Читать книгу "Любовью занимаются. Доказательная сексология. Как на самом деле хочет и может женщина"

Хорошо, а теперь пришло время узнать о лекарствах, которые одобрены минздравом для лечения РГСВ у женщин в пременопаузе, а также о некоторых других, отпускаемых без рецепта. Наконец-то, да? И к сожалению, нет лекарств, одобренных минздравом для лечения сниженного влечения у женщин в постменопаузе, по крайней мере пока. Эйджизм? Скорее всего.

Итак, вот два препарата, одобренные для лечения РГСВ у женщин в пременопаузе.

«Вайлиси» (бремеланотид). Препарат воздействует на рецептор меланокортина, усиливая спонтанное желание (меланин, который создает пигментацию кожи, также регулируется этими рецепторами). «Вайлиси» вводят в бедро за сорок пять минут до полового акта. Препарат немного увеличивает желание и уменьшает стресс, но не изменяет количество удовлетворяющих половых актов в месяц. При использовании «Вайлиси» 40 % пациентов испытывают тошноту, 4,8 % – рвоту и 3 % – кашель. (Я опробовала препарат на себе и кашляла четыре часа подряд. Не сексуально, и к тому же невозможно заниматься сексом, когда ты так кашляешь. Как любой уважающий себя исследователь, я попробовала еще раз. Снова кашель. Эпический сексуальный провал ученого. Муженек катался со смеху. Пришлось признать поражение.)

Изучая эффективность бремеланотида в качестве средства для автозагара, один из исследователей решил принять двойную дозу – и получил эрекцию на целые сутки! Поэтому средство решили опробовать на женщинах, чтобы узнать, приносит ли оно и им пользу. Ага, приносит.

«Эдди» (флибансерин), он же «маленькая розовая таблетка». Уменьшая уровень серотонина и повышая уровень дофамина и норадреналина в головном мозге, «Эдди» снижает уровень глутамата, помогая пациентам отвлечься от мыслей и сосредоточиться на телесных ощущениях. (При РГСВ высокий уровень глутамата чрезмерно стимулирует «область многозадачности» мозга и затрудняет ее отключение.) Исследования показали, что препарат увеличивает количество удовлетворяющих половых актов (УПА) в месяц примерно вдвое по сравнению с плацебо у всех женщин, но у «истинно ответивших на терапию» он увеличивает УПА в пять раз. (Помните, что нашей целью является не количество половых актов, а наслаждение сексом. Исследователи выбрали в качестве единицы измерения «половые акты», поскольку их легко подсчитать и, следовательно, определить количественно.) Что касается побочных эффектов, то 11,4 % пациентов испытывают головокружение, 11,2 % – сонливость, 10,4 % – тошноту и 9,2 % – усталость (что, на мой взгляд, не так уж плохо, если у вас проблемы со сном!).

Флибансерин – препарат для ежедневного применения, и для достижения эффекта может потребоваться несколько месяцев. Доктор Рэйчел Рубин, блистательный уролог и эксперт по половому воспитанию, говорит: «Когда мы добавляем дофамин в мозг, люди испытывают приток желания. Эти препараты действуют не на всех, но, как и любое лекарство, воздействующее на мозг, они эффективны примерно для 50–60 % людей, а это хороший показатель. У многих пациентов просто возникают сексуальные мысли, и это уже приносит им удовлетворение и дарит надежду. Кроме того, мы не наблюдали никаких опасных побочных эффектов от этого лекарства. Что плохого в том, чтобы попробовать его, если пациент ищет биопсихосоциальный подход к решению проблемы?» Мы используем лекарства для лечения депрессии. И терапию. И то, и другое вместе – отличное сочетание. Доктор Рубин напоминает: «Как можно изменить мышление, если вам противна сама мысль о сексе? Если таблетка развеет этот туман, вы сумеете более успешно поработать над разумом».

Первоначально «Эдди» тестировали как антидепрессант. Принимая его, женщины не выходили из депрессии, но хотели заметно больше заниматься сексом. Вот так он и стал препаратом от РГСВ.

