Текст книги "Справочник гастроэнтеролога"

Азотистый обмен

Креатинин. Это вещество образуется при разрушении в организме белковых молекул. Его образование происходит в печеночных клетках, которые выбрасывают вещество в кровь. За его выведение отвечают почки, поэтому увеличение уровня креатинина в основном связано с патологией именно этих органов. Нормальный уровень креатинина для женщин составляет 53–97 мкмоль/л, для мужчин несколько выше – 62—115 мкмоль/л (микромоль в 1 литре). Прирост его значений может отмечаться и при заболеваниях органов пищеварения, например, при состояниях, сопровождающихся рвотой и диареей (кишечные инфекции, пищевые отравления) и приводящих к обезвоживанию. Дефицит может быть обусловлен тяжелыми заболеваниями печени, когда орган теряет способность синтезировать это вещество.

ИНТЕРЕСНО

Содержание в крови ферментов непостоянно и меняется во времени. На их концентрацию способны повлиять многие факторы. Так, известно, что при частом курении и приеме алкоголя уровень многих из них может повышаться. Это способно стать поводом для неправильной диагностики.

Мочевина. Мочевина также образуется при разрушении белка и выводится с мочой. Ее образование необходимо организму для того, чтобы связывать аммиак – соединение, обладающее токсическим действием. В норме ее уровень составляет 2,5–8,3 ммоль/л. Повышение встречается в основном при почечной недостаточности, но может сопровождать и другие нарушения, например, кишечную непроходимость, кровотечение и т. д. Противоположная ситуация возможна при гепатите, циррозе, печеночной недостаточности.

Желчные кислоты

Эти вещества синтезируются организмом в результате обмена холестерина и образуются на основе молекулы этого вещества. Они выделяются печенью в желчь и выбрасываются в кишечник, где участвуют в переваривании пищи, расщепляя жиры. К желчным кислотам относятся холевая, дезоксихолевая и хенодезоксихолевая. Есть и другие, но они содержатся в желчи в меньших количествах. Из кишечника кислоты частично всасываются в кровь, а затем опять выбрасываются в желчь.

Повышение их уровня происходит при гепатитах разной природы (вирусный, лекарственный, токсический), циррозе, алкогольной болезни печени.

Кроме того, прирост этого показателя возможен при затруднении оттока желчи из пузыря, печеночных кистах и опухолях, остром холецистите. Нормальная концентрация их в крови составляет 2,5–6,8 мкмоль/л (микро-моль в 1 литре).

Основным иммунологическим исследованием крови, как в гастроэнтерологии, так и в других областях медицины, является определение в ней маркеров вирусных гепатитов – веществ, которые говорят о наличии у пациента острого, хронического или перенесенного вирусного гепатита. Наиболее часто врачей интересует анализ на гепатиты В и С, так как они склонны переходить в хроническую форму, потенциально заразны и приводят к тяжелым изменениям в печени и других органах. Тем не менее, иногда прибегают к определению маркеров вирусного гепатита А.

При проведении иммунологических исследований правила забора крови и подготовки к анализу такие же, как и для биохимического анализа. При необходимости, забирать образец можно не только в утренние часы и натощак, но и в тот момент, когда это требуется, так как содержание маркеров не зависит от времени, прошедшего с момента последнего приема пищи.

При положительном анализе его повторяют еще раз для исключения ложноположительных результатов.

Анализ крови на гепатит А необходим для того, чтобы поставить пациенту диагноз острого заболевания. При этом в крови пациента ищут антитела к вирусу (Anti-HAV–IgM), которые возникают уже в самом начале болезни, при первых проявлениях симптомов. На протяжении заболевания, примерно 25–30 дней, содержание антител в крови увеличивается, а затем начинается их постепенное снижение, которое происходит до 12 месяцев. После года обнаружить в крови антитела уже нельзя, поэтому о давно перенесенном гепатите сказать по анализу крови невозможно.

Этот анализ назначают не только тем пациентам, у которых предполагают данную болезнь. Он проводится и в спорных случаях: когда у больного выявляют застой желчи, или имеется увеличение в крови уровня аланин-и аспартатаминотрансферазы, которое нельзя объяснить конкретным заболеванием.

