Текст книги "Справочник гастроэнтеролога"

Это исследование, которое также сокращенно называют ФГДС (ФГС), часто используется в практике гастроэнтеролога. Его выполнение необходимо для того, чтобы оценить состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. В основе метода лежит использование стекловолоконной оптики. При помощи гастроскопа с длинным гибким шлангом врач может «заглянуть» в желудок пациента.

ФГДС проводят по строгим показаниям, среди которых – основания для того, чтобы заподозрить заболевание пищевода, желудка либо двенадцатиперстной кишки. Она используется для диагностики гастрита, язвенной болезни, желудочно-кишечных кровотечений и т. д. Ее назначают пациентам с жалобами на боли в животе, резкое похудание, изжогу, тошноту и рвоту, изменения стула (возможная примесь крови).

ФГДС отличается большой точностью, так как позволяет визуализировать все изменения слизистой желудка, что невозможно при помощи УЗИ или рентгенографии. Ценность этого диагностического метода увеличивается еще и благодаря возможности проведения биопсии – взятия во время исследования небольшого образца ткани для изучения под микроскопом.

К фиброгастроскопии требуется подготовка. Во время исследования все отделы желудочно-кишечного тракта вплоть до двенадцатиперстной кишки должны быть свободными, чтобы остатки пищи и слизь не мешали осмотру слизистой оболочки. Поэтому за 8—12 ч до исследования пациент должен прекратить принимать пищу. Лучше всего, если ФГДС будет проведена утром до завтрака (рис. 7).

Рисунок 7. Фиброгастродуоденоскоп

Если человек регулярно пьет какие-то лекарства, с их приемом придется подождать до тех пор, пока исследование не будет закончено.

Несмотря на то, что ФГДС широко используется, многих пациентов, в том числе тех, которые уже с ней знакомы, перспектива «глотания лампочки» пугает. Действительно, для некоторых людей процедура может быть не совсем приятной. Тем не менее, все неудобства, связанные с ее проведением, довольно легко перенести, если самим не создавать препятствий для работы врача. У больных на пути к выполнению ФГДС нередко возникает психологический барьер. Они испытывают страх перед необходимостью проглотить шланг гастроскопа, опасаются, что это вызовет рвоту, затруднит дыхание или создаст какие-то другие неприятные ощущения. Это может мешать проведению процедуры и усиливает ее негативные моменты для самого человека.

Следует помнить, что чем более расслаблен больной, тем легче и быстрее пройдет исследование. Оснований для каких-то опасений за свою жизнь и здоровье во время проведения гастроскопии нет. В каждый ее момент человек находится под внимательным наблюдением, и в любой ситуации ему готовы тут же оказать помощь.

ИНТЕРЕСНО

В некоторых учреждениях пациентам, которые боятся проводить фиброгастроскопию, процедуру выполняют во время сна, создаваемого медикаментозно. При этом больные не испытывают неприятных ощущений и дискомфорта, а врач имеет возможность провести исследование в полном объеме.

Исследование проводят не всем пациентам. Оно противопоказано при психических расстройствах, когда больной может непредсказуемо среагировать на процедуру и связанные с ней неприятные ощущения, заболеваниях верхних дыхательных путей, сопровождающихся затруднением дыхания.

Методика не выполняется при общем тяжелом состоянии больного, связанном с сопутствующими заболеваниями, в первом триместре беременности, в первые 3 дня после рентгенологического исследования пищевода и желудка с контрастом.

В последнем случае ограничение вызвано тем, что на слизистой могут остаться частички бариевой взвеси, что затруднит осмотр и может привести к неправильной диагностике.

ФГДС проводится в отдельном кабинете врачом-эндоскопистом. Процедуру делают с применением местной анестезии. Это нужно для того, чтобы при соприкосновении корня языка со шлангом гастроскопа у больного не возникало рвотного рефлекса. В качестве анестетика применяют лидокаин 10 %-ной концентрации. Перед исследованием для облегчения дыхания пациенту рекомендуют расстегнуть верхние пуговицы рубашки, чтобы освободить шею. Если у человека зубные протезы или пирсинг во рту, ему следует избавиться от лишних предметов, чтобы избежать их случайного попадания в дыхательные пути или ранения слизистой.