Хочу отметить: в то время как для женщин в пременопаузе минздравом одобрено два препарата для сексуального здоровья, а для женщин в постменопаузе – ни одного, у мужчин их гораздо больше – даже без учета инъекций тестостерона. Оказывается, комиссия, которой было поручено одобрить флибансерин, состояла исключительно из врачей-мужчин, и ни один из них никогда не лечил женщин от сексуальной дисфункции. Они почему-то решили, что проблемы женщин в период до и после менопаузы достаточно различаются, и одобрили препарат только для первой группы. Следует отметить, что не было проведено исследований, показывающих, что эти препараты небезопасны для женщин в постменопаузе.

Не переживайте. Вы все равно можете получить рецепт, даже если у вас менопауза – он просто будет считаться выписанным не по назначению. «Не по назначению» – это просто еще один способ обозначить: «Ваша страховка может этого не покрыть». В реальности страховка может не покрыть расходы, даже если у вас пременопауза, поскольку не все ее виды включают лекарства для сексуального здоровья (что нестрашно, если у вас есть пенис, а аналог «Виагры» стоит два доллара за таблетку, но не так уж хорошо, если вы – женщина, которой приходится платить сотни долларов за «Эдди» или «Вайлиси»). Проконсультируйтесь с врачом о покупке в специализированной аптеке (или на веб-сайте препарата, или у торгового представителя), чтобы найти самый дешевый вариант. Зачастую можно получить скидку или бесплатный месячный запас для определения, подходит ли вам лекарство.

Выходит, не стоит и мечтать об одобренных минздравом лекарствах от низкого либидо? Возможно. Причина номер один: эти лекарства не исцеляют от болезни, а это значит, что их придется принимать постоянно, чтобы сохранить эффект. Причина вторая: мета-анализ[54]54
  Мета-анализ – объединение результатов нескольких исследований методами статистики для проверки одной или нескольких взаимосвязанных научных гипотез. – Прим. пер.


[Закрыть] восьми исследований с участием 5 941 женщины, принимавшей флибансерин, показал, что количество УПА возросло в среднем на 0,49 в месяц по сравнению с плацебо, «при этом статистически и клинически значимо повышался риск головокружения, сонливости, тошноты и усталости». Показатели по опроснику «Индекс женской сексуальной функции» улучшились всего на 0,27 балла[55]55
  Jaspers L., Feys F., Bramer W. M., Franco O. H., Leusink P., Laan E. T. M. Efficacy and Safety of Flibanserin for the Treatment of Hypoactive Sexual Desire Disorder in Women: A Systematic Review and Metaanalysis, JAMA Intern Med. 2016; 176(4):453–462.


[Закрыть].

Тем не менее некоторым людям эти лекарства очень хорошо помогают. Мы просто еще не выяснили, кто выигрывает больше всего. Не воспринимайте меня как законченного ненавистника. Я не против медикаментозного лечения, просто боюсь, что женщина не попытается разобраться с биопсихосоциальным компонентом сексуальной жизни и начнет принимать лекарства, продолжая заниматься дерьмовым сексом, а затем обвинит препараты в «неэффективности», потому что они на нее не подействовали. Только и всего. Так что дерзайте, если хотите. Не стану мешать. Если после трех-четырех месяцев использования окажется, что лекарства не подходят, можете прекратить их прием.

А как насчет упомянутых мной ранее лекарств, которые выписывают не по назначению? Вот несколько других препаратов, которые могут помочь при РГСВ, но еще не одобрены минздравом.

«Окситоцин». Исследования, проведенные на небольшом количестве женщин, показали, что их баллы «Индекса женской сексуальной функции» повысились после использования его в форме вагинального геля. Другие исследования показывают, что это не помогает.

«Виагра» (силденафил). Было доказано, что препарат помогает женщинам, у которых есть проблемы с возбуждением, но нет данных, что он повышает влечение. Эффект достигается за счет увеличения притока крови к тканям половых органов и пенису = клитору, так что, конечно, это помогает обладательницам клитора. Просто помните, что у большинства женщин влечение не равно возбуждению (несогласие между разумом и телом). Исследователи работают над кремом для местного применения, который поможет женщинам при нехватке притока крови из-за заболеваний или старения. Следите за обновлениями или попробуйте комбинированный продукт.

