Читать книгу "Любовью занимаются. Доказательная сексология. Как на самом деле хочет и может женщина"

Облегчение может принести гормонотерапия (ГТ), ранее известная как заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Доктор Джен Гюнтер объясняет, почему необходима эта новая терминология, в своей книге «Менопауза. Как оставаться здоровой и сексуальной». Поскольку в ранее известном термине присутствует слово «заместительная», это «ложно подразумевает, что эстроген или другие гормоны отсутствуют из-за проблем со здоровьем, а низкий уровень эстрогена после менопаузы является биологически ненормальным». Менопауза – это не болезнь!

Вы уже думаете: «Боже, неужели она хочет, чтобы я заболела раком, перенесла сердечный приступ и умерла только ради того, чтобы по-прежнему заниматься сексом?» Конечно, нет! Я лишь хочу, чтобы вы знали, что вам вешали лапшу на уши о гормонах точно так же, как и внушали неправильное представление о сексе на курсах полового воспитания.

Вот урок «истории медицины» для всех, кому интересно. В 1990-х годах «Инициатива по охране здоровья женщин» решила изучить защитное действие эстрогена на сердечные заболевания (которые по-прежнему являются основной причиной смерти женщин и мужчин в Америке). В рамках исследования прием эстрогена назначили женщинам в возрасте за семьдесят, которые не принимали его с тех пор, как пережили менопаузу двадцать или более лет назад. Исследование прекратилось досрочно после того, как у женщин, принимавших гормоны, был обнаружен небольшой повышенный риск развития рака молочной железы, сердечно-сосудистых заболеваний, образования тромбов и инсульта по сравнению с плацебо.

Само собой, СМИ разбушевались. Сенсационные заголовки кричали, что «Эстроген – это плохо!» У женщин буквально отняли гормоны – на тот момент в нашей стране отменили 70 % назначений эстрогенов, хотя врачи уже довольно давно знали, что это лучшее средство от приливов жара, нарушения сна и перепадов настроения из-за менопаузы.

Здесь важно отметить, что в описанном исследовании не рассматривалась благотворная роль эстрогена во время перехода к менопаузе (у здоровых женщин в возрасте от сорока пяти до шестидесяти лет или в течение десяти лет после начала менопаузы). Было лишь заявлено, что пожилым женщинам не следует возобновлять прием эстрогена, если они не принимали его десятилетиями. И большинство врачей даже не делали этого в реальной медицинской практике!

Правда в том, что эстроген защищает сердце. Одна из теорий, объясняющих, почему у женщин сердечные заболевания проявляются намного позже мужчин, заключается в том, что эстроген помогает предотвратить образование бляшек в артериях. Однако если он больше не поступает в организм, в артериях женщин, как и мужчин, начинают скапливаться бляшки. И если вновь принимать эстроген после семидесяти лет, эти бляшки дестабилизируются и могут вызвать инсульты, что именно и произошло во время исследования «Инициативы по охране здоровья женщин». Сегодня есть даже данные, которые показывают, что прием ГТ в ранней менопаузе защищает сердце, в то время как отказ от приема ГТ в более ранней менопаузе (до сорока лет) увеличивает риск сердечных заболеваний[64]64
  [Электронный ресурс] // https://www.menopause.org/docs/default-source/2017/nams-2017-hormone-therapy-position-statement.pdf


[Закрыть].

Что касается того, что эстроген повышает заболеваемость раком молочной железы, то это всего лишь очередное заблуждение, порожденное «Инициативой по охране здоровья женщин». В их исследовании было показано, что эстроген оказывает защитное действие при раке молочной железы, но этого недостаточно, чтобы рекомендовать его для профилактики. У участниц, принимавших комбинацию эстрогена и прогестерона, был отмечен очень незначительный повышенный риск развития рака молочной железы по сравнению с плацебо. Дальнейший анализ показывает, что в этой группе плацебо уже был очень низкий риск развития рака – ниже, чем в группе плацебо, принимавшей только эстрогены, – потому что участницы не были рандомизированы на предмет риска развития рака при участии в исследовании. А ведь это очень важно в исследованиях, изучающих причины возникновения рака, и некоторые участницы из группы плацебо ранее принимали эстроген (который снижал риск развития рака молочной железы, искажая соотношение с данными «основной группы»). И те, кто заболел раком, все равно прожили дольше, чем люди с раком молочной железы, которые вообще не принимали никаких гормонов! Современные эксперты сходятся во мнении, что любые риски развития рака молочной железы при ГТ незначительны. К сожалению, рак молочной железы довольно распространен, и женщины могут заболеть им во время приема ГТ, но ГТ вряд ли является его причиной. Наличие у близкой родственницы рака молочной железы не является противопоказанием к приему ГТ.

