Текст книги "Неврология и нейрохирургия"

26.3. Ожоговая болезнь

Клинические проявления. При ожоговой болезни в патологический процесс вовлекаются центральная и периферическая нервная система, претерпевающая значительные как функциональные, так и морфологические изменения. В первые часы ожогового шока примерно у 25 % пострадавших наблюдается возбуждение, сменяющееся по мере углубления шока заторможенностью. Глубокие рефлексы при этом повышены, может определяться рефлекс Бабинского. Болевая чувствительность необожженной кожи снижается, дермографизм угнетен.

На фоне ожоговой токсемии и инфекции возможен менингизм, иногда развивается менингит. Гнойный менингит обусловлен гематогенным или контактным распространением инфекции на мозговые оболочки. Ожоги с поражением костей свода черепа часто осложняются эпи– и субдуральными абсцессами. Среди психических нарушений, осложняющих течение ожоговой болезни, преобладают делириозные и делириозно-онейроидные состояния.

Как токсико-инфекционный период, так и период ожогового истощения могут осложняться органическими поражениями головного мозга невоспалительного характера (ожоговая энцефалопатия). Ведущие патогенетические механизмы ожоговой энцефалопатии – нарушения проницаемости сосудов, гипоксия и отек вещества мозга. Клинически наиболее важны такие синдромы ожоговой энцефалопатии, как амавротически-судорожный, гиперкинетический, делириозно-аментивный, рассеянных органических симптомов, астенический, вегетативно-трофических нарушений.

Поверхностно лежащие нервные стволы могут поражаться уже в момент ожога, захватывающего область их проекции на достаточную глубину. Чаще всего при этом поражаются малоберцовый, локтевой и срединный нервы. На 3—4-й неделе ожоговой болезни возможны различные по патогенезу одиночные и множественные невриты: инфекционно-аллергические, токсические, а также обусловленные распространением некроза на поверхностный участок нервного ствола. При ожоговом истощении часты полиневриты обожженных и необожженных конечностей.

Лечение. Основным путем лечения и предупреждения неврологических нарушений при ожоговой болезни является восстановление кожного покрова. Показаны соответствующие различным видам осложнений патогенетические средства: препараты, уменьшающие проницаемость сосудов, транквилизаторы, антихолинэстеразные препараты и другие средства восстановительной терапии.

26.4. Воздействие сверхвысокочастотного электромагнитного поля

Сверхвысокочастотный (СВЧ) диапазон радиоволн включает деци-, санти– и миллиметровые волны с частотой колебаний соответственно 0,3—3000 МГц, 3—30 000 МГц и 30—300 000 МГц. Биологическое действие радиоволн всех диапазонов качественно сходно, но с увеличением частоты колебаний его эффект возрастает.

Гигиеническими нормами в России предусмотрена предельная интенсивность СВЧ-поля на рабочих местах в пределах 10—100 мкВт на 1 см² в секунду при длительном воздействии поля (от 2 до 8 ч в сутки). В случае некоторого превышения этих норм отмечается так называемое нетепловое (специфическое) действие СВЧ-поля с развитием в организме в основном функциональных изменений, однако склонных к кумуляции при повторных воздействиях СВЧ-поля. Облучение большой интенсивности, начиная с 10 мкВт на 1 см² в секунду, дает уже «тепловой» эффект и в результате этого приводит к перегреванию с развитием структурных изменений, особенно в нервной системе, эндокринных железах, хрусталике глаза. Обратимые изменения в этих органах возможны при интенсивности СВЧ-поля 10—7—5 мкВт/см² в секунду.

СВЧ-поле возникает при работе электронных радиотехнических устройств, например радиолокационных станций (РЛС). Обслуживанием излучающей аппаратуры занято большое число людей, которые могут при нарушении правил техники безопасности подвергаться облучению СВЧ-полем. Под облучение могут попадать и лица, не связанные с работой на РЛС. Это происходит в связи с тем, что мощность современных РЛС весьма велика и излучение может распространяться на значительное расстояние.

Биологический эффект СВЧ-поля зависит от интенсивности, времени воздействия, длины волны, облучаемого органа, исходного функционального состояния организма. При этом наряду с тепловым действием, когда под влиянием облучения в органах и тканях регистрируется повышение температуры тела, различают и нетепловое, при котором регистрируемого повышения температуры не отмечается, однако физиологические сдвиги в организме имеются.

Клинически тепловое действие проявляется в двигательном беспокойстве, повышении температуры тела, одышке, учащении пульса, повышении артериального давления, усилении саливации и др.

Под влиянием СВЧ-поля малой интенсивности (нетепловой), не превышающей установленных предельно допустимых уровней облучения (не более 10 мкВт/см² в течение рабочего дня, 100 мкВт/см² в течение 2 ч и 1000 мкВт/см² в течение 15—20 мин с применением защитных очков), наступают функциональные изменения нервной системы различной степени выраженности. При повторных многократных воздействиях может наблюдаться накапливание эффекта.

В патогенезе нарушений ведущая роль принадлежит нервной системе, что связано как с прямым действием СВЧ-поля на ее отделы, так и с рефлекторными влияниями через рецепторные поля. В качестве механизма действия предполагаются нарушения синаптической передачи возбуждения.

Клинические проявления. Неврологические расстройства выражаются в повышенной утомляемости, понижении работоспособности, головной боли, головокружении, расстройствах сна (сонливость, бессонница, неспокойный сон со сновидениями), раздражительности, общей слабости, повышенной потливости, приливах к голове, иногда ослаблении памяти. При особенно значительных воздействиях иногда отмечаются тремор, обморочные состояния, страхи, галлюцинации.

Наряду с указанными изменениями наблюдаются сердечно-сосудистые расстройства по типу нейроциркуляторной дистонии: боли в области сердца, одышка, особенно при физической нагрузке, сердцебиения, «замирание» сердца. Объективно отмечаются гипотензия, приглушение тонов сердца, иногда систолический шум на верхушке.

При несистематических, слабых по интенсивности облучениях синдром СВЧ-воздействия может вначале проявляться исподволь: возникают легкое недомогание, утомляемость, чаще к концу рабочего дня, иногда присоединяются одышка при физической нагрузке, неприятные ощущения в области сердца. По степени выраженности симптомов хронического СВЧ-воздействия в его течении можно выделить три стадии. В первой стадии отчетливые явления астении и нейроциркуляторной дистонии отсутствуют, но имеются отдельные жалобы; с прекращением облучения все эти изменения сравнительно быстро проходят. Вторая стадия характеризуется достаточно отчетливыми, более стойкими расстройствами, которые также обратимы. Третья стадия встречается исключительно редко: могут наблюдаться галлюцинации, страхи, обмороки, адинамия, нарушения чувствительности по периферическому типу, симптомы коронарной недостаточности.

Диагностика. При диагностике хронического СВЧ-воздействия встречаются весьма значительные затруднения. Диагноз может быть установлен в случаях, когда проявления астенического состояния и нейроциркуляторной дистонии, характерные для СВЧ-воздействия, имеют прямое или косвенное отношение к облучениям СВЧ-полем. При этом интенсивность облучения, как правило, превышает предельно допустимые уровни.

Лечение. Первоочередным мероприятием является исключение дальнейшего облучения. В качестве лечебных могут быть рекомендованы общеукрепляюшие и симптоматические средства. В первой стадии развития проявлений назначается амбулаторное лечение: 1—2 % раствор бромида натрия внутрь в индивидуальной дозировке с кофеином, настойка китайского лимонника, женьшеня по 15—30 капель 2 раза в день, ежедневные внутримышечные инъекции 10 мл 10% раствора глюконата кальция (10—15 инъекций на курс).

При более выраженных нарушениях (вторая стадия) рекомендуется стационарное лечение. В дополнение к указанным средствам могут быть добавлены 20 мл 40 % раствора глюкозы с 2 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты (10—15 вливаний на курс). Применяют также подкожные инъекции стрихнина по 0,5—1 мл 0,1 % раствора на инъекцию, глутаминовую кислоту внутрь по 0,5—1 г 3 раза в день, снотворные: барбитал, нитразепам на ночь. Рекомендуются водные процедуры (ванны, души).

Профилактика. В качестве профилактических мероприятий необходимы детальные медицинские осмотры один раз в год лиц, находящихся под СВЧ-воздействием. При этом особое внимание обращается на состояние нервной, сердечно-сосудистой системы, крови и органа зрения. Для этого необходимо привлекать специалистов: окулиста, невролога и терапевта. Внеочередные медицинские обследования проводятся при сигналах о неблагополучии со стороны состояния здоровья врачей (например, жалобах на ухудшение самочувствия). При выявлении заболевшего в связи с СВЧ-воздействием следует опросить и других лиц, работающих в сходных условиях, при необходимости осмотреть их, а также организовать проверку мощности потока СВЧ-поля на рабочих местах.

26.5. Радиационные поражения

Воздействие ионизирующего излучения может быть результатом внешнего облучения и попадания радиоактивных веществ внутрь организма. Различают костномозговую, кишечную, токсемическую и церебральную формы острой лучевой болезни (ОЛБ), зависящие от дозы облучения. Относительно характера поражения нервной системы в результате облучения существует две противоположные точки зрения. По данным отечественных авторов, нервная система отличается высокой чувствительностью к радиации. Установлено, что для действия радиации на нервную систему характерно определенное сочетание эффектов раздражения и повреждения. Изменения в нервной системе возникают при всех дозах облучения, однако клиническую значимость они приобретают лишь при высоких дозах, особенно в период первичной реакции и в разгар болезни.

Патоморфология. При радиационных поражениях нервной системы наблюдаются сосудистые изменения как одно из проявлений общего геморрагического синдрома: переполнение сосудов кровью, стазы, плазморрагии, точечные или обширные кровоизлияния в мозг и оболочки. Нередко выявляются изменения паренхимы нервной системы в форме реактивного и дистрофически-некробиотического процесса.

Клинические проявления. По отношению к периодам лучевой болезни различают изменения, соответствующие стадиям: первичной реакции, латентной, разгара, восстановления или стойких остаточных явлений; острое или хроническое течение. Могут возникать преимущественно общие или преимущественно местные клинические проявления. В период возникновения первичной реакции на облучение ведущее значение имеют общемозговые нарушения (головная боль, головокружения, тошнота, повторная рвота, слабость, сонливость, психомоторное возбуждение, судороги), по которым можно судить о тяжести и прогнозе лучевой травмы. Среди возникающих вследствие общего облучения клинических форм выделяются: 1) явления астении; 2) вегетативно-сосудистая дистония; 3) менингеальный синдром; 4) энцефаломиелопатия; 5) коматозные состояния. В результате локального воздействия могут развиваться: 1) невралгии; 2) полиневропатии; 3) очаговые миело– или энцефалопатии; 4) очаговые некрозы головного и спинного мозга.

При общем облучении прямого параллелизма между неврологическими синдромами и степенью повреждения кроветворной системы и внутренних органов может не быть. Формы радиационных поражений нервной системы, возникающих после локального облучения, отличаются большей легкостью.

Радиационная астения. Имеет сходство с неврозом. Соответствует I степени тяжести (легкой) лучевой болезни. При остром заболевании наблюдается период возбуждения. В дальнейшем присоединяются общая слабость, раздражительность, иногда эйфория, головные боли, головокружения, бессонница. Характерны плохой аппетит, тошнота. Иногда отмечается гиперемия лица и конъюнктив. Выделяется общее повышение рефлексов. После периода улучшения наступает угнетенное состояние: снижение мышечного тонуса, тремор век, языка и пальцев вытянутых рук.

Вегетативно-сосудистая дистония. Наблюдаются дисфункция желудочно-кишечного тракта, тахикардия, сосудистая дистония. Может отмечаться сухость или, наоборот, избыточная влажность кожных покровов. Возможны сочетания с астеническими явлениями, которые обозначаются как астеновегетативный или (при снижении настроения) астенодепрессивный синдром. Часты вегетативные пароксизмы, сопровождаемые приступами ложных позывов на дефекацию, тахикардией, удушьем, приступообразным усилением головной боли, головокружением, приступами вестибулярных расстройств, рвотой.

Менингеальный синдром. Менингеальные симптомы при острой лучевой болезни легкой степени и в большинстве случаев средней тяжести не встречаются. Они могут появиться при тяжелой степени болезни, но не в первые часы, а в последующие 2—3 сут. Чаще это легко выраженные, «мерцающие» оболочечные симптомы. Могут развиваться более выраженные менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского и др.), общая гиперестезия. Иногда отмечается постепенно прогрессирующий менингеальный синдром. В последнем случае прогноз серьезен: возможен отек мозга и оболочек, а в более поздние сроки – паренхиматозно-оболочечные кровоизлияния или менингоэнцефалит. Тяжести поражения соответствуют обнаруживаемые уже в первом периоде выраженные и длительные слабость и утомляемость мышц, мышечная гипотония. Очаговая неврологическая симптоматика отличается рассеянностью и непостоянством.

Радиационная энцефаломиелопатия. Напоминает менингоэнцефалит, но представляет собой не воспалительное, а дегенеративно-деструктивное поражение, в основе которого лежат непосредственные изменения мозга, а также массивные рефлекторные и гуморальные влияния. Соответствует варианту лучевой болезни III степени тяжести. В острых случаях развивается непосредственно после облучения. Латентный период почти незаметен или очень короткий. Рано появляется атаксия. Наблюдаются спутанное сознание, тяжелый оболочечный синдром. Отличительной особенностью являются те или иные (в зависимости от условий облучения) симптомы очагового поражения головного и спинного мозга. Возможно возникновение инсультов с внезапной потерей сознания, повторной рвотой, параличами, примесью крови в цереброспинальной жидкости. Неврологические симптомы развиваются на фоне тяжелого общего геморрагического синдрома, некротической ангины, гастроэнтероколита, общеинфекционных признаков.

Для хронической формы характерны те же расстройства, но развитие заболевания более постепенное. В анамнезе можно выявить длительный контакт с излучателями или попадание радиоактивных веществ внутрь организма. В крови при остром заболевании количество лейкоцитов может снижаться до 0,5, а при хроническом – до 1,0—1,5 х 10^11/л.

Коматозная форма. Соответствует крайне тяжелой (IV) степени лучевой болезни. Связана с повреждением жизненно важных центров головного и спинного мозга. Характеризуется внезапным появлением чувства сильного жара, «горения» всего тела. Затем быстро утрачивается сознание, развиваются коллаптоидное состояние, расстройства дыхания и происходит остановка сердца. Коматозное состояние может развиваться в результате осложнений при других заболеваниях (инсульт, гнойный менингит), а также вследствие грубого нарушения функции внутренних органов. Частным случаем развития комы является так называемая церебральная форма лучевой болезни, возникающая при общем облучении в сверхвысоких дозах. Для нее характерна «смерть под лучом».

Радиационная невралгия. Возникает в результате фокального поражения нервного аппарата, критического объема ткани или критического органа. При внешнем воздействии сочетается с эритематозным или буллезным дерматозом. Проявляется дисфункцией облученных тканей или органа, в котором концентрируется попавшее внутрь радиоактивное вещество. Наиболее общими неврологическими симптомами являются различные парестезии: онемение, зуд, ощущение тепла, жжения. Кроме того, характерны очаговое нарушение чувствительности, сухость кожи или потливость, местное выпадение волос, реже отеки. Отличительными особенностями являются спонтанные и реактивные боли, локальная болезненность в области облученного участка. Симптомы выпадения функций при этом отсутствуют.

При попадании в организм остеотропных радиоактивных веществ (изотопы стронция, фосфора, кальция, тяжелых металлов) развивается остеоалгический синдром. В зависимости от тропизма воздействия возможны невралгические или дизестезические синдромы иной локализации.

Радиационная полиневропатия. Клиническая форма, возникающая в результате глубокого повреждения группы нервов и сплетений, попавших в зону воздействия излучения. Сочетается с язвенным дерматитом или (в зависимости от дозы) некрозом облученного участка кожи, а часто и подкожной клетчатки, прилежащих мышц, фасций и других тканей. В процесс вовлекаются не только непосредственно облученные, но и расположенные по соседству нервы и сплетения. Ярко выражен труднокупируемый болевой синдром. Боли носят местный и проекционный характер. Нарушен сон, изменено поведение. Стойкие спонтанные боли сочетаются с анестезией в зоне облучения и вокруг нее, а также гипестезией в области иннервации пораженных нервов. Наблюдаются также снижение силы, атрофии мышц, снижение или утрата сухожильных и периостальных рефлексов. Характерны выраженные вегетативно-трофические расстройства, истончение и рубцовые изменения кожи, нарушения пото– и салоотделения, выпадение волос, депигментация, истончение подлежащей клетчатки и мышц, остеопорозы, трофические язвы.

Радиоактивный йод вызывает синдром Горнера, приступы мигрени, осиплость голоса, рефлекторные изменения сердечной деятельности (на фоне нарушения функций щитовидной железы).

Очаговая энцефало– и миелопатия. Возникает при облучении участка головы или позвоночника. Сочетается с очаговым выпадением волос, мацерацией, мокнутием или изъязвлением кожи, истончением и порозностью костей, Рубцовыми изменениями мозговых оболочек. Неврологические симптомы при энцефалопатии развиваются постепенно. К моменту сформирования они составляют синдромы поражения различных областей коры большого мозга. Возможны также мозжечковый синдром или симптомокомплексы очаговых поражений подкорковых образований либо различных уровней ствола мозга. Характер синдрома зависит от стороны, площади и направления воздействующего пучка лучей.

В отдаленном периоде симптомы очаговой энцефалопатии могут в значительной степени компенсироваться. При компьютерной и МР-томографии обнаруживаются различных размеров участки атрофии мозгового вещества, внутренняя гидроцефалия. спаечные изменения паутинной оболочки.

Очаговая миелопатия развивается аналогично. Симптомы ее зависят только от топики поражения. В итоге постепенно формируются нижний спастический парапарез, проводниковые гипестезии и различной глубины нарушения функции тазовых органов. Наблюдается синдром Броун-Секара. Осложняющим обстоятельством служат рецидивирующие язвы на коже, являющиеся источником инфекционных осложнений.

Очаговый некроз мозга. Возникает при воздействии на головной или спинной мозг узких пучков ионизирующего излучения. Изменения кожи резко выражены, за исключением случаев с очень коротким латентным периодом, который варьирует в зависимости от дозы облучения от нескольких часов до нескольких месяцев. В последнем случае некрозы мозга получили название поздних.

Церебральные проявления (по миновании скрытого периода) развиваются остро. Клиническая картина складывается из двух групп симптомов – общемозговых и локальных. Наблюдаются потеря сознания, рвота, судороги, признаки раздражения мозговых оболочек, нарушение жизненно важных стволовых функций. Очаговые симптомы маскируются общемозговыми, однако, несмотря на кому, удается выявить анизокорию, поворот головы и глаз, параличи конечностей. Исход зависит от величины зоны некроза и степени центральных расстройств дыхания и кровообращения.

Спинальные некрозы развиваются по той же схеме, что и церебральные. Клиническая картина складывается из синдрома поперечного поражения спинного мозга. Общие признаки лучевой болезни практически отсутствуют или выражены незначительно.

Лечение. Первая медицинская и доврачебная помощь при радиационных поражениях предусматривает ослабление начальных признаков лучевой болезни. С этой целью для профилактики первичной реакции принимают противорвотное средство (этаперазин) и радиозащитный препарат. После выхода из зоны радиоактивного заражения производится частичная санитарная обработка. Доврачебная медицинская помощь направлена также на устранение начальных проявлений лучевой болезни и угрожающих признаков. Она включает прием этаперазина (по 0,006 г) при тошноте и повторной рвоте, введение кордиамина и кофеина при сердечно-сосудистой недостаточности, прием малых транквилизаторов при психомоторном возбуждении.

Первая врачебная помощь предусматривает при неукротимой рвоте – подкожное введение сульфата атропина (1 мл 0,1 % раствора), при обезвоживании – внутривенно раствор хлорида натрия и обильное питье, при сердечно-сосудистой недостагочности – инъекции кофеина, кордиамина и мезатона, при судорогах – внутривенное введение растворов седуксена (или его аналогов), барбамила, при расстройстве стула – внутрь сульфадиметоксин, бесалол, фталазол. При повышенной кровоточивости пострадавшим назначают аскорбиновую кислоту, рутин, аминокапроновую кислоту. При поражении кожных покровов производится санитарная обработка.

Медицинская помощь в стационаре включает введение при рвоте растворов аминазина, атропина, при обезвоживании – капельное введение раствора хлорида натрия, реополиглюкина, при острой сосудистой недостаточности – инъекции мезатона, адреналина, коргликона, строфантина, при возбуждении – малые транквилизаторы. При снижении числа лейкоцитов и развитии инфекционных осложнений проводится лечение антибиотиками широкого спектра действия и сульфаниламидами. При повышенной кровоточивости вводятся аминокапроновая кислота, аскорбиновая кислота, препараты кальция и другие гемостатические средства. При токсических проявлениях капельно применяются растворы глюкозы, реополиглюкина, хлорида натрия. При явлениях отека мозга показано введение маннитола, лазикса. По показаниям вводят противосудорожные, обезболивающие и успокаивающие средства.

В специализированном стационаре перечисленные мероприятия проводятся в течение всего периода лучевой болезни в зависимости от преобладания тех или иных нарушений. Проводится переливание крови, лейкоцитарной и эритроцитарной массы. При инфекционных осложнениях используются антибиотики. При локальной радиационной травме периферических нервов необходимо купировать боли. С этой целью назначаются анальгетики и наркотики. Показаны различные виды блокад. В дальнейшем с целью восстановления проводимости пострадавших нервов используются прозерин, дибазол, витамины группы В (особенно В1). Некрозы и трофические язвы лечат противовоспалительными средствами (растворы борной кислоты, резорцина, фурацилина).

Очаговая энцефалопатия является показанием к планомерному применению церебролизина, глутаминовой кислоты, пирацетама (ноотропила) и других средств, улучшающих метаболизм мозга. При очаговых некрозах мозга требуются дегидратационная терапия, ликвидация центральных нарушений дыхания, кровообращения и других расстройств стволовых функций. В случае выхода из комы проводят реабилитационные мероприятия.

Профилактика. Мероприятия по предупреждению лучевой болезни, в том числе радиационных поражений нервной системы, определяются условиями облучения. В случаях вероятности профессионального облучения предусматриваются отбор лиц для работы с излучением и радиоактивными веществами и освидетельствование работающих не реже 1 раза в год, осуществляемые медицинской комиссией. Комиссия может выносить постановления не только о годности к работе, но и о временном переводе на другую работу, стационарном или санаторном лечении.

Лицам, работающим с радиоактивными веществами и источниками ионизирующих излучений, предоставляются льготы: сокращенный рабочий день, дополнительный отпуск, бесплатное питание. Для ситуаций неконтролируемого аварийного облучения разрабатываются методы химиопрофилактики. Представляется перспективным частичное экранирование головы и тела.

Трудоспособность. Освидетельствование переболевших проводится после завершения лечения. Решение выносится в зависимости от степени выраженности имеющихся расстройств (значительно выраженные, умеренно выраженные или незначительные остаточные явления). Когда есть основания рассчитывать на восстановление функций, можно предоставлять отпуск по болезни. После отпуска степень годности к работе определяется индивидуально.