«Веллбутрин» (бупропион). Этот антидепрессант немного отличается от других СИОЗС, которые чаще всего используются при депрессии. Исследования показывают, что он улучшает сексуальную функцию, но не влияет на частоту занятий сексом. Исследования доказывают, что использование его в сочетании с современными СИОЗС эффективно при лечении женской сексуальной дисфункции, вызванной СИОЗС, а также для повышения желания.

«Буспирон». Этот успокоительный препарат действует за счет снижения уровня серотонина. При добавлении к современным СИОЗС 58 % людей отметили улучшение сексуальной функции по сравнению с 30 % при приеме плацебо[56]56
  Landén M., Eriksson E., Agren H., Fahlén T. Effect of buspirone on sexual dysfunction in depressed patients treated with selective serotonin reuptake inhibitors, J Clin Psychopharmacol, 1999 Jun; 19(3):268–71.


[Закрыть].

«Тестостерон». Отлично помогает повысить желание у женщин в перименопаузе и постменопаузальном периоде. У женщин с низким либидо, принимавших СИОЗС, терапия тестостероном привела к значительному увеличению числа УПА по сравнению с плацебо у женщин, участвовавших в двойном слепом исследовании[57]57
  Fooladi E., Bell R. J., Jane F., Robinson P. J., Kulkarni J., Davis S. R. Testosterone improves antidepressant-emergent loss of libido in women: findings from a randomized, double-blind, placebo-controlled trial, J Sex Med, 2014 Mar; 11(3):831–39. doi: 10.1111/jsm.12426. Epub 2014 Jan 16. PMID: 24433574.


[Закрыть].

* * *

Возможно, вы задаетесь вопросом: «А как же алкоголь? Иногда он вроде бы помогает мне поднять настроение!» Я, конечно, не пропагандирую употребление алкоголя (это известный канцероген, способный вызвать восемь видов рака, включая рак молочной железы и толстой кишки), но думаю, вам нужно знать о плюсах и минусах.

Из плюсов: когда вы употребляете алкоголь, мозг прекращает волноваться о прошлом и будущем – именно этого эффекта помогает достигнуть и осознанность. Нахождение в настоящем моменте способствует улучшению секса. Алкоголь также помогает отключить тормоза и отбросить причины, которые вы обычно придумываете, чтобы не заниматься сексом. Кроме того, он успокаивает и ослабляет сексуальные тревоги и запреты.

Из минусов: алкоголь вызывает близорукость мозга – то есть отсутствие дальновидности или интеллектуальной проницательности, – что является одной из причин, по которой пьяные люди гораздо более склонны к рискованному сексуальному поведению (их мозг не думает о завтрашнем дне или о том, как это скажется в будущем). Это депрессант, который может уменьшить сексуальное возбуждение, нарушая связь между мозгом и гениталиями, и затруднить достижение оргазма. Он также вызывает нарушения сна, снижает либидо за счет падения уровня тестостерона и может вызвать сухость влагалища.

Я бы сказала, что плохое здесь перевешивает хорошее, но вы – взрослые люди и можете сами принимать решения! #свобода-действий

Итак, вот оно – краткое описание того, что лекарства могут, а чего не могут сделать с вашим желанием и возбуждением. Обратитесь к доктору за рецептом, если соответствуете критериям РГСВ. Имейте в виду, что, хотя врачи хорошо знакомы с «Виагрой» – она существует уже несколько десятилетий, – они могут не иметь опыта в области женского сексуального здоровья. Также важно понимать, что доступные лекарства, одобренные минздравом, подходят не для всех, их нужно принимать постоянно, и все препараты могут иметь неприятные побочные эффекты.

Я прекрасно понимаю, почему вас так и тянет попробовать эту маленькую розовую таблеточку, получившую название «женская виагра», чтобы вернуть сексуальную жизнь в нужное русло – вы хотите, чтобы секс снова был прекрасным и возбуждающим.

Лекарство кажется самым простым и лучшим способом разжечь в вас огонь, не так ли?

Конечно, теперь мы знаем, что это не всегда получается. Хотя таблетки стимулируют кровоток и высвобождают определенные нейромедиаторы в мозге, они – не волшебные пилюли.