Лидокаин наносится на слизистую в форме аэрозоля. Пациент ложится на правый бок, поместив в рот специальный загубник. Через этот загубник доктор вводит в полость рта конец шланга, который больной должен проглотить. Когда конец шланга будет у основания языка, по команде врача больной должен сделать глотательное движение. В этот момент, который для большинства больных остается самым неприятным, шланг продвигается в пищевод. Пока гастроскоп перемещают дальше, больной должен поверхностно дышать, стараясь не напрягать брюшной пресс. Это создает оптимальные условия для прохождения шланга. Врач последовательно осматривает пищевод (лат. «esophagus»), желудок («gaster») и двенадцатиперстную кишку («duodenum»). Из слов, означающих эти отделы пищеварительного тракта, и складывается название методики. Осмотр слизистой, а также взятие образца ткани (биопсия) совершенно безболезненны. Удаление шланга тоже обычно не доставляет больному никаких неудобств.

Исследование не является продолжительным. У здоровых пациентов или больных с небольшими изменениями оно продолжается, как правило, не более 10 мин. В более серьезных ситуациях, требующих проведения биопсии, тщательного рассмотрения многочисленных дефектов слизистой и других дополнительных действий, время процедуры может быть продлено до 30 мин. К таким дополнительным действиям относится, например, окрашивание слизистой. При подозрении на опухоли стенки желудка врач иногда наносит на них красящее вещество. Здоровая и опухолевая ткань по-разному воспринимают красители, поэтому такая манипуляция в ряде случаев позволяет подтвердить или опровергнуть предположение об опухоли.

По окончании процедуры пациент какое-то время находится под присмотром врачей. Как правило, это время определяется тем, когда пройдет действие анестезии. После этого человека отправляют в палату, если он лечится в стационаре, или отпускают домой, если больной амбулаторный.

Следует помнить, что после процедуры ФГС возможны кратковременные неприятные ощущения в пищеводе, чаще всего жжение и дискомфорт в момент глотания. Обычно они беспокоят больного несильно и проходят через несколько часов, максимум к исходу вторых суток.

По результатам исследования врач пишет заключение, в котором описывает состояние слизистой оболочки по отделам и упоминает обо всех увиденных изменениях. Если в момент исследования был взят образец ткани, об этом делается особая пометка. Результат гистологического исследования приходит через неделю после отправления образца, на отдельном бланке, где описывается, какой тип ткани был обнаружен при изучении его под микроскопом. Взятие биопсии позволяет с большой точностью поставить диагноз злокачественного образования, что делает ФГДС очень ценным методом исследования.

Фиброгастроскопия бывает очень полезна не только как способ выявления заболеваний, но и в качестве лечебной процедуры. Если по ее результатам были обнаружены такие изменения, как полип, доброкачественная опухоль на ножке, кровотечение, то при помощи специальных манипуляторов – инструментов, проводимых через шланг гастроскопа – с ними можно бороться. Полипы удаляют или прижигают, в место кровотечения можно ввести кровоостанавливающие лекарственные средства и даже прошить кровоточащий сосуд.

В очень редких случаях после проведения ФГДС у пациентов наблюдаются осложнения. Эти осложнения могут быть в виде боли в горле, кровотечения из-за повреждения слизистой эндоскопом. Однако при надлежащей квалификации врача исследование всегда проходит успешно.

В Японии частота выявления рака желудка самая высокая в мире, несмотря на то, что ее жители придерживаются правильного питания (рис, морепродукты). Дело в том, что ежегодное проведение ФГДС в этой стране обязательно, что позволяет выявлять рак на ранних стадиях и успешно лечить его.

При заболеваниях печени и желчевыводящих путей проводят анализ дуоденальной секреции (содержимого двенадцатиперстной кишки и желчи). Проводят цитологическое, бактериологическое и химическое исследование дуоденального содержимого.

Для получения содержимого двенадцатиперстной кишки используют дуоденальное зондирование. Его нельзя проводить при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, варикозном расширении вен пищевода, склонности к приступам удушья в связи с бронхоспазмами или сердечной недостаточностью, а также чрезмерной возбудимости больного.