Если действительно хотите снизить риск развития рака, не употребляйте алкоголь (в 1988 году классифицированный Всемирной организацией здравоохранения как канцероген – это не новость, хотя менее половины американцев знают, что алкоголь вызывает рак) и поддерживайте индекс массы тела ниже тридцати (знаю, ИМТ – это неидеальный показатель, но висцеральный жир вызывает воспаление). Оба фактора сопряжены с гораздо более высоким риском развития рака многих типов, а не только молочной железы.

Существуют доказательства влияния эстрогена и на сексуальность. Прием эстрогенов следует прописывать всем женщинам с проблемами в сексе в период менопаузы (при наличии показаний), особенно если у них наблюдаются симптомы менопаузы[65]65
  Kay, Alexander. Alexander, J. L., Kotz, K., Dennerstein, L. et al. The effects of postmenopausal hormone therapies on female sexual functioning: a review of double-blind, randomized controlled trials. The Canadian Journal of Human Sexuality, vol. 13, no. 2, summer 2004, p. 126.


[Закрыть]. В одном исследовании, где рассматривались как гормоны, так и факторы взаимоотношений, отмечалось, что эстрадиол играет важную роль в сексуальной реакции и желании, но также было обнаружено, что «предшествующая деятельность и факторы взаимоотношений более важны, чем гормональные детерминанты сексуальной функции женщин среднего возраста»[66]66
  Dennerstein L., Lehert P., Burger H. The relative effects of hormones and relationship factors on sexual function of women through the natural menopausal transition, Fertil Steril, 2005 Jul; 84(1):174–80. doi: 10.1016/j.fertnstert.2005.01.119. PMID: 16009174.S.


[Закрыть]. Другими словами, все остальное в этой книге по-прежнему очень важно – в противном случае я бы просто наклеила всем пластырь с эстрогеном и покончила с этим. Не забывайте о нашем любимом способе улучшения сексуальности: биопсихосоциальном!

Исследование «Инициативы по охране здоровья женщин» было прекращено и опубликовано в 2002 году, поэтому потребовалось двадцать лет, чтобы вернуться к фактам: гормоны улучшают жизнь и вполне безопасны для многих женщин. Эстроген (особенно при приеме в период ранней менопаузы, которая, как считается, наступает до шестидесяти лет) защищает от сердечных заболеваний, тревоги и депрессии, рака молочной железы, рака толстой кишки, когнитивных проблем, резистентности к инсулину и остеопороза. Несколько исследований показали, что прием гормонов увеличивает продолжительность жизни[67]67
  Comhaire, F. Hormone replacement therapy and longevity, Andrologia, 48 (2016): 65–68. [Электронный ресурс] // https://doi.org/10.1111/and.12419. Paganini-Hill A., Corrada M. M., Kawas C. H. Increased longevity in older users of postmenopausal estrogen therapy: the Leisure World Cohort Study, Menopause, 2018; 25(11):1256–1261. doi:10.1097/ GME.0000000000001227.


[Закрыть]. Есть даже данные, согласно которым женщины, принимающие ГТ, живут в среднем на три года дольше прочих[68]68
  Col N. F., Eckman M. H., Karas R. H., Pauker S. G., Goldberg R. J., Ross E. M., Orr R. K., Wong J. B. Patient-specific decisions about hormone replacement therapy in postmenopausal women, JAMA, 1997 Apr 9; 277 (14):1140–47. PMID: 9087469.