Американцы принимают больше таблеток, чем любая другая нация в мире (многие из лекарств спасают жизнь или как минимум улучшают ее, так что я ни в коей мере не являюсь их противником). Однако это результат веры нашего общества в то, что любую проблему можно решить таблетками и не обязательно работать над своим телом, мозгом и отношениями. Любой секс-эксперт скажет вам, что секс прекрасен в своей сложности, и вы упускаете возможность расти, учиться и совершенствоваться, когда ищете быстрое внешнее решение. Многим не нравится, что фармацевтическая промышленность пытается монетизировать то, что общество внушило женщинам – что спонтанное желание необходимо и ваше тело должно работать как мужское (потому что так лучше).

Мне также не хотелось бы, чтобы РГСВ считали «бинарным» заболеванием – то есть либо оно у вас есть, либо его нет. В урологической практике я часто наблюдаю пациентов с чувствительным мочевым пузырем, который раздражается от приема определенных продуктов. Когда такие пациенты спрашивают: «Неужели у меня интерстициальный цистит[58]58
  Интерстициальный цистит – разновидность болевого синдрома мочевого пузыря, представляет собой хроническую боль в мочевом пузыре и тазовом дне неизвестной причины. – Прим. пер.


[Закрыть]?», я всегда отвечаю: «Хотели бы вы до конца жизни страдать хронической, неизлечимой болезнью?» Когда они вполне ожидаемо говорят «нет», я продолжаю: «В таком случае давайте просто считать, что у вас чувствительный мочевой пузырь, который не любит острую пищу».

Желание приходит и уходит, и, возможно, к вам оно еще вернется. Если хотите. Или пошлите к черту его. Даже если таблетка может вызвать у вас желание, оно не всегда необходимо и не гарантирует счастливую сексуальную жизнь. Вы можете заняться невероятным сексом, не дожидаясь желания. Звучит невероятно – но не менее невероятно снимает ограничения. Зачем все излишне усложнять?

Мы часто думаем: если бы я испытывала желание, у меня был бы отличный секс и больше романтики. Нет, все наоборот! Исследование, проведенное в 2021 году на основе предыдущих анализов с использованием машинного обучения[59]59
  Машинное обучение – процесс, в результате которого машина (компьютер) способна показывать поведение, которое в нее не было явно заложено (запрограммировано). – Прим. пер.


[Закрыть], показало, что высокая сексуальная удовлетворенность и романтическая любовь к партнеру являются самым большим предиктором сексуального желания[60]60
  Vowels L. M., Vowels M. J., Mark K. P. Uncovering the Most Important Factors for Predicting Sexual Desire Using Explainable Machine Learning, J Sex Med, 2021 Jul; 18(7):1198–1216.


[Закрыть]. Буквально ни в одном исследовании не говорится, что желание является предиктором сексуального удовлетворения. Секс и романтика – вот что разжигает желание.

Что касается основных потребностей в еде, воде и сне, то чем меньше вы получаете, тем больше хотите. С сексом все иначе – такого же врожденного стремления к нему нет. Чем дольше многие женщины обходятся без секса, тем меньше думают, что нуждаются в нем или хотят его. Таким образом, секс совсем не похож на другие наши естественные желания. Данные показывают, что более редкий секс приводит к меньшему сексуальному удовлетворению, а в результате мы начинаем чаще отказывать в интиме партнеру[61]61
  E. Sandra Byers, PhD. & Larry Heinlein, PhD. Predicting initiations and refusals of sexual activities in married and cohabiting heterosexual couples, The Journal of Sex Research, 26:2 (1989), 210–231.


[Закрыть]. (А это приводит к еще более редкому сексу. И мы чувствуем себя еще более несчастными. Порочный круг.)

Отличный секс на самом деле не зависит от либидо и желания. Проблема лишь в том, что мы считаем либидо и желание обязательными условиями для полового акта. А можно просто взять и заняться великолепным сексом прямо сейчас – и проблема решена. Для этого все равно потребуются любопытство, общение и практика, но желание не является необходимым ингредиентом.

Позитивное предвкушение – вот секретный ингредиент. Позаботьтесь об этом – и желание появится. Дерьмовый, неудовлетворяющий секс не вызывает позитивных ожиданий в будущем. Поработайте над сексуальной жизнью, и влечение придет само собой. Я не жду, когда у меня появится желание поесть овощи или позаниматься спортом, а просто делаю это, потому что забочусь о здоровье и получаю удовольствие от процесса. Найдите свое «зачем» для занятий любовью, и оно изменит вашу мотивацию и, следовательно, сексуальную жизнь.