Данное исследование проводят с помощью специального дуоденального зонда, имеющего на конце металлическую оливу. Для подготовки к исследованию больному накануне вечером назначают препараты атропина (вводят подкожно или дают внутрь). Ужин накануне рекомендуется легкий, исключаются газообразующие продукты (черный хлеб, молоко, картофель).

Исследование проводится натощак. Собранную жидкость собирают в подготовленные пробирки. Различают 3 порции дуоденальной секреции: А, В, С (рис. 8).

Рисунок 8. Фракционное дуоденальное зондирование

Получение всех порций дуоденального содержимого свидетельствует о проходимости желчных путей, сохранности концентрационной и сократительной функции желчного пузыря.

В случае невозможности продвижения зонда в двенадцатиперстную кишку в течение 2 ч исследование прекращают.

При помощи ФГДС можно исследовать верхние отделы пищеварительного тракта – пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Используя тот же принцип, врачи проводят и диагностику заболеваний кишечника. Для этого применяются эндоскопы разных моделей, которые могут вводиться как через рот, так и со стороны анального отверстия, в зависимости от того, какой отдел кишечника предполагается исследовать.

Еюноскопия

Еюноскопия позволяет проводить диагностику заболеваний тонкого кишечника. Для проведения исследования используется эндоскоп с длинным гибким шлангом. Ее выполняют относительно редко и по ограниченным показаниям. В их число входит определение возможного источника кровотечения (при исключении других вариантов), подозрение на синдром нарушенного всасывания, рост опухоли. Во время процедуры в большинстве случаев проводится биопсия. Кроме того, наряду с диагностическими целями можно проводить и лечебные мероприятия, например, введение лечебных растворов, инъекции препаратов в стенку кишки, иссечение образований и т. д.

Принципы подготовки и проведения самой процедуры не отличаются от таковых при фиброгастроскопии.

Колоноскопия

Колоноскопия – диагностическая методика, в основе которой лежит использование эндоскопической техники, применяемой для выявления заболеваний толстого кишечника. Она проводится по тем же принципам, что гастроскопия и еюноскопия, однако эндоскоп (колоноскоп) заводится в кишечник через прямую кишку. Колоноскопия позволяет проводить диагностику заболеваний всех отделов толстого кишечника, при помощи нее можно осмотреть слепую, восходящую, поперечную и нисходящую ободочную кишку, а также слепую и прямую кишку.

При выполнении этой процедуры врач-эндоскопист может определить воспалительные изменения кишечной стенки (колиты различного происхождения), язвы (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, трофические нарушения), полипы, опухоли.

Как и другие эндоскопические методики, колоноскопия бывает как диагностической, так и лечебной. Через шланг эндоскопа можно вводить в просвет и стенку кишечника лекарственные препараты, останавливать кровотечение, удалять полипы, в том числе и очень мелкие, вплоть до 1 мм.

Среди показаний к колоноскопии – подозрение на уже упомянутые заболевания. Кроме подтверждения диагноза, она может быть использована с целью его уточнения: например, для взятия биопсии, чтобы установить, доброкачественное или злокачественное образование растет в кишечнике у больного. Исследование проводится с ограничениями или не показано при ряде состояний. К ним относятся любая угроза кровотечения или перфорации кишечника: наличие у больного активно текущего неспецифического язвенного колита, дивертикулита, нарушения в системе свертывания крови (гемофилия и проч.).

Подготовка к колоноскопии начинается за 2–3 дня до исследования. Из рациона исключаются продукты, способствующие газообразованию и ускоренной перистальтике: большое количество свежих фруктов и овощей, бобовые, черный хлеб, сырое молоко и т. д. За 12 ч до процедуры больной прекращает принимать пищу. Обычно исследование проводится в первой половине дня, а это значит, что пациент отказывается от завтрака в день его выполнения и от ужина накануне.

Помимо соблюдения диеты, необходимо предварительное очищение кишечника. К этому подготовительному мероприятию следует отнестись со всей серьезностью, так как остатки каловых масс в кишке способны значительно затруднить ее осмотр и повлиять на результаты. Кроме того, плохая подготовка – повод для повторения исследования, а это, в свою очередь, лишние неприятные ощущения для пациента.

