одинофагия возникает довольно редко.

Обычно она характерна для инфекционных заболеваний (герпетических и цитомегаловирусных), может быть при употреблении раздражающих веществ или медикаментозных препаратов (тетрациклина, аскорбиновой кислоты, ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных средств), при злокачественных опухолях.

Следующий симптом довольно редкий, но очень характерный для этого заболевания – это отрыжка жидкостью. Для нее характерно появление во рту у больных пены вследствие повышенной выработки слюны слюнными железами.

Другие жалобы и симптомы при гастроэзофагеальном рефлюксе неспецифичны. Они могут проявляться охриплостью голоса, напряженностью тканей шеи, астматическими приступами, кашлем, икотой и развитием на языке эрозий. Нарушение фонации может развиваться при высоком гастроэзофагеальном рефлюксе, когда происходит повреждение голосовых связок. В случае охриплости при высоком гастроэзофагеальном рефлюксе голос становится грубым и хриплым, наиболее это проявляется в утренние часы, при других причинах ухудшение наступает в вечернее время.

Довольно характерным может быть сочетание стридорозного дыхания (на фоне спазмироанной гортани), бронхиальной астмы и легочного фиброза с гастроэзофагеальным рефлюксом. При выраженном рефлюксе может истончаться эмаль на внутренней поверхности зубов.

Обследование. План обследования больных с гастроэзофагеальным рефлюксом зависит от выраженности проявлений.

При относительно легком течении заболевания больным рекомендуют изменить образ жизни; им проводится пробный курс лечения блокаторами Н₂‐гистаминорецепторов. В случае сохранения симптомов заболевания или появления рецидивов после отмены терапии, проводится дальнейшее обследование.

Первым методом диагностических мероприятий является проведение рентгенологического исследования пищевода и верхних отделов желудочно-кишечного тракта с применением бариевой взвеси.

Но при данном исследовании нет возможности определить степень и глубину дефекта слизистой оболочки пищевода. Можно определить грыжу в пищеводном отверстии диафрагмы, что не является абсолютным признаком наличия гастроэзофагеального рефлюкса.

Более характерным признаком гастроэзофагеального рефлюкса можно считать спонтанный рефлюкс бариевой взвеси до уровня верхнего отверстия грудной клетки.

Рентгенологическим исследованием иногда можно выявить небольшие сужения пищевода, которые не видно при эндоскопическом осмотре.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является более информативным методом обследования. Но при использовании этого метода более чем в половине случаев у больных с гастроэофагеальным рефлюксом признаки эзофагита не выявляются. В этом случае следует назначить более чувствительные виды исследований.

Эндоскопическая классификация эзофагита при гастроэзофагеальном рефлюксе.

Степень 0. Макроскопические изменения пищевода отсутствуют, можно выявить только гистологические признаки гастроэзофагеального рефлюкса.

1‐я степень. Один или несколько несливающихся очагов поражения с покраснением слизистой оболочки или воспалением выше пищеводно-желудочного перехода.

2‐я степень. Сливающиеся, но некруговые эрозивные и воспалительные поражения пищевода.

3‐я степень. Круговые эрозивные и воспалительные поражения пищевода.

4‐я степень. Хронические повреждения слизистой оболочки пищевода.

Другие методы диагностики гастроэзофагеального рефлюкса.

1. Кислотность среды пищевода оценивают с помощью теста кислотной перфузии (Бернстайна). Определение рН пищевода проводится в амбулаторных условиях в течение суток.

2. Оценка пищеводного барьера и двигательной активности пищевода производится при помощи манометрии пищевода, желудочно-пищеводной сцинтиграфии, стандартного теста для выявления рефлюкса кислого содержимого желудка, суточного мониторирования рН пищевода в амбулаторных условиях.

3. Определение времени очищения просвета пищевода от кислого содержимого производится с помощью стандартного теста оценки клиренса кислого содержимого желудка при рефлюксе, суточного мониторирования рН пищевода в амбулаторных условиях.

Тесты, оценивающие функцию пищевода, показаны лишь тем больным, у кого лекарственное лечение оказалось неэффективным или когда диагноз «гастроэзофагеальный рефлюкс» вызывает сомнения.

С помощью теста Бернстайна можно установить связь имеющейся симптоматики с повышением чувствительности слизистой пищевода к кислотному содержимому.

Суточное мониторирование рН пищевода в амбулаторных условиях применяется при обследовании пациентов, у которых отсутствует эффект от стандартной лекарственной терапии.