Кроме того, что, если «низкое либидо» – это возможность? Начало пути? Повод выяснить, в чем заключается ваше истинное желание? Что вами движет? Что возбуждает? Чего не хватает вашим отношениям? Чего требует от вас напряженный образ жизни? Что, если сниженное желание – это здоровая реакция на неприятный секс без энтузиазма или без ярких эмоций?

Термин «либидо» происходит от латинского слова, означающего желание или похоть. Фрейд в своей ранней работе, датируемой 1894 годом, использовал это слово для обозначения психической энергии или примитивного биологического побуждения. Теперь мы просто определяем это как сексуальное влечение. Опять же, это очень ориентированный на мужчин взгляд на секс.

Возможно, это тревожный звоночек – внутреннее «я» нашептывает, что вам нужно обратить внимание и что-то изменить в своей жизни. Иногда причина кроется в отношениях с партнером. Зачастую женщины понимают это с опозданием, когда желание секса и жажда жизни возвращаются с новой силой после окончания двадцатилетнего брака, который их душил.

Или, возможно, низкое либидо так огорчает вас, потому что вы чувствуете, что не верны себе. В «Гамлете» Шекспир писал: «Будь верен самому себе». Какой вывод вам нужно сделать? Может, вы уже на грани нервного срыва, работаете без передышки, отказываетесь просить о помощи, соглашаетесь на секс, только потому что этого хочет партнер, и делаете все сами, стремясь быть идеальной женщиной?

Не загоняйте себя в угол, когда в этом нет необходимости. Не стоит навешивать на себя пожизненный ярлык: «У меня сниженное влечение». Это может быть просто временное явление, а не постоянная проблема. Активные действия для улучшения своей сексуальности – это истинная личная и общественная революция!

Пора покончить с ограничениями в сексе. Секс, как и все остальное в жизни, не обязательно должен быть ответственным и сложным занятием. Давайте наслаждаться им без всяких чрезмерных ожиданий. Либо учитесь вызывать у себя влечение, либо скажите «к черту желание» и все равно займитесь отличным сексом, либо делайте и то, и другое. Все равно будет весело!

Перестаньте считать, что у вас недостаточно желания. Это не обязательное условие для секса. И совершенно нормально!

* * *

В книге «Великолепный секс: уроки от выдающихся любовников» доктор Пегги Кляйнплатц пишет: «Подавляющее большинство выдающихся любовников говорили нам, что половой акт неважен, несущественен и/или не нужен для наилучшего сексуального опыта». (Но вы ведь и так уже это поняли, да?) Ее исследование показало, что люди, которые занимаются великолепным сексом:

♦ отлично умеют общаться и выделяют время для эротических встреч;

♦ избавляются от прошлых убеждений, которые ограничивают их удовольствие: спокойно относятся к своему внешнему виду и считают себя достойными получать наслаждение;

♦ всегда занимаются сексом по обоюдному согласию;

♦ знают, что секс улучшается по мере улучшения отношений, и предпочитают метод проб и ошибок;

♦ понимают, что требуется самоотверженность и практика, чтобы ощущать свою сексуальность;

♦ способны «сконцентрироваться», чтобы полностью «пребывать в настоящем моменте»;

♦ проявляют сочувствие к себе и партнеру;

♦ развивают доверие, уважение и чувство безопасности.

Глава 16. Возможно, это менопауза

Если возникнет искушение пропустить эту главу, не делайте этого. Почему? Потому что любой женщине, планирующей жить после пятидесяти, или мужчине, который заботится о женщине, планирующей жить после пятидесяти, нужно знать, что еще предстоит. Средний возраст наступления менопаузы в Америке составляет пятьдесят один год. При нынешней продолжительности жизни это означает, что женщины проводят в менопаузе от трети до половины своей жизни. Хотя бы по этой причине имеет смысл узнать о менопаузе как можно больше – еще до того, как она наступит, – чтобы максимально использовать эти годы и никогда не задаваться вопросом: «Почему мне никто не сказал?»