Очищение кишечника ведется либо при помощи клизмы, либо с применением слабительных средств. В первом случае процедура очистки проводится 2 раза – вечером перед колоноскопией и утром в день ее выполнения. Во втором случае врачи назначают слабительные – фор-транс или, реже, форлакс. Средство, которое выпускается в пакетах, разводится в определенном объеме воды и выпивается. Один из способов подготовки может быть выбран по усмотрению врача и желанию пациента. Амбулаторные больные чаще готовятся к исследованию дома, поэтому им обычно рекомендуют прием слабительных.

Процедура проводится в специальном кабинете врачом-эндоскопистом. Многие пациенты заочно боятся колоноскопии, что вызвано несколькими причинами. Во‐первых, это причины чисто психологические. Во время исследования пациент должен находиться без одежды. Стеснительность, необходимость раздеваться перед другим человеком, пусть даже врачом, останавливает многих из тех, кому рекомендовано это исследование. Американские специалисты нашли способ, как частично преодолеть это препятствие. В некоторых учреждениях пациентам на время процедуры предлагается одноразовое белье специального покроя, которое обеспечивает нужный доступ для эндоскопа и одновременно закрывает остальные части тела. Во‐вторых, значение имеет тот факт, что при проведении колоноскопии больной почти всегда испытывает неприятные ощущения. Слизистая кишечника очень чувствительна, и продвижение колоноскопа может вызвать дискомфорт и даже боль. По этой причине в последние годы стали все чаще практиковать колоноскопию под наркозом. Наконец, третий момент состоит в неудобстве, также связанном с самой процедурой: в то время, как специалист заводит колоноскоп в кишечник, через специальное отверстие в шланге в кишку подается воздух, который раздувает ее. Расправление стенок способствует лучшей визуализации и, соответственно, более точной диагностике. Однако во время сравнительно долгого осмотра больной испытывает позывы на дефекацию, что тоже довольно неудобно.

ИНТЕРЕСНО

Существует исследование, называемое виртуальной колоноскопией. Оно не имеет ничего общего с классической методикой и основано на проведении пациенту магнитно-резонансной томографии с последующим построением компьютерной модели кишечника. Исследование менее неприятно для пациента, но и менее точно.

В целом, все эти препятствия преодолимы и довольно несущественны в сравнении с той ценностью, которую представляет собой качественно проведенная колоноскопия. Это, фактически, единственное исследование, которое позволяет с точностью поставить диагноз при онкологических процессах толстого кишечника в труднодоступных его отделах.

Колоноскопия проводится так. Подготовленный пациент ложится на кушетку и поворачивается на левый бок, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах. Врач заводит в прямую кишку эндоскоп и постепенно проводит его вглубь толстого кишечника, последовательно осматривая все его отделы. При необходимости, по ходу процедуры специалист может делать фотографии и выполнять какие-то лечебные манипуляции. В целом процедура занимает 10–15 мин. По ее результатам пишется заключение.

Ректороманоскопия

Ректороманоскопия (ректоскопия) также проводится с использованием эндоскопической техники, однако возможности ее скромнее, чем у колоноскопии. При помощи этой диагностической процедуры врач может осмотреть лишь прямую и сигмовидную кишку. Это вызывает вопрос: почему бы во всех случаях не использовать колоноскопию, если она позволяет осмотреть кишечник на большей длине? Дело в том, что назначение того или иного метода диагностики определяется тем, поражение какого отдела ЖКТ предполагается у больного (рис. 9).

Рисунок 9. Ректоскоп

Показаниями для процедуры являются заболевания нижнего отдела кишечника. Противопоказания – такие же, как и для других эндоскопических процедур.

Аппарат для проведения исследования называется ректороманоскопом (ректоскопом) и вводится в прямую кишку. Его устройство аналогично колоноскопу, однако вместо длинного гибкого шланга у него короткий тубус в жесткой основе. В остальном же конструкция одинакова. Ректоскоп также оснащен осветителем, устройством для инсуффляции (подачи воздуха) и прочими необходимыми элементами.