У таких больных отмечается повышенная продукция соляной кислоты в желудке, и данный вид исследования помогает подобрать нужную лечебную дозу блокаторов протонной помпы.

При помощи манометрии пищевода можно произвести оценку барьерной функции нижнего пищеводного сфинктера и перистальтическую работу пищевода. Если амбулаторное мониторирование рН пищевода невозможно провести, то назначается сцинтиграфия.

К осложнениям гастроэзофагеального рефлюкса относятся сужения пищевода и пищевод Барретта. Стриктурами пищевода называются поздние осложнения гастроэзофагеального рефлюкса, которые представляют собой рубцовые изменения пищевода с последующим сужением просвета в результате длительного воспаления слизистой органа, вызванного раздражением кислым желудочным содержимым. Наиболее характерным симптомом при этом является дисфагия.

Уход и лечение. Необходимо изменение образа жизни. Чтобы уменьшить риск развития этой патологии, нужно стараться соблюдать некоторые правила.

По возможности следует отказаться от ношения тесной одежды, уменьшить до минимума или совсем перестать употреблять алкоголь, бросить курить, исключить из рациона некоторые продукты (шоколад, мяту, помидоры и продукты, их содержащие, апельсиновый и ананасовый сок), отказаться от употребления жевательных резинок или леденцов.

Прием пищи следует осуществлять не менее чем за 2–4 ч до сна или принятия горизонтального положения. Можно приподнять изголовье кровати при помощи 10–15‐сантиметровых блоков, что стимулирует очищение слизистой пищевода ночью. Больным с гастроэзофагеальным рефлюксом следует приложить максимум усилий для снижения избыточного веса.

Центр выделения слюны находится в продолговатом мозге – это ядра лицевого и языкоглоточного нервов. Повышенное слюноотделение может отмечаться не только в связи с пищей (ее видом или запахом), но и эмоциональным возбуждением.

Медикаментозное лечение гастро-эзофагеального рефлюкса.

1. Антацидные средства:

сукралфат – принимать по 1–2 таблетки после еды и перед сном, а также при необходимости по 1 г 4 раза в день;

2. Блокаторы Н₂ ‐гистаминорецепторов:

✓ циметидин – принимать по 400–800 мг 2–4 раза в день;

✓ ранитидин – по 150–300 мг 2–4 раза в день;

✓ фамотидин – по 20–40 мг 1–2 раза в день.

3. Блокаторы протонной помпы:

✓ омепразол – по 20–60 мг в день;

✓ лансопразол – по 30 мг в день.

4. Прокинетические препараты:

✓ бетанехол – по 10–25 мг 4 раза в день или перед сном;

✓ метоклопрамид – по 10 мг 3 раза в день или перед сном;

✓ сизаприд – по 10–20 мг 3 раза в день и перед сном.

При неосложненном течении заболевания, которое проявляется только изжогой, назначается стандартное лечение блокаторами Н₂‐гистаминорецепторов. В данном случае обследование и проведение сложных диагностических тестов не обязательны.

Если традиционное лечение плохо переносится или имеет место развитие осложнений в виде попадания содержимого желудка в дыхательные пути, бронхиальной астмы, охриплости голоса, при формировании пищевода Барретта или стриктур диагностические мероприятия и лечение подбираются индивидуально.

Лечебные мероприятия в зависимости от стадии заболевания.

При 1‐й стадии иногда бывает достаточно изменить образ жизни. Тем не менее можно назначить антацидные, прокинетические средства или сукралфат.

Во 2‐й стадии необходимо провести терапию блокаторами Н₂‐гистаминорецепторов и радикально изменить образ жизни.

В 3‐й стадии необходимо назначить блокаторы протонной помпы (омепразол или лансопразол) и, конечно, радикально изменить образ жизни.

4‐я стадия является практически абсолютным показанием для проведения антирефлюксных оперативных вмешательств.

При радикальном изменении образа жизни (особенно соблюдении диеты) и лечении омепразолом по 20–40 мг 2 раза в день довольно часто происходит устранение явлений эзофагита. После излечения эзофагита блокаторы протонной помпы отменяются, и далее терапия проводится блокаторами Н₂‐гистаминорецепторов.

Оперативное лечение необходимо больным, которые вынуждены пожизненно получать лечение большими дозами лекарственных средств, или тем, кто по каким-либо причинам не может или не желает получать медикаментозную терапию.