Кроме того, к проведению исследования привлекаются люди, в недавнем времени имевшие контакт с человеком, болеющим гепатитом А.

Если антитела к вирусу обнаруживают, это означает, что заболевание есть или недавно перенесено. Отрицательный результат выявляется в тех случаях, когда человек или не болел, или переболел более года назад.

Проводя анализ крови на гепатит В, можно говорить о заболевании более подробно. Вирус гепатита В имеет множество антигенов – структур, к которым организм вырабатывает антитела, помогающие иммунитету бороться с болезнью.

Некоторые из них можно определить лабораторно, и в зависимости от этого с большой вероятностью судить, в острой или хронической фазе находится болезнь, болел ли человек вообще или нет.

Чаще всего диагностику гепатита В начинают с определения НB – антигена. Он находится на поверхности s оболочки вируса и его обнаружение в крови означает, что микроб проник в организм. С течением времени к нему вырабатываются антитела. Если анализ положительный, значит, у пациента острая или хроническая форма заболевания. В редких случаях этот антиген обнаруживают и у людей, которые не болели гепатитом. Такие ситуации говорят о бессимптомном носительстве и означают, что вирус атаковал организм, но не вызвал болезни.

Отрицательный анализ означает, что у человека нет иммунитета к заболеванию, т. е. он здоров. В случае положительного анализа необходимо выяснить течение болезни. Если в крови находят HB – антигены и ДНК виру-е са, гепатит активный.

Иногда в крови больных активным гепатитом В отсутствуют признаки острого заболевания. Это говорит о заражении так называемым диким типом вируса. В процессе эволюции он потерял способность выделять в кровь антиген НВе. Это помогает ему защищаться от иммунной системы, которая «не видит» признаков острой болезни.

При анализе крови на гепатит С определяют антитела anti-HCV. Исследование даст положительный результат в том случае, если инфицирование произошло недавно, в течение последних 4–5 недель.

Пробу берут у больных с предположительным диагнозом вирусного гепатита, при необъяснимом повышении ферментов печени, во время подготовки к операции. Кроме того, анализ назначают беременным женщинам и больным с признаками застоя желчи. Если антитела находят, это говорит об активном заболевании. В случае отрицательного результата существует три варианта. Человек либо здоров, либо анализ проведен слишком рано, пока иммунная система не успела выработать достаточно антител. Третий и самый редкий вариант – ложноотрицательный.

Помимо исследования на маркеры гепатитов, в практике гастроэнтеролога очень полезен анализ на ВИЧ. Несмотря на то, что, на первый взгляд, между ВИЧ и заболеваниями ЖКТ нет связи, анализ обязательно выполняют пациентам, проходящим подготовку к операции, в том числе по поводу заболеваний пищеварительного тракта: язвенной болезни, холецистита и т. д. Кроме того, сама ВИЧ-инфекция может протекать под маской кишечного расстройства. Одним из критериев ранних стадий ВИЧ врачи называют длительную необъяснимую диарею.

Определение антител к этому вирусу проводится при помощи ИФА – иммуноферментного анализа. Для выработки защитных антител требуется некоторое время, поэтому достоверных результатов нужно ждать тогда, когда со времени возможного заражения прошло более 6 недель.

Если есть необходимость точной и более ранней диагностики, прибегают к анализу с использованием метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Сущность этого метода состоит в обнаружении генетического материала самого вируса, а не антител к нему.

Анализ желательно проводить в утренние часы до приема пищи. Отрицательный результат свидетельствует о том, что либо человек здоров, либо с момента заражения прошло слишком мало времени. Положительный означает, что больной инфицирован. В редких случаях возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Получение результатов занимает от 2 до 10 дней. Еще один вариант диагностики ВИЧ – это использование экспресс-тестов. При их проведении заключение можно получить уже через 20–30 мин. Их довольно много, однако в наибольшей степени себя оправдала система Murex Diagnostics. Прибегая к использованию экспресс-тестов, следует помнить, что вероятность ложных результатов у них на порядок выше, чем у ИФА и ПЦР. Сейчас стали получать распространение тесты на ВИЧ без использования крови. Так, разработаны методики, позволяющие определить заболевание по анализу слюнной жидкости и мочи. Американские врачи уже подтвердили эффективность теста OraSure, для которого берется небольшой соскоб с десен. Системы для определения болезни по исследованию мочи находятся на стадии разработки.