Подготовка к процедуре почти не отличается от таковой при других исследованиях кишечника. За 2–3 дня до ректоскопии человек перестает употреблять продукты, способствующие газообразованию. Вечером перед процедурой и утром в день ее проведения выполняется очистительная клизма. Этого обычно оказывается достаточно для успешного проведения ректороманоскопии. Ректоскопия выполняется в процедурном кабинете. Больной раздевается ниже пояса и становится на кушетку. Там он должен принять коленно-локтевое положение. Перед тем как вводить через анальное отверстие эндоскоп, врач выполняет пальцевое исследование прямой кишки. Это помогает проверить ее проходимость, которая может иметь, например, рубцовые сужения. При их наличии во время заведения инструментов возможно поранить ее стенку.

Как правило, ректороманоскопия проводится без обезболивания. Однако у некоторых пациентов, например, тех, у кого есть трещина прямой кишки или выраженное воспаление слизистой, может использоваться анестезия ненаркотическими анальгетиками. Врач смазывает ректоскоп гелем или вазелиновым маслом и осторожно продвигает его вглубь кишечника, аккуратно нагнетая воздух и осматривая стенки. При этом специалист избегает соприкосновения со слизистой, так как это может вызвать болезненность. Чем более опытен врач, тем меньше неприятных ощущений доставляет процедура. Она достаточно кратковременна и, как правило, продолжается всего около 5 мин.

У здорового человека слизистая толстой кишки имеет розовый цвет и характерную складчатость. Она блестящая, через слизистую немного просвечивают расположенные глубже сосуды. Мутная, красноватая слизистая, богатый сосудистый рисунок говорят о признаках воспаления. Наличие язвенных дефектов позволяет заподозрить болезнь Крона или неспецифический язвенный колит. Локальные образования различного размера и формы, отличающиеся от окружающей слизистой, могут быть опухолями. Оценив все изменения, по окончании процедуры врач осторожно извлекает аппарат. Результаты наблюдений фиксируются в виде заключения. Дальнейшее наблюдение за пациентом не требуется, после ректоскопии его отправляют в палату или домой.

Лапароскопия – это оперативный метод исследования, использующийся для того, чтобы визуально осмотреть внутренние органы брюшной полости и выявить возможные их изменения. Лапароскопия является на сегодняшний день одной из самых распространенных, самых передовых методик в диагностике и лечении ряда заболеваний, проведении диагностических и лечебных процедур. В брюшной стенке производится несколько (чаще два) крошечных надреза. Первый надрез производится специальной иглой, сконструированной так, чтобы не иметь возможности травмировать внутренние органы. Через этот надрез в брюшную полость нагнетается газ (воздух, углекислый газ и др.), который помогает увеличить поле зрения специалисту, проводящему исследование. Через другие разрезы вводятся прибор – лапароскоп (тонкая трубка с объективом на одном конце и окуляром на другом, или же один конец лапароскопа может соединяться с видеокамерой, изображение с которой в процессе исследования передается на экран), а также инструменты, необходимые для манипуляций в брюшной полости. К положительным сторонам этого оперативного метода диагностики можно отнести отсутствие послеоперационных рубцов (крошечные надрезы быстро и хорошо заживают и практически незаметны), срок пребывания в стационаре для проведения лапароскопии и после не превышает 2—3-х дней.

Лапароскопия используется и для проведения вмешательств на органах брюшной полости с лечебной целью. Такие операции менее травматичны для пациента, кровопотеря при них и количество послеопераицонных осложнений меньше, чем при полостных операциях с большими разрезами брюшной стенки.

Небольшие надрезы на брюшной стенке вызывают весьма слабый болевой синдром, что исключает необходимость приема сильнодействующих обезболивающих препаратов после лапароскопии, которые негативно влияют на все органы и системы организма. Во время лапароскопии происходит весьма незначительная кровопотеря, практически не травмируются органы. Этот метод оперативной диагностики позволяет сохранить больной орган в некоторых случаях, в которых традиционные методы диагностики (рентгеновское и ультразвуковое исследование) предполагают его удаление (рис. 10).

Рисунок 10. Эндоскопическая операция