[Закрыть].

Так почему же женщины до сих пор страдают без особой необходимости? Одна из причин заключается в том, что врачи перестали учиться назначать эти одобренные минздравом лекарства, что подталкивает женщин к посещению платных клиник, где используют комбинированные гормоны, постоянно проверяют анализы и лечение стоит целое состояние.

Я не виню женщин, которые обращаются туда, – они просто хотят чувствовать себя лучше, – но знайте, что комбинированная ГТ (часто в виде таблеток или инъекций) имеет более высокие побочные эффекты и риски, чем одобренные минздравом препараты[69]69
  Jiang, Xuezhi MD, PhD1, 2; Bossert, Anna DO1; Parthasarathy, K. Nathan MD1; Leaman, Kristine MD1; Minassian, Shahab S. MD1; Schnatz, Peter F. DO1, 2, 3, 4; Woodland, Mark B. MS, MD1, 5. Safety assessment of compounded non-FDA-approved hormonal therapy versus FDA-approved hormonal therapy in treating postmenopausal women, Menopause, August 2021, Volume 28, Issue 8, p. 867–874 doi: 10.1097/GME.0000000000001782.


[Закрыть]. По этой причине Североамериканское общество по борьбе с менопаузой и Американский колледж акушерства и гинекологии не рекомендуют подкожные импланты или комбинированные гормоны в большинстве случаев, когда доступны более безопасные препараты, одобренные минздравом[70]70
  [Электронный ресурс] // https://www.menopause.org/docs/default-source/2017/nams-2017-hormone-therapy-position-statement.pdf


[Закрыть]. Покупатель, будь осторожен! Кроме того, страховка оплачивает анализы крови, необходимые с медицинской точки зрения, и лекарства, одобренные минздравом. Для лечения симптомов менопаузы и получения пользы от гормонов не обязательно опустошать карманы.

Влагалище и вульва зависят от эстрогена. Когда организм не получает эстроген, может произойти много неприятных вещей. Это называется мочеполовым синдромом менопаузы (МСМ), который включает следующие симптомы:

♦ Сухость влагалища, зуд, раздражение, кровотечение и боль при сексе. (Правдивая история: моя пациентка обратилась к своему постоянному врачу с жалобой на сухость влагалища, и ей предложили антидепрессант. Когда она спросила: «Это поможет от сухости?», врач ответил: «Скорее всего, нет, но вы будете меньше тревожиться». Люди! Это было в 2021 году! Антидепрессанты не являются стандартным средством для лечения сухости влагалища или симптомов менопаузы, но широко используются. Не стесняйтесь проконсультироваться с другими врачами.)

♦ Снижение возбуждения (возбуждения, связанного с тазовым кровотоком, не путать с возбуждением головного мозга).

♦ Трудности с оргазмом, сморщивание клитора, фимоз (прилипание кожи капюшона к головке).

♦ Жжение при мочеиспускании.

♦ Повышенная срочность и частота мочеиспускания, что часто трактуется как гиперактивность мочевого пузыря, а не как МСМ.

♦ Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМП). Интравагинальное введение эстрогена снижает частоту рецидивов ИМП до 68 % и является рекомендацией в руководстве Американской урологической ассоциации по лечению ИМП[71]71
  Ferrante, Kimberly L. MD; Wasenda, Erika J. MD; Jung, Carrie E. MD; Adams-Piper, Emily R. MD; Lukacz, Emily S. MD. Vaginal Estrogen for the Prevention of Recurrent Urinary Tract Infection in Postmenopausal Women: A Randomized Clinical Trial, Female Pelvic Medicine & Reconstructive Surgery, February 2021, Volume 27, Issue 2, p. 112–117 doi: 10.1097/SPV.0000000000000749 and [Электронный ресурс] // https://www.auanet.org/guidelines/guidelines/recurrent-uti


[Закрыть].

Без выработки гормонов у 50–80 % женщин в период менопаузы возникает вульвовагинальная атрофия, и чем дольше вы обходитесь без них, тем хуже становится. Уменьшается приток крови к клитору и количество коллагена в организме, а малые половые губы начинают сокращаться в размерах (говоря языком непрофессионала, растворяться или исчезать), что является проблемой не только потому, что в них есть эректильная ткань, но и потому, что они защищают мочеиспускательный канал от травм. Как только, так сказать, исчезают «занавесы», ИМП и вагинальные инфекции становятся повторяющейся и болезненной проблемой для многих. (Я узнала обо всем этом только на встрече МОИСЗЖ, а до этого при обследовании пожилых пациенток думала, что они родились без половых губ! Мне буквально не рассказывали об этом ни в мединституте, ни в ординатуре.)

Хотите хорошую новость? Все эти симптомы можно облегчить с помощью приема или интравагинального введения эстрогена. При приеме таблеток или использовании пластыря или кольца этот гормон всасывается организмом через органы пищеварения или кожу. При интравагинальном введении эстроген всасывается через влагалище и выпускается в виде крема, таблетки или кольца. Я склоняюсь к варианту с кремом, потому что вы не только вводите его во влагалище, но и можете нанести на вульву, мочеиспускательный канал и клитор, обеспечивая их гормонами, необходимыми для выработки коллагена, кровотока и функционирования.

* * *

Системная гормональная терапия. Речь идет обо всем теле. Эстроген в виде пластыря, геля или кольца «Фемринг» (да, кольцо вводится во влагалище, но все равно считается системной терапией) используется для лечения симптомов менопаузы и профилактики остеопороза. Если у вас есть матка, вам также нужен прогестин. Его можно принимать перорально или с помощью ВМС. Такая терапия не считается местной, если только не сочетается с эстрогеном в виде пластыря для защиты слизистой оболочки матки (при дисбалансе этого гормона риск развития рака матки составляет 5–10 %).

Интравагинальная (местная) терапия. Низкие дозы эстрогена вводятся интравагинально (в форме крема, таблеток или кольца) для лечения или профилактики МСМ. Такое применение не лечит другие симптомы менопаузы, поскольку проявляется только локально в малом тазу. Интравагинальное введение гормонов не требует приема прогестина для защиты матки.

* * *

Можно ли использовать и то, и другое? Да! Абсолютно спокойно! На самом деле системной ГТ может оказаться недостаточно (ведь вы получаете гормоны в довольно низкой дозе, намного меньше, чем в двадцать лет, когда вы были беременны или принимали противозачаточные средства). Некоторые специалисты считают, что 20–50 % людей, принимающих системную ГТ, все равно требуется интравагинальное введение для лечения МСМ.

Когда женщины жалуются, что крем слишком растекается, это вызывает у меня улыбку. Применяйте его перед сном, и к утру он впитается, или берите чуть меньшую дозу. Кроме того, помните ли вы, какой «текучей» была ваша вагина в двадцать лет? Из нее постоянно вытекало. На самом деле это называется здоровым влагалищем. Сухое – это нехорошо, дорогие дамы.

Кроме того, мы же привыкли ухаживать за собой. Сколько кремов женщины наносят на лицо? И никогда не думают: «Тьфу, еще один крем. Не буду им пользоваться». Наоборот, они говорят: «О, этот крем за восемьдесят баксов потрясающий! Он поможет избавиться от морщинок и кругов под глазами». Вагинальный крем действует еще лучше, а стоит намного дешевле!

Пациентка, которую я вылечила от рака мочевого пузыря, пришла на обследование, чтобы убедиться, что нет рецидива. И знаете, что она сказала? «Меня просто спас вагинальный эстроген! Клитор больше не болит, я не страдаю ИМП, во время секса выделяется смазка, а ткани стали мягкими». Как вам такое? Конечно, женщина обрадовалась новости, что у нее наступила ремиссия от рака мочевого пузыря, но улучшение, изменившее ее жизнь, произошло, когда я правильно диагностировала МСМ. До этого пациентка посетила двух практикующих медсестер и двух других врачей, и ей просто все время назначали антибиотики.

Вагинальная форма эстрогена теперь выпускается и в виде аналогов, поэтому попросите врача прописать его вам. Увы, это лекарство придется принимать десятилетиями (симптомы возвращаются, когда прекращаете прием). В настоящее время аналог вагинального крема с 0,01-процентным содержанием эстрадиола стоит тридцать долларов в сети магазинов Costco в моем городе.

Прием любых лекарств сопряжен с риском – даже самых простых, которые продаются в аптеке на углу. Если бы тайленол появился на рынке только сейчас, некоторые эксперты потребовали бы не продавать его без рецепта, потому что при частом употреблении он может вызвать печеночную недостаточность. В случае системной ГТ эстрогеном есть риск образования тромбов (более низкий, чем при беременности и приеме пероральных противозачаточных средств) и вагинального кровотечения. Вагинальная терапия эстрогеном настолько безопасна, что, на мой взгляд, препарат следует отпускать без рецепта. Риски, указанные в аннотации, неверны, и Американский колледж акушерства и гинекологии уже много лет ходатайствует об изменении этого списка. Нынешнее описание рисков пугает женщин и заставляет их выбирать между рекомендациями своего врача и минздрава. Я заранее говорю женщинам, что предупреждение на упаковке искажает истинный риск и что они могут доверять мне в этом вопросе, но мне неприятно противоречить минздраву. Конечно, это не вызывает доверия у вашего врача или минздрава, но на момент написания этой книги список рисков не изменили, а женщинам не нужно бояться понапрасну.

Я выступаю в защиту вагинального эстрогена, потому что его можно сравнить с солнцезащитным кремом и ремнями безопасности. Это как гигиеническая помада для влагалища и вульвы. Как эфирные масла для йони. Я действительно думаю, что это должно быть профилактическое лекарство. Нам не обойтись без маммографии, колоноскопии и вагинального эстрогена. Подумайте о том, чтобы начать принимать его после пятидесяти для предотвращения атрофии, сужения, боли, трещин, сухости, симптомов болезни мочевого пузыря и ИМП, которые наблюдаются у 50–80 % женщин и с возрастом только усиливаются. В возрасте семидесяти лет атрофия у женщин зачастую проявляется намного хуже, чем в пятьдесят.

Неважно, есть ли у вас симптомы менопаузы или нет. Когда яичники перестают вырабатывать эстроген, именно это происходит с вашим влагалищем и вульвой. Почему в первую очередь возникают боль и сухость? Давайте сохраним наши органы здоровыми. Лучше предотвратить проблемы сейчас, чем пытаться обратить вспять ущерб после десяти лет низкого уровня гормонов. Британская служба здравоохранения осознала, сколько денег можно сэкономить, если лечить женщин эстрогеном заранее, вместо того чтобы бороться с заболеваниями, вызванными низким уровнем эстрогена в более позднем возрасте. В клиниках женщинам не только оказывают лечение менопаузы, но и делают это очень доступным.

Многие люди осуждают ГТ, но почему их это волнует? Смогут ли они вылечить у вас остеопороз, приливы жара и боль в теле? Волнует ли их то, что качество вашей жизни и интимное удовольствие может снизиться из-за симптомов менопаузы? Если вам кажется, что гормоны подходят, обратитесь к врачу. Это ваше тело, и только вы отвечаете за заботу о нем.

Однако, к сожалению, даже врачи могут критиковать ГТ. Недавно ко мне обратилась пациентка лет пятидесяти пяти, врач которой без объяснения причин отменил прием системной ГТ. Она не задавала ему вопросов, потому что не хотела показаться глупой или склочной, а теперь у нее возобновились симптомы менопаузы (неслучайно так много женщин обращаются к урологу через полгода-год после прекращения приема гормонов, когда начинают сказываться последствия). Мне хотелось закричать: «Что? Это же ваше тело! Разберитесь в причинах отмены или проконсультируйтесь с другим врачом!»

Если врач не желает назначать вам ГТ, сначала выясните причину. Некоторым женщинам нельзя принимать системную ГТ из-за наличия в анамнезе тромбов, генетических заболеваний, инсульта, заболеваний печени или сердца, активной фазы лечения рака молочной железы или потому, что прошло более десяти лет с наступления менопаузы. В большинстве из этих ситуаций по-прежнему безопасно применять вагинальную форму эстрогена. Поэтому, если вам запрещают принимать эстроген, вполне вероятно, что вы все-таки можете использовать в низких дозах вагинальную форму эстрогена.

Если это не так, пожалуйста, обратитесь к другому поставщику медицинских услуг, вместо того чтобы в конечном итоге идти в клинику, где с вас сдерут большие суммы денег за запатентованные комбинированные гормональные препараты или пропишут подкожные импланты. Большинство женщин рано или поздно перестают тратить на них деньги – это просто нецелесообразно. Кроме того, комбинированные гормональные препараты и импланты не регулируются и могут выделять очень высокие дозы гормонов, что приводит к гораздо худшим побочным эффектам – например, клитор вырастет до размеров маленького пениса и, возможно, никогда не придет в норму. Я видела такое собственными глазами.

Считаете, что менопауза естественна, и вам не требуется медицинская помощь? Мой ответ таков: если хотите полностью окунуться в естественность, не устанавливайте в доме кондиционер. Не носите обувь. Избавьтесь от автомобиля. Странно пользоваться современными удобствами, а при этом утверждать, что людям нужно отказаться от вагинальной формы эстрогена.

Кроме того, если бы «естественное» старение было нормой, всем следовало бы сейчас же прекратить носить очки. В очках нет необходимости – неужели вы не можете обойтись прищуром и использованием увеличительного стекла? Сухость кожи, болезненные роды, смерть при родах, рак и солнечные ожоги тоже естественны, но мы ведь пытаемся избежать этих проблем, проводим профилактику и лечение. Возьмите на себя ответственность за свою сексуальную жизнь и гормоны.

Также помните, что естественная вещь, которая происходит после менопаузы, – это незаметное снижение костной массы на 2 % в год, что приводит к ослаблению здоровья, хрупкости костей и смерти вследствие переломов тазобедренного сустава (ежегодно на пожилых женщин приходится 80 % из трехсот тысяч переломов тазобедренного сустава в Америке). Процесс протекает незаметно, но можно значительно снизить риск с помощью гормональной терапии. Так что «принимайте гормоны только в том случае, если заметили симптомы» – это миф. Обратитесь к врачу для проведения конкретного анализа соотношения риска и пользы или загляните на menopause.org.

Я не собираюсь спорить со сторонниками «естественности». Вы имеете право распоряжаться собой, но не внушайте другим женщинам миф, что «естественность лучше». Лучше загляните внутрь себя. Возможно, вы так говорите, потому что боитесь гормонов, не хотите принимать лекарства или просто ищете выход из ситуации.

Если бы какой-нибудь парень обратился к врачу с жалобой, что потерял способность к концентрации и выполнению умственного труда, порекомендовали бы ему просто смириться с этим? Нет! Ни один врач не скажет мужчине с низким уровнем тестостерона, что это нормально и что с этим нужно научиться жить. И да, тестостерон «естественным образом снижается» с возрастом. Существуют ли побочные эффекты при приеме тестостерона? Да. Но также рискованно жить с низким уровнем тестостерона. Стоит посмотреть на это с такой точки зрения, и вы поймете, насколько патриархально указывать женщинам, что они должны или не должны делать во время менопаузы.

Мужчинам никто не указывает так, как женщинам. Ко мне обращаются представители всех полов. Никто не запрещает прием гормонов мужчинам, но ГТ не рекомендована женщинам – якобы во имя их «защиты». Я называю это предвзятостью.

Пока не начала вести подкасты, выслушивая истории женщин со всего мира, я понятия не имела, как трудно отстаивать сексуальное здоровье и здоровье в период менопаузы. Задавая вопросы врачу, вы не показываете себя склочной или глупой. Это признак самостоятельности, вдумчивости и того, что вы находитесь на одной волне с доктором.

Ко мне обращаются пациентки всех возрастов, и я вижу, что возможно для нас. Ухаживайте за своим телом и сможете наслаждаться сексом всю жизнь. И раз уж вы им занимаетесь, перестаньте переживать из-за менопаузы!