Для уточнения диагноза заболеваний желудка исследуют его содержимое. Для забора этого содержимого проводят зондирование желудка натощак. Для предупреждения влияния внешних раздражителей на функцию желудка за сутки до начала исследования назначают постельный режим, голодный и полуголодный стол при относительной изоляции больного и исключении лекарств. Зондирование нельзя проводить при язвенной болезни желудка в фазе обострения, сужении пищевода, состоянии после желудочного кровотечения, выраженной сердечно-сосудистой недостаточности.

Для исследования используют специальный желудочный зонд, который имеет на конце два отверстия. Во время процедуры больного усаживают на стул и спереди накрывают клеенкой, затем зонд вводят на корень языка, после чего предлагают больному сделать глубокий вдох носом и постараться проглотить зонд. При каждом глотательном движении зонд слегка продвигают по пищеводу. Когда зонд достигнет полости желудка, начинает вытекать его содержимое, это считается первой порцией. Вторую, третью и последующие порции получают через каждые последующие 15 мин в течение 1 ч. Затем через зонд вводят пробный завтрак и через 10 мин извлекают следующую порцию желудочного содержимого. В течение последующего часа каждые 15 мин извлекают выделившийся желудочный сок.

После получения желудочного содержимого проводят оценку секреторной и кислотообразующей функций желудка. В норме желудочный сок представляет собой светлую прозрачную жидкость без запаха, с кислой реакцией, содержащий хлористоводородную кислоту и пепсин.

Общая кислотность желудочного сока – 40–60 титрационных единиц хлористоводородной кислоты, свободная кислота 20–40 единиц, связанная с белками – 10–20 единиц.

Для анализов желчь получают при помощи дуоденального зондирования. Эта процедура, достаточно сложная в исполнении и требующая определенного опыта, проводится с помощью гибкого зонда, который глотает пациент. На протяжении зондирования последовательно получают три порции желчи – А, В и С, которые отправляют в лабораторию. Микроскопическое исследование желчи позволяет определить в пробах наличие клеток и кристаллов, а также инородных включений – бактериальных клеток и паразитов. Среди клеток в желчи можно обнаружить лейкоциты, эритроциты и эпителиальные клетки. Кроме того, в ней содержатся так называемые лейкоцитоиды.

Лейкоциты – белые кровяные клетки – находятся не только в крови. Так как они отвечают за защиту организма, лейкоциты обладают способностью перемещаться в очаги воспаления. В большом количестве их можно обнаружить при наличии воспалительного заболевания печени (абсцесс печени) и желчевыводящих путей (холецистит, холангит).

Эпителиальные клетки – это компонент внутренней выстилки желчного пузыря и протоков. В норме при ее замене эпителиальные клетки одиночно или пластами отторгаются и выходят в желчь, где их можно обнаружить в небольшом или умеренном количестве. При деструктивных и воспалительных процессах в желчевыводящих протоках количество эпителия возрастает.

Лейкоцитоиды – это клетки, по внешнему виду схожие с лейкоцитами. Они представляют собой эпителий, выстилающий слизистую двенадцатиперстной кишки. Эпителий слущивается, изменяется под действием желчи и приобретает соответствующий внешний вид.

Эритроциты – красные кровяные клетки – обнаруживаются в желчи в большом количестве тогда, когда происходит повреждение сосудов воспалительным процессом или опухолью.

Следующая группа компонентов желчи, которую изучают при помощи микроскопии – это кристаллы. Среди них различают микролиты – мельчайшие частицы, которые со временем могут превратиться в камни, кристаллы холестерина, желчные кислоты. Помимо этих элементов, к кристаллическим образованиям относят жирные кислоты и билирубинат кальция.

Отдельно все их обычно не определяют, но, соединяясь между собой, кристаллические компоненты изменяют свойства желчи, что можно заметить под микроскопом в виде «песка». Если в лаборатории при изучении пробы на глаз врач видит в желчи осадок, это называется «замазка». «Замазка» тоже представляет собой соединение кристаллов.

Последняя составляющая, которую определяют при этом анализе, – бактерии и паразиты. Обнаруживая не характерные для желчи включения, по внешнему виду врач определяет их видовую принадлежность.

Помимо перечисленных показателей, определяют внешние и физико-химические свойства желчи. Порция А должна иметь желтый цвет, так же, как и С. В отличие от них, В может быть от зеленоватой до бурой. Консистенция ее вязкая. В лаборатории определяют удельный вес и кислотность, изменения которых также могут говорить о воспалительном процессе.

Диагностика заболеваний по состоянию желчи проводится с учетом множества описанных показателей, поэтому правильная интерпретация результатов доступна только специалисту. В зависимости от порции желчи, полученной при зондировании, нормы микроскопических и физико-химических показателей отличаются.

Кал является конечным продуктом обмена веществ, который никак не используется организмом и поэтому выводится из него. Тем не менее, даже такая, казалось бы, бесполезная субстанция может быть ценной для диагностики. В кале определяются множество показателей, которые могут оказать врачу неоценимую помощь в определении заболеваний органов пищеварения и не только.

Копрограмма

Копрограмма представляет собой одно из наиболее часто выполняемых исследований кала. При проведении этого анализа определяют его физические и химические свойства. Кроме того, приводятся данные микроскопического исследования фекалий, что также может помочь в постановке диагноза.

Первая характеристика, которая определяется и заносится в бланк анализа, – это цвет фекалий. В норме он должен быть коричневым, что обусловлено наличием в нем особого пигмента. Этот пигмент называется стеркобилином и образуется из компонентов желчи. Если у больного имеется застой желчи (например, при закупорке просвета желчевыводящих путей камнем), кал может быть светлым.

Цвет кала может изменяться не только под действием какого-то заболевания, но и в силу внешних факторов. Например, после употребления в пищу свеклы он приобретает красно-бурый оттенок. Иногда сами пациенты принимают это за признак кишечного кровотечения.

Если стул, собранный на анализ, имеет черную окраску и небольшую густоту, напоминая по внешнему виду деготь, это называется меленой и является признаком кровотечения из пищевода, желудка или верхних отделов кишечника. Зеленоватый жидкий стул характерен для сальмонеллеза. Помимо цвета, внешне определяется и наличие примесей. Если в экскрементах есть примесь крови, это указывает на то, что источник кровотечения находится в нижних отделах кишечника. Примесь гноя говорит о наличии воспалительного процесса. Кроме этого, при ряде состояний (энтероколит, опухоли) в кале обнаруживается большое количество слизи. Если человек страдает паразитарным заболеванием, вместе с калом могут выходить паразитические черви, которые обнаруживаются визуально. Последняя внешняя характеристика, которую отмечают в результатах копрограммы – это густота кала.

В норме кал густой, оформленный. При разных патологиях он может быть полужидким, жидким и твердым («овечий» кал).

ИНТЕРЕСНО

Любые субстраты, взятые на анализ, должны быть свежими. В отношении желчи это тоже очень важно. Так, при подозрении на лямблиоз проба должна быть доставлена в лабораторию в течение 2 ч и обязательно в теплом виде, иначе микроорганизмы теряют способность двигаться и перестают быть заметными при увеличении.

Остальные показатели копрограммы оцениваются посредством изучения образца кала под микроскопом. При рассмотрении под увеличением проводится оценка наличия непереваренных пищевых остатков: мышечных волокон, жиров, клетчатки.

Кроме того, проводится подсчет нормальных клеток (лейкоцитов), ведется поиск эритроцитов и опухолевых клеток. Помимо этого, при микроскопическом изучении могут быть обнаружены паразиты, возбудители заболеваний и элементы слизи.

У здорового человека в кале содержатся единичные лейкоциты и небольшие количества переработанных пищевых субстратов.

Если там обнаруживается большое количество непереваренных мышечных волокон (креаторея), нейтральных жиров (стеаторея) и зерен крахмала (амилорея), это чаще всего свидетельствует о недостаточной функции поджелудочной железы, может быть признаком острого или, чаще, хронического панкреатита. У некоторых пациентов подобные изменения в кале могут говорить о недостатке выделения пищеварительных соков стенкой желудка и тонкого кишечника, что встречается при гастритах и энтеритах различной природы. Если у больного отмечается лишь стеаторея, это, помимо прочего, может быть признаком нарушений со стороны печени и желчевыводящих путей.

Лейкоциты, если они присутствуют в большом количестве, являются однозначным признаком воспалительного процесса. При заболеваниях этой же природы в кале может появляться слизь. Появление слизи, кроме того, нередко сопровождает рост опухоли. Эритроциты позволяют заподозрить кровотечение.

Анализ на панкреатическую эластазу‐1

Поджелудочная железа играет большую роль в осуществлении процесса переваривания пищи, что обусловлено ее способностью выделять ферменты, расщепляющие питательные вещества. Всего железа выделяет более десятка различных ферментов, каждый из которых направлен на свою «мишень». При диагностике заболеваний поджелудочной железы иногда используют анализ кала на панкреатическую эластазу‐1 – вещество, участвующее в переваривании белков. Это соединение, в отличие от других ферментов, не разрушается при прохождении через пищеварительный тракт, поэтому его определение в кале дает возможность узнать о состоянии поджелудочной железы.

При проведении некоторых тестов больным людям приходится на время отменять принимаемые препараты. Например, при определении прогестерона у женщин, страдающих некоторыми формами бесплодия, требуется отмена дюфастона, который они принимают для его лечения.

Системы для определения эластазы реагируют только на этот фермент, поэтому, если человек пьет какие-то лекарства, в том числе и ферментные препараты, отказываться от них ему не нужно. Это большой плюс данного анализа. Показания к выполнению теста объединяют в себе состояния, при которых предполагается нарушение функции поджелудочной железы. У таких больных бывает боль в верхних отделах живота, частый полужидкий или жидкий стул, зловонный запах фекалий, наличие в них непереваренных остатков. Кроме того, признаком неблагополучия со стороны поджелудочной железы является тот факт, что кал плохо смывается со стенок унитаза – это свойство обусловлено наличием в экскрементах большого количества жировых включений.

Специальной подготовки к проведению теста не требуется. Утром пациент самостоятельно берет пробу кала и относит в лабораторию. Если по каким-то причинам в день исследования пробы образец кала взять нельзя, можно собрать его накануне вечером и сохранить на ночь в холодильнике в герметичной упаковке. Эластаза – это устойчивое вещество, поэтому сохранится даже в не очень свежей пробе. Нормой считается содержание панкреатической эластазы более 200 мкг/г (микрограммов в 1 грамме). Если эта величина меньше, значит, ферментативная функция поджелудочной железы нарушена. Чем ниже искомая величина, тем сильнее нарушение. Изменение содержания панкреатической эластазы может встречаться при множестве заболеваний, кроме панкреатита. Это бывает при сахарном диабете, новообразованиях и перенесенных травмах поджелудочной железы, болезни Крона. Более или менее выраженное падение показателя бывает при воспалении желчного пузыря, наличии в нем камней, муковисцидозе.

Анализ кала на углеводы

В некоторых случаях возникает необходимость определения в кале углеводов. В понятие «углеводы» входит большое количество веществ особого строения, которые большей частью поступают в организм извне, с пищей. Расщепление и всасывание углеводов в основном происходит в тонком кишечнике, хотя и другие отделы пищеварительного тракта немного участвуют в этом процессе. Главный фермент, отвечающий за переваривание углеводов, называется амилазой и вырабатывается поджелудочной железой. Если возникает дефицит амилазы или у больного имеется воспаление стенки тонкого кишечника, всасывания углеводов не происходит и они выводятся в полупереваренном виде с каловыми массами.

Анализ кала на углеводы проводят пациентам, у которых есть основания предполагать заболевание поджелудочной железы или кишечника. Внешне такие болезни проявляются болями в верхних и средних отделах живота, расстройствами стула, особенно после обильного приема пищи, похудением. Анализ помогает подтвердить диагноз панкреатита, дефицита лактазы, энтерита, синдрома нарушенного всасывания.

В лаборатории в образце кала определяют наличие внутриклеточного и внеклеточного крахмала. Если их нет, такой анализ считается нормальным. Обнаружение только внутриклеточного крахмала говорит о том, что страдает микрофлора кишечника. Если же в пробе оказывается положительным внеклеточный крахмал, это свидетельствует о нарушении со стороны ферментов: их недостаточно для того, чтобы полностью переварить углеводы. Рядом с отметкой об обнаружении крахмала в бланке анализа ставится от одного до четырех плюсов. Количество плюсов означает уровень амилореи: чем их больше, тем больше крахмала в образце.

Анализ кала на скрытую кровь

При массивных кровотечениях примесь крови в кале можно определить визуально. Однако бывают ситуации, когда требуется исключить хроническое кровотечение, при котором кровь теряется небольшими порциями, или небольшую кровопотерю. В этих случаях эритроциты практически полностью разрушаются при прохождении через пищеварительный тракт, и обнаружить их можно только лабораторно. Для таких ситуаций и существует анализ кала на скрытую кровь. Этот тест выполняется довольно несложно – проба кала смешивается со специальным веществом (бензидином), которое окисляется в присутствии крови и дает изменение цвета. Анализ доступен для выполнения в любой больнице и поликлинике.

Проведение теста показано лицам, у которых можно заподозрить желудочно-кишечное кровотечение: при непонятном снижении уровня гемоглобина крови, при обострении язвы, при обращении за помощью пациента, описывающего картину перенесенного желудочно-кишеч-ного кровотечения, при наличии полипов и опухолей органов ЖКТ и т. д.

Проба кала на скрытую кровь очень чувствительна, поэтому в день перед исследованием пациенту даже не рекомендуется чистить зубы. Малейшее десневое кровотечение, даже незаметное для самого больного, может привести к положительному результату анализа.

Тест на скрытую кровь требует определенной подготовки. За 2–3 дня до взятия пробы больной должен сесть на специальную диету: отказаться от мясных продуктов. Кроме того, в течение этого же времени человек не должен принимать некоторые лекарства. Среди них – аскорбиновая кислота и препараты железа, которые могут дать ложноположительный результат. Этот анализ представляет собой качественную реакцию, т. е. точных цифр не дает. Если в кале обнаруживается кровь, в бланке с результатом делается отметка о ее наличии и ставится от одного до четырех плюсов – соответственно примерному количеству обнаруженной крови. Врач-лаборант определяет количество плюсов исходя из интенсивности окраски бензидина при контакте с пробой: чем она интенсивнее, тем больше в кале примесь крови. Положительный анализ может говорить об огромном множестве заболеваний, что, конечно же, требует применения и других методов диагностики. Кровь в кале может присутствовать при геморрое, опухолях и полипах желудка и кишечника, кровоточащей язве, трещинах прямой кишки, кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, дивертикулах, глистных инвазиях, эрозивном гастрите и т. д.

Липидограмма кала

При расстройствах со стороны поджелудочной железы и тонкого кишечника, когда для переваривания пищи недостаточно ферментов, а пищевой комок быстро проходит через желудочно-кишечный тракт, происходит нарушение расщепления и всасывания жиров. Для того чтобы диагностировать эти состояния, проводится липидограмма кала – обнаружение в нем веществ жировой природы.

Анализ выполняют при подозрении на панкреатит, синдром нарушенного всасывания, образования поджелудочной железы, энтерит и др.

В кале определяются как общий уровень липидов, так и конкретные вещества. У здорового человека содержание общих липидов составляет от 606 до 670 мг/дл (миллиграммов в 1 децилитре). Кроме этого, проводится поиск жирных кислот, моно-, ди– и триглицеридов, фосфолипидов, копростерола и других веществ жировой природы. О патологии говорит увеличение их содержания. Нормы могут существенно отличаться при проведении анализа в разных медицинских учреждениях.