Начнем с основ. Симптомы менопаузы – которые называются перименопаузой, – могут проявиться в возрасте тридцати лет и, в редких случаях, раньше. У других женщин месячные проходят регулярно, пока им не перевалит за пятьдесят, без каких-либо симптомов. У всех по-разному.

С фактической точки зрения менопауза – это отсутствие менструации в течение года. Такое определение может сбивать с толку и не охватывать все аспекты, потому что многие женщины используют ВМС, у них нет месячных по другим причинам или удалена матка. В любом случае придется довольствоваться этим. Отсутствие месячных (за исключением вышеперечисленных ситуаций) – это, по сути, внешний признак того, что у вас очень низкий уровень эстрогена. Насколько низкий? Даже ниже, чем у мужчины. Настолько низкий, что ваше тело не может поддерживать менструальный цикл или размножаться.

Уже год и один день нет месячных? Поздравляю! У вас наступила менопауза. Что теперь?

Опять же, у всех по-разному. У некоторых наблюдаются все классические симптомы: приливы жара, перепады настроения, нарушение сна. Это может длиться несколько месяцев, лет или даже всю жизнь. У других женщин такого практически нет. Исследования показывают, что приливы жара длятся около семи лет, но у многих женщин они продолжаются и после этого срока. Это существенная проблема. Приливы жара связаны с повышенным риском сердечных заболеваний и плохим сном, что приводит к сокращению продолжительности жизни.

Вот два очень важных факта о менопаузе.

1. Утверждение, что в период менопаузы женщины получают меньше удовольствия от секса – это миф. Исследования показывают, что сексуальное удовлетворение даже увеличивается с возрастом. Фактически более половины сексуально активных женщин старше восьмидесяти лет сообщают, что сексуальное удовлетворение происходит «почти всегда». Еще более примечательно в этом исследовании то, что только 3 % опрошенных женщин заявили, что испытывали сексуальное желание всегда или почти всегда[62]62
  Susan E. Trompeter, Ricki Bettencourt, Elizabeth Barrett-Connor. Sexual Activity and Satisfaction in Healthy Community-dwelling Older Women, The American Journal of Medicine, Volume 125, 1, 37–43.


[Закрыть]. Сексуально удовлетворенные женщины не полагаются на желание!

2. Основные причины, по которым женщины в постменопаузе прекращают заниматься сексом:

а) вазомоторные симптомы, такие как приливы жара, ночная потливость, плохой сон и сухость влагалища;

б) отсутствие партнера. Как врач, я не всегда могу помочь решить эту проблему.

Итак, мы выяснили, что можно получать удовольствие от секса и в период менопаузы, причем испытывать влечение для этого не обязательно, но все может резко измениться из-за симптомов менопаузы. Не стоит беспокоиться. Методы лечения симптомов менопаузы существуют уже несколько десятилетий. Но пелена молчания, страха и стыда держит большинство женщин в неведении относительно того, насколько безопасны, дешевы и полезны эти процедуры.

К вашему сведению, инъекции тестостерона у женщин в постменопаузе могут значительно улучшить сексуальную жизнь. Множество данных показывает, что это повышает желание и возбуждение. К сожалению, инъекции тестостерона еще не одобрены минздравом в Америке, в отличие, например, от Австралии. В любом случае проконсультируйтесь с врачом – почти 21 % рецептов на предназначенные для мужчин препараты с тестостероном выписывают для женщин. Существуют международные рекомендации, которыми может руководствоваться ваш лечащий врач[63]63
  [Электронный ресурс] // https://www.jsm.jsexmed.org/article/S1743-6095(20)30982-6/fulltext


[Закрыть].

Тестостерон показан только женщинам в постменопаузе. Теория заключается в том, что женщины в пременопаузе все еще вырабатывают достаточное количество этого гормона естественным путем, поэтому низкий уровень тестостерона вряд ли является причиной низкого либидо. Еще одна причина, по которой не следует назначать препарат женщинам, которые все еще могут забеременеть, кроется в том, что тестостерон опасен для плода. Но если вам больше тридцати лет, возможно, стоит пройти обследование, так как в перименопаузе может начаться снижение уровня тестостерона. Как и в случае с любыми лекарствами, вероятно, некоторым женщинам в пременопаузе инъекции принесут пользу. Обратитесь к специалисту для всестороннего обсуждения